Thực trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại BV bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất, có diễn biến phức tạp, với tốc độ phát triển nhanh, bệnh xem đại dịch nước phát triển Theo ước tính liên đồn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ toàn giới đến 592 triệu người vào năm 2035 vùng Tây Thái Bình Dương (trong có Việt Nam) tăng khoảng 46% vào năm 2035 [1] ĐTĐ vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu, bệnh gây nhiều biến chứng não, mắt, tim, thận, mạch máu, thần kinh…ảnh hưởng tới tuổi thọ, chất lượng sống đòi hỏi kinh phí điều trị cao trở thành gánh nặng kinh tế cho cá nhân, gia đình, xã hội Kiểm soát glucose máu chặt chẽ ngăn ngừa làm chậm xuất biến chứng bệnh nhân (BN) ĐTĐ, giảm biến cố tim mạch, tỷ lệ tàn tật tỷ lệ tử vong Từ giảm gánh nặng cho gia đình, xã hội y tế toàn cầu Nghiên cứu United Kingdom of Prospective Diabetes Study (UKPDS) cho thấy điều trị tích cực giảm 1% HbA1c làm giảm 21% tỷ lệ tử vong, 37% tỷ lệ biến chứng thận mắt, 14% tỷ lệ nhồi máu tim [2] Các yếu tố nguy kèm BN ĐTĐ týp2 thường tăng huyết áp (THA), thừa cân béo phì, rối loạn lipid (RLLP) máu…Do kiểm sốt glucose máu phải kèm với việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ, tạo thành tình trạng kiểm soát đa yếu tố Việc đánh giá BN ĐTĐ định kỳ số cần thiết, cho phép đánh giá nguy mắc biến chứng ĐTĐ, giúp đưa biện pháp mục tiêu thích hợp cho BN Hiện nhiều biện pháp nêu nhằm giảm thiểu biến chứng tỷ lệ tử vong bệnh ĐTĐ Một số nước giới quản lý BN ĐTĐ tổ chức theo mơ hình hội BN ĐTĐ, câu lạc BN ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn BN ĐTĐ bệnh viện cộng đồng Ở Việt Nam, tình hình quản lý bệnh ĐTĐ nhiều hạn chế Mạng lưới y tế quản lý ĐTĐ tập trung vài trung tâm y tế lớn quốc gia, y tế sở số cán y tế có khả khám điều trị bệnh ĐTĐ khơng thiếu mặt số lượng mà khơng phổ cập kiến thức bệnh ĐTĐ, trang thiết bị để chẩn đoán, theo dõi BN thiếu lạc hậu, chất lượng điều trị chưa tốt, chi phí điều trị tốn Trong thực tế có BN kiểm soát tốt ĐH yếu tố nguy Mức kiểm sốt glucose máu HbA1c cao, biến chứng có xu hướng tăng lên Những khó khăn kiểm soát đường máu thường phát bệnh muộn, BN không tuân thủ điều trị bỏ điều trị, điều trị không đều, thiếu thuốc phương tiện theo dõi điều trị Kết nghiên cứu Diabcare khu vực châu Á có Việt Nam, cho thấy tỷ lệ BN ĐTĐ đạt mục tiêu ĐH thấp [3],[4] Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng kiểm soát đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: Khảo sát mức độ kiểm soát đa yếu tố: glucose máu đói, HbA1c máu, số khối thể, huyết áp, lipid máu bệnh nhân ĐTĐ týp2 đến khám lần đầu tại khoa Khám chữa bệnh Theo Yêu Cầu Bệnh viện Bạch Mai Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đa yếu tố nhóm đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Bệnh ĐTĐ bệnh không lây phổ biến toàn cầu Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày gia tăng đặc biệt ĐTĐ týp ngày trở thành đại dịch Theo công bố Tổ chức y tế giới, năm 1985 tồn giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 1995 giới có 118,4 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, ĐTĐ týp 114,9 triệu người, chiếm 97,6% Ước đoán năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ toàn giới đến 592 triệu người vào năm 2035, tăng 55% vòng 22 năm Trong hầu hết người mắc sống nước thu nhập thấp trung bình [1] Tại Việt Nam, bệnh có chiều hướng gia tăng nhanh theo tốc độ phát triển kinh tế tốc độ đô thị hóa Theo kết nghiên cứu số điều tra đầu năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tương ứng 1, 2%, 0,96% 2,52% [5],[6],[7] Đến năm 2001 tỷ lệ mắc ĐTĐ khu vực nội thành bốn thành phố lớn 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose 5,1% [8] Mới nhất, năm 2012 Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành điều tra vùng sinh thái nước gồm Miền núi phía Bắc, Đồng sơng Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ Tây Nam Bộ Kết cho thấy, tỷ lệ người mắc ĐTĐ nước ta chiếm 5,42% dân số Trong Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao với 7,2% dân số khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số Tỷ lệ mắc ĐTĐ Việt Nam 10 năm qua tăng gấp đôi chứng tỏ Việt Nam nước có tỷ lệ mắc cao, điều đáng báo động giới phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gấp đôi [9] 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Định nghĩa [10] ĐTĐ rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid protein thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng insulin hai Các rối loạn đưa đến biến chứng cấp tính (tình trạng mê) lâu dài gây biến chứng mạn tính nhiều quan, chủ yếu mạch máu nhỏ mạch máu lớn 1.2.2 Phân loại bệnh ĐTĐ [10] Tổ chức Y tế giới (WHO) phân loại ĐTĐ thành thể sau: * ĐTĐ týp (ĐTĐ phụ thuộc insulin) - phần lớn xảy trẻ em người trẻ tuổi thường có chế tự miễn Loại chiếm khoảng 5-10% tổng số BN ĐTĐ Tế bào beta bị hủy, thương đưa đến thiếu insulin tuyệt đối * ĐTĐ týp (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) - chủ yếu người trưởng thành, bệnh gia tăng, gặp người trẻ tuổi, chí trẻ em Thể bệnh ĐTĐ chiếm xấp xỉ 90-95% toàn trường hợp bệnh ĐTĐ Kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối giảm tiết insulin * ĐTĐ thai kỳ (GDM) - trường hợp rối loạn dung nạp glucose chẩn đốn lần có thai Mặc dù đa số trường hợp, khả dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, có nguy phát triển thành bệnh ĐTĐ týp sau * ĐTĐ khác: - ĐTĐ tụy: Viêm tụy, xơ tụy - Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi… - Do thuốc hóa chất: Glucocorticoid, thiazid, T3, T4… - Do di truyền: Turner, Klinfenter, Down… 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [11] Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2013: chẩn đốn ĐTĐ có tiêu chuẩn đây: - ĐH tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo triệu chứng tăng ĐH (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) - Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), định lượng lần - Glucose máu huyết tương sau h sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (nghiệm pháp tăng ĐH) - HbA1c (định lượng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5% 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Có hai chế bệnh sinh ĐTĐ týp đề kháng insulin rối loạn tiết insulin Ngồi có vai trò của yếu tố gen mơi trường [10],[12],[13] - Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, đường máu tăng xuất tiết insulin sớm đủ để kiểm sốt nồng độ đường máu Đối với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình xảy sau giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm (khơng có pha sớm, xuất pha muộn) Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự mạn tính… có vai trò tham gia vào q trình gây suy giảm chức tế bào beta - Kháng insulin: BN ĐTĐ týp 2, insulin khơng có khả thực tác động người bình thường Khi tế bào beta khơng khả tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói tăng xuất ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu gan, cơ, mô mỡ Hậu đề kháng insulin: - Tăng sản xuất glucose gan - Giảm thu nạp glucose ngoại vi - Giảm thụ thể insulin mô ngoại vi 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Béo phì, THA RLLP máu yếu tố nguy ĐTĐ Đây nhân tố thúc đẩy làm xuất bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên * Tăng huyết áp (THA) ĐTĐ týp THA bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúng làm gia tăng nguy bệnh lý tim mạch thận THA xuất trước sau có biểu lâm sàng bệnh ĐTĐ Tỷ lệ THA BN ĐTĐ týp tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, số khối thể THA người mắc bệnh ĐTĐ có nhiều chế, nhiều yếu tố phối hợp làm thúc đẩy biến chứng vi mạch biến chứng mạch máu lớn xuất sớm, tổn thương nặng nề đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểm soát huyết áp người ĐTĐ phải thấp người THA mà bệnh ĐTĐ, đặc biệt trường hợp có tổn thương thận Kiểm soát huyết áp điểm cốt yếu phòng ngừa biến chứng tim mạch BN ĐTĐ có đến ¾ số BN ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [14] Một số đặc điểm THA BN ĐTĐ [15]: - Tăng nhạy cảm với muối natri - Thể tích tuần hồn tăng - Thường THA tâm thu đơn - Mất trũng đêm biểu đồ THA - Hạ huyết áp tư đứng, cần đo huyết áp thay đổi tư lần khám - Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu * RLLP máu Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết làm tăng nguy xơ vữa động mạch BN ĐTĐ, thay đổi chức nội mạc mạch máu, tăng nguy biến cố tim mạch BN ĐTĐ Người mắc bệnh ĐTĐ týp có tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao gấp - lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [13] Những thay đổi thường gặp tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăng LDL– C nhỏ đậm đặc Tăng TG thường gặp BN ĐTĐ týp có béo phì, béo bụng, tăng lượng glucose máu acid béo tự gan dẫn đến tăng sản xuất mức VLDL triglycerid Ngoài ra, BN ĐTĐ týp thường có khiếm khuyết thải VLDL với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng enzyme lipoprotein lipase enzyme đóng vai trò quan trọng chuyển hóa TG [16] Giảm HDL-C yếu tố nguy bệnh mạch vành BN ĐTĐ Ở BN ĐTĐ thường có gia tăng thải nồng độ HDL - C Tăng hoạt tính enzyme lipase dẫn đến giảm hình thành HDL - C [17] Nhiều nghiên cứu cho thấy HDL < 0,9 mmol/l nguy bệnh mạch vành tăng cao Ở BN ĐTĐ týp tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏ đậm đặc có vai trò hình thành xơ vữa động mạch [18] * Quá cân béo phì Quá cân béo phì từ lâu xác định yếu tố nguy bệnh ĐTĐ týp Do ăn uống chất nhiều lượng, vận động thể lực nguy người béo phì ngày tăng Béo phì tình trạng dư thừa khối lượng mỡ thể gây hậu xấu cho sức khỏe Năm 1985 béo phì Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận yếu tố nguy bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin Ở người béo phì, lượng mỡ phân phối bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/ vòng hơng cao bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với tượng kháng insulin thiếu hụt sau thụ thể tác dụng insulin dẫn đến thiếu insulin tương đối giảm số lượng thụ thể mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mơ mỡ) Do tính kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng tế bào với glucose tổ chức mỡ, ức chế q trình photphoryl hóa oxy hóa glucose, làm chậm q trình chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose gan, tăng tân tạo đường ĐTĐ xuất [19] Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) cho thấy tỷ lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [20] Ở nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp có thừa cân béo phì Các nghiên cứu dịch tễ học Việt Nam cho thấy có mối liên quan rõ rệt cân, béo phì với nguy mắc bệnh ĐTĐ týp [8],[21] Tuy nhiên, tỷ lệ cân, béo phì BN ĐTĐ týp Việt nam thấp nhiều so với nước phương Tây Béo phì đặc biệt béo phì dạng nam yếu tố nguy xơ vữa động mạch ĐTĐ Béo phì làm tăng nguy mắc nhiều bệnh lý Ở người béo phì nguy mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy THA gấp lần nguy mắc ĐTĐ týp tăng gấp lần so với người có cân nặng bình thường ĐTĐ, THA béo phì nằm bệnh cảnh chung hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA béo phì nguy mắc biến chứng tim mạch khơng tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân Các yếu tố nguy khác: - Phụ nữ có tiền sử đẻ kg - Phụ nữ bị bệnh ĐTĐ lúc mang thai - Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ - Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ - Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi hoạt động - Tiền sử rối loạn dung nạp glucose rối loạn glucose lúc đói 1.5 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.5.1 Các biến chứng cấp tính bệnh nhân đái tháo đường [10],[13] Biến chứng cấp tính gồm: Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp BN ĐTĐ týp Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp BN ĐTĐ týp Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường tác dụng phụ điều trị Metformin Hôn mê hạ ĐH: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9 mmol/l 1.5.2 Biến chứng mạn tính [10],[13] ĐTĐ bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường sớm xuất biến chứng Biến chứng ĐTĐ thường xảy lúc nhiều quan khác Thời gian tăng glucose máu dài nguy biến chứng mạn tính tăng BN ĐTĐ týp thường có thời gian dài tăng glucose máu mà không phát nhiều BN chẩn đoán ĐTĐ týp thường xuất nhiều biến chứng số quan đích Biến chứng mạn tính phân thành loại: Biến chứng mạch máu biến chứng mạch máu [12],[22]  Biến chứng mạch máu - Biến chứng mạch máu nhỏ: Tổn thương dày màng đáy vi mạch gây dễ vỡ thành mao mạch Chính làm chậm dòng chảy mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch + Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Bệnh võng mạc ĐTĐ nguyên nhân thường gặp gây mù lòa Tổn thương võng mạc chia làm loại: Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh Ngoài bệnh lý võng mạc mắt, BN ĐTĐ hay gặp đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp 10 + Biến chứng thận: - Tổn thương cầu thận có dạng xơ hóa ổ lan tỏa phối hợp hai Tổn thương thận nặng lên bệnh phối hợp nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ… - Tiến triển qua giai đoạn: Giai đoạn đầu, im lặng: Tăng mức lọc cầu thận Albumin niệu vi thể 30 – 300 mg/ngày Albumin đại thể > 500 mg/ngày (mức lọc cầu thận giảm 1ml/1 tháng), kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel - Wilson) Suy thận giai đoạn cuối - Các biến chứng thận khác viêm hoại tử đài bể thận gặp + Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh ĐTĐ thường gặp biến chứng vi mạch thường gặp BN ĐTĐ Tăng glucose máu mạn tính gây myelin sợi thần kinh, dẫn đến chức Có nhiều giả thiết q trình sinh bệnh học bệnh thần kinh ĐTĐ, bao gồm hình thành sản phẩm glycat hóa muộn, tăng sorbitol, tăng hoạt tính protein kinase Tất gây phá hủy mao mạch nuôi dưỡng thần kinh - Biến chứng mạch máu lớn: ĐTĐ yếu tố nguy lớn gây xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch xảy sớm hơn, lan rộng hay ảnh hưởng tới động mạch xa mạch máu lớn [23] + Bệnh lý mạch vành: Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh BN ĐTĐ týp có nguy bệnh mạch vành cao gấp 2-4 lần so với người khơng bị ĐTĐ [24] Khi dòng máu đến tim giảm có đau thắt ngực, tắc động mạch hoàn toàn gây nhồi máu tim 41 Juarez R Braga, Alvaro Avezum, Sandra RG Ferreira et al (2013) Management of diabetes mellitus and associated cardiovascular risk factors in Brazil – the Brazilian study on the practice of diabetes care Diabetology & Metabolic Syndrome 5: 46 42 MFB Braga, A Casanova, H Teoh et al; on behalf of the Diabetes Registry to Improve Vascular Events (DRIVE) Investigators (2010) Treatment gaps in the management of cardiovascular risk factors in patients with type diabetes in Canada Can J Cardiol, 26(6): 297-302 43 Nguyễn Minh Sang (2006) Bước đầu nghiên cứu tình hình kiểm sốt glucose máu bệnh nhân đái tháo đường vào điều trị nội trú khoa Nội Tiết – Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 44 Hoàng Trung Vinh (2007) Nghiên cứu tình trạng kiểm sốt đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường týp Báo cáo toàn văn đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết chuyển hóa lần thứ 3, tr 339- 344 45 Vũ Thùy Thanh cộng (2014) Kiểm soát glucose máu số yếu tố nguy bệnh nhân ngoại trú tham gia chương trình quản lý đái tháo đường khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai Tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học nội tiết chuyển hóa tồn quốc lần thứ 7, tr 32 46 World Health Organization et al (2002) The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment Health Communications Australia 47 JNC VII Report (2003), JAMA 289, pp 2560- 2572 48 Hội Tim Mạch Việt Nam (2006) Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006 – 2010 49 Trương Quang Phổ (2008) Nghiên cứu rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường týp có tăng huyết áp bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y 50 Phạm Thị Hồng Hoa (2010) Nghiên cứu kết kiểm soát số số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng bệnh nhân đái tháo đường týp quản lý điều trị ngoại trú Luận văn Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 51 Nguyễn Thị Thanh Hương (2007) Nghiên cứu tỷ lệ tăng huyết áp số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 52 Trần Thị Thanh Huyền (2011) Nhận xét tình hình kiểm sốt đường huyết số yếu tố nguy bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện lão khoa trung ương Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 53 Tạ Văn Bình (2006) Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường đến khám lần đầu bệnh viện Nội Tiết Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Đại hội Nội Tiết – Đái tháo đường Việt Nam lần thứ 3: 759 – 764 54 Nguyễn Thị Thúy Hằng (2010) Nghiên cứu RLLP máu tình hình kiểm sốt glucose máu bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện Xanh - pôn Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 55 Nguyễn Khánh Ly, Nguyễn Thị Bích Đào (2014) Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện tuyến quận Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 18 (4) 44 - 51 56 Wing – Yee So, Raboca J, SobrepenaL, et al (2011) Comprehensive risk assessments of diabetic patiens from seven Asian countries: The Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) program J Diabete 3: 109-118 57 Chan JC, Gagliardino J.J., Baik S.H., et al (2009) Multifaceted determinants for a chieving Glycemic control: The International Diabetes management practice study (IDMPS) Diabetes care; 32(2) 227-233 58 Nguyễn Q Đơng (2003) Tìm hiểu tình hình đái tháo đường viện lão khoa năm từ 1982 – 2002, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trường Đại học Y Hà Nội 59 Nguyễn Thị Thu Nhạn (2007) Tìm hiểu thực trạng tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị bệnh viện trung ương Huế Tạp chí nội tiết chuyển hóa, nhà xuất y học, 8,45- 50 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN: …………………………………………Nam  Nữ  Mã số PK: PKBM……………………………………………………………… Năm sinh: …………………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Nghề nghiệp: Nội trợ/ CV toàn thời gian/ CV bán thời gian/ Sinh viên/Nghỉ hưu Trình độ học vấn cao nhất: ĐH sau ĐH/ CĐ trung cấp/ THPT/ Cấp 1,2/ mù chữ Ngày khám:…………………………………………………………………… Thời gian mắc bệnh: < năm  2- năm  - < 10 năm > 10 năm  Các bệnh phối hợp: THA Có  Khơng  Béo phì Có  Khơng  Rối loạn lipid máu Có  Khơng  Gout Có  Khơng  Bệnh thận Có  Khơng  Bệnh mạch vành Có  Khơng  Bệnh lý khác Có  Khơng  Có theo dõi đường máu nhà máy đo đường máu cá nhân: Có:  Khơng:  Khám định kỳ sở y tế Thường xuyên  Thỉnh thoảng  Không  Điều trị ĐTĐ: ĐT tuyến trước: Trung ương  Huyện hay quận  ĐT BS chuyên khoa  Tỉnh hay thành phố  Phường hay xã  ĐT BS đa khoa  Không biết  Tự ĐT  Có Bác sỹ hướng dẫn chế độ ăn luyện tập hay khơng: Có:  Khơng:  Thực chế độ ăn ĐTĐ Khơng  Có  Chế độ luyện tập ĐTĐ Khơng  Có  Nếu có: - Khơng thường xun/ < lần tuần/ 3-4 lần tuần/ ≥ lần tuần - Thời gian: < 30 phút/ngày  ≥ 30 phút / ngày  Điều trị ĐTĐ - Chưa dùng thuốc, điều trị chế độ ăn luyện tập: - Đã dùng thuốc:  - Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ: Nhóm Metformin: Biệt dược ………… Liều dùng:…………… Nhóm Sulphonylure: Biệt dược ………… Liều dùng:…………… Nhóm alpha glucosidase inhibitor: Biệt dược ………… Liều dùng:…………… Nhóm TZD Biệt dược ………… Liều dùng:…………… Nhóm DPP4 Biệt dược ………… Liều dùng:…………… Insulin: Loại tác dụng: nhanh:  trung bình:  chậm:  Biệt dược ………… Liều dùng:…………… Cách sử dụng: mũi  mũi  mũi  4mũi  10 Điều trị huyết áp: - Chưa dùng thuốc, điều trị chế độ ăn luyện tập: - Đã dùng thuốc:  Thuốc điều trị huyết áp: Tên thuốc:…………………………………… Liều dùng…………………… 11 Điều trị mỡ máu: - Chưa dùng thuốc, điều trị chế độ ăn luyện tập: - Đã dùng thuốc:  Thuốc điều trị mỡ máu: Tên thuốc:…………………………………… Liều dùng…………… 12 Đang sử dụng thuốc khác: Ghi rõ tên, loại:………………………………………………………… 13 Tình hình dùng thuốc: - Dùng thuốc đều:  - Dùng thuốc không đều:  - Bỏ thuốc:  - Dùng thuốc khác đơn bác sỹ:  14 Khám lâm sàng: - Chiều cao (cm): BMI(kg/m2):…… - Cân nặng (kg): Chỉ số eo/hơng: …… - Vòng eo (cm): - Vòng hơng (cm): - Huyết áp (mmHg): 21 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Glucose lúc đói (mmol/l) HbA1c (%) Total Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL- Cholesterol (mmol/l) LDL- Cholesterol (mmol/l) Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Tr-ờng đại học y hà nội O BCH HNG THựC TRạNG KIểM SOáT ĐA YếU Tố BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN BạCH MAI LUN VN THC S Y HC Hà nội - 2014 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Tr-ờng đại học y hà nội O BCH HNG THựC TRạNG KIểM SOáT ĐA YếU Tố BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ TRUNG QUÂN Hµ néi - 2014 DANH MỤC VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đường IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes ederation) BN Bệnh nhân UKPDS Nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đường Anh (United Kingdom of Prospective Diabetes Study) THA : Tăng huyết áp RLLP : Rối loạn lipid ADA : Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) HbA1c : Hemoglycate A1C Glycosylated Hemoglobin TG : Triglycerid LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - Cholesterol) HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - Cholesterol) CT : Cholesterol toàn phần (Cholesterol total ) VLDL : Cholesterol tỷ trọng thấp (Very Low Density Lipoprotein Cholesterol) ĐH : Đường huyết WHO : Tổ chức y tế giới (World Health Organization) ESC : Hội tim mạch Châu Âu ESC (European Society of Cardiology) EAS : Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu (European Atherosclerosis Society) BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) WHR : Tỷ số vòng eo/ vòng hơng (Waist Hip Ratio) KSGM : Kiểm soát glucose máu NCEP : Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Mỹ (National Cholesterol Education Program) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Phân loại bệnh ĐTĐ 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.5 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.5.1 Các biến chứng cấp tính bệnh nhân đái tháo đường 1.5.2 Biến chứng mạn tính 1.6 KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 12 1.6.1 Kiểm soát glucose máu 12 1.6.2 Kiểm soát RLLP máu BN ĐTĐ týp 24 1.6.3 Kiểm soát huyết áp BN ĐTĐ týp 25 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ KSĐH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 27 1.7.1 Trên giới 27 1.7.2 Tại Việt Nam 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện gồm 216 BN ĐTĐ týp 31 2.2.2 Phương pháp xác định số nghiên cứu 31 2.2.3 Các thông số nghiên cứu 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 37 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 3.1.1 Đặc điểm chung 39 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 41 3.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ 42 3.2.1 Kết kiểm sốt ĐH lúc đói HbA1c 42 3.2.2 Kết kiểm soát lipid máu 43 3.2.3 Kết kiểm soát huyết áp 44 3.2.4 Kết kiểm soát BMI 46 3.2.5 Mức độ kiểm soát đa yếu tố 47 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ .48 3.3.1 Chế độ ăn luyện tập 48 3.3.2 Dùng thuốc 49 3.3.3 Theo dõi ĐH 54 3.3.4 Khám định kỳ 54 3.3.5 Đặc điểm tuyến điều trị chuyên khoa bác sỹ điều trị 55 3.3.6 Một số yếu tố khác liên quan đến kết điều trị 56 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 TÌNH HÌNH CHUNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU 62 4.1.1 Tuổi, giới 62 4.1.2 Trình độ học vấn 63 4.1.3 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ 63 4.1.4 Tuyến điều trị chuyên khoa bác sỹ điều trị 64 4.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ TRÊN BN ĐTĐ TÝP 64 4.2.1 Kết kiểm sốt glucose máu lúc đói 64 4.2.2 Chỉ số HbA1c 65 4.2.3 Kết kiểm soát HA 66 4.2.4 Kiểm soát BMI, tỷ số vòng eo/vòng hơng 68 4.2.5 Tình trạng kiểm sốt Lipid máu 68 4.2.6 Tỷ lệ BN kiểm soát đạt yếu tố HbA1c, HA, Lipid máu, BMI 69 4.2.7 Nguyên nhân kiểm soát đa yếu tố chưa tốt 70 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BN ĐTĐ TÝP 74 4.3.1 Tuổi giới 74 4.3.2 Thời gian bị bệnh 75 4.3.3 Trình độ học vấn cao nghề nghiệp 75 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ thành phần dinh dưỡng chế độ ăn BN ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006 13 Bảng 1.2 Các loại Insulin 18 Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát số BN ĐTĐ týp Hội Nội Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 23 Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo BMI 33 Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC VII 34 Bảng 2.3 Phân loại RLLP máu theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Việt Nam 36 Bảng 2.4 Mục tiêu kiểm soát số BN ĐTĐ týp theo ADA 2013 36 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi BN nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Phân bố BN dựa vào thời gian phát bệnh ĐTĐ 41 Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 41 Bảng 3.4 Tỷ lệ RLLP máu theo số số bị rối loạn 43 Bảng 3.5 Kiểm soát lipid máu BN ĐTĐ 44 Bảng 3.6 Đặc điểm huyết áp nhóm đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.7 Phân độ THA theo JNC VII 45 Bảng 3.8 Kiểm soát huyết áp BN ĐTĐ 45 Bảng 3.9 Phân loại BMI 46 Bảng 3.10 Phân bố BN kiểm soát đạt yếu tố HbA1c, HA, LDL - c 47 Bảng 3.11 Liên quan thực chế độ ăn với KSĐH 48 Bảng 3.12 Liên quan KSĐH tập luyện 48 Bảng 3.13 Tỷ lệ nhóm thuốc sử dụng 49 Bảng 3.14 Tỷ lệ phác đồ dùng thuốc 49 Bảng 3.15 Các loại thuốc điều trị THA 50 Bảng 3.16 Số thuốc hạ áp sử dụng BN ĐTĐ týp có THA 50 Bảng 3.17 Các loại thuốc điều trị RLLP máu 51 Bảng 3.18 Liên quan kiểm soát ĐH, HbA1c tuân thủ chế độ điều trị 52 Bảng 3.19 Liên quan kiểm sốt HA việc khơng tn thủ điều trị 53 Bảng 3.20 Liên quan kiểm sốt lipid máu việc khơng tn thủ điều trị 53 Bảng 3.21 Theo dõi ĐH nhà 54 Bảng 3.22 Liên quan việc KSGM, HA, lipid máu việc khám kiểm tra định kỳ 55 Bảng 3.23 Tỷ lệ BN theo tuyến điều trị 55 Bảng 3.24 Tỷ lệ chuyên khoa bác sỹ điều trị 56 Bảng 3.25 Liên quan kiểm soát đa yếu tố giới 57 Bảng 3.26 Liên quan kiểm soát đa yếu tố tuổi 58 Bảng 3.27 Liên quan kiểm soát đa yếu tố thời gian bị bệnh 59 Bảng 3.28 Liên quan kiểm soát đa yếu tố nghề nghiệp 60 Bảng 3.29 Liên quan kiểm soát đa yếu tố trình độ học vấn cao 61 Bảng 4.1 Tỷ lệ BN với mức độ kiểm soát HbA1c số tác giả 65 Bảng 4.2 Bảng giá trị trung bình HA tâm thu HA tâm trương số tác giả 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo trình độ học vấn 40 Biểu đồ 3.3 Kết kiểm soát ĐH lúc đói HbA1c 42 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ RLLP máu theo thành phần lipid 43 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ béo trung tâm 46 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát ĐH, huyết áp, lipid máu theo ADA 2013 47 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ BN tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ, thuốc HA, thuốc RLLP máu 51 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ BN khám kiểm tra định kỳ 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ ADA 20 ... hành nghiên cứu đề tài Thực trạng kiểm soát đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai nhằm mục tiêu: Khảo sát mức độ kiểm sốt đa yếu tố: glucose máu đói, HbA1c... chân ĐTĐ  12 1.6 KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.6.1 Kiểm soát glucose máu  Các biện pháp kiểm soát glucose máu Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ ảnh hưởng biến chứng trở thành vấn... 1.3 Mục tiêu kiểm soát số BN ĐTĐ týp Hội Nội Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 20 13 [37] Chỉ số Kiểm soát Chưa kiểm soát ĐH lúc đói (mmol/l) 3,9- 7 ,2 > 7 ,2 HbA1c