ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NHIỄM TOAN XÊTÔN VÀ TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (Diabetic ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State) David A Rometo, Marin H Kollef Garry S Tobin Đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn (Diabetic ketoacidosis [DKA]) tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (Hyperosmolar Hyperglycemic State [HHS]) biến chứng tăng đường huyết đe dọa tính mạng bệnh nhân bệnh đái tháo đường lý thường gặp khiến BN phải nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực Tỷ lệ mắc hàng năm ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn giao động khoảng 4,6–8 trường hợp cho 1000 bệnh nhân bị ĐTĐ cho năm Còn tỷ lệ mắc hàng năm tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) thấp so với ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn (DKA), giải thích cho < 1% số trường hợp nhập viện ĐTĐ phát lần đầu Tỷ lệ tử vong 1- 5% trường hợp ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn khoảng 5-20% tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu, với kết cục tồi gặp bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có biểu hôn mê, tụt HA có bệnh lý nội khoa nặng kèm Các yếu tố thúc đẩy bao gồm không tuân thủ điều trị điều trị insulin không thỏa đáng, bệnh ĐTĐ phát hiện, nhiễm khuẩn (thường gặp viêm phổi nhiễm khuẩn tiết niệu), có biến cố tim mạch, tai biến mạch não, viêm tụy, dùng thuốc có thai ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn điển hình xảy bệnh nhân ĐTĐ typ xảy bệnh nhân ĐTĐ typ (có thể chiếm tới 1/3 trường hợp ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn) Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) điển hình gặp bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2, thường thúc đẩy bệnh nhân khả tiếp cận với nguồn cấp nước bệnh nhân cao tuổi có bệnh mạn tính Đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu hậu thiếu hụt insulin bệnh nhân ĐTĐ Trong hai rối loạn, thiếu hụt insilin gây tăng phân hủyglycogen gan, tăng tân tạo glucose, suy giảm sử dụng glucose mô ngoại biên, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết Tăng đường huyết hai rối loạn nói gây tăng niệu thẩm thấu Bảng 29.1 nhấn mạnh khác biệt ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn (DKA) tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NHIỄM TOAN XÊTÔN Đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn (DKA) đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (nồng độ đường huyết điển hình ³ 14 mmol/L [≥ 250 mg/dL]), nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (pH máu động mạch £ 7,3), xêtôn (xét nghiệm tìm thể xêtôn máu nước tiểu dương tính), kèm với tình trạng nước rối loạn điện giải mức độ khác Các xét nghiệm tìm thể xêtôn thường làm sử dụng thuốc thử nitroprusside, giúp định lượng acetoacetat aceton mà beta-hydroxybutyrat Các triệu chứng biểu bật bao gồm nôn/buồn nôn, đau bụng, thở gắng sức (kiểu thở Kussmaul) đái nhiều Rối loạn toan-kiềm hỗn hợp gặp, tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa thu giảm thể tích nặng xẩy đồng thời gây tăng nồng độ bicarbonat huyết làm che dấu tình trạng nhiễm toan chuyển hóa Ở bệnh nhân bị đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn, tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối gây tăng hormon gây tăng đường huyết (counterregulatory hormones) (Vd: cortisol, hormon tăng trưởng, catecholamin glucagon), hormon kích thích trình phân hủy lipid mô mỡ gây giải phóng acid béo Tại gan, acid béo tự chuyển đổi thành thể xêtôn Các bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan chuyển hóa hậu acid xêtôn lưu hành tuần hoàn gây nên Các thể xêtôn tham gia gây tăng niệu thẩm thấu, tình trạng tăng niệu gây natri kali Mặc dù kết xét nghiệm ban đầu thay đổi, song tổng lượng natri kali thể bị thiếu hụt Trong xử trí tình trạng đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn mô tả điều bản, song không quên chậm trễ việc phát điều trị nguyên nhân thúc đẩy tình trạng Cấy máu, nước tiểu đờm chụp X quang ngực, ghi điện tim điều trị theo kinh nghiệm dựa nghi vấn lâm sàng phải coi phần xử trí ban đầu tình trạng đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn Người thày thuốc cần đánh giá nguyên nhân gây đau bụng triệu chứng không thuyên giảm điều chỉnh tình trạng nước nhiễm toan chuyển hóa Điều trị đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn đòi hỏi phải điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết cách dùng insulin bồi phụ tổng thể tích thể thể tích tuần hoàn điện giải bị thiếu hụt( trình bày Lược đồ 29.1) Các liều bolus dịch muối đẳng trương để hồi sức thể tích cấp cứu tiếp sau bồi phụ với dịch nửa muối phần thể tích thiếu hụt lại, sau dịch glucose 5% nồng độ đường huyết giảm xuống 14 mmol/L (250 mg/dL) tảng điều trị truyền dịch cho bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn Cần cho insulin dạng bolus tĩnh mạch, tiếp sau truyền tĩnh mạch liên tục Tăng nồng độ đường huyết điều chỉnh nhanh so với tình trạng nhiễm toan, cần dùng liều insulin cao nồng độ insulin sinh lý để giải tình trạng tăng nồng độ đường huyết kháng insulin gây nên đạt mục đích đưa nồng độ đường huyết lại mức bình thường Sau đạt mục tiêu này, cần dùng insulin để điều phối việc sử dụng thể xêtôn ngoại biên, giải triệt để tình trạng nhiễm toan lại Vì vậy, phải trì nồng độ đường huyết khoảng 8,25-11,1 mmol/L (150-200mg/dL) dịch glucose 5% tới hết khoảng trống anion Insulin loại tác dụng trung bình kéo dài tiêm da phải sử dụng trước ngừng truyền nhỏ giọt insulin tĩnh mạch Nếu thực quy trình nói mọt cách thích hợp dẫn tới tình trạng tăng nồng độ đường huyết “bật trở lại” (“rebound hyperglycemia”) tái phát nhiễm toan xêtôn ĐTĐ Bệnh nhân phải dung nạp với dịch dùng theo đường uống dịch truyền tĩnh mạch có chứa đường phải ngừng dùng thời điểm Lúc đầu, cần dùng insulin đường tĩnh mạch Nếu dùng thuốc đường tĩnh mạch thực được, dùng insulin đường da đường tiêm bắp lựa chọn thay Tuy nhiên, dùng insulin đường tĩnh mạch phương pháp tin cậy để đạt nồng độ insulin cần thiết cho bệnhnhân có bệnh lý nặng cần hồi sức Phải đạt mục tiêu làm giảm nồng độ đường huyết từ 2,8-5,6 mmol/L/giờ (50-100 mg/dL/giờ) Làm giảm nồng độ đường huyết nhanh mức 4,2-5,6 mmol/L/giờ (75-100 mg/dL/giờ) gây bệnh não thay đổi áp lực thẩm thấu (được gặp 0,3%-1% đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn trẻ em song gặp người lớn) Nồng độ đường huyết đầu hạ thấp nhanh kết bồi phụ thể tích ban đầu cho bệnh nhân Truyền dịch tĩnh mạch dùng insulin giúp điều chỉnh tình trạng nhiễm toan bệnh nhân bị đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn, song gây tình trạng giảm nhanh nồng độ kali máu kali dịch chuyển vào bên tế bào Bệnh nhân bị thiếu hụt tổng lượng kali thể khởi phát tình trạng này, nồng độ kali huyết tăng cao, trừ họ bị bệnh thận mạn Để điều trị thành công đòi hỏi phải tiến hành theo dõi thường xuyên đưa định điều trị dựa tình trạng lâm sàng kết xét nghiệm bệnh nhân