HÔN mê GAN và BỆNH TRĨ

HÔN MÊ GAN Khoa Tiêu Hóa – BVBạch Mai Đại cương Hôn mê gan hay bệnh não gan (Hepatic encephalopathy – HE) biến chứng tâm thần kinh nghiêm trọng suy gan cấp mạn Bệnh não gan định nghĩa bất thường tâm thần kinh thấy bệnh nhân rối loạn chức gan sau loại trừ bệnh não khác biết đến Định nghĩa bệnh não gan bao gồm hai loại rối loạn chức gan đặc điểm biểu thần kinh Có hai dạng hôn mê: É Hôn mê gan suy tế bào gan bù cấp mạn Bệnh cảnh não gan tiềm ẩn, triệu chứng thần kinh không rõ ràng, tiến triển nhanh khó hồi phục thường dẫn đến tử vong É Hôn mê gan hội chứng não – cửa chủ, xảy bệnh nhân suy gan mạn tính, chức bù bị bù số nguyên nhân gan Loại hôn mê thường xuất từ từ, triệu chứng thần kinh thể rõ Giai đoạn phát chủ yếu test thử nghiệm chuẩn tâm thần (Psychometric test), thường hồi phục xử trí kịp thời, hay bị tái phát, có nguyên nhân thuận lợi chức gan suy không hồi phục Các nguyên nhân thường gặp: · Phẫu thuật vòng nối cửa chủ · Vòng nối cửa chủ tự nhiên phát triển mạnh · Sau xuất huyết tiêu hoá · Sau nhiễm khuẩn · Sau ăn nhiều protid · Sau dùng số thuốc độc với gan… · Sau phẫu thuật tĩnh mạch để giải cổ trướng… Phân loại năm 2002 chia làm ba loại: É Loại A: Bệnh não gan kết hợp với suy gan cấp Rối loạn thần kinh tiến triển từ thay đổi tình trạng tâm thần tới hôn mê vài ngày, động kinh xảy tỷ lệ tử vong cao É Loại B: Bệnh não gan kết hợp với vòng nối cửa chủ mà bệnh tế bào gan Loại thực tế gặp É Loại C: Bệnh não gan kết hợp xơ gan tăng áp lực TMC cầu nối cửa chủ Loại triệu chứng diễn biến thất thường tiến triển tương đối chậm Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế hôn mê gan phức tạp, có số giả thuyết đưa sở thực nghiệm súc vật lâm sàng, qua nghiên cứu chu trình Krebs phần não cho thay đổi hoá sinh chức giai đoạn khác Hôn mê gan độc tố rối lạon chuyển hoá não nguyên nhân suy tế bào gan Não tăng nhạy cảm bệnh nhân bị bệnh gan, o gan không đủ khả giải độc tố với chất độc NH3, chất dẫn truyền thần kinh bị biến chất, acid béo mạch ngắn không chuyển hoá gan, độc tố gan bị bệnh sinh ra…Tuy nhiên vai trò chất giả thuyết bệnh sinh hôn mê gan, y học phải tiếp tục nghiên cứu 2.1.1 Do tăng NH3 máu: Bình thường gan tham gia vào chuyển hoá acid amin, biến đổi acid amin thành glucose, tạo NH3 chuyển thành ure Gan chuyển NH3 thành ure đào thải qua thận Khi tế bào gan bị suy không chuyển NH3 thành ure, gia tăng NH3 não gây tăng biến đổi glutamin thành acid amin trung tính, đồng thời lưu thông tĩnh mạch bị cản trở, sản phẩm từ ruột vào thẳng tuần hoàn chung lên não qua vòng nối bàng hệ chủ (tự nhiên sau phẫu thuật) dẫn đến hôn mê gan 2.1.2 Các chất độc với hệ thần kinh Gan có chức chống độc nhờ phản ứng đặc biệt chuyển hoá gan thông qua phản ứng cố định thải trừ, chất có tác dụng độc sinh chuyển hoá chất độc từ lọt vào thể giảm độc thải trừ É Các acid béo mạch ngắn É Tryptophan bị vi khuẩn đường ruột giáng hoá thành indol skatol, gan không chuyển hoá chất nên đậm độ tăng cao gây ức chế hô hấp tế bào não É Methionin dẫn chất (methylmercaptan, methionin sunfoxit, dimethylsunfit…) É Một số acid amin: Catecholamin, glutamin… Những chuyển hoá gây độc cho não, qua nghiên cứu bệnh nhân hôn mê gan chất tăng cao máu, dịch não tuỷ 2.1.3 Chất dẫn truyền thần kinh giả Fisher cộng đưa chế hôn mê gan chất dẫn truyền thần kinh giả Trên sở rối loạn huyết động, với tích tụ chất độc dẫn truyền thần kinh giả hệ thần kinh trung ương ngoại biên làm giảm chất dẫn truyền giao cảm não Protein phân huỷ đại tràng phóng thích tyrosine phenylalamin vận chuyển vào não, acid amin nhân thơm gia tăng não tyrosin phenylalamin trở thành chất dẫn truyền thần kinh giả Giả thuyết giải thích triệu chứng ngoại tháp giảm dopamin bệnh nhân hôn mê gan 2.1.4 Thuyết GABA (gamma amino butyric acid) GABA chất ức chế dẫn truyền thần kinh người Nghiên cứu Schafer John chứng minh thực nghiệm súc vật gây hôn mê gan nhận thấy: É GABA tăng lên máu É Màng não tăng tính thấm với GABA É Thụ thể GABA – Benzodiazepin phức hợp phân tử màng hậu giao thoa thần kinh gây trình phân cực tế bào, ức chế dẫn truyền thần kinh Thuyết giải thích tình trạng lơ mơ bệnh nhân bị bệnh cảnh não gan Tuy nhiên vai trò xác chế nghiên cứu 2.2 Một số yếu tố thuận lợi Xuất huyết tiêu hoá Nhiễm khuẩn Sử dụng thuốc gây độc cho gan Sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh làm kali máu, đưa đến pH máu giảm nên chất độc dễ vào hàng rào máu não, vào não Một số nguyên nhân khác: ăn nhiều chất đạm, ía chảy cấp, chọc tháo nhiều nhanh dịch cổ trướng, táo bón… Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh thường xảy bệnh nhân suy gan cấp mạn, hôn mê gan thường giai đoạn cuối Các yếu tố thúc đẩy thường gặp khởi phát tình trạng hôn mê gan: xuất huyết tiêu hóa, giảm thể tích máu, hạ natri máu, hạ kali máu, giảm oxy máu, hạ đương huyết, nhiễm trùng sử dụng thuốc giảm đau, an thần Biểu rối loạn tâm thần thần kinh É Giai đoạn 1: · Rối loạn ý thức nhẹ: Trí nhớ có rối loạn định hướng, rối loạn lời nói, rối loạn chữ viết · Rối loạn trương lực nhẹ: Cổ tay run, ngón tay xoè, cẳng tay bàn tay duỗi thẳng đập lúc lắc sang hai bên bàn tay vỗ cánh (Flapping) É Giai đoạn 2: · Chậm chạp, lú lẫn, định hướng không gian thời gian, ngủ · Tăng trương lực kiểu giả Parkinson É Giai đoạn 3: Đi vào hôn mê · Không có liệt thần kinh khu trú · Trương lực tăng toàn thể, có Babinski dương tính hai bên · Có thể xuất co giật toàn thân cục sau đến thời kỳ nhẽo cơ, phản xạ gân xương phản xạ khác · Rối loạn nhịp thở: Thở nhanh nông (tiên lượng nặng) Một số nghiệm pháp nhằm phát hôn mê gan giai đoạn sớm Các nghiệm pháp làm theo dõi nhiều ngày phát dấu hiệu hôn mê gan sớm É Nghiệm pháp Diazepam hay nghiệm pháp Seduxen Degos: Tiêm 10 mg seduxen, 15 giây sau ghi điện não đồ Người nguy hôn mê gan thấy xuất sóng nhanh, người có nguy hôn mê gan xuất sóng chậm cao vùng trán É Nghiệm pháp vẽ: Theo Conn - USA Cheverel - Pháp): Cho bệnh nhân vẽ mạch liên tục 25 vòng tròn mảnh giấy, người bình thường vẽ hết 10 giây, người có nguy hôn mê vẽ hết 66 giây vòng tách rời É Nghiệm pháp viết: Đưa cho bệnh nhân bút đọc cho bệnh nhân viết, có tượng Astericis nét chữ run Phân độ hôn mê Trey Davidson (1970) Tiền hôn mê gan: Rối loạn ý thức không đáng kể, thời gian ý ngắn, cộng trừ chậm, rối loạn giấc ngủ ngủ Hôn mê độ 1: Tăng trương lực ngoại tháp, chi cứng chì Trí lực giảm, định hướng không gian thời gian nhẹ Hôn mê độ 2: Rối loạn ý thức rõ, lơ mơ, vật vã, la hét, có dấu hiệu thần kinh: É Bó tháp lan toả hai bên (Babinski dương tính) É Phản xạ gân xương tăng, trương lực tăng (dấu hiệu Flapping, Tremor xuất hiện) Hôn mê độ 3: Nằm im lìm, dần phản xạ đồng tử, phản xạ nuốt, phản xạ đau Rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul Hơi thở có mùi thối Đánh giá mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow – 1974 Mở mắt Trả lời Vận động Tự nhiên (4 điểm) Đúng, nhanh (5 điểm) Bảo: làm (6 điểm) Gọi tên (3 điểm) Chậm, lơ mơ (4 điểm) Cấu: gạt chỗ (5 điểm Cấu véo (2 điểm) Không xác (3 điểm) Gấp cứng chi (3 điểm) Không (1 điểm) Kêu, rên (2 điểm) Duỗi cứng tứ chi (2 điểm) Không (1 điểm) Không (1 điểm) Tiêu chuẩn West Haven cho phân loại lâm sàng hội chứng não gan Giai đoạn Không nhận bất thường Giai đoạn I Thay đổi nhận thức không đáng kể, hưng phấn lo lắng Khả tập trung giảm Khả cộng trừ giảm Gia đoạn II Thờ Mất phương hướng thời gian Thay đổi tính cách cách rõ ràng Hành vi không thích hợp Giai đoạn III Ngủ gà đến tiền hôn mê đáp ứng với kích thích Lú lẫn Mất phương hướng nhiều Có hành vi kỳ quặc Giai đoạn IV Hôn mê Các test tình trạng tâm thần không đáp ứng 3.2 Cận lâm sàng Hóa sinh máu: É NH3 tăng cao É Nitơ máu thấp É Kiềm máu chuyển hoá với hạ Kali máu, sau thay toan chuyển hoá với tăng lactat máu É Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrombin giảm, Fibrinogen giảm, tiểu cầu giảm Điện não đồ: rối loạn từ giai đoạn tồn lâu, chia làm giai đoạn: É Các sóng chậm nhẹ É Sóng Thêta xuất hiện, chậm, É Sóng Thêta, xuất sóng Delta ngắt quãng É Nhiều sóng Delta chậm pha É Như mức dầy Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh não gan bệnh nhân suy gan mạn nói chung dựa tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm sau loại trừ nguyên nhân gây rối loạn chức thần kinh khác Chẩn đoán xác định dựa vào É Bệnh cảnh lâm sàng BN suy gan É Dấu hiệu tâm thần, thần kinh É Rối loạn nhịp thở É XN: NH3 tăng, rối loạn điện giải 4.2 Chẩn đoán phân biệt Bệnh não chuyển hóa Bệnh não ngộ độc Tổn thương nội sọ Hạ đường máu Rượu XH não RL điện giải Nhiễm độc cấp Nhồi máu não Giảm oxy máu Hội chứng Withdrawal U não Ngộ độc CO2 Hội chứng Wernicke-Korsacoff Áp xe não Tăng ure máu Thuốc ảnh hưởng đến tâm thần Viêm não, viêm màng não Toan ceton Salycilates Động kinh/ bệnh não gây động kinh Kim loại nặng Rối loạn tâm thần kinh Điều trị hôn mê gan 5.1 Loại bỏ yếu tố nguy Các yếu tố khởi phát Cơ chế Ăn nhiều đạm Táo bón Xuất huyết tiêu hóa Tăng sản phẩm ammonia Nhiễm khuẩn Tăng ure máu Rối loạn thăng điện giải toan kiềm máu Điều trị thuốc lợi tiểu Toan chuyển hóa Chọc tháo dịch màng bụng Ỉa chảy nôn Giảm oxy máu Hạ huyết áp Phản ứng lên chức gan não Thiếu máu Hạ đường máu Thuốc an thần Bệnh nhân phẫu thuật nối cửa chủ Tác dụng lên receptor hệ GABA benzodiazepine Giảm chuyển hóa gan 5.2 Ngăn chặn nguồn NH3 vào máu Thụt rửa đại tràng nước ấm xuất huyết tiêu hoá Nếu có xuất huyết tiêu hoá: É Dùng kháng sinh đường ruột É Thụt rửa đại tràng dung dịch manitol Lactulose (Duphalac) dạng uống làm giảm pH phân ngăn cản vi khuẩn lên men NH3 Truyền dung dịch acid amin làm tăng chuyển hoá đào thải NH3 Benzoat Natri làm tăng đào thải NH3 qua thận Chế độ ăn làm giảm lượng protein đưa vào thể phải đảm bảo 1600 – 2500 calo / ngày người xơ gan vốn suy dinh dưỡng Giảm đạm động vật thay đạm thực vật, nên dùng protein từ sữa Điều chỉnh rối loạn nước điện giải Hồi sức tim mạch, hô hấp cần thiết 5.3 Điều trị theo thuyết dẫn truyền thần kinh giả Tỷ lệ Fisher giảm, acid amin nhân thơm tăng, acid amin phân nhánh giảm làm cho rối loạn chất dẫn truyền thần kinh trung ương, đặc biệt hệ thống thần kinh aminergic, chất dẫn truyền thần kinh giả thay vào Truyền dung dịch Morihepamin giàu acid amin phân nhánh (Valin, Leucin, isoleucin…), acid amin nhân thơm (Phenylalamin, Tyrosin…) Levodopa (L-dopa) dopamin, hay chất cạnh tranh dopamin bronocripin 5.4 Điều trị bệnh nhân suy gan mạn Loại trừ số nguyên nhân gây bệnh gan mãn tính rượu, virus, thuốc, hoá chất… Sử dụng thuốc hỗ trợ tế bào gan, vitamin cần thiết Dinh dưỡng: Có nhiều nghiên cứu bệnh nhân suy gan mạn cho thấy có đến 65% bệnh nhân suy dinh dưỡng BỆNH TRĨ Khoa TH – BV Bạch Mai Đại cương Bệnh trĩ (Hemorrhoids) bệnh tạo thành giãn mức đám rối tĩnh mạch trĩ Trĩ hậu sụt sa xuống từ đến búi xơ mạch (fibrovascular cushions) ống hậu môn Tiêu bón, rặn nhiều, chế độ ăn chất xơ, và tình trạng tăng áp lực ổ bụng, có thai chẳng hạn, góp phần hình thành trĩ Bệnh trĩ bệnh thường gặp bệnh hậu môn trực tràng, với tỉ lệ bệnh nhân chiếm khoảng 20 đến 45% dân số, thường gặp nam giới nhiều Bệnh thường gặp Bệnh thường xảy người lao động tĩnh (nhân viên văn phòng) Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên nhiều người táo bón kéo dài, suy tĩnh mạch, xơ gan Kết khảo sát Hội Hậu môn Trực tràng Việt Nam số tỉnh miền Bắc, đặc biệt Hà Nội, tới 55% số người khám hậu môn bị bệnh trĩ Trong đó, 100 người bị trĩ, 60 - 70% bệnh nhân người 40 tuổi, lại từ 18 - 20 tuổi có trẻ em Bệnh nhân mắc bệnh trĩ thường khám điều trị muộn sau nhiều năm, bệnh có ảnh hưởng tới sống không nặng nề nên bệnh nhân thường bỏ qua Bệnh trĩ gây tử vong quan tâm phòng ngừa, chữa trị sớm cách, gây nhiều biến chứng hậu tổn hại đến sức khỏe Nguyên nhân yếu tố thuận lợi Nguyên nhân bệnh chưa xác định rõ ràng chắn Những yếu tố sau coi điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh: É Táo bón kinh niên: Những bệnh nhân cầu rặn nhiều, rặn áp lực lòng ống hậu môn tăng lên gấp 10 lần Táo bón lâu ngày làm xuất búi trĩ Các búi trĩ to lên to sa É Hội chứng lỵ: Những bệnh nhân bị bệnh lỵ ngày đại tiện nhiều lần lần đại tiện phải rặn nhiều làm tăng áp lực ổ bụng É Tăng áp lực ổ bụng: Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, bệnh nhân dãn phế quản, phải ho nhiều, người làm lao động nặng khuân vác làm tăng áp lực ổ bụng, dễ dàng cho bệnh trĩ xuất É Tư đứng: nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ 25cm H2O tư nằm, tăng vọt lên 75cm H2O tư đứng Vì vậy, tỉ lệ mắc bệnh trĩ người phải đứng lâu, ngồi nhiều, lại thư ký bàn giấy, nhân viên bán hàng, thợ may v…v… É U bướu hậu môn trực tràng vùng chung quanh: ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng… to chèn ép cản trở đường tĩnh mạch hồi lưu làm cho đám rối trĩ căng phồng lên tạo thành bệnh trĩ Trong trường hợp này, trĩ tạo nên nguyên nhân cụ thể, rõ ràng nên gọi trĩ triệu chứng, điều trị ta phải điều trị nguyên nhân không trị bệnh trĩ Phân loại 3.1 Phân loại theo Richard T Shachelford – 1959 3.1.1 Trĩ nội Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch trĩ trên, phía đường lược (hay phía thắt hậu môn) Trĩ nội có mức độ sau: É Trĩ độ I: tĩnh mạch giãn nhẹ đội niêm mạc lên, lồi vào thành trực tràng Trĩ nội I chưa sa thắt É Trĩ độ II: tĩnh mạch giãn nhiều tạo thành búi to, rặn nhiều búi trĩ sa thắt hậu môn sau tự co lại É Trĩ độ III: búi trĩ to, sa nhiều không tự co lên sa 3.1.2 Trĩ ngoại Xuất phất từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới, chân búi trĩ nằm đường lược hay thắt hậu môn, trĩ ngoại che phủ da hậu môn 3.1.3 Trĩ hỗn hợp Trĩ phối hợp trĩ nội trĩ ngoại mức độ khác (Ribbans-WJ, Radcliffe- A.G: Retroperitoneal abccess following slerotherapy for hemorrhoids Dis-Colon-Rectum 1985 Mar, 28(3) 88-89) 3.2 Phân loại khác Gồm loại: trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp Có thể chia thành độ: É Độ I: trĩ nội hậu môn É Độ II: trĩ sa rặn sau tự co lên É Độ III: trĩ sa không tự co lên phải lấy tay đẩy lên É Độ IV: Trĩ sa liên tục thường xuyên hậu môn Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Chảy máu triệu chứng có sớm thường gặp Đây lý đưa bệnh nhân đến khám Lúc đầu chảy máu kín đáo, tình cờ bệnh nhân phát nhìn vào giấy chùi vệ sinh sau cầu nhìn vào phân thấy vài tia máu nhỏ dính vào thỏi phân rắn Về sau cầu phải rặn nhiều táo bón máu chảy thành giọt hay thành tia Muộn lần cầu, lần lại nhiều, lần ngồi xổm máu lại chảy có máu chảy nhiều bắt bệnh nhân phải vào cấp cứu Đôi máu từ búi trĩ chảy đọng lại lòng trực tràng sau cầu nhiều máu cục Sa búi trĩ: thường xảy trễ sau thời gian cầu có chảy máu, lúc đầu sau đại tiện thấy có khối nhỏ lồi lỗ hậu môn, sau khối tự tụt vào Càng sau khối lồi to lên dần không tự tụt vào sau cầu mà phải dùng tay nhét vào Cuối khối sa thường xuyên nằm hậu môn Ngoài triệu chứng trên, bệnh nhân có kèm theo triệu chứng khác đau cầu, ngứa quanh lỗ hậu môn Thông thường trĩ không gây đau, triệu chứng đau xảy có biếng chứng tắc mạch, sa trĩ nghẹt hay bệnh khác vùng hậu môn nứt hậu môn, áp xe cạnh hậu môn… Triệu chứng ngứa xảy búi trĩ sa tiết dịch gây viêm da quanh hậu môn làm cho bệnh nhân cảm thấy hậu môn lúc có cảm giác ướt ngứa 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Soi hậu môn trực tràng Trĩ quan sát thấy qua soi hậu môn vị trí trái - ngoài, phải - trước phải - sau ống hậu môn Soi hậu môn trực tràng: phương pháp chẩn đoán trĩ xác Soi hậu môn trực tràng giúp xác định số lượng búi trĩ giúp đánh giá phân độ búi trĩ É Trĩ nội độ I: tĩnh mạch giãn cương tụ, đội niêm mạc phồng lên vào lòng trực tràng không tạo thành búi rõ rệt É Trĩ nội độ II: tĩnh mạch trĩ giãn nhiều tạo thành búi rõ rệt Khi rặn búi trĩ sa hậu môn É Trĩ nội độ III: rặn nhẹ sa không tự co lên mà cần phải đẩy lên d 1cm đẩy lên khó khăn lại sa sau Bệnh nhân 40 tuổi có trĩ chảy máu hậu môn cần làm thêm xét nghiệm để loại trừ ung thư đại trực tràng 4.2.2 Cận lâm sàng khác Công thức máu: thiếu máu, số lượng bạch cầu thường bình thường, tăng có biến chứng nhiễm trùng Đông máu: thường bình thường Biến chứng Biến chứng thường gặp chảy máu kéo dài gây nên tình trạng thiếu máu Trĩ gây nên chảy máu nhiều mức độ: thấy rỉ máu đỏ sau hay thấy chùi giấy vệ sinh, ngược lại có trường hợp máu chảy thành dòng liên tục không dừng không vệ sinh Các trường hợp gây thiếu máu nặng hầu hết cần có định truyền máu với người cao tuổi Nghẹt búi trĩ biến chứng thường gặp trĩ to sa không tự đẩy lên thường búi trĩ to nhanh hay kèm thêm biến chứng viêm tắc mạch trĩ Bệnh nhân đau nhiều Nếu không nhanh chóng giải phóng búi trĩ dẫn đến loét hoại tử trĩ biến chứng nặng Viêm tắc tĩnh mạch trĩ hậu biến chứng nghẹt trĩ nguyên nhân gây nên nghẹt trĩ Viêm tắc mạch trĩ cần phải giải phóng nhanh cục máu động nhanh không dẫn đến trĩ loét hay hoại tử Điều trị Trĩ bệnh, triệu chứng bệnh khác Chỉ phẫu thuật trĩ bệnh Một sai lầm thường mắc phải cắt trĩ cho bệnh nhân bị ung thư trực tràng Có thể trĩ triệu chứng ung thư trực tràng, ung thư trực tràng xuất bệnh nhân có trĩ lâu Vì vậy, trước mổ phải khẳng định thương tổn thực thể khác vùng hậu môn trực tràng Trĩ điều trị khỏi nội khoa hay phương pháp vật lý Vì vậy, phẫu thuật nên xem phương sách cuối phương pháp kể không hiệu quả, phẫu thuật can thiệp vào giải phẫu học sinh lý học bình thường kèm theo di chứng nặng nề khó sửa chữa Chỉ định mổ áp dụng cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khối, trĩ vòng sa trĩ xuất huyết trầm trọng Trĩ ngoại: Trĩ ngoại định điều trị thủ thuật phẫu thuật trừ có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành cục máu đông nằm búi trĩ Phẫu thuật điều trị tắc mạch cấp cứu rạch lấy cục máu đông Ngay sau mổ bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hết đau Trĩ nội: É Độ 1: chích xơ làm đông nhiệt É Độ 2: làm đông nhiệt, thắt dây thun hay cắt trĩ É Độ 3: thắt dây thun hay cắt trĩ É Độ 4: cắt trĩ Trĩ sa nghẹt: dùng thuốc điều trị nội khoa ngâm nước ấm búi trĩ hết phù nề, chỗ ổn định, sau mổ cắt trĩ 6.1 Điều trị nội khoa Chế độ sinh hoạt: hạn chế công việc nặng, tránh tác động làm cho áp lực bụng tăng cao Tránh uống rượu, bia gia vị Giữ vệ sinh vùng hậu môn Bổ sung chất xơ vào phần ăn hàng ngày điểm mấu chốt điều trị bệnh trĩ Điều làm giảm nhẹ chảy máu với tất triệu chứng khác nên thực giai đoạn sớm bệnh Dùng thuốc: É Thuốc làm ổn định tính thẩm thấu bền vững thành mạch: Yếu tố P Rutin Flavonoide dạng biệt dược: Daflon, Ginkorfroct É Daflon 500mg: 6v/24h x ngày, sau 4v/24h x ngày É Các thuốc chống viêm: Corticoide Non-Steroide dùng chủ yếu dạng thuốc đặt bôi chỗ É Heparin, Alphachymotrysin: đợt thuốc thường hay dùng với thuốc chống viêm đợt trĩ cấp có biến chứng: huyết khối búi trĩ sa bị nghẽn không co lên É Menthol dẫn xuất Cocain có tác dụng làm đỡ đau, đỡ cảm giác căng tức vùng hậu môn, thường dùng dạng mỡ bôi chỗ É Thuốc nhuận tràng: quan trọng cho bệnh nhân bị táo bón đặc biệt đợt tiến triển bệnh É Các loại kem thoa chỗ làm giảm đau tạm thời, nhiên nên tránh dùng kéo dài É Các loại thuốc trợ tĩnh mạch (venotonics) flavonoids thường dùng để điều trị trĩ Châu Âu Viễn Đông hiệu chúng chưa rõ ràng Nói chung thuốc có tác dụng chữa triệu chứng, không triệt để, bệnh diễn 6.2 Điều trị thủ thuật 6.2.1 Chích xơ Là phương pháp dễ thực hiện, đơn giản, nhanh chóng an toàn Tuy nhiên, người thực thủ thuật phải bác sỹ có kinh nghiệm với kỹ thuật vững vàng cho kết tốt tránh biến chứng Mục đích chích xơ giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp lớp niêm mạc giúp giảm triệu chứng chảy máu Chích xơ định trĩ độ trĩ độ 2, Trong kỹ thuật chích xơ cần ý số việc: É Sử dụng loại kim: Kim dài, có ngạnh chặn gần đầu kim để tránh xuyên thấu sâu, có kim gập góc tốt, ống chích chuyên dùng Thuốc chích xơ thường dùng dầu phenol 26 polidocanol É Vị trí chích gốc búi trĩ, nằm đường lược đáy búi trĩ Khối lượng thuốc bơm khoảng 3-5 ml, bom chậm, lúc bom thuốc thấy chỗ chích đổi màu trắng chích vào lớp thượng bì, ngừng chích gây biến chứng loét hoại tử sau chích Vị trí chích thông thường 4giờ , 7giờ 11giờ Biến chứng: É Chảy máu chỗ chích: phát lúc chích dùng gạc đè vào, không giảm dùng dụng cụ thắt trĩ vòng cao su thắt vùng chảy máu É Chích vào tuyến tiền liệt: trường hợp chích sâu vị trí 11giờ-1giờ gặp biến chứng bí tiểu, viêm mào tinh tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, rò hậu môn âm đạo Ưu điểm: chi phí y tế thấp (300.000 – 450.000đ/lần) Nhược điểm: É Phải điều trị nhiều lần, ca điều trị tổng chi phí khoảng triệu É Khả tái phát cao É Vùng điều trị bị sơ sẹo ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt bệnh nặng thêm liên quan đến phẫu thuật biến chứng hẹp hậu môn thường xẩy É Bệnh nhân đau đớn phù nề É Thời gian hồi phục lâu (hơn tuần) É Chỉ định: áp dụng cho trĩ độ 6.2.2 Thắt trĩ vòng cao su Thắt trĩ vòng cao su định điều trị trĩ nội độ 2, số tác giả áp dụng cho trĩ nội độ kết giới hạn Thắt trĩ vòng cao su thực từ kỷ 19 cột búi trĩ chung với da quanh hậu môn nên sau thắt đau, không sử dụng rộng rải Đến năm 1958 Blaisdell thành công với việc cột búi trĩ lẫn da mô chung quanh Barron 1963 tạo dụng cụ để thắt trĩ với vòng cao su sau với dụng cụ cải tiến Mc Giveny đưa điều trị thắt trĩ với vòng cao su thành phương pháp điều trị trĩ thành công lựa chọn hàng đầu phương pháp điều trị thủ thuật Nguyên tắc thắt vòng cao su giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp lớp niêm mạc, cố định ống hậu môn với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn 6.2.3 Quang đông hồng ngoại Phương thức sử dụng nhiệt điều trị trĩ thực hàng trăm năm Mục tiêu phương pháp làm đông làm cho mô bị đông lại tác động sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ cố định trĩ vào ống hậu môn Với tia Laser, dòng điện cao tần có tác động làm đông tia hồng ngoại, xác độ sâu xuyên thấu tác động làm đông phương pháp không xác tia hồng ngoại với máy quang đông Sự xuyên thấu mô tia hồng ngoại định trước cách điều chỉnh tốc độ tia độ hội tụ xác lớp mô Máy quang đông hồng ngoại có lợi không gây nhiễu dụng cụ điện tử gắn người bệnh máy điều hòa nhịp tim Quang đông hồng ngoại định với trĩ nội độ độ Phương pháp có ưu điểm không đau, an toàn, cầm máu hiệu có nhược điểm máy đắt thường phải làm thủ thuật nhiều lần 6.2.4 Điều trị điện cao tần Kỹ thuật phương pháp điều trị "nhiệt nội sinh", nhiệt độ sinh tượng trao đổi ion mang điện tế bào để làm đông thắt nút mạch máu Trong với máy đốt thường, nhiệt độ từ bên đưa vào làm nóng đốt mô, làm bệnh nhân đau sau hậu phẫu bỏng rát Nhiệt độ điểm đốt dùng HCPT đạt tới 280oC, tương đương máy đốt thường Tuy nhiên, nhiệt độ vùng lân cận sử dụng điện cao tần có từ 5oC - 15oC so với từ 100oC - 90oC dùng dao đốt thường Do kỹ thuật không làm bỏng vùng lân cận, chảy máu, nằm viện dài ngày phục hồi nhanh Máy đốt thường cần có tiếp xúc kết hợp với dao mổ tạo thành dòng điện chiều nên dễ dẫn đến rối loạn nhịp tim Vì biện pháp HCPT an toàn bệnh nhân bị bệnh tim mạch, đặc biệt tim có nhịp đập không hay bệnh nhân phải mang máy trợ tim Phương pháp cắt kết hợp với loại thuốc Xanh Methylene chích thẳng vào vết mổ, cắt đau 14 ngày HCPT thường định để điều trị cho loại trĩ như: trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ nội tắc mạch, trĩ kèm theo da thừa hậu môn, trĩ kèm nứt hậu môn, trĩ kèm rò hậu môn 6.2.5 Phương pháp điều trị trĩ hệ thống ULTROID Phương pháp điều trị có hiệu áp dụng từ năm 1876 (trên Thế giới) năm 1995 (tại Việt Nam) ULTROID SYSTEM: thủ thuật dùng máy phát với điện cực tác động vào gốc búi trĩ, làm búi trĩ teo nguồn máu nuôi dưỡng Nguyên lý hoạt động: dùng dòng vi điện (nhờ máy phát điện ULTROID) tạo nên phản ứng hóa học tác động mô trĩ làm giảm giới hạn phồng to búi trĩ Ưu điểm: É Không phẫu thuật É Không gây mê É Không đau, bệnh nhân trở lại trạng thái bình thường sau thời gian ngắn làm xong thủ thuật É Thực nhanh, dễ dàng làm phòng khám Nhược điểm: phương pháp tốt trĩ độ I, độ II nhẹ, hiệu với trĩ ngoại, trĩ nội độ II nặng, độ III, độ IV, trĩ hỗn hợp trĩ vòng 6.3 Điều trị ngoại khoa Với phát sinh bệnh học giải phẫu học, từ thập niên 90 có phương pháp phẫu thuật khâu treo trĩ, phẫu thuật Longo, khâu cột động mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler Các phương pháp phẫu thuật dựa nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ cố định mô trĩ vào ống hậu môn Với phương pháp phẫu thuật sau này, vùng phẫu thuật nằm cột Morgagni, vùng tiếp nhận cảm giác, phẫu thuật vùng có lợi điểm không đau Hình : Vị trí phẫu trường nhóm phẫu thuật 6.3.1 Nhóm phẫu thuật Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc Phẫu thuật Whitehead: nguyên tắc cắt khoanh niêm mạc lớp niêm mạc có búi tĩnh mạch trĩ, sau kéo niêm mạc từ xuống khâu với da hậu môn Phương pháp không sử dụng để lại nhiều biến chứng nặng nề hẹp hậu môn, đại tiện tự chủ rỉ dịch hậu môn Nhưng tính chất triệt để phẫu thuật nên nhiều tác giả sử dụng nguyên tắc phẫu thuật cải biên lại để làm giảm biến chứng, ví dụ phẫu thuật Toupet Phẫu thuật cắt búi trĩ Nguyên tắc phẫu thuật cắt riêng biệt búi trĩ một, để lại búi trĩ mảnh da-niêm mạc (cầu da niêm mạc) Nhóm phẫu thuật gồm có PT Milligan Morgan (1937), PT Ferguson (1959), PT Parks (1965), PT BV Việt Đức (Nguyễn Đình Hối, 1966) Nhóm phẫu thuật gồm2 nhóm là: É Cắt trĩ mở: PT Milligan Morgan, PT Nguyễn Đình Hối É Cắt trĩ kín: PT Ferguson Nhóm phẫu thuật tránh biến chứng nhóm phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc da, nhược điểm đau sau mổ, thời gian nằm viện dài, thời gian trở lại lao động muộn không hiệu trường hợp trĩ vòng 6.3.2 Nhóm phẫu thuật Xuất phát từ nhược điểm nhóm phẫu thuật cột Morgagni phát sinh bệnh học, từ thập niên 90, dựa nguyên tắc bảo tồn khối đệm hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ thu nhỏ thể tích khối trĩ, số phẫu thuật đời với nguyên tắc treo hậu môn PT Longo, khâu treo trĩ tay nguyên tắc thu nhỏ thể tích khối trĩ PT khâu cột động mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler Cắt trĩ theo phương pháp Longo (công nghệ HPP) Cắt trĩ theo phương pháp Longo đời từ năm 1993, tác giả Antonio Longo phẫu thuật viên người Ý Cắt trĩ theo phương pháp Longo sử dụng máy cắt đồng thời khâu nối Phẫu thuật dựa nguyên lý kéo búi trĩ trở lại vị trí bình thường, cắt khâu phần mạch máu cung cấp làm búi trĩ co nhỏ lại Vết cắt khâu nằm vùng cảm giác ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật, phục hồi nhanh, đại tiện sau mổ Phẫu thuật Longo sử dụng máy khâu vòng để cắt khoanh niêm mạc đường lược 2-3 cm khâu vòng máy bấm Nguyên tắc phẫu thuật cắt khâu khoanh niêm mạc, nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến đám rối tĩnh mạch trĩ để thu nhỏ thể tích trĩ treo đệm hậu môn vào ống hậu môn Phương pháp ưa chuộng không đau, thời gian nằm viện ngắn, trả bệnh nhân lao động sớm, nhược điểm chi phí cao, chưa đánh giá đầy đủ hiệu thời gian theo dõi ngắn 15 Ưu điểm phương pháp Longo É Ít đau: Với phương pháp điều trị trước đây, bệnh nhân đau, phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm Bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn khoảng 4-5 tuần, lại khó khăn Phải vệ sinh ngày lần tránh nhiễm trùng vết mổ Tuy nhiên cắt trĩ theo phương pháp Longo, bệnh nhân cần sử dụng thuốc giảm đau đường uống, cảm thấy khó chịu nhẹ vùng hậu môn Khoảng 85% bệnh nhân lại bình thường, tự phục vụ thân ngày É Thời gian xuất viện nhanh: sau phẫu thuật bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường sớm Phương pháp cắt trĩ Longo có tỷ lệ chảy máu sau mổ khoảng 1% cần theo dõi Bởi sau mổ khoảng 6h thời gian theo dõi vấn đề chảy máu, 10h - 24h để theo dõi vấn đề gây mê, thoát mê, thoát tê bệnh nhân viện Vậy thời gian nằm viện trung bình phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo 10h - 24h sau mổ É Tỉ lệ tái phát sau mổ ít: vấn đề bệnh nhân đặc biệt quan tâm Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt trĩ theo phương pháp Longo cắt nguồn cung cấp máu đến búi trĩ đồng thời sửa chữa cấu trúc ống hậu môn trở gần bình thường Do việc tái phát gặp Thực É Tiêm thuốc tê chỗ vào búi trĩ thắt không làm dễ chịu Sau thắt trĩ chảy máu kéo dài É Chống định thắt trĩ bệnh nhân dùng thuốc kháng đông É Không định chích xơ cho búi trĩ lớn, sa búi trĩ có phần lớn (large external component) É Đánh giá chung, phương pháp điều trị không hiệu so với tăng việc sử dụng chất xơ É Cắt trĩ hở kín (open and closed hemorrhoidectomy) hiệu với búi trĩ lớn, có triệu chứng, cắt trĩ kín giúp vết thương mau lành so với phương pháp hở É Bôi thuốc chỗ không đạt hiệu giảm đau sau phẫu thuật É Thắt động mạch trĩ qua hướng dẫn siêu âm Doppler (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation) tương đối đau có đến 60% bệnh nhân hài lòng với phương pháp điều trị thời gian ngắn hạn É Cắt trĩ kẹp (stapled hemorrhoidopexy) đau làm bệnh nhân sức phương pháp cắt trĩ qui ước cắt trĩ kẹp kèm với tỉ lệ tái phát trĩ cao Khâu treo trĩ tay Đây phương pháp cải biên phẫu thuật Longo nước phát triển giá thành cao PT Longo PT Ahmed M Hussein, Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Trung Vinh, Nguyễn Trung Tín báo cáo hội nghị Phương pháp dựa nguyên tắc phẫu thuật Longo làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích khối trĩ treo búi trĩ lên ống hậu môn mũi khâu tay khâu xếp nếp niêm mạc đường lược 2-3 cm Phương pháp báo cáo sau năm 2001 Khâu cột động mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler (hình 2) Phương pháp Kazumasa Morinaga thực lần đầu năm 1995, với dụng cụ có tên Moricorn, máy gồm đầu dò siêu âm Doppler gắn liền ống soi hậu môn, qua dụng cụ tác giả dò tìm động mạch, nhánh tận động mạch trực tràng trên, nhánh động mạch khâu cột vị trí đường lược 2cm Nguyên tắc phương pháp làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, áp dụng cho trĩ nội độ 3, ưu điểm phương pháp không đau bảo tồn đệm hậu môn Cả ba phương pháp không giải trường hợp trĩ nội tắc mạch trường hợp có mẫu da thừa lớn Bảng so sánh phương pháp ngoại khoa điều trị trĩ Các PP cũ ULTROID HCPT LONGO Thắt dây thun Áp dụng cho trĩ độ Áp dụng cho trĩ độ II, III, Áp dụng cho trĩ độ II, III Tiêm trĩ xơ chai I, POLIT IV Trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ áp dụng nhiều cho trĩ Cắt laser trĩ phát sinh nội tắc mạch, trĩ kèm theo Những phương da thừa hậu môn, trĩ kèm nứt pháp cũ hậu môn, trĩ kèm rò hậu dùng môn nội nhược điểm: Ưu điểm: Ưu điểm: Ưu điểm: Bệnh nhân đau É Không đau É É Ít tái phát kéo dài vì: thời É Không cần gây É Hoàn trả y tế cao É Vượt trội phương gian xử lý lâu, phục hồi tế mê É bào quanh vùng trĩ khám É Không cần chăm chậm bị tổn É sóc sau thủ thuật É thương Vùng É Phục hồi nhạy cảm có É Không chảy dây thần kinh máu bệnh nhân É Dễ áp dụng chấp nhận pp É Kinh tế Thực phòng Phản ứng hóa học tự nhiên thông qua dòng pháp khác đặc điểm: điện bệnh nhân đau Không bỏng vùng lân cận hồi phục nhanh Nhược điểm: É Ít chảy máu É Hơi đau sau mổ É Không nằm viện lâu (3- É Có thể chảy máu giờ) tạo áp xe É Phục hồi nhanh É Đông máu (máu cục) Nhược điểm: É Không cần gây mê É Thủng trực tràng É Điều trị phụ É Dễ áp dụng É Tái phát thuộc phần É Hiệu É Viêm phúc mạc phân vào kỹ thuật É An toàn É Cần gây mê Không điều trị É Không xâm lấn É Cần phải đốt búi É Không phẫu thuật khâu tăng cường để trĩ lớn độ III, IV É Giá thành tương đối cầm máu É với nhiều người chấp trĩ ngoại trĩ nhận É Cần 8-17 ngày để hồi phục vòng, xử lý Nhược điểm: Điều trị phụ Những biến chứng: không triệt để da thuộc É Bí tiểu thừa sau thủ phần vào kỹ thuật É Táo bón É Són phân É Sa niêm mạc É Có thể có biến chứng thuật nhiễm trùng [...]... phương pháp ngoại khoa điều trị trĩ Các PP cũ ULTROID HCPT LONGO Thắt dây thun Áp dụng cho trĩ độ Áp dụng cho trĩ độ II, III, Áp dụng cho trĩ độ II, III Tiêm trĩ xơ chai I, POLIT và những IV Trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ và áp dụng nhiều cho trĩ Cắt bằng laser trĩ mới phát sinh nội tắc mạch, trĩ kèm theo Những phương da thừa hậu môn, trĩ kèm nứt pháp cũ này hiện hậu môn, trĩ kèm rò hậu này ít dùng vì các... phương sách cuối cùng khi các phương pháp kể trên không hiệu quả, bởi vì phẫu thuật can thiệp vào giải phẫu học và sinh lý học bình thường và có thể kèm theo các di chứng nặng nề khó sửa chữa Chỉ định mổ áp dụng cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khối, trĩ vòng sa và trĩ xuất huyết trầm trọng Trĩ ngoại: Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng,... búi trĩ to nhanh hay kèm thêm biến chứng viêm tắc mạch trĩ Bệnh nhân đau rất nhiều Nếu không nhanh chóng giải phóng búi trĩ có thể dẫn đến loét hoại tử trĩ là biến chứng rất nặng Viêm tắc tĩnh mạch trĩ có thể là hậu quả của biến chứng nghẹt trĩ hay là nguyên nhân gây nên nghẹt trĩ Viêm tắc mạch trĩ cần phải giải phóng nhanh cục máu động nhanh nếu không cũng dẫn đến trĩ loét hay hoại tử 6 Điều trị Trĩ. .. chỗ vào búi trĩ đã thắt hình như không làm dễ chịu hơn Sau khi thắt trĩ có thể chảy máu kéo dài É Chống chỉ định thắt trĩ ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông É Không được chỉ định chích xơ cho những búi trĩ lớn, sa hoặc những búi trĩ có phần ở ngoài lớn (large external component) É Đánh giá chung, phương pháp điều trị này không hiệu quả hơn so với tăng việc sử dụng chất xơ É Cắt trĩ hở và. .. nhanh, dễ dàng và có thể làm ngay tại phòng khám Nhược điểm: là phương pháp tốt đối với trĩ độ I, độ II nhẹ, nhưng không có hiệu quả với trĩ ngoại, trĩ nội độ II nặng, độ III, độ IV, trĩ hỗn hợp và trĩ vòng 6.3 Điều trị ngoại khoa Với các phát hiện về sinh bệnh học và giải phẫu học, từ thập niên 90 có các phương pháp phẫu thuật mới như khâu treo trĩ, phẫu thuật Longo, khâu cột động mạch trĩ dưới hướng.. .Trĩ phối hợp trĩ nội và trĩ ngoại ở các mức độ khác nhau (Ribbans-WJ, Radcliffe- A.G: Retroperitoneal abccess following slerotherapy for hemorrhoids Dis-Colon-Rectum 1985 Mar, 28(3) 88-89) 3.2 Phân loại khác Gồm 3 loại: trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp Có thể chia thành 4 độ: É Độ I: trĩ nội ở trong hậu môn É Độ II: trĩ sa ra ngoài khi rặn đi ngoài sau đó tự co lên É Độ III: trĩ sa ra ngoài không... có thể là bệnh, có thể là triệu chứng của một bệnh khác Chỉ được phẫu thuật khi là trĩ bệnh Một sai lầm thường mắc phải là cắt trĩ cho một bệnh nhân bị ung thư trực tràng Có thể trĩ là triệu chứng của ung thư trực tràng, có thể là ung thư trực tràng xuất hiện trên một bệnh nhân có trĩ đã lâu Vì vậy, trước khi mổ phải khẳng định không có các thương tổn thực thể khác ở vùng hậu môn trực tràng Trĩ có thể... trong lòng trực tràng không tạo thành búi rõ rệt É Trĩ nội độ II: các tĩnh mạch trĩ giãn nhiều hơn và tạo thành các búi rõ rệt Khi rặn các búi trĩ sa ra ở hậu môn É Trĩ nội độ III: khi rặn nhẹ là sa ra ngoài không tự co lên được mà cần phải đẩy lên d 1cm đẩy lên khó khăn nhưng lại có thể sa ra ngoài ngay sau đó Bệnh nhân trên 40 tuổi có trĩ hoặc chảy máu... SYSTEM: là một thủ thuật dùng máy phát với điện cực tác động vào gốc búi trĩ, làm búi trĩ teo đi do mất nguồn máu nuôi dưỡng Nguyên lý hoạt động: dùng một dòng vi điện (nhờ máy phát điện ULTROID) tạo nên một phản ứng hóa học tác động trong mô trĩ làm giảm hoặc giới hạn sự phồng to của búi trĩ Ưu điểm: É Không phẫu thuật É Không gây mê É Không đau, bệnh nhân trở lại trạng thái bình thường sau thời gian ngắn... nằm trong các búi trĩ Phẫu thuật điều trị tắc mạch trong cấp cứu là rạch lấy cục máu đông Ngay sau mổ bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và hết đau ngay Trĩ nội: É Độ 1: chích xơ hoặc làm đông bằng nhiệt É Độ 2: làm đông bằng nhiệt, thắt bằng dây thun hay cắt trĩ É Độ 3: thắt bằng dây thun hay cắt trĩ É Độ 4: cắt trĩ Trĩ sa nghẹt: dùng thuốc điều trị nội khoa và ngâm nước ấm cho đến khi búi trĩ hết phù nề, tại