kiểm soát đường huyết trong đái tháo đường type 2

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) & Hiệp hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) (2006) TS BS LÊ THANH LIÊM TK TIM MẠCH BV CR MỞ ĐẦU Sự gia tăng tần suất lưu hành lẫn tần suất mắc bệnh ĐTĐ type khoảng cuối kỷ 20 – đầu kỷ 21 chứng lợi ích kiểm soát ĐH việc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ khiến cho việc điều trị tăng ĐH trở nên ưu tiên hàng đầu  Nhiều nhóm thuốc hạ ĐH xuất gần đây: - Thầy thuốc lẫn bệnh nhân có nhiều lựa chọn - Gây lúng túng cho thầy thuốc : Nên bắt đầu thuốc ? Khi phải phối hợp thuốc ? Phối hợp thuốc tối ưu ?  Nhiều hướng dẫn kiểm soát đường huyết đưa ra, nhiên chưa có đồng thuận rộng rãi  Hướng dẫn Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu 2006 Tháng 6/2006 Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association) Hiệp hội NC ĐTĐ Châu Âu (European Association for the Study of Diabetes) đưa hướng dẫn chung kiểm soát ĐH ĐTĐ type (Diabetologia 2006;49:1711-1721)  Hướng dẫn : - Dựa kết TNLS, kinh nghiệm phán đoán lâm sàng nhiều tác giả - Mục tiêu: đạt trì mức đường huyết gần với mức bình thường tốt - Còn bàn cãi, hy vọng giúp BS kiểm soát ĐH Bn ĐTĐ type tốt  ĐH đích  đoàn ĐTĐ quốc tế – IDF (2006) : HbA1c đích < 6,5%  Hiệp hội Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2006) : HbA1c đích < 7%  Liên ĐTĐ Hoa Kỳ & Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (2006) : - Nếu HbA1c ≥ 7% phải thay đổi điều trị, mục tiêu đạt HbA1c < 7% - Mục tiêu không phù hợp không thực tế số Bn Đối với Bn, cần xem xét yếu tố hy vọng sống nguy hạ đường huyết nặng trước tăng cường điều trị Trên thực tế, việc điều trị bn ĐTĐ đạt yêu cầu chưa ? Examination Survey) Hoa Kỳ năm 1999 – 2002 :  1/5 Theo số liệu điều tra NHANES (National Health and Nutrition bệnh nhân ĐTĐ có ĐH chưa kiểm soát tốt (HbA1c > 9%)   2/5 bệnh nhân ĐTĐ có cholesterol chưa kiểm soát tốt (LDL ≥ 130 mg/dl) 1/3 bệnh nhân ĐTĐ có HA chưa kiểm soát tốt (HA ≥ 140/90 mm Hg) (Ann Intern Med 2006;144:465-474) Nguyên tắc lựa chọn biện pháp hạ ĐH     Tác dụng tác dụng hạ ĐH : ảnh hưởng cân nặng, số lipid máu, biến cố mạch máu lớn biến cố vi mạch Hiệu hạ ĐH (đánh giá mức giảm HbA1c) Tính an toàn, tác dụng phụ, khả dung nạp lâu dài Chi phí Các biện pháp hạ đường huyết - Thay đổi lối sống - thuốc: Thuốc hạ ĐH uống: Insulin Lối sống vận động + thừa dinh dưỡng → Thừa cân & béo phì → Đề kháng Hiệu thay đổi lối sống : Nghiên cứu phòng ngừa ĐTĐ Phần Lan     522 người thừa cân (BMI ≥ 25 kg/m2), tuổi TB 55, có rối loạn dung nạp glucose (ĐH = 140–200 mg/dl sau uống 75 g glucose) phân ngẫu nhiên vào nhóm thay đổi lối sống tích cực nhóm chứng Nhóm thay đổi lối sống tích cực chuyên gia dinh dưỡng dẫn cặn kẽ cách ăn uống để giảm cân 5% hướng dẫn cách vận động thể lực Thời gian theo dõi TB : 3,2 năm Tiêu chuẩn đánh giá : mắc bệnh ĐTĐ (N Engl J Med 2001;344:1343-1350) Nghiên cứu phòng ngừa ĐTĐ Phần Lan : Tỉ lệ không bị ĐTĐ theo thời gian nhóm SULPHONYLUREA     Gliclazide (Diamicron 40-320mg), Glimepiride (Amaryl 18mg), Glipizide, Gliqidone, Glibenclamide(2,5-20mg) Giảm HbA1c khoảng 1,5% Dung nạp dài hạn nói chung tốt Có thể gây tăng cân hạ ĐH nặng (hiếm, chủ yếu gặp người lớn tuổi) Không đắt Nghiên cứu UKPDS Ích lợi việc kiểm soát ĐH SU : RR p 0.5 Relative Risk & 95% CI Any diabetes related endpoint 0.88 0.029 Diabetes related deaths All cause mortality 0.90 0.34 0.94 0.44 Myocardial infarction 0.84 0.052 Stroke Microvascular 1.11 0.52 0.75 0.0099 Favours Favours intensive conventional (Lancet 1998;352:837-853) THIAZOLIDINEDIONE     Gồm Pioglitazone (15-45mg)và Rosiglitazone (Avandia 48mg) Giảm HbA1c 0,5 – 1,4% Tăng HDL giảm TG, không gây hạ ĐH nặng Gây tăng cân phù Độc cho gan Đắt tiền Nghiên cứu PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events)     Phân nhóm ngẫu nhiên Tiêu chuẩn chọn bệnh : BN ĐTĐ type 2, tuổi 35-75, HbA1c > 6,5% có bệnh mạch máu lớn : NMCT đột q vòng tháng, PCI CABG vòng tháng, hội chứng MVC vòng tháng có bệnh ĐMV hay bệnh tắc nghẽn ĐM chân Loại trừ : NYHA ≥ II, loét hoại tử chân đau chân nghó, chạythận nhân tạo định kỳ, SGPT > 2,5 giới hạn BN phân cho dùng pioglitazone 15 mg → 45 mg/ngày placebo (Lancet 2005; 366: 1279-1289) Kết PROactive : Pioglitazone giảm có ý nghóa nguy chết, NMCT đột q GLINIDE       Gồm Repaglinide (Novorm 0,5-4mg) Nateglinide Repaglinide giảm HbA1c khoảng 1,5% Nateglinide có hiệu yếu Có thể gây tăng cân hạ ĐH nặng (hiếm so với SU) Tác dụng ngắn, phải uống nhiều lần /ngày Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu thuốc biến chứng ĐTĐ Đắt tiền THUỐC ỨC CHẾ α -GLUCOSIDASE       Acarbose (Glucobay150-600mg)-Miglitol- Voglibose Giảm HbA1c 0,5–0,8% Không ảnh hưởng đến cân nặng, không gây hạ ĐH nặng Tác dụng phụ tiêu hóa (++) → 24 – 25% bệnh nhân phải ngưng thuốc tác dụng phụ Uống nhiều lần /ngày Khá đắt tiền ĐTĐ type bệnh tiến triển theo thời gian → Với thời gian, thường phải phối hợp thêm thuốc để kiểm soát ĐH Qui trình điều trị tăng ĐH ADA / EASD 2006 Bước : Thay đổi lối sống + Metformin  Bắt đầu Metformin liều thấp (500 mg) uống 1–2 lần /ngày bữa ăn sáng và/hoặc ăn chiều  Sau 5–7 ngày, tác dụng phụ tiêu hóa : tăng liều lên 850–1000 mg trước bữa ăn sáng chiều  Liều hữu hiệu tối đa thường 850 mg x /ngày Hiệu tăng không nhiều tăng liều thuốc đến g /ngày  Sau tháng, HbA1c ≥ 7% : chuyển sang bước Qui trình điều trị tăng ĐH ADA / EASD 2006 Bước : Phối hợp thêm Insulin nền, SU TZD  Insulin : hiệu hạ ĐH mạnh Insulin : Insulin M tiêm buổi tối Insulin L tiêm buổi tối buổi sáng ; Khởi đầu 0,2 U/kg, tăng liều U ngày dựa theo đường huyết đầu ngón tay để đạt đường huyết lúc đói = 70 – 130 mg/dl Nếu đường huyết lúc đói > 180 mg/dl tăng U ngày  SU : rẻ  TZD : không bị hạ ĐH nặng  Kiểm tra HbA1c tháng để điều chỉnh liều thuốc HbA1c < 7%, kiểm tra HbA1c tháng  Nếu không đạt HbA1c đích với bước : sang bước Qui trình điều trị tăng ĐH ADA / EASD 2006 Bước :  Phối hợp thêm thuốc hạ ĐH uống thứ : Có thể chọn cách HbA1c gần đạt mục tiêu (< 8%) Bất lợi : chi phí cao hiệu hạ ĐH so với liệu pháp insulin tích cực  Liệu pháp insulin tích cực : Thêm cữ Insulin để ổn định ĐH sau ăn (khởi đầu U, tăng U /3 ngày) - Nếu ĐH trước ăn trưa > 130 mg/dl : thêm Insulin R trước bữa ăn sáng - Nếu ĐH trước ăn chiều > 130 mg/dl : thêm Insulin NPH trước bữa ăn sáng Insulin R trước bữa ăn trưa - Nếu ĐH trước ngủ > 130 mg/dl : thêm insulin R trước bữa ăn chiều Một số điểm cần lưu ý    Một dùng liệu pháp insulin tích cực, nên ngưng thuốc kích thích tiết insulin (SU, glinide), thuốc tác dụng hiệp đồng với insulin Phối hợp TZD + insulin tăng nguy giữ nước (Phối hợp chưa chấp thuận Liên Minh Châu Âu) Trong trường hợp ĐTĐ nặng không kiểm soát (ĐH lúc đói > 250 mg/dl, ĐH ngẫu nhiên > 300 mg/dl, HbA1c > 10%, có ceton niệu có triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân), insulin + thay đổi lối sống điều trị lựa chọn Có thể tăng liều insulin nhanh Sau triệu chứng giảm, thêm thuốc hạ đường huyết uống thử giảm liều ngưng insulin Tóm tắt qui trình điều trị tăng đường huyết ADA / EASD 2006 Xin trân trọng cảm ơn ý quý đồng nghiệp ... hướng dẫn chung kiểm soát ĐH ĐTĐ type (Diabetologia 20 06;49:1711-1 721 )  Hướng dẫn : - Dựa kết TNLS, kinh nghiệm phán đoán lâm sàng nhiều tác giả - Mục tiêu: đạt trì mức đường huyết gần với mức... năm 1999 – 20 02 :  1/5 Theo số liệu điều tra NHANES (National Health and Nutrition bệnh nhân ĐTĐ có ĐH chưa kiểm soát tốt (HbA1c > 9%)   2/ 5 bệnh nhân ĐTĐ có cholesterol chưa kiểm soát tốt (LDL... tối ưu ?  Nhiều hướng dẫn kiểm soát đường huyết đưa ra, nhiên chưa có đồng thuận rộng rãi  Hướng dẫn Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu 20 06 Tháng 6 /20 06 Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ