Tăng nồng độ thẩm thấu máu do đái tháo đường

Tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường MỤC TIÊU - Trình bầy tiêu chuẩn chẩn đoán tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường - Chỉ định xét nghiệm thăm dò cấp cứu cần thiết - Viết y lệnh xử trí cấp cứu ban đầu NHỮNG ĐIỂM CHÍNH - Tăng nồng độ thẩm thấu máu biến chứng chuyển hóa cấp tính nặng nề bệnh đái tháo đường, chủ yếu gặp bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường type 2, tỷ lệ tử vong cao Trong nghiên cứu thống kê khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai năm 1997, tỷ lệ tử vong tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường vào khoảng 30% - Các yếu tố khởi phát phổ biến bao gồm nhiễm khuẩn không tuân thủ điều trị insulin Khả uống hay hấp thụ nước suy giảm tình trạng bệnh lý (bệnh lý thần kinh…), đặc biệt bệnh nhân cao tuổi, gây nước nặng tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường - Mất nước tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường thường đòi hỏi bồi phụ lượng dịch lớn - Điều trị điều chỉnh rối loạn dịch điện giải, bồi phụ insulin để điều trị tăng glucose máu, tìm kiếm điều trị yếu tố khởi phát - Bồi phụ dịch điều chỉnh rối loạn điện giải nguyên tắc điều trị tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường ĐỊNH NGHĨA - Trong tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường có tích tụ ketoacid, nồng độ glucose máu thường vượt 56 mmol/L (1000 mg/dL), nồng độ thẩm thấu máu đạt tới 380 mOsmol/kg, thường có biểu bất thường thần kinh (hôn mê chiếm 25 – 50% trường hợp) Phần lớn bệnh nhân tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường có pH máu nhập viện > 7,3, nồng độ bicarbonate máu > 20 mEq/L, nồng độ glucose máu > 33,3 mmol/L (600 mg/dL), xeton máu niệu âm tính xuất nhiễm xeton máu nhẹ CÁC NGUYÊN NHÂN/YẾU TỐ KHỞI PHÁT PHỔ BIẾN CỦA TĂNG NỒNG ĐỘ THẨM THẤU MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Ngừng điều trị insulin điều trị insulin không thỏa đáng (21 – 41%) - Các bệnh lý cấp tính: + Nhiễm trùng (33 – 60%): viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu… + Tai biến mạch máu não + Nhồi máu tim + Viêm tụy cấp + Nhồi máu phổi + Tắc ruột + Chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng + Tắc mạch mạc treo ruột + Suy thận + Sốc tim + Hạ than nhiệt + Tụ máu màng cứng + Bỏng nặng - Bệnh nội tiết: + Bệnh to cực (acromegaly) + Cường giáp/ngộ độc hormon giáp trạng + Hội chứng Cushing - Thuốc (thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi, chlorpromazine, cimetidine, clozepine, thuốc ức chế miễn dịch, phenotoin, propranolon, corticosteroid, thuốc lợi tiểu thiazide, nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoàn toàn…) - Bệnh đái tháo đường chưa chẩn đoán trước TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Các triệu chứng tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường xuất âm thầm với biểu đái nhiều, khát nhiều sút cân, thường dai dẳng vài ngày trước nhập viện Đây biểu sớm tăng glucose máu - Khi mức độ khoảng thời gian tăng glucose máu tiến triển kéo dài triệu chứng thần kinh ngủ gà, dấu hiệu thần kinh trung ương (liệt nửa người giảm thị lực), sững sờ chí co giật xuất tiến triển tới hôn mê giai đoạn muộn Các triệu chứng thần kinh phổ biến tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường - Mất nước toàn thể nặng với biểu hiện: + Mất nước tế bào: sút cân nhanh, da khô, nhãn cầu trũng, giảm độ chun giãn da, mạch nhanh, tụt huyết áp đái + Mất nước tế bào: thường xuất muộn nặng nề với biểu khô màng niêm mạc, sốt, dấu hiệu khát nước thường không biểu rõ TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Hai xét nghiệm âm tính quan trọng: + Xeton máu niệu: âm tính + Không có tình trạng nhiễm toan (pH > 7,3 HCO3- > 18 mEq/L) - Tăng glucose máu, thường > 33,3 mmol/L (600 mg/dL), nói chung gấp đôi giá trị thấy nhiễm toan xeton đái tháo đường - Tăng nồng độ thẩm thấu máu ≥ 320 mOsm/L - Khoảng trống anion thay đổi tùy thuộc vào yếu tố khởi phát thường ≤ 10 - Tăng đường niệu gây lợi tiểu thẩm thấu nước toàn thể nặng - Tăng ure creatinin máu giảm tưới máu thận gây rối loạn chức thận - K+ máu: bình thường thấp, trừ có suy thận Tổng lượng kali thể thiếu hụt vào khoảng 500 mEq - Na+ máu: + Giai đoạn sớm, biểu nồng độ Na+ máu tương tự nhiễm toan xeton đái tháo đường Do Na+ qua nước tiểu nước di chuyển từ tế bào vào khoảng ngoại bào (nồng độ glucose máu tăng làm nồng độ thẩm thấu máu/dịch ngoại bào tăng vượt nồng độ thẩm thấu dịch nội bào, đồng thời glucose lại thâm nhập vào nội bào qua màng tế bào chậm thiếu hụt insulin, làm nước di chuyển từ nội bào ngoại bào theo chênh lệch thẩm thấu) làm cho nồng độ Na+ máu hạ (125 – 130 mEq/L) bị hòa loãng Tuy nhiên, nồng độ glucose máu tăng cao làm cho nồng độ Na+ máu đo không xác Do nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh theo nồng độ glucose máu sau: ◦ Mỗi 100 mg/dL (5,55 mmol/L) glucose máu tăng thêm làm giảm bớt 1,6 mEq/L Na+ máu Từ ta có công thức tính nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh [Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mg/dL] – 100) [Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mmol/L] – 5,55) + Tuy nhiên, giai đoạn muộn hơn, lợi tiểu thẩm thấu mức làm dịch ngoại bào nhiều (dịch nội bào di chuyển ngoại bào hòa loãng kịp Na+ máu) gây tăng nồng độ Na+ máu - Hạ phốt-pho máu, hạ magiê máu ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - Đánh giá ban đầu đường thở, tình trạng hô hấp, tình trạng tim mạch, tình trạng ý thức dấu hiệu sống, sau đó: - Thu thập thông tin làm xét nghiệm/thăm dò cần thiết: + Tiền sử: ◦ Tiền sử bệnh đái tháo đường ◦ Tiền sử điều trị thay đổi gần điều trị bệnh đái tháo đường ◦ Các đợt bù chuyển hóa trước bệnh đái tháo đường + Bằng chứng nhiễm khuẩn nguyên nhân thúc đẩy khác + Khí máu động mạch, ure cereatinin máu, glucose máu, điện giải máu, công thức máu toàn phần, cấy máu nước tiểu (nếu cấy dịch ngoáy họng), XQ phổi, điện tâm đồ + Xeton máu niệu có toan chuyển hóa + Chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chọc dịch não tủy có nghi ngờ tổn thương não màng não CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán - pH: > 7,3 - Xeton niệu/máu: âm tính - Glucose máu: > 33,3 mmol/L (600 mg/dL) - HCO3- máu: > 18 mmol/L - Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: > 320 mOsmol/L - Khoảng trống anion: bình thường tăng - Ý thức: sững sờ/hôn mê Ghi chú: - Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng (mOsm/kg) = 2[Na+ (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18 - Khoảng trống anion (mEq/L) = [Na+(mEq/L)] – [Cl- (mEq.L) + HCO3- (mEq/L)] Chẩn đoán phân biệt - Các rối loạn chuyển hóa khác bệnh nhân đái tháo đường: + Nhiễm toan xeton đái tháo đường + Hôn mê hạ đường máu - Tai biến mạch máu não: có nguyên nhân, có hậu tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Theo dõi khoa Cấp cứu Hồi sức - Thực biện pháp cấp cứu ban đầu theo bước ABC - Hồi sức dịch, khởi đầu dịch đẳng trương - Điều chỉnh tăng glucose máu, tăng nồng độ thẩm thấu máu cân điện giải - Tìm kiếm điều trị yếu tố khởi phát tiềm ẩn Điều trị đặc hiệu - Bồi phụ dịch: + Ban đầu bồi phụ dịch nhằm làm đầy thể tích dịch lòng mạch khôi phục tưới máu thận Khi bồi phụ dịch đầy đủ với việc điều chỉnh tình trạng tăng thẩm thấu máu làm cho tình trạng glucose máu cao đáp ứng tốt với liệu pháp insulin liều thấp + Trong tăng thẩm thấu máu đái tháo đường, tổng lượng dịch qua lợi tiểu thẩm thấu (do tăng glucose niệu) trung bình vào khoảng – 10 lit Cùng với nước, glucose niệu gây khoảng 70 mEq Na+ K+ cho lít dịch Mục tiêu bồi phụ dịch làm đầy thể tích dịch tế bào mà không gây phù não làm giảm nhanh nồng độ thẩm thấu máu + Bồi phụ dịch thường bắt đầu dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) Dung dịch bồi phụ lại lượng dịch thiếu hụt, điều chỉnh thiếu hụt thể tích tế bào nhanh dung dịch nửa muối (NaCl 0,45%), làm giảm nồng độ thẩm thấu máu (vì có nồng độ thẩm thấu thấp máu bệnh nhân), làm giảm nồng độ glucose máu hai cách hòa loãng tăng đào thải glucose máu qua nước tiểu tưới máu thận tăng lên + Tốc độ tối ưu truyền dung dịch muối đẳng trương tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Dịch muối đẳng trương cần truyền nhanh trường hợp bệnh nhân có sốc Trong trường hợp tổn thương tim, dịch muối đẳng trương truyền với tốc độ 10 – 15 ml/kg/giờ (khoảng 1000 ml/giờ với người nặng 70 kg) vài đầu tiên, tối đa truyền tới < 50 ml/giờ vài + Việc chọn lựa biện pháp bồi phụ dịch tùy thuộc vào tình trạng dịch thể, nồng độ điện giải máu số lượng nước tiểu Phần lớn bệnh nhân chuyển sang dùng dịch nửa muối để bồi phụ lượng nước tự bị lợi tiểu thẩm thấu, nhiên, nguy xuất phù não dễ xẩy nồng độ thẩm thấu máu giảm nhanh + Thông thường, dịch nửa muối truyền với tốc độ – 14 ml/kg/giờ phù hợp nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh bình thường tăng; dịch muối đẳng trương truyền với tốc độ tương tự nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh thấp + Việc bồi phụ dịch có thành công hay không dựa vào việc theo dõi thường xuyên tình trạng huyết động xét nghiệm Bồi phụ dịch để điều chỉnh thiếu hụt thể tích ước lượng thực vòng 24 Bệnh nhân có tổn thương thận tim, việc theo dõi thường xuyên phải thực hồi sức dịch để tránh thừa dịch điều trị + Bồi phụ thể tích dịch hiệu làm tăng mức lọc cầu thận, làm giảm nồng độ ure creatinin máu - Điều trị insulin: + Insulin làm giảm nồng độ glucose máu (chủ yếu làm giảm sản xuất glucose gan thúc đẩy sử dụng glucose ngoại vi) + Insulin nhanh (regular-insulin) tĩnh mạch ◦ Ngay sau truyền dịch đẳng trương làm tăng đáp ứng insulin làm giảm nồng độ thẩm thấu máu, định để trì hoãn điều trị insulin nồng độ K+ máu 3,3 mEq/L insulin làm tồi tình trạng hạ K+ máu đẩy K+ vào tế bào ◦ Truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục điều trị chọn Một liều đơn (bolus) regularinsulin dùng trước truyền regular-insulin liều nhỏ tĩnh mạch liên tục để hoạt hóa nhanh thụ cảm thể insulin Tiêm tĩnh mạch liều đơn (bolus) regular-insulin (0,1 đv/kg), sau truyền liên tục liều nhỏ regular-insulin tĩnh mạch với tốc độ 0,1 đơn vị/kg/giờ ◦ Liều thấp regular-insulin thường làm giảm bớt nồng độ glucose máu từ 2,8 – 3,9 mmol/L/giờ (50 – 70 mg/dL/giờ) Liều cao nói chung không tạo hiệu hạ glucose máu bật hơn, thụ cảm thể insulin bị bão hòa Nếu nồng độ glucose máu không giảm bớt xuống từ 2,8 – 3,9 mmol/L từ giá trị ban đầu tốc độ truyền regular-insulin cần tăng gấp đôi đạt giảm nồng độ glucose máu Nếu nồng độ glucose máu không giảm được, kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch để chắn đường truyền không bị tuột tắc làm regular-insulin bị thoát không vào tĩnh mạch ◦ Nồng độ glucose máu giảm thực tốt giảm tác dụng insulin đơn Bồi phụ dịch ban đầu làm giảm bớt nồng độ glucose máu từ 1,9 – 3,9 mmol/L/giờ (35 – 70 mg/dL/giờ) hòa loãng máu tăng niệu tưới máu thận tăng lên ◦ Khi nồng độ glucose máu hạ xuống 13,9 – 16,7 mmol/L (250 – 300 mg/dL), chuyển sang truyền dung dịch muối-đường (1 thể tích glucose 5% + thể tích NaCl 0,45%) truyền tĩnh mạch giảm liều regular-insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ nhằm trì nồng độ glucose máu vào khoảng 13,9 – 16,7 mmol/L (250 – 300 mg/dL) bệnh nhân tỉnh + Tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường cho hồi phục hoàn toàn đạt tiêu chuẩn sau: ◦ Nồng độ thẩm thấu máu hữu dụng < 315 mOsmol/L ◦ Bệnh nhân tỉnh táo ăn uống + Chuyển dùng insulin đa liều tiêm da đạt tiêu chuẩn sau: ◦ Nồng độ glucose máu 13,9 – 16,7 mmol/L (250 – 300 mg/dL) - Bồi phụ kali: + Mất kali qua thận đường tiêu hóa góp phần vào mức độ thiếu hụt rõ rệt kali Tăng tiết kali qua thận chủ yếu niệu thẩm thấu cường aldosterone gây giảm thể tích máu + Mặc dù có thiếu hụt kali toàn thể nồng độ K+ máu thường bình thường tăng (chiếm khoảng 1/3 trường hợp) thời điểm xuất toan xeton đái tháo đường chủ yếu thiếu hụt insulin tăng nồng độ thẩm thấu máu, hai nguyên nhân gây di chuyển K+ tế bào Mặt khác, toan máu đơn không đóng vai trò lớn việc tăng nồng độ K+ máu kết hợp với nhiễm toan xeton đái tháo đường + Sự thay đổi phân bố K+ đảo chiều nhanh dùng insulin, gây giảm đột ngột nồng độ K+ máu Do đó, việc theo dõi cách cẩn thận nồng độ K+ máu phần điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường + Để dự phòng hạ K+ máu, KCl (20 – 30 mEq) thường bổ xung vào dịch bồi phụ nồng độ K+ máu giảm xuống 5,3 mEq/L có lượng nước tiểu phù hợp (> 50 ml/giờ) Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, dung dịch nửa muối ưa chuộng thêm KCl vào dung dịch muối đẳng trương tạo dung dịch ưu trương (vì K+ có tác dụng thẩm thấu tương tự Na+) mà làm chậm điều chỉnh nồng độ thẩm thấu máu Nồng độ K+ máu nên trì khoảng – mEq/L + Cần bồi phụ K+máu khẩn cấp trường hợp bệnh nhân có thiếu hụt kali lớn (có hạ nồng độ K+ máu trước điều trị) Những bệnh nhân cần bồi phụ kali nhanh (20 – 30 mEq/giờ), thường cần tới 40 – 60 mEq/L cho vào dung dịch nửa muối Vì insulin làm tồi tình trạng hạ K+ máu điều trị insulin cần trì hoãn nồng độ K+ máu lớn 3,3 mEq/L để tránh rối loạn nhịp tim, ngừng tim, yếu liệt hô hấp - Bồi phụ phốt-pho: + Bồi phụ phốt-pho không khuyến cáo sử dụng cách thường quy điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường tăng nồng độ thẩm thấu máu do đái tháo đường Tuy nhiên, để tránh yếu liệt tim xương, ức chế hô hấp hạ phốt-pho máu, bồi phụ phốt-pho cách cẩn thận định bệnh nhân xuất rối loạn chức tim, thiếu máu tan máu, ức chế hô hấp, trường hợp nồng độ phốt-pho máu < 1,0 mg/dL (0,32 mmol/L) Khi cần, 20 – 30 mEq posstasium phosphate (Neutra-Phos®-K) bổ xung vào dịch bồi phụ THEO DÕI - Theo dõi dấu hiệu sống thường xuyên xuyên - Theo dõi điện tâm đồ (thời gian QRS, hình thái sống T) - Theo dõi nồng độ glucose máu giờ/lần - Theo dõi đặc trýng chuyển hóa cõ bản, magiê, phốt-pho giờ/lần - Phù não hậu nghiêm trọng, chí gây tử vong, trình điều trị tăng nồng độ thẩm thấu máu đái tháo đường Biện pháp tôt để dự phòng đảm bảo nồng độ thẩm thấu không điều chỉnh nhanh TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbas E Kitabchi, et al., “Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”, Uptodate.com (version 17.3: September 2009) Abbas E Kitabchi, et al., “Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”, Uptodate.com (version 17.3: October 2009) Aldo A Rossini, et al., “Diabetic coma”, Irwin and Rippe’s intensive care medicine, 6th Edition, Coppyright @ 2008 Lippincott Williams and Wilkins, pp 1257-1271 John B Buse, “Diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma, and hypoglycemia”, Principles of critical care, 3rd Edition, Copyright @ 2005 Mcgraw-Hill companies, pp 1209-1217