Điều trị tăng glucose máu trong đái tháo đường type 2

ÂIÃƯU TRË TÀNG GLUCOSE MẠU TRONG ÂẠI THẠO ÂỈÅÌN G TYPE MỦC TIÃU ÂIÃƯU TRË Theo ACE 2002 (American College of Endocrinology): Go < 110 < 6,1 mmol/L G2 < 140 < 7,8 mmol/L HbA1c ≤ 6,5% MỦC TIÃU ÂIÃƯU TRË Theo WHO/WPRO 2005 (World Health Organization/Western Pacific Region Office): Go 80-110 4,4-6,1 mmol/L G2 80-145 4,4-8,0 HbA1c ≤ 6,5 % Chol < 4,5 TG < 1,5 LDL-C < 2,5 HDL-C > 1,0 MỦC TIÃU ÂIÃƯU TRË Theo IDF 2005 : Go mao mảch < 110 < 6,1 mmolL G 1-2h sau àn < 145 < 8,0 HbA1c < 6,5% ChoL 174 TG < 133 < 4,5 < 1,5 LDL-C < 97 < 2,5 HDL-C > 39 >1 HA < 130/80 MỦC TIÃU ÂIÃƯU TRË Theo ADA 2006 (American Diabetes Asociation) : Gmm trỉåïc àn: 90-130 Gmm sau àn 1-2h: < 180 HbA1c 5-7,2 < 10 < 7% LDL-C < 100 < 2,6 TG < 150 < 1,7 HDL-C > 40 > 1,02 Huút ạp < 130/80 MỦC TIÃU ÂẢT ÂỈÅÜC ÅÍ HOA K (NHANES III) Mủc tiãu % âảt mủc tiãu HbA1c < 7% 43% (18%: > 9,5) LDL-C < 100 11% (58%: > 130) HA < 130/80 66% Khạm màõt (cọ dn âäưng tỉí) 63% Khạm chán 55% Mnemonic for Diabetes Office Visits (Yale Diabetes Center 2006) G L U C O S E BA D G Glycemic Control L Lipids Rx Statins in pts with total cholesterol > 135 mg/dl (3,5 mmol/l) U Urine Screen for microalbuminuria, Creatinin If albumin ≥ 30 mg/24h (20 mg/L)  Rx ACE inhibitor or ARB, even if normotensive C Cigarettes O Ophthalmological S Sex-Related Topics E Extremities B Blood Pressure Target ≤ 130 / 80 A Aspirin 81 – 325 mg D Dental ÂIÃƯU TRË KHÄNG DN G THÚC Carbohydrate TD G mạu Cháút bẹo Täúi ỉu G mạu Ci thiãûn Lipid Kiãøm soạt HA Chia nh bỉỵa àn Gim cán Hoảt âäüng thãø lỉûc CẠC PHỈÅNG THỈÏC ÂIÃƯU TRË Can thiãûp Ỉu ↓ HbA1c Nhỉåüc Bỉåïc Th.âäøi 1-2 R Tháút bải sau nàm 1,5 R TD phủ t hoạ Khäng a.h tr.lỉåüng Nhiãùm toan lactic läúi säúng Metformin 10 ADA-EASD Concensus 2006 Cháøn âoạn (+) Th.âäøi läúi säúng + Metformin Cọ Khäng HbA1 c ≥ 7% Insulin cå bn TZD SU 41 Insulin cå bn SU A1c≥ - - A1c≥ A1c≥ - + Ins tàng cỉåìng TZD TZD A1c ≥ Ins tàng cỉåìng + Metformin +/- TZD + + - Ins cå bn * - A1c ≥ Ins cå bn hay tàng cỉåìn g ADA-EASD Concensus 2006 42 + SU * + INSULIN (ADA-EASD Concensus 2006) Ins tr.gian hay cháûm vo ban âãm hay sạng 10 UI hay 0,2 UI/kg Go hng ngy Tàng UI/3 ngy âãún Go 70-130 (3,89-7,22) Tàng 4UI/3 ngy nãúu Go > 180 (10) Nãúu G hay Go < 70 (3,89)  gim Ins A1c ≥ 7% sau 2-3 thạng âãm ≥ UI hay >10% nãúu liãưu > 60 UI Khäng Cọ 43 Khäng Cọ A1c ≥ 7% sau 2-3 thạng Nãúu Go âảt mủc tiãu  k.tra G trỉåïc bỉỵa àn  ± mi Ins thỉï 2: UI, tàng UI/3 ngy - Duy trç G trỉåïc àn trỉa ↑  G trỉåïc àn täúi ↑  G trỉåïc ng täúi ↑  - A1c/3 thạng Ins R sạng NPH sạng / Ins R trỉa Ins R trỉåïc àn täúi Khäng A1c ≥ 7% sau thạng G mạu trỉåïc àn ↑  + mi Ins Cọ A1c ↑  G2  Ins R trỉåïc àn ADA-EASD Concensus 2006 44 ÂTÂ type bẹo (WHO-WPRO 2005) Tiãút thỉûc, váûn âäüng, gim cán Khäng âảt mủc tiãu Thãm Metformin Khäng âảt mủc tiãu * * Thãm ≥ 1: TZD, SU , Glinide , AGI Khäng âảt mủc tiãu Thãm Insulin ** * Khäng phäúi håüp SU våïi Glinide ** TZD + Ins: khäng dng åí säú nỉåïc 45 ÂTÂ type khäng bẹo (WHO-WPRO 2005) Tiãút thỉûc, váûn âäüng, gim cán Khäng âảt mủc tiãu * * Thãm ≥ 1: Metformin, TZD, SU , Glinide , AGI Khäng âảt mủc tiãu Thãm Insulin ** * Khäng phäúi håüp SU våïi Glinide ** TZD + Ins: khäng dng åí säú nỉåïc 46 MỘT SỐ PHỐI HỢP THUỐC UỐNG SU + Metformin SU + AGI SU + TZD SU + Exenatide Meglitinide + Metformin Meglitinide + TZD (FDA approved) Metformin + TZD Metformin + AGI Metformin + Exenatide Insulin + SU Insulin + TZD Insulin + Metformin Insulin + Pramlintide 47 ĐI ỀU TR Ị ĐT Đ D ỰA TRÃN GLUCOSE MẠU Go lục ch.âoạn IFG 100-125 ↑ Nhẻ 126-150 ↑ Vỉìa Cao 151-250 Ráút cao 251-350 > 350 Tiãút thỉûc / váûn âäüng + Ch.lỉåüc + thúc úng â.trë + thúc úng thúc úng Insulin M.tiãu Yales 2006 HbA1c BT HbA1c < 6,5-7,0% FPG < 100 FPG < 90-130, 2h-PPG < 180 48 Â.TRË ÂTÂ 2: TÀNG G MẠU MỈÏC ÂÄÜ NHẺ-VỈÌA (sau tiãút thỉûc v váûn âäüng) ÂK Ins ỉu tThỉìa cán hãú ÂTÂ Thiãúu Ins ỉu thãGáưy FPG 126-250 ú HCCH + CN gan BT CN tháûn BT Metformin CN gan ↓ CN tháûn ↓ TZD Secretagogue Kiãøm soạt khäng täút + TZD + Secretagogue + Metformin + Secretagogue (+ AGI) (+ AGI) (+ AGI) (+ TZD) Kiãøm soạt khäng täút Yales 2006 Insulin 49 Â.TRË ÂTÂ 2: TÀNG G MẠU MỈÏC ÂÄÜ NÀÛN G (km tiãút thỉûc v váûn âäün g) ÂK Ins ỉu thãú ÂTÂ Thiãúu Ins ỉu thãú FPG 250 - 350 Thỉìa cán Gáưy HCCH + CN gan BT CN tháûn BT Metformin + TZD CN gan ↓ Secretagogue CN tháûn ↓ TZD + Secretagogue Metf + Secretagogue Kiãøm soạt khäng täút + Secretagogue (+ TZD) Kiãøm soạt khäng täút Insulin 50 Â.TRË HẢ LIPID MẠU: theo ADA K.tra M.Tiãu B.Âáưu Rx < 100 ≥ 100 LDL-C BMV + - Ỉu tiãn â.trë: (1) ↓ LDL BMV - HDL-C TG Hng nàm < 100 ≥ 100 (2) ↑ HDL (3) ↓ TG > 40 (nam) ? > 50 (nỉỵ) ? < 150 > 400 - HDL täúi ỉu: > 45 (nam), > 55 (nỉỵ) - Thúc ↓ LDL : Statins  ỉïc chãú háúp thu ChoL  Resin  Fenofibrate  Niacin - Thúc ↑ HDL: Niacin hay fibrates - Thúc ↓ TG: fibrates  statins liãưu cao  niacin - BN cọ nguy cå ráút cao: LDL < 70 51 Â.TRË HẢ LIPID MẠU : theo NCEP-ATP III ↑ LDL-C > 130 ÂTÂ # BMV (nguy cå màõc BMV sau 10 nàm > 20%)  Rx BN cọ BMV: Mủc tiãu: LDL-C < 100 (< 70 nãúu nguy cå ráút cao) Th.âäøi läúi säúng LDL >= 100 Rx (Statin) LDL >=100 Khi Rx bàòng thúc  cáưn gim LDL êt nháút 30-40% 52 2.↑ TG > 200 (ỉu tiãn säú 2) Mủc tiãu: TG < 150 hay non – HDL < 130 Nãúu TG 150-199: ↓ cán, ↑ h.âäüng thãø lỉûc; mủc tiãu chênh váùn l LDL Nãúu TG 200-499 sau â âảt âỉåüc mủc tiãu LDL: thãm thúc âãø âảt non-HDL < 130: tàng liãưu Statin hay thãm fibrate hay nicotinic acid Nãúu TG >= 500: trỉåïc hãút cáưn lm gim TG âãø ngàn ngỉìa Viãm tủy cáúp: tiãút thỉûc êt cháút bẹo ([...]... âäü nàûng (trong nhọm IGT dng AGI âãø ngàn ngỉìa ÂTÂ) Êt hiãûu qu hån SU v Metformin TD phủ: tiãu hoạ, âáưy håi Tè lãû ngỉìng thúc do TD phủ: 25 -45% 25 AGIs Tinh bäüt α Amylase Maltose Lng rüt Sucrose Maltosetriose Dextrins Båì bn chi rüt α glucosidase Glucose Glucose Fructose 26 AGIs Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol Nhai Acarbose trỉåïc àn, bàõt âáưu våïi liãưu tháúp nháút 25 mg Tàng... NormalBlood BloodGlucose Glucose Avg Avg Dx Dx 9- 12 9-12yrs* yrs* Years Years 19 1 METFORMIN Gim SX G åí gan (gim G mạu âọi); ci thiãûn kh nàng gàõn Ins, tàng v.chuøn G ngoải biãn TD khạc ngoi G mạu: - Khäng nh hỉåíng hồûc gim P vỉìa phi - Tdủng cọ låüi lãn BL tim mảch Khäng gáy hả G mạu nãúu dng âån âäüc  thúc chäúng tàng G mạu hån l hả G mạu  â.trë RL G mạu chỉa åí mỉïc ÂTÂ (IFG, IGT) 20 2 SULFONYLUREAS... CHÊNH q.âënh viãûc lỉûa chn thúc hay th.âäøi âiãưu trë l MỈÏC ÂÄÜ KIÃØM SOẠT GLUCOSE MẠU : HbA1c > 8,5 %  chn thúc hả G nhanh v mảnh  phäúi håüp thúc HbA1c < 7,5 %  chn thúc hả G mạu úu hån v tạc dủng cháûm hån 17 THÚC ÂTÂ type 2 tiãún triãøn nàûng dáưn  phi phäúi håüp thúc âãø âảt mủc tiãu âiãưu trë 18 DIÃÙN TIÃÚN CA ÂTÂ TYPE 2 IGT IGT Diabetes Diabetes Endogenous Endogenous Insulin Insulin Normal... TB beta tu Chè kêch thêch tiãút Ins khi àn, khäng tiãút khi âọi Cọ T1 /2 ngàõn  dng nhiãưu láưn (trỉåïc àn 15-30 phụt) Nateglinide, Repaglinide, Mitiglinide Tạc dủng phủ: - Hả G mạu (êt hån SU) do tạch khi thủ thãø nhanh hån (Nateglinide > Repaglinide 90 láưn) - Tàng cán nhỉ SU 23 3 GLINIDES Repaglinide (PRANDIN) 0,5 – 1 - 2 mg 24 4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) Lm gim täúc âäü háúp thu polysaccharide... phủ: - Hả G mạu (ngỉåìi gi) Thúc thãú hãû måïi: êt gáy hả G mạu hån - Tàng cán (2 kg)  XÁÚU cho tim mảch - Tàng tè lãû tỉí vong do tim mảch (1 säú nghiãn cỉïu) 21 SULFONYLUREAS (SUs) Glibenclamide: DAONIL, HEMI-DAONIL, DAONIL FAIBLE, MANINIL Gliclazide: PREDIAN, DIAMICRON, DIAMICRON MR, CLAZIC SR Glimepiride: AMARYL 22 3 GLINIDES + Tàng tiãút Insulin nhỉ SU nhỉng vë trê tạc âäüng khạc: ỉïc chãú kãnh... håüp våïi Metformin, TZDs 34 Pancreas ↑ Sulfonylureas ↑ ↑ Meglitinides Impaired insulin secretion Glucose Nateglinide Gut ↓ α-Glucosidase inhibitors Hyperglycemia ↑ Hepatic ↓ Glucose glucose uptake output Liver Muscle Adipose ↓ Metformin ↓ TZDs ↑ TZDs Metformin CẠC BỈÅÏC ÂIÃƯU TRË (ADA-EASD Concensus 20 06) BỈÅÏC 1: Th.âäøi läúi säún g + Metformin Phäúi håüp Metformin ngay tỉì âáưu vç: Thay âäøi läúi... nháút 25 mg Tàng liãưu mäùi 4-8 tưn, täúi âa 20 0 mg x 3 láưn/ngy 27 5 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs) = GLITAZONES : Insulin sensitizers Tàng nhảy cm våïi Ins åí mä måỵ, cå, gan TD ngoi G mạu: gim tỉí vong do NMCT, âäüt q; TD cọ låüi trãn lipid TD phủ: - Giỉỵ nỉåïc, tàng cán  suy tim hay lm suy tim nàûng hån - Tàng kh.lỉåüng måỵ (dỉåïi da), tại phán bäú lải måỵ tảng 28 6 INSULIN Gim HbA1c åí báút k mỉïc âäü... GLP-1 (Exendin 4: EXENATIDE) GLP-1: peptide do rüt non tiãút ra  tàng tiãút insulin, gim tiãút glucagon, gim nhu âäüng DD  gim G mạu sau àn Biãût dỉåüc: BYETTA Âỉåüc FDA cháúp thûn vo 20 05 TDD 2 láưn/ngy Gim HbA1c 0,5-1% 32 8 CHÁÚT ÂÄƯN G VÁÛN AMYLIN (Pramlintide) Pramlintide: cháút tỉång tỉû amylin do tu tiãút ra Lm gim tiãút glucagon, lm cháûm våi DD  gim G mạu sau àn Âiãưu trë häù tråü våïi insulin... Pramlintide Gim cán - Tiãm - 3 láưn/ngy - TD phủ T.hoạ - Âàõt - Êt K.nghiãûm 12 GIM CÁN Ci thiãûn G mạu Tè lãû tàng cán tråí lải cao  hản chãú Tè lãû thnh cäng láu di tháúp  phi dng thúc 13 TIÃÚT THỈÛC Carbohydrate Protein 65 - 70% 15 – 20 % Cháút bẹo: - 10% cháút bẹo khäng bo ho âa - < 10% cháút bẹo bo ho 14 THÚC CẠ NHÁN HOẠ âiãưu trë trong viãûc chn thúc v âãư ra mủc tiãu âiãưu trë: Mỉïc HbA1c cáưn âảt...CẠC PHỈÅNG THỈÏC ÂIÃƯU TRË Can thiãûp Ỉu ↓ HbA1c Nhỉåüc Bỉåïc 2 Insulin 1,5 -2, 5 - Khäng g.hản liãưu - Tiãm - R - Theo di - Ci thiãûn lipid - Hả G mạu - Tàng cán SU 1,5 R - Hả G mạu - Tàng cán TZD 0,5-1,4 Ci thiãûn lipid - Âàõt - Giỉỵ nỉåïc - Tàng cán 11 Can thiãûp Ỉu ↓