Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu

TĂNG THẨM THẤU DO TĂNG GLUCOSE MÁU (HHS: Hyperosmolar Hyperglycemic State) Tăng thẩm thấu tăng glucose máu (HHS) nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA): biến chứng chuyển hóa cấp, nặng ĐTĐ Tỉ lệ tử vong cao: HHS: 11% DKA: 5% Nguyên nhân tử vong chủ yếu bệnh lý kèm BỆNH SINH HHS xảy giảm TD insulin kết hợp với tăng Hor làm tăng G máu (glucagon, catecholamine, cortisol GH)  tăng SX G gan, giảm SD G ng biên  tăng G máu với tăng Posm ngoại bào  BỆNH SINH  Vì HHS tượng nhiễm toan ceton ?  HHS gây lợi niệu thẩm thấu  nước, natri, kali chất điện giải khác  Trong HHS, độ thẩm thấu huyết tương > 320 mOsm/Kg Thiếu Ins tuyệt đối ↑ ly giải mỡ ↑ Hor ++ ↓ t.hợp prot Thiếu Ins tương đối ↑ ly giải prot Tạo ceton +- + + ↑ chất tân sinh G ↑ FFA đến gan ↑ tạo ceton làm ↑ G máu ↓ SD G ↑ tân sinh G ↑ hủy glycogen ↑ G máu ↓ DTK ↑ nhiễm toan ceton Lợi niệu th.thấu Mất nước, ĐG Triacylglycerol ↑ Lipid máu DKA Uống Suy thận HHS ↑ ALTT YẾU TỐ LÀM DỄ Điều trị insulin (không đủ, không cách): 21 – 41% BL cấp -Nhiễm khuẩn (32 – 60%) - Nhồi máu tim -Tai biến mạch máu não -Viêm tụy cấp -Lấp mạch phổi cấp -Tắc ruột YẾU TỐ LÀM DỄ BL cấp - Thẩm phân phúc mạc - Huyết khối mạc treo - Suy thận - Say nắng/hạ thân nhiệt - Tụ máu màng cứng - Bỏng nặng YẾU TỐ LÀM DỄ BL nội tiết - Nhiễm độc giáp - HC Cushing - Bệnh to đầu chi Insulin nhanh 0,1 UI/kg IV (bolus) 0,14 UI/kg/h pIV 0,1 UI/kg/h pIV Nếu G không giảm ít nhất 10% h đầu  0,14 UI/kg IV (bolus)  tiếp tục điều trị trước HHS: G 300 mg/dl, DKA: G 200 mg/dl, giảm Ins 0,02-0,05 UI/kg/h giảm Ins 0,02-0,05 UI/kg/h pIV Duy trì G 200-300 IV hay 0,1 UI/kg SC/2h mg/dl cho đến tỉnh Duy trì G 150-200 mg/dl cho đến hết DKA Kali Đảm bảo chức thận: V NT 50 ml/h Kali < 3,3 3,3 ≤ Kali < 5,2 Tiếp tục Ins, 20 – 30 mEq thêm 20-30 K/L dịch để mEq K/h cho trì K 4-5 mEq/l đến K > 3,3 Kali > 5,2 Th.dõi K 2h Bicarbonat (DKA) pH ≥ 6,9 pH < 6,9 100 mmol HCO3- 400 ml H2 O + 20 mEq KCl pIV 2h Lặp lại mỗi 2h cho đến pH ≥ TD K hth mỗi 2h Kiểm tra ĐGĐ, ure, creatinin, G mỗi 2-4h cho đến ổn định Khi DKA hay HHS thoái triển và bệnh nhân ăn được  ins nhiều mũi TDD Khi chuyển từ ins TM sang TDD: tiếp tục chuyền TM 1-2h sau bắt đầu TDD Liều Ins: 0,5-0,8 UI/kg Điều trị hỗ trợ -Trụy mạch: + Chuyền plasma + Thuốc vận mạch (sau bù dịch ) Dobutamine Dopamine - Chống huyết khối: Heparine liều thấp - Điều trị nguyên nhân khởi phát - Điều trị bội nhiễm thứ phát - Điều trị tích cực dự phòng tắc phế quản  Tiêu chuẩn HHS thoái triển: Posm bình thường Tri giác bình thường PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HHS YALES DIABETES CENTER 2012 NGÀY MỤC TIÊU: - Ổn định huyết động - Bù thể tích - Điều chỉnh điện giải - Tìm yếu tố làm dễ NGÀY ĐIỀU TRỊ: - NaCl 0,9% 1000 mL CTM (lưu ý suy tim xung huyết; bnh có TS bệnh TM) - Ins nhanh 10 UI TM (bolus)  5-10 UI / h TM để hạ G máu 50-75 mg/dL/h Tiếp tục G < 200 bnh ăn Bắt đầu Ins TDD vào sáng hôm sau - Ph.hiện đ.trị nhiễm trùng, NMCT; bỏ đ.trị … NGÀY MỤC TIÊU: - Bắt đầu/đ.trị lại Ins TDD - Cho ăn (nếu bnh ăn k.soát G máu) - Duy trì G máu < 200 - Theo dõi ĐGĐ - Bắt đầu/giáo dục lại bnhân NGÀY ĐIỀU TRỊ: -Nếu không ăn được: Ins TM -Nếu có thể ăn được: Ins chậm + Ins nhanh theo bậc thang mỗi 6h -Nếu ăn được: dùng Ins hỗn hợp hoặc trở lại liều đ.trị trước Liều Ins: thay đổi Tùy thuộc: - Cân nặng - Thuốc uống hạ G máu -Ins nội sinh - Đề kháng Ins Liều: 0,2 – 1,5 UI/kg/ngày Bắt đầu: 0,5 UI/kg/ngày Sáng: 60% ; chiều: 40% tổng liều Sáng: Ins NPH: 40% Ins nhanh: 20% Chiều: Ins NPH: 20% Ins nhanh: 20% Có thể dùng phác đồ “basal-bolus”: ins theo bữa ăn + Ins bản Ins theo bữa ăn: 50% Ins bản: 50% NGÀY MỤC TIÊU: - Duy trì G < 200 - Theo dõi ĐGĐ - Giáo dục ĐIỀU TRỊ: - Điều chỉnh trở lại công thức đ.trị Insulin trước nhà NGÀY MỤC TIÊU: - Duy trì G < 200 - Tiếp tục giáo dục - Cho viện ĐIỀU TRỊ: - Điều chỉnh phác đồ Insulin - Cho viện - Tái khám sau 1-2 tuần - Liên hệ Bs gia đình - Chuẩn bị Ins, kim, giấy thử … pToDate 2011 [...]... oỏn phõn bit Nhiờm toan ceton T Nhiờm toan acid lactic Nhiờm toan do ure mau cao Nhiờm ceton do ru/nhin oi Ngụ ục salicylate Ngụ ục methanol Ha glucose mau Chn oỏn phõn bit Starvation or high fat intake pH Alcoholic Salicylate ketosis intoxication (starvation) DKA Lactic acidosis Uremic acidosis Normal Mild Plasma glucose Normal Normal Normal Glycosuria Negative ++ Negative Negative Negative... mt nc v mui nng Do iu tr insulin m khụng bự nc thớch hp 2 Phự nóo Do tr gim G mỏu quỏ nhanh T vong: 20 40% Bự dch t t, gim POsm t t (khụng quỏ 3 mOsm/kg/gi), chuyn G khi G mỏu 16,5 mmol/l; TD k tỡnh trng TK 3 Gim kali mỏu Do iu tr insulin v do bự dch 4 Nhim trựng Tiờn phỏt hay th phỏt (sonde tiu, chuyn TM) 5 Huyt khi 6 Ri lon nhp tim Nhp nhanh kch phỏt, rung nh 7 Tc nghn ph qun Do cỏc nỳt cht nhy... chuyn TM) 5 Huyt khi 6 Ri lon nhp tim Nhp nhanh kch phỏt, rung nh 7 Tc nghn ph qun Do cỏc nỳt cht nhy xp phi, viờm phi 8 H glucose mỏu Tai bin do iu tr 9 Bin chng khỏc - Khụ niờm mc mt, khụ cỏc tuyn nc bt, tn thng ty do tc cỏc ng dn - Tiờu c võn - Hemoglobin niu (+) - Tan huyt ni mch do iu tr quỏ nhanh vi dung dch nhc trng - Bnh ng thn cp: gõy vụ niu, xy ra trng hp choỏng gim th tớch mt bự IU TR 1 iu... ri lon nhp th kiu Kussmaul 2 Cn lõm sng 2.1 Huyt tng - Glucose mỏu rt cao - P osm 320 mOsm/kg nc Posm = 2 Na+ (mmol/l) + G (mmol/l) Thờm 1,6 mmol/L Na+ cho mi 5,55 mmol/L G vt quỏ 5,55 mmol/L - Glucose mỏu 33,3 mmol /L (6g/L) - Natri mỏu 150 mmol/l Ure mỏu 16mmol/l - K+ mỏu gim hoc bỡnh thng - pH mỏu bỡnh thng - HCO3- > 15mmol/l 2.2 Nc tiu - Glucose niu ++++ - Ceton niu ( - ) G (mmol/l) pH HCO3... nc nng BNh i dn vo ng lm, khụng th Kussmaul nh DKA, hi th khụng cú mựi ceton, tiu nhiu, kit sc CHN ON Nhit : cú th khụng st dự cú nhim trựng (co mch ngoi biờn do gim th tớch) Phi mt nhiu ngy v P gim nhiu mi gõy hụn mờ tng thm thu Glucose mỏu v glucose niu tng cao 1.2 Giai on hụn mờ tng thm thu Mt nc ton th rt nng v tiu nhiu RLYT i dn vo hụn mờ sõu Cú cỏc du TK khu trỳ, co git c , K dng BravaisJackson... Rhabdomyolysis Normal Mild may be Normal Osmolality Normal Normal Normal Normal >330 mOsm/kg Normal Normal or slight Uric acid Mild (starvation) Normal Normal Normal Normal Normal Normal May give falsepositive for ethylene glycol Serum lactate >7 mmol/l BUN >200 mg/dl Serum salicylate positive Serum levels positive Miscellaneo us Myoglobinuria hemoglobinuria BIN CHNG 1 H huyt ỏp v try mch Do. .. c ins nhiờu mui TDD Khi chuyờn t ins TM sang TDD: tiờp tuc chuyờn TM trong 1-2h sau khi bt õu TDD Liờu Ins: 0,5-0,8 UI/kg iu tr h tr -Try mch: + Chuyn plasma + Thuc vn mch (sau khi ó bự dch ) Dobutamine hoc Dopamine - Chng huyt khi: Heparine liu thp - iu tr nguyờn nhõn khi phỏt - iu tr bi nhim th phỏt - iu tr tớch cc v d phũng tc ph qun