HÔN mê DO hạ ĐƯỜNG HUYẾT và hôn mê TĂNG ALTT máu

Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể gây tử vong cho cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ mang lại k

HÔN MÊ DO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

TS BS Nguyễn Văn Chi - BVBM

1 Đại cương

Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể gây tử vong cho cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện

và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt, người bệnh sẽ phục hồi không để lại

di chứng Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết

Bình thường nồng độ đường trong máu là 3,9- 5,6 mmol/L (70- 100 mg/dl) lúc đói Khi đường máu giảm xuống dưới 3,9 mmol/L (70 mg/dl),người ta gọi là hạ đường huyết, tùy theo mức hạ đường huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ở các mức độ khác nhau

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:

É Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu Mức độ nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mô hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần

É Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực

Hôn mê hạ đường huyết

É Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệubáo trước Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ

đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời Thường là hôn mê yên lặng

và sâu

É Các triệu chứng có thể gặp đi kèm với tình trạng hôn mê như dấu hiện thần kinh khu trú, Babinski cả 2 bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ

Phải luôn nghĩ đến hôn mê hạ đường huyết trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân, sau tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương bệnh nhân tỉnh lại

Cận lâm sàng

Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền glucose cho bệnh nhân Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 3,9- 5,6 mmol/L (70- 100 mg/dL)

Khi đường máu giảm xuống dưới nồng độ dưới 3,9 mmol/L (70 mg/dL) người ta gọi là hạ đường huyết

Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8 mmol/L (50 mg/dL) xuất hiện các triệu

chứng nặng của hạ đường huyết

2.2 Chẩn đoán độ nặng

Hạ đường huyết mức độ nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,6 mmol/L

Hạ đường huyết mức độ trung bình: Cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn mờ, giảm khả năng tập chung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng Mức đường huyết thường từ 2,8 - 3,3mmol/L

Hạ đường huyết mức độ nặng: Bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần,

co giật, rối loạn ý thức, hôn mê Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/L

2.3 Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp cần phải phân biệt với các bệnh lý gây hôn mê khác hoặc có thể phối hợp với các bệnh lý gây hôn mê khác như:

É Hôn mê sau chấn thương sọ não

É Tai biến mạch máu não

É Hôn mê do các nguyên nhân chuyển hóa khác như bệnh não gan, hội chứng u

rê máu cao, hạ natri máu, tăng đường huyết,

É Hôn mê do ngộ độc thuốc nhóm an thần gây ngủ

É Nhiễm trùng thần kinh

É Sau co giật, sau cơn động kinh

É Các loạn thần cấp

2.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Đối với người bệnh tiểu đường đang điều trị bằng insulin có thể do nguyên nhân sau:

É Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng

mỡ dưới da ở những vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động nhiều (tay, chân ) chườm nóng, xoa bóp vùng tiêm sau khi tiêm insulin

É Sai lầm về chế độ ăn:

É Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiếu bữa ăn phụ

É Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin

Đối với người bệnh điều trị bằng thuốc viên (sulfamid), hạ đường huyết thường

có các nguyên nhân sau:

É Uống quá liều, uống thuốc xa bữa ăn chính Không ăn nhưng vẫn uống

thuốc

É Tự động uống thuốc không theo chỉ định của bác sĩ Hoạt động thể lực quá sức

Đối với người bệnh không có tiểu đường, không điều trị các thuốc hạ đường huyết thì rất hiếm có khả năng bị hạ đường huyết Khi có hạ đường huyết phải tìm nguyên nhân và các yếu tốt thuận lợi gây hạ đường huyết như:

É Suy gan nặng, suy gan kèm nhiễm trùng nặng

É Nhịn ăn kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa

É Suy thượng thận, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hạ đường máu

É Bị hạ thân nhiệt, có u tiết insulin (insulinome)

3 Điều trị

Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết.- Xét nghiệm đường máu: Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay

và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch

Nếu bệnh nhân còn tỉnh (Mức độ nhẹ và trung bình)

É Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (Glucose,

sarcarose) Không dùng loại đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường

É Sau đó cho bệnh nhân ăn ngay ( bánh ngọt, sữa )

Nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (mức độ nặng):

É Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucoze ưu trương 20% hoặc 30% Có thể tiêm lặp lại cho đến khi bệnh nhân tỉnh trở lại

É Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu luôn trên 5,5 mmol/L (100 mg/dl) tránh nguy cơ tái phát

hạ đường huyết

É Glucagon: 1 mg tiêm dưới da (nếu có)

Lưu ý rằng nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng hạ đường huyết có thể kéo dài Do đó phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 – 72 giờ tùy thuộc vào dược động học của thuốc

Các điều trị khác: điều trị bệnh lý nguyên nhân như suy gan, suy thượng thận, suy giáp, phẫu thuật insulinome

4 Phòng bệnh

Không nên áp dụng tiêu chuẩn điều trị hạ đường huyết thấp cho bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi hoặc có bệnh lý mạn tính đi kèm như suy tim nặng, suy gan, suy thận,

Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị tiểu đường đang điều trị thuốc hạ đường huyết tuân thủ chế độ điều trị và nắm được triệu chứng, cách xử trí hạ đường huyết sớm tại gia đình, không tự ý điều chỉnh liều lượng thuốc hạ đường huyết, nhất thiết phải theo hướng dẫn của bác sĩ về liều lượng, cách thức

dùng, chế độ ăn, chế độ tập luyện để tránh các sai lầm điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 John J Service, MD, PhD; David M Nathan et al – Overview of

hypoglycemia in adults – Uptodate – 2010

2 F J Service, M.D., PH.D – Hypoglycemic Disorders – The New England Journal of Medicine April 27, 1995; 1144 – 1152

3 Vasudevan A Raghavan, MBBS, MD, MRCP – Hypoglycemia

-eMedicine, Updated: Mar 9, 2010

4 Philip E Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B Grossman, Simon R Heller et

al - Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline - J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709–728

HÔN MÊ TĂNG ALTT MÁU

Ts Đỗ Trung Quân – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Hôn mê tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HMTĐH TALTT –

Hyperglycemic Hyperosmolar State – HHS) là tình trạng cấp cứu nội khoa, đặc trưng bởi đường huyết tăng cao trên 600mg/dl, áp lực thẩm thấu máu > 320 mosm/l, pH máu > 7,3, và không có nhiễm ceton máu hoặc nhiễm không đáng

kể HMTĐH TALTT xảy ra ít hơn hôn mê tăng đường huyết nhiễm ceton

(HMTĐH NCA) 6 lần

Đây là biến chứng chủ yếu gặp ở ĐTĐ typ 2, nữ nhiều hơn nam, thường gặp ở tuổi già gặp khó khăn trong việc duy trì đầy đủ dịch cơ thể, cũng có thể hiện diện như là biểu hiện đầu tiên của ĐTĐ Tỉ lệ tử vong cao, lên tới 20% so với 1-2% ở bệnh nhân HMTĐH NCA Loại hôn mê này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân trẻ hay đái tháo đường type 1 hay những dạng đái tháo đường khác, trong 1/3 các trường hợp do đái tháo đường không được chẩn đoán

2 Cơ chế bệnh sinh

Khi đường huyết tăng cao → tăng thải qua nước tiểu → tiểu nhiều mất nước Nếu bệnh nhân không uống đủ nước vào thời điểm này, cơ thể sẽ mất nước trầm trọng → máu cô đặc do giảm thể tích huyết tương → giảm mức lọc cầu thận, tăng các stress hormone → đường huyết tăng cao, tăng Na+ máu → tăng áp lực thẩm thấu máu Mất nước và tăng Natri máu → chức năng não bị suy giảm Bệnh nhân có thể lú lẩn hay lơ mơ Nếu không điều trị có thể đưa đến co giật, hôn mê và có thể tử vong

Các yếu tố thuận lợi đưa đến HMTĐH TALTT

É Tình trạng nhiễm trùng (viêm phổi là nhiễm trùng tiên phát trong 40 – 60% trường hợp, nhiễm trùng đường tiểu chiếm 5 – 16%)

É Các bệnh kèm theo: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh thận, suy tim, viêm tụy, bỏng, say nắng, mới phẫu thuật, stress

É Một số rối loạn nội tiết (như hội chứng Cushing, Acromegaly)

É Sự cho ăn bằng ống, dinh dưỡng bằng đường truyền có thể dẫn đến sự phát triển tình trạng tăng áp thẩm thấu

É Ngưng tiêm insulin, bỏ cử tiêm insulin hay giảm liều thuốc điều trị đái tháo đường

É Do thuốc (ví dụ, corticosteroids, lợi tiểu, beta blockers)

É Uống quá nhiều rượu, ăn nhiều, ít vận động

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Biết được là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (HMTALTT) thường chậm, phải nghĩ đến nó mới phát hiện được Nguyên tắc là phải xét nghiệm đường huyết cho tất cả các bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức kèm với dấu hiệu mất nước Bệnh khởi phát từ vài ngày đến hàng tuần do mất nước BN rất mệt mỏi, thay đổi tính tình Các dấu hiệu lâm sàng là hậu quả của tăng đường huyết cực kỳ, tăng áp lực thẩm thấu máu và thiếu hụt thể tích trầm trọng

Các dấu hiệu thần kinh trung ương:

É Hôn mê xuất hiện dần dần, mới đầu mệt mỏi, nhức đầu, kém ăn, đái nhiều làm bệnh nhân gầy sút nhanh chóng, sau đó rối loạn ý thức tới tình trạng hôn

mê Hôn mê không sâu như trong nhiễm toan ceton

É Các biểu hiện co giật, đôi khi kiểu cơn Jackson

É Có thể thấy tăng trương lực cơ, co giật nhãn cầu, giật sợi cơ

É Có thể thấy liệt nửa người thoáng qua

Dấu hiệu mất nước toàn thể nặng:

É Xảy ra nhanh chóng trong vài ngày, mất nước trong tế bào nặng hơn là mất nước ngoài tế bào

É Véo da (+), nhãn cầu mềm, niêm mạc miệng rất khô, bệnh nhân sút cân nhanh Bệnh nhân thường tăng thân nhiệt

É Mạch nhanh, huyết áp tụt, tĩnh mạch cổ xẹp, nước tiểu giảm

Các triệu chứng kèm theo của bệnh khác: nhiễm trùng viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, tắc mạch, có thể có xuất huyết do đông máu nội mạch lan toả (do tăng độ nhớt máu), viêm tụy cấp đi kèm

3.2 Cận lâm sàng

Hai dấu hiệu quan trọng là ceton niệu và ceton máu âm tính

Không có biểu hiện nhiễm toan:

É Dự trữ kiềm bình thường (chỉ hạ khi có tăng lactat máu)

É pH máu trong giới hạn bình thường

Tăng Na máu và đường máu gây tăng áp lực thẩm thấu huyết tương > 350

mosm/l Bình thường áp lực thẩm thấu huyết tương là 310 - 315 mosm/l Áp lực thẩm thấu được ước tính theo công thức:

ALTT (mosm/l) = 2 (Na + K) + glucose máu (mmol/l) + ure máu (mmol/l)

É Tăng đường huyết: luôn có và thường rất cao Đường máu > 40 mmol/l (gấp khoảng 2 lần giá trị thường thấy trong nhiễm toan ceton)

É Tăng Na máu > 145 mmol/l (càng cao áp lực thẩm thấu càng tăng và tiên lượng càng nặng)

Các xét nghiệm khác:

É Tăng urê trước thận

É Có thể thấy có toan chuyển hóa nhẹ HCO3 huyết tương trung bình khoảng

20 mmol/l Nhiễm toan ceton do đói, giữ lại các acid vô cơ thứ phát sau giảm tưới máu thận và tăng nhẹ lactat huyết tương hậu quả của thiếu hụt thể tích Nếu dự trữ kiềm dưới 10 mmol/l và ceton huyết tương không tăng có thể coi

có thêm nhiễm toan lactic Nếu có toan lactic thường là rất nặng

É Nước tiểu (ít khi vô niệu) có đường niệu (+) mạnh, không có hoặc rất ít ceton niệu Na niệu giảm, K niệu tăng

É Đôi khi xét nghiệm dịch não tủy tình cờ thấy đường tăng cao (bằng nửa đường máu), tăng Na, Cl

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: tình trạng rối loạn ý thức và mất nước trên BN tiểu đường (nhất là type 2)

Cận lâm sàng: đường huyết tăng (>33mmol/l), ALTT máu tăng (>

320 mOsm/kg), ceton niệu âm tính

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt nhiễm toan ceton và tăng ALTT máu do tăng glucose máu - ADA 2004

Các chỉ số Nhiễm toan Ceton (DKA) Tăng ALTT

(HHS)

G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600

7,25-7,30

7,00-7,24 < 7,00 > 7,30

HCO-3 huyết tương

(mEq/L)

15-18 10 - < 15 < 10 > 15

ALTT huyết thanh (*) Thay

đổi

Thay đổi Thay đổi > 320

Khoảng trống anion (**) > 10 > 12 > 12 Thay đổi

Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ

gà

Sững sờ/ hôn

mê

Sững sờ/ hôn mê

Trong đó:

É (*): Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L), bình thường < 320

É (**): Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-) (mEq/L), bình thường 9-12

Hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ:

É Lâm sàng: thường hôn mê sâu, biểu hiện nhiễm toan

É Xét nghiệm: Đường máu không cao lắm, thường thấy hạ natri máu, nhiễm toan khi làm khí máu Ceton niệu rõ (>2+), Na niệu cao

Hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ

É Do dùng quá liều insulin hoặc sulfamid: ở người hôn mê ĐTĐ có toan ceton

đã tỉnh đột nhiên hôn mê lại, phải cân nhắc khả năng dùng quá liều insulin mà không truyền đường cho bệnh nhân

É Xét nghiệm có đường huyết hạ

É Đáp ứng điều trị khi tiêm truyền Glucose

Hôn mê do toan huyết có tăng lactat sau dùng biguanid:

É Toan chuyển hóa với pH máu giảm, khoảng trống anion tăng,

É Tăng acid lactic máu

Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết gặp ở người uống quá nhiều rượu, người lọc màng bụng bằng các dung dịch quá ưu trương

Các hôn mê do tổn thương thần kinh trung ương ở người ĐTĐ

Đái tháo nhạt gây mất nước

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Nhiễm khuẩn nặng: viêm phổi, nhiễm trùngđường mật, viêm đường tiết niệu Tai biên mạch máu não; hậu quả của ĐTĐ nhưng cũng có thể là nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng thẩm thấu

Điều trị sai: dùng corticoid, lợi tiểu quá nhiều

Các stress nặng

Hậu quả của một biện pháp điều trị như thẩm phân phúc mạc hay lọc máu, sử dụng các thuốc thẩm thấu như manitol, ure

Dinh dưỡng qua sonde dạ dày bằng chế độ ăn có protein cao, chế độ ăn hay truyền quá nhiều hydratcarbon

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc

Truyền hay cho uống nước đầy đủ với một lượng nước lớn

Làm giảm đường huyết bằng insulin

Bù lại kali

5.2 Điều trị cụ thể

Đây là một tình trạng mất nước toàn thể, phải cho bệnh nhân một thể tích rất lớn (qua đường truyền hay uống) để hòa loãng các điện giải có quá nhiều trong huyết tương

Loại dịch truyền: dung dịch nửa muối: truyền NaCl 0,45% (1 thể tích NaCl 0,9% hòa với một thể tích nước cất) Không nên dùng glucose đẳng trương vì bản thân HMTALTT thường có đường máu rất cao, cần dùng insulin để hạ

đường máu Natri có tác dụng hạn chế nước ào ạt vào trong tế bào dễ gây phù não mà trước đó đã có hiện tượng teo não do tăng thẩm thấu Không được truyền toàn bằng dung dịch NaCl 0,9% do Na huyết tương đã tăng cao

Không dùng nước cất vì tuy nhanh chóng vào tế bào song có thể gây co giật, phù não

Khi đường máu đã hạ xuống khoảng 15 mmol/l nên truyền thêm glucose 5% và dùng insulin liều duy trì

5.2.1 Bồi phụ nước

Ước tính thể tích bị thiếu hụt: (khi có tăng Na máu)

V nước thiếu (L) = P (kg) x 0,6 x (Na hiện tại _ 140)

Cách bồi phụ và theo dõi:

É Điều trị bắt đầu bằng 2-3 lít NaCl 0,9% trong vòng 1-2 giờ đầu

É Sau đó dùng dung dịch nửa muối Nếu không có dung dịch nửa muối có thể dùng Glucose 5% + insulin Glucose 5% được cho như một dung dịch vận chuyển nước tự do nhất là khi đường huyết đã hạ do dùng insulin

É Cho uống hay bơm nước qua sonde dạ dày

É Theo dõi trong khi bồi phụ thể tích, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao Tóm lại: truyền 1 lít trong 1 giờ đầu, 1 lít trong 2h tiếp theo, 2 lit trong 8h tiếp theo và 1 lít trong 8h duy trì

5.2.2 Dùng insulin

Mặc dù có thể điều trị HMTALTT chỉ bằng truyền dịch, vẫn nên cho insulin để kiểm soát nhanh hơn tình trạng tăng đường máu