Đái tháo đường

I THO NG I I CNG ỏi thỏo ng (T) ó c ngi Ai cp núi dn t 1500 nm trc Cụng nguyờn nh mt bnh cú tiu nhiu Bnh c Celsus (30 nm trc n 50 nm sau Cụng nguyờn) chn oỏn, nhng mói th k sau ch ỏi thỏo (diabetes) mi c mt thy thuc Hy lp t vi bnh cnh y T th k th n th sau Cụng nguyờn bnh cng ó c ghi nhn Trung quc, Nht bn, n vi tiu ngt Nm 1674, Willis t tờn ỏi nhiu cht ngt nh mt (diabetes mellitus), mt th k sau Dolson chng minh v ngt ú t ng m u th k 19 Brockman ghi nhn v o tu, nhng mang tờn Langerhans(Langerhans mụ t o tu nm 1869), lin sau ú Mering v Minkowski(cỏc nhf khoa hc c) gõy bnh T thc nghim sau phu thut ct tu nh ngha hin nay: T l mt nhúm bnh chuyn hoỏ vi c trng tng glucose huyt Glucose huyt gia tng s tit insulin b thiu ht hoc insulin tỏc dng kộm, hoc c hai Tng glucose huyt tớnh T dn n nhng thng tn, ri lon chc nng v suy yu nhiu c quan c bit l mt, thn, thn kinh, tim v mch mỏu II DCH T HC T l mc bnh ỏi thỏo ng (T) ngi ln chim khong 4% vo nm 1995, d kin tng n 5,4% vo nm 2025, ngha l 135 triu bnh nhõn T vo nm 1995, s t 300 triu bnh nhõn v nm 2025, õy l mt ln ca y t ton cu Vit Nam, t l mc bnh T cú khỏc theo vựng: - H Ni: 1,1% (1991 Phan S Quc, Lờ Huy Liu v CS) - Hu: 0,96% (1992 Trn Hu Dng, Lờ Vn Chi v CS) - TP H Chớ Minh: 2,52% (1993 Mai Th Trch v CS) Cỏc nghiờn cu trờn õy ó 10 nm, d kin t l mc bnh T hin ó gia tng gp ụi Thỏi Lan: 6,7%, Hn Quc: 4%, Hng Kụng: 4%, Trung quc : 2%, Singapore: 1,9% (1975); 4,7% (1984) tng lờn 8,6% nm 1992 Riờng ti Hoa K t l T l 7,4% vo nm 1995 d kin tng lờn 9% vo nm 2005 III.CHN ON T: Tờn gi ca bnh l T nhiờn chn oỏn nht thit phi da vo xột nghim glucose huyt + T c chn oỏn tho iu kin sau: - Glucose huyt tng lỳc (ớt nht sau gi khụng n) ( 126mg/dl (7mmol/l), hoc: - Glucose huyt tng bt k ( 200mg/dl (11,1mmol/l) kốm triu chng lõm sng c in: tiu nhiu, ung nhiu, sỳt cõn, hoc: - Glucose huyt tng gi sau nghim phỏp dung np glucose (ung nhanh phỳt 75g glucose ho 200ml nc) ( 200mg/dl (11,1mmol/l) Chn oỏn ch c xỏc nh vi xột nghim ln th (ngy sau) cú kt qu tho tiờu chun trờn (khụng bc buc phi ỳng vi xột nghim ln u) + Gim dung np glucose (impaired glucose tolerance = IGT): glucose huyt tng gi sau nghim phỏp dung np glucose t 140mg/dl (7,8mmlo/l) n di 200mg/dl + Gim dung np glucose lỳc (impaired fasting glucose = IFG):khi glucose huyt tng lỳc t 110mg/dl (6,1mmol/l) n di 126mg/dl i vi nhng ngi gim dung np ny ch cn n ung v võn ng thớch hp l , khụng cn dựng thuc IV XP LOI: - T typ 1: + Do t + Vụ cn - T typ - Cỏc typ c hiu khỏc: + Thng tn chc nng t bo ( di truyn + Insulin kộm tỏc dng di truyn + Bnh lý tu ngoi tit + Cỏc bnh ni tit + T thuc hoc hoỏ cht + Nhim trựng + Cỏc th t him + Cỏc hi chng di truyn khỏc phi hp vi T - T thai nghộn Phõn bit hai typ T c in: Typ T l 10 - 20% Tui phỏt < 40 tui Trng lng ban u Khụng bộo phỡ Khi bnh Rm r Ung nhiu Rừ n nhiu v sỳt cõn Cú Toan ceton (khi khụng iu Thng cú 80 - 90% ( 40 tui Thng bộo phỡ Kớn ỏo t rừ Khụng Him tr) Bin chng mch mỏu Ch yu x va mch ln Ch yu vi mch Typ Tit insulin Gim nhiu Bỡnh thng hoc gim ớt Ph thuc insulin Cú Khụng Insulin (hoc C-peptid)mỏu Rt thp hoc khụng Bỡnh thng, gim nh cú Th th insulin Him tn thng Glucagon mỏu Tng Khỏng th khỏng o Cú Liờn h khỏng nguyờn Cú hoc tng Thng b tn thng Bỡnh thng Khụng Khụng HLA Nhim siờu vi, nhim c Cú th cú Bin chng Nhiu v sm Glucose mỏu khụng > 300mg/dl Khụng t, chm 300mg/dl iu tr ỏp ng sulfonylurease Khụng Cú Trờn õy l s xp loi T gn õy, nhiờn xp loi nm 1985 ca WHO bờn cnh typ T c in l typ T liờn h n suy dinh dng (malnutrition related diabetes), bnh cú cỏc c im nh sau: Thng xy tui tr, gy, cú liờn quan n suy dinh dng, bnh cng cn iu tr insulin, c im khỏc bit quan trng i vi T typ1 l bnh rt him b nhim toan ceton dự thiu insulin iu tr Bnh thng gp cỏc nc nhit i ang phỏt trin, cú phõn nhúm: T ty thiu protein (typ J, typ M) v T ty x si (typ Z), i vi typ Z bnh c chn oỏn da vo tiờu chun: T c chn oỏn theo WHO, bnh nhõn ti nc nhit i, cú viờm tu (ch cn hỡnh nh vụi hoỏ tu trờn X quang), bnh nhõn khụng cú tin s viờm tu ru Vi s xp loi mi, T liờn h suy dinh dng khụng cũn c s dng, riờng typ Z cú v c xp thuc nhúm bnh lý tu ngoi tit, nhiờn c ch bnh sinh cú nhiu im cn phõn bit k, bnh cn c tip tc nghiờn cu lm rừ nht l cỏc nc nhit i, ang phỏt trin Theo xp loi mi, cỏc tờn gi T l thuc insulin, T khụng l thuc insulin khụng cũn c dựng na Mc tng ng huyt t nh nh IGF,IGT hoc T tht s cú th gp mi typ T tu din tin ca bnh - T typ 1(tn thng t bo thng dn n thiu insulin tuyt i): + T typ t min: Trc õy gi l T ph thuc insulin, T typ 1, T xy ngi tr Bnh cú c im tn thng t bo ( t vi cỏc t khỏng th (TKT) nh TKT khỏng t bo o (islet cell autoantibodies: ICA), TKT khỏng insulin (IAA),TKT khỏng Glutamic acid decarboxylase (GAD), TKT khỏng tyrosine phosphatase IA-2 v IA-2( v mt s TKT khỏc Bnh cng cú phi hp vi HLA T t cú th xy tui tr nhng cng cú th tui 80,90 (Latent autoimmune diabetes in adult: LADA) Thng tn t bo ( cú th nhanh chm tu trng hp, thng nhanh i vi tr em, chm i vi ngi ln, mt s trng hp bnh cú th xut hin u tiờn di dng nhim toan ceton, cú mt phn o tu cũn hot ng ( ngi ln) khụng xy toan ceton nhiu nm V th trng, bnh thng gy, nhng cỏ bit cng cú ngi tng trng Bnh cú xu hng i kốm vi cỏc bnh ni tit t khỏc nh Basedow, Hashimoto, Addison, bch bin, thiu mỏu ỏc tớnh + T typ vụ cn: Thiu insulin tuyt i d dn n toan ceton nhng khụng cú bng chng bnh t min, ch chim t l nh typ 1, thng gp ngi Chõu Phi, Chõu , cú tớnh di truyn mnh -T typ 2( t dng khỏng insulin l ch yu vi thiu insulin tng i cho n dng ch yu kộm tit insulin vi khỏng insulin): T typ trc õy c gi l T khụng ph thuc insulin, T xut hin tui ln, bnh cú c trng khỏng insulin kốm thiu insulin tng i Phn ln bnh nhõn b bộo phỡ, bn thõn bộo phỡ nht l bộo phỡ dng nam thng gõy khỏng insulin Bnh him b toan ceton ngoi tr trng hp b stress hoc cỏc bnh kốm nh nhim trựng T typ thng khụng c chn oỏn nhiu nm trc ú biu hin lõm sng kớn ỏo, nhiờn giai on ny bnh ó cú nhng nguy c bin chng mch mỏu, cú bnh c chn oỏn bi cnh xt hin bin chng hoc qua iu tra c bn T khỏng insulin cú th ci thin vi gim cõn v/hay l dựng thuc, nhng him tr li bỡnh thng Cỏc yu t nguy c dn n T typ 2: Theo Hi T Hoa k cú yu t nguy c nh sau: Tin s gim dung np Glucose hoc gim dung np glucose lỳc Tin s gia ỡnh T Bộo phỡ (nht l bộo phỡ dng nam = Android obesity) T 45 tui tr lờn Tng huyt ỏp v/hoc ri lon lipid mỏu Tin s T thai nghộn Tin s sinh nng ( 4kg Chng tc (ngi M gc Phi, ngi M gc Tõy Ban Nha, ngi M bn a, ngi trờn cỏc o thuc Thỏi Bỡnh Dng Ngoi cỏc yu t sau cng l nhng iu kin thun li dn n T typ 2: t võn ng Stress Thúi quen n nhiu v giu ng n Cỏc thuc lm tng ng huyt (cortisol ) S phõn loi T typ1, typ cũn nhng khú khn, nht l nhng c s Y t cha th xột nghim c cỏc t khỏng th giỳp xỏc nh typ 1, khụng th ch da vo mt vi biu hin bng trờn khng nh typ Trc õy (thp niờn 1970) WHO rt coi trng tui xut hin bnh phõn bit typ, hoc da vo th trng Hin khụng cũn ỳng na, c th cú cỏc th khụng phự hp tui nh sau: - Th MODY (Maturity Onset Diabetes In the young): T typ xy ngi tr, trng lng bỡnh thng hoc tng, ỏp ng tt vi thuc ung nhng cú khuynh hng dn n thiu insulin, cú th MODY: + MODY khim khuyt nhim sc th 20, HNF-4( + MODY khim khuyt nhim sc th 7, glucokinaza + MODY khim khuyt nhim sc th 12, HNF-1( - Th LADA (Latent autoimmune diabetes of the adult): T t tim tng ngi ln tc l T typ (t min) xy ngi trng thnh, din tin t xy nhiu thỏng thm nhiu nm trc T thc s, la tui thng gp t 35-60 cỏ bit trờn 80 tui, cú tỏc gi gi l T typ din tin chm, bnh thng cha cn insulin lỳc bnh, hin ngi ta nhn thy rng bnh khụng hn tim tng v xy khụng ch la tui trng thnh C ch bnh sinh tht s cha rừ Tuy tu b tn thng nhng giai on u cú th dựng cỏc thuc ung iu tr, k cc cỏc thuc kớch thớch tu tit insulin nh sulfonylurease mt phn tu cũn hot ng -Cỏc typ T c thự khỏc: 1)Thng tn chc nng t bo di truyn: -MODY -MODY -MODY -DNA ty lp th -Thng tn khỏc 2)Thng tn tỏc dng insulin di truyn: - khỏng insulin typ A -Leprechaunism -Hi chng Rabson-Mendenhall -T teo m -Thng tn khỏc 3)Bnh lý tu ngoi tit: -Viờm tu cp -Chn thng/phu thut ct tu -K -X hoỏ tỳi mt -Hemochromatose -X si tu -Cỏc thng tn khỏc 4)Cỏc bnh ni tit: -To cc -Hi chng Cushing -U tit glucagon -U tu thng thn -Cng giỏp -U tit somatostatine -U tit aldosterone -Cỏc bnh khỏc 5)Do thuc, hoỏ cht: -Vacor -Pentamidine -Acid nicotinic -Glucocorticoid -Hormone giỏp -Diazoxide -ng ( adrenergic -Thiazide -Dilantin - interferon -Thuc, hoỏ cht khỏc 6)Nhim trựng: -Rubella di truyn -Cytomegalovirus -Nhim trựng khỏc 7)T t him gp: -Hi chng Stiff-man -Khỏng th khỏng th th insulin -Cỏc typ khỏc 8)Mt s Hi chng di truyn khỏc: -Hi chng Down -Hi chng Klinefelter -Hi chng Turner -Hi chng Wolfram -Mt iu ho Friedreich -Mỳa git Huntington -Hi chng Laurence-Moon-Biedl -Lon trng lc c -Ri lon chuyn hoỏ porphyrin -Hi chng Prader-Willi Cỏc thng tn khỏc - T thai nghộn (gestational diabetes mellitus): * ỏi thỏo ng thai nghộn (TTN) l s gim dung np glucose hocỷ T c phỏt hin ln u lỳc mang thai (khụng loi tr kh nng bnh nhõn ó cú gim dung np glucose hoc T t trc nhng cha c phỏt hin) Vi TTN, t l phỏt hin cao giai on mun ca thai k hn l giai on sm, phn ln cỏc trng hp sau sinh glucose cú th bỡnh thng tr li Tuy nhiờn nhng trng hp cú tin s TTN ny cú nguy c phỏt trin thnh T typ tng lai * V dch t hc, cha cú thng kờ tht y Mt thng kờ cho thy t l TTN l 1,6-15% Mt thng kờ khỏc cho thy t l T trờn ngi mang thai núi chung l 4% (trong ú 88% l TTN, 8% l typ 2, v 4% l typ 1) * C ch bnh sinh TTN: Nguyờn nhõn TTN khụng thun nht, mt s bnh nhõn cú biu hin tỡnh trng t vi khỏng th khỏng GAD (glutamic acid decarboxylase) hoc khỏng th khỏng t bo o tu, ngha l cú mt t l TTN bao gm T typ1 xut hin ln u thai k Phn ln TTN biu hin bnh cnh nh T typ Nh typ 2, bnh gia tng theo tui, th trng, chng tc Nhiu bt thng v chuyn hoỏ cng ging vi typ Nh ó bit, ph n mang thai cú s khỏng insulin TTN vi s tng nh glucose lỳc s cú s tng insulin lỳc song song * Sng lc v phỏt hin TTN: TTN thng khụng cú triu chng lõm sng rừ, phỏt hin bnh cn thc hin chng trỡnh sng lc ch ng Chn oỏn da vo nghim phỏp dung np glucose, nhiờn t l bnh khụng cao ú khú thc hin nghim phỏp rng rói trờn tt c sn ph kinh phớ ln, mt cỏch thc tin ngi ta chỳ ý trờn nhng i thng cú nguy c thm dũ HbA1C, Fructosamin cng khú phõn bit bỡnh thng bnh lý nh lng insulin dch i vo thỏng gia ca thai k ỏnh giỏ s nhy cm insulin giỳp phỏt hin TTN sm thỡ giỏ t, xột nghim gõy xõm nhim v cú th cú tai bin -Giai on IV: Tn thng thõn tnh mch ln nh gión hỡnh chui ht, teo hp khu trỳ, xut huyt trc vừng mc -Giai on V: Tng sinh mch mỏu vi xut tit lan to, õy l giai on tng sinh mch mỏu vừng mc -Giai on VI: Bong vừng mc, glaucom xut huyt, thng tn hon ton vừng mc mt : Ngoi thng tn vừng mc, cũn cỏc thng tn khỏc nh: lon sc vi mu xanh - vng, teo mt, c thy tinh th (do lng ng polyol, fructose), tng nhón ỏp, lit c nhón, tn thng thn kinh th, ri lon mụi trng chit quang (ci thin glucose tr li bỡnh thng) +Tn thng thn T: L bin chng nng ca T, Hoa k s lng bnh nhõn ghộp thn suy thn chim n 50% T Tn thng thn T (diabetic nephropathy): c xỏc nh protein niu ( 500mg/24gi, kốm mc lc cu thn gim v THA Trung bỡnh 10-15 nm sau mc bnh T thỡ bin chng ny xut hin, kim soỏt glucose huyt cng kộm cng xy nhanh hn, ngc li kim soỏt ng huyt tt, iu tr HA tt lm chm din tin ny Cỏc du ch im sm ca tn thng thn T: -Mc lc cu thn: T cha tn thng thn, mc lc cu thn gia tng n 30-40% mc bỡnh thng, vi thi gian mc bnh mc lc gim dn Kim soỏt ng huyt tt tiờn lng tt hn -Albumin niu vi th (microalbuminuria): ngi bỡnh thng albumin niu 300mg/24gi gia khong ny l microalbuminuria, m tng lai s dn n protein niu dng tớnh, tc l biu hi ch yu ca tn thng thn T Kim soỏt ng huyt tt, tit thc gim m (40g/ngy) v thuc c ch men chuyn lm chm thm bin mt albumin niu vi th -HA: Cú tng quan vi mc lc cu thn T cú tn thng thn bnh nhõn T cú kốm albumin niu vi th HA thng cao hn ngi khụng cú albumin niu vi th bnh nhõn T, suy thn cũn cú th tn thng cu thn T thoỏi hoỏ kớnh dng nt Kimmenstiel Wilson, x cng mch thn x va v THA, tn thng thn k th phỏt sau nhim trựng ng tiu tỏi din, hoi t nhỳ thn c) Tn thng thn kinh T: C ch sõu xa cha rừ, cú gi thuyt v tỏc nhõn gõy tn thng thn kinh: Tn thng vi mch v chuyn hoỏ Cỏc bt thng chuyn hoỏ gm: -Lng ng polyol(sorbitol) ni bo thn kinh T bo thn kinh hp thu glucose khụng ph thuc insulin, ng mỏu tng cao lm ng ni bo thn kinh tng, di tỏc dng ca men Aldose Reductase s chuyn thnh polyol sau ú l fructose, lm tng tớnh thm thu t bo thn kinh, ri lon chuyn hoỏ myoinositol v thng tn bm Na-K-ATPase -Mt s protein gn vi glucose khụng men -Gim myo-inositol tộ bo thn kinh Tn thng thn kinh T xy u khp, cú l ch ngoi tr nóo Tuy bin chng ny khụng phi l nguyờn nhõn gõy t vong trc tip, nhng tn thng TK gõy cho bnh nhõn nhiu h lu Bnh cnh thng gp l viờm a dõy thn kinh ngoi biờn, thng i xng ( cng cú viờm mt hoc mt s dõy thn kinh khụng i xng) vi cỏc triu chng tờ, d cm, tng cm giỏc au, au tri v ờm Tuy nhiờn triu chng au thng t gim sau vi thỏng n vi nm Khỏm lõm sng ngoi cỏc du ch quan nờu trờn cú th phỏt hin gim phn x gõn xng, gim cm giỏc rung dựng õm thoa Tn thng thn kinh thc vt vi cỏc triu chng nut nghn, chm vi d dy, tỏo bún hoc i lng St huyt ỏp t th, ngt cú th gp, k c t t ngng tun hon, hụ hp Ri lon bi niu, tiu yu, tr bng quang sau tiu cú trng hp phi sond tiu Tn thng TKTV cú vai trũ bt lc nam gii Tn thng khp xng thn kinh: hay gp bn chõn gõy mt thng bng, loóng xng, tiờu xng, thay i v trớ khp, cú gy xng t nhiờn Loột bn chõn: L mt thng tn ch yu thn kinh, nh v cỏc im ta ca bn chõn, to vt chai ri loột khụng au, cú th kốm tn thng xng k cn Bi nhim hay gp, dn n viờm xng, viờm bch mch phi ct ct ỏnh giỏ chc chn tn thng TK bnh nhõn T cú th o c in , o tc dn truyn thn kinh Vi TK cú th lm cỏc test ca Ewin thm dũ ỏp ng ca nhp tim nhiu tỡnh iu tr bin chng TK T thng rt ớt hiu qu Vi triu chng au cú th dựng cỏc thuc gim au nh aspirin, paracetamol, khỏng viờm khụng steroid, codein Phi hp vi: + Amitriptyline: 25 - 150mg ung bui ti + Carbamazepine 200mg ung ngy - ln + Gabapentin 300 - 600mg ung ln/ngy + Capsaicin 0,075% bụi ti ch ngy - ln + Fluphenazine 1mg x 3ln/ngy Cú v hiu qu mt s bnh nhõn Vi triu chng i lng T cú th dựng Diphenox v atropine hoc loperamideylate Luụn chỳ ý li tr nguyờn nhõn nhim trựng St huyt ỏp t th nờn nm u cao, trỏnh ng dỷy t ngt, mang v n hi di theo chõn Cú phi dựng n thuc fludrocortisone 0,1-0,3mg ung mi ngy (chỳ ý tng liu iu tr T vỡ corticoid lm tng glucose huyt) tr d dy cú th dựng: + Domperidone 10-20mg ung ngy ln + Erythromycin 250mg ung ngy ln + Cisapride 5-10mg ung ngy 3-4 ln Cisapride cú th gõy lon nhp tim, nờn thn trng, cn theo dừi in tim, in gii Cỏc th nghim c ch men Aldose Reductase thy hiu qu kộm v c tớnh cao nờn ớt c dựng VI IU TR BNH T Mc ớch iu tr nhm lm gim triu chng, bỡnh thng chuyn hoỏ v ngn nga bin chng Bnh khụng th cha khi, nhng cha tt, bnh nhõn cú cuc sng khụng thua kộm ngi bỡnh thng Yờu cu iu tr: Tr s glucose huyt cn t n cho typ cng nh typ 2: : 80-120mg/dl, i ng : 100-140mg/dl v HbA1c : ( 7% 6.1.Theo di bnh nhõn T: HbA1C: giỳp ỏnh giỏ s kim soỏt glucose huyt tng quỏt 2-3 thỏng va qua Nờn lm xột nghim ny mi thỏng T kim tra ng huyt mao mch nh bng mỏy c nhõn Cú th lm mi tun n nh, t xut cn, nht l cú cỏc thay i v n ung, sinh hot, bnh kốm Glucose niu, ớt giỏ tr vỡ ngng thn i vi glucose thay i t 150300mg/dl Ch nờn dựng theo di khụng th xột ngim glucose huyt Ceton niu: phn ỏnh trung thc ceton mỏu Tt c bnh nhõn T cn dựng que th ceton niu b st, glucose huyt tng cao khú khng ch, hoc cú du gi ý toan ceton (bun nụn, nụn, au bng) 6.2.Giỏo dc bnh nhõn: iu tr T ch t kt qua tt bnh nhõn hiu v bnh, thc hin nghiờm tỳc ch iu tr, bit cỏch iu tr mt cỏch cn bn, bit cnh giỏc cỏc tai bin nht l cỏc bin chng cp Cn trao i vi bnh nhõn mi c hi cú th, nht l cỏc ln nhp vin, cỏc ln khỏm bnh 6.3.Ch ng: Vn ng, th dc hp lý giỳp ci thin tỏc dng insulin, lm gim glucose huyt lỳc úi, glucose huyt sau n, ci thin cỏc ri lon chuyn hoỏ, tim mch v tõm lý bnh nhõn T Nguyờn tc: Vn ng u n hng ngy vi mc tng ng nhau.Vn ng va sc v kộo di cú li hn quỏ gng sc vi thi gian ngn Cn bit rng ng quỏ mc lm tng tit cỏc hormon gõy tng glucose huyt, cú hi hn l li 6.4 Tit thc: + Nng lng: - tng trng cho 35-40 kcalo/kg(cho ngi gy) - trỡ th trng cho 30kcalo/kg - gim trng cho 20-25kcalo/kg(cho ngi mp) Trong ú nng lng: 50 -55% t glucide 30 - 35% t lipide 15% t protide Trng lng lý tng tớnh theo cụng thc Lorentz: Chiu cao - 150 P = chiu cao (cm) - 100 N N = nam; N = n + Glucide: nờn dựng ng a (tinh bt), bỏnh mỡ, cht cú bt, rau, hp thu rut chm lm tit insulin va phi Trỏnh cỏc ng n nh cỏc thc n ngt: mt, ko, chocolat, sa chua, bỏnh ngt, trỏi cõy hp thu nhanh, lm tng tit insuline sm Cỏc thc n cú si nh cellulose (cỏm lỳa mỡ), pectine hp thu ớt lm tng ng mỏu ớt + Lipide: nờn dựng du thc vt, cỏ cha cỏc acide bộo khụng bo hũa T type 1:ng n phi loi tr ch cú trỏi cõy c dựng cui ba n ng a cho phộp dựng vi lng c khng ch - Mc calo v glucide phi n nh qua mi ngy - Gi gic n phi u n, nờn chia 5,6 ba: chớnh + hoc ph T typ 2: Tit thc ging typ 1, im khỏc l khụng n ba n ph 6.5 iu tr insulin: Insulin: a Cỏc loi insulin (theo sn xut): - Insulin sỳc vt: t ty bũ, heo, ụi t cỏ ng, - Insulin ngi: cú cu trỳc hon ton ging insulin ca ty ngi, sn xut bng cụng ngh sinh hc b Cỏc dng iu tr (theo thi gian tỏc dng): - Insulin nhanh: trong, tỏc dng sau 15 - 30 phỳt, di 6h - Insulin trung gian: m, tỏc dng sau 30 - 60 phỳt, di 12 - 20 gi - Insulin chm: c, tỏc dng sau 30 - 90 phỳt, di 24 - 30h Cú loi pha trn 30% nhanh + 70% tỏc dng trung gian c Bo qun: Tt nht t lnh, vi nhit t + n + 15oC Cỏc loi insulin chớnh (40v/ml hoc 100v/ml) Nhanh Trung Tờn Lispro Regular NPH T/d sau 15-30phỳt 30-60phỳt 1-2gi Lente Ultralente 1-3gi 4-6gi Ti a 30-90phỳt 2-4gi 6-12gi Kt thỳc 3-5gi 6-8gi 18-24gi gian Chm HM PZI 6-12gi 18-26gi 10- 24-48gi 16gi 3-8gi Glargine 4-6gi Liu phỏp insulin bnh nhõn tiu ng: 14- 24-40gi 24gi 6-24gi >24gi a iu tr insulin quy c: Tiờm i da sõu cỏc vựng: vai (trờn, ngoi cỏnh tay), mt trc ngoi ca ựi, vũng trc bng di rn, phn trờn ngoi ca mụng Nờn tiờm nhng ni cú lp m dy tng ng giỳp mc hp thu tng ng Cú th chich:- ngy mi : Insulin nhanh trn ln Insulin trung gian(1/3 nhanh ho 2/3 trung gian) trc ba n sỏng, ti Liu sỏng chim 2/3, chiu chim 1/3 tng liu insulin bnh nhõn cn Cỏch chớch tt hn ngy mi: Insulin nhanh 30phỳt trc 3ba ón chớnh, insulin chm lỳc 21gi, vi phõn b liu lng mi mi chớch khong 1/4 tng liu /ngy,sau ú diu chnh tu theo ng huyt Nhu cu trung bỡnh: 0,5-1/v /kg/ngy (tuy nhiờn cũn tu mc tn thng tu v tỡnh trng khỏng insulin m liu dựng thc t cú th tng gim) Liu u tiờn nờn thp khong 20/v-ngy,ri tng dn tựy theo H cho H t 80 n 120mg/dlv H 2g sau n thõp hn 140mg/dl Thc t, theo di kộm, nht l ngi gi nờn chp nhn tr s cao hn mt ớt trỏnh tai bin h ng huyt Nu cú iu kin nờn lm xột nghim H nhiu lỳc ngy: sỏng, 2g sau n sỏng, tra, 2g sau n tra, ti, 2g sau n ti, trc i ng (mi ngy mt tr s, ri gom li thnh chu k H.)t ú iu chnh liu lng tng mi chớch thớch hp b Ch nh iu tr insulin: - Ch nh thng xuyờn: T thiu insulin nng T typ 1, bnh cnh nhim toan ceton hoc T thiu insulin th phỏt (typ2 hoc cỏc typ khỏc), T thai nghộn - Ch nh tm thi: + T typ 2, hoc cỏc typ c thự khỏc cú bnh kốm cp nh nhim trựng nng + Thai nghộn T typ + T cn insulin: T typ2 ó hn nm ỏp ng tt vi tit thc v thuc ung, khụng ỏp ng na gi l T cn insulin S iu tr insulin tm thi (10 ngy n thỏng) c Bm insulin di da liờn tc: d Cỏc tai bin dựng insulin: - H ng huyt: - khỏng insulin - Lon dnợg mụ m ch chớch: - Tng ng huyt mõu thun: hiu ng Somogy, Hin tng bỡnh minh (Dawn phenomenon) tng ng huyt vo cui ờm sn xut quỏ nhiu hormone GH - D ng - Gi Natri gõy phự, nht l nhng ngy u iu tr 6.6 Thuc ung iu tr T: Biguanide: a Dng iu tr: Ngun gc húa hc Bit dc Chlorydrate de metformine Glucophage Simple R Siofor R Chlorydrate de metformine Glucophage Retard R Dianetmine R Siofor R Stagide R Emboate de metformine b C ch tỏc dng: Hm lng 500mg Liu lng/ngy - 6v 850mg - 3v 280mg - 6v - Gim s phõn hy glycogene gan - ùc ch s tõn sinh ng t lactate ú lm lactate mỏu gia tng - Lm gim, v lm chm s hp thu glucose rut - Lm gim nh cao ng huyt sau n - Gia tng s bt gi glucose c v lm tng sn xut lactate c Chng ch nh: - Suy thn - Cỏc tỡnh cú nguy c dn n suy thn cp - Suy gan (ri lon chuyn húa lactate) - Mi s thiu oxy mụ thng xuyờn hoc tim tng nh suy tim, suy hụ hp, suy vnh nng - Nghin ru - Thai nghộn d Ch nh: - T typ2 vi bộo phỡ: tit thc gim nng lng, gim glucide khụng iu hũa ng huyt - T typ2 vi th trng trung bỡnh tit thc v sulfamide khụng hiu qu, biguanide giỳp trỡ hoón s iu tr insulin - Ttyp1: kt hp vi insulin, giỳp ci thin nhu cu insulin sau n Sulfamide h ng huyt: Cỏc sulfamide ny thuc nhúm Sulfonylurea Gm hai th h: Th h1 v th h Thuc thng cho trc ba n 30-60 phỳt, liu nh t u sau ú tng dn lờn m mc glucose huyt yờu cu a C ch tỏc dng: - Ti ty tng: + Kớch thớch ty tit insulin ni sinh + Tỏc dng ny cng mnh n glucide vỡ sulfamide lm tng tỏc dng kớch thớch tit insuline ca glucose - Ngoi ty: + Tng cng hot ng ca insulin gan v mụ ngoi biờn: c ch phúng thớch glucose t gan, tỏc ng trc tip lờn s bt gi v oxy húa glucose c +Ci thin s nhy cm ngoi biờn vi insulin bng c ch sau th th Cú quan im cho rng sulfonylurease ch tỏc dng lm h glucose mỏu ch yu bng kớch thớch tu tit insulin Cỏc sulfamide h ng huyt Tờn Th h Bit dc Hm 1/2 T/G tỏc Liu lng i dng lng - 8h - 12h - 3v 36h > 60h 1/2 - Tolbutamide Dolipol (mg) 500 Chlorpropamide Diabinese 250 Gliclazide Predian Th Diamicron h Glucodex Daonil Glibenclamide Glibenhexal 80 10h 12 - 24h 2v - 4v 5 - 7h 10 - 24h 1/2 - 3,5 3v b Tỏc dng ngoi ý, chng ch nh: - H ng huyt: cng nng i vi cỏc loi thuc cú thi gian na i di, ngi gi, suy thn.( khụng dựng th h cho ngi trờn 65tui ) - Gim bch cu, d ng - Tng cõn c Ch nh: - T typ2 - T thuc cỏc typ tu cn hot ng - T typ 1: Giai on lui bnh cú th dựng Cũn cỏc giai on khỏc ca T typ 1, sulfamide hon ton khụng tỏc dng Gn õy ó cú sulfamide h dng huyt th h mi nht, ú l glimepiride (bit dc Amaryl) ung ngy ln, thuc tỏc dng 24h Cỏc loi thuc ung khỏc: - Thuc kớch thớch tu tit insulin khụng phi sulfamide: Repaglinide (NovoNorm), Nateglinide Cỏc loi thuc ny tỏc dng kớch thớch tit insulin sm hn sulfamide - Thuc c ch men alpha-glucosidase: Lm cho ng a khụng chuyn thnh ng n ú khụng c hp thu: Acarbose , Miglitol(Glucobay), Voglibose(Basen).Tỏc dng lm h ng huyt sau n l chớnh Tỏc dng ph: y bng, i lng - Thiazolidinedione: Rosiglitazone(Avandia), Pioglitazone Tng cng tỏc dng ca insulin ti cỏc mụ ci thin khỏng insulin, nhiờn thuc khỏ c cho gan Cn xột nghim men gan trc v tng t iu tr Riờng Troglitazone ó cm lu hnh c tớnh i vi gan quỏ cao iu tr phi hp thuc typ 2: Khi dựng 1loi thuc khụng kim soỏt glucose huyt nh mong mun dự ó t liu ti a (thuc thng c chn la u tiờn l sulfamide), cú th kt hp thuc Khi kt hp thờm thuc mi nờn gim liu thuc c xung mt ớt Khụng kt hp thuc cựng nhúm c ch tỏc dng Hin thng kt hp sulfonylurea v metformin Cú phi kt hp vi insulin (tng cng mi insulin chm vo 21gi) Khi liu insulin phi tng n 40/v nờn chuyn hn qua iu tr insulin nh typ 6.6 iu tr T v thai nghộn: Theo di v iu tr thng quy i vi thai nghộn/T: - i vi trng hp cú tin s TTN: cn ỏnh giỏ li kh nng dung np glucose trc mang thai cú thỏi thớch hp - i vi trng hp ó cú T typ trc lỳc mang thai: Phi c iu tr bng insulin - Núi chung tt c cỏc trng hp ó bit T t trc hoc TTN, mc ớch iu tr l trỡ glucose huyt trc v sau n bỡnh thng nhm trỏnh nhng nguy c tc thi v lõu di cho thai nhi Vn theo di: Cn tỡm ceton niu trc ba im tõm nhm xem xột lng carbohydrate cung cp nhu cu hay khụng Thai ph cú T t trc nờn tỡm ceton niu glucose >150mg/dl Vi TTN thnh thong nờn theo glucose úi, gi, gi sau n, Bnh nhõn dựng insulin cn theo di glucose v lỳc i ng iu chnh liu Mi i tng cn theo di HbA1C thỏng u giỳp ỏnh giỏ nguy c d tt bm sinh Vn dinh dng: Yờu cu ct lừi v tit thc l ging cho mi i tng T hoc khụng T Mc nng lng cung cp thay i theo cõn nng, chiu cao, cụng vic, quan nim Núi chung cn tiờu th 30-32kcal/kg trng lng lý tng ca c th cho thỏng u, tng lờn 35-38kcal/kg trng lng lý tng ca c th cho thỏnh tip theo, ú 50-55% carbohydrate, [...]... dùng đường đa (tinh bột), bánh mì, chất có bột, rau, hấp thu ở ruột chậm làm tiết insulin vừa phải Tránh các đường đơn như các thức ăn ngọt: mật, kẹo, chocolat, sữa chua, bánh ngọt, trái cây hấp thu nhanh, làm tăng tiết insuline sớm Các thức ăn có sợi như cellulose (cám lúa mì), pectine hấp thu ít làm tăng đường máu ít + Lipide: nên dùng dầu thực vật, cá chứa các acide béo không bảo hòa ĐTĐ type 1 :Đường. .. thận kẻ thứ phát sau nhiễm trùng đường tiểu tái diễn, hoại tử nhú thận c) Tổn thương thần kinh trong ĐTĐ: Cơ chế sâu xa chưa rõ, có giả thuyết về 2 tác nhân gây tổn thương thần kinh: Tổn thương vi mạch và chuyển hoá Các bất thường chuyển hoá gồm: -Lắng đọng polyol(sorbitol) ở nội bào thần kinh Tế bào thần kinh hấp thu glucose không phụ thuộc insulin, đường máu tăng cao làm đường nội bào thần kinh tăng,... vào BMI tăng(( 30) và / hoặc tỷ vòng bụng / vòng mông(> 0,90 ở nam; > 0,85 ở nữ) + Tiểu albumin vi thể: Albumin niệu ( 20 (g /ph tương đương MAU ( 20mg/l  Một bệnh nhân mất dung nạp glucose hoặc đái tháo đường type 2 và/ hoặc kháng Insulin kèm tối thiểu 2 trong số những triệu chứng trên được xác định có hội chứng chuyển hóa - Theo Adult treatment panel III(ATP III) HCCH khi có ít nhất 3 trong các... insulin Sự điều trị insulin tạm thời (10 ngày đến 2 tháng) c Bơm insulin dưới da liên tục: d Các tai biến khi dùng insulin: - Hạ đường huyết: - Đề kháng insulin - Loạn dươnîg mô mỡ chỗ chích: - Tăng đường huyết mâu thuẩn: hiệu ứng Somogy, “Hiện tượng bình minh” (Dawn phenomenon) tăng đường huyết vào cuối đêm do sản xuất quá nhiều hormone GH - Dị ứng - Giữ Natri gây phù, nhất là những ngày đầu điều trị 6.6... (NovoNorm), Nateglinide Các loại thuốc này tác dụng kích thích tiết insulin sớm hơn sulfamide - Thuốc ức chế men alpha-glucosidase: Làm cho đường đa không chuyển thành đường đơn do đó không được hấp thu: Acarbose , Miglitol(Glucobay), Voglibose(Basen).Tác dụng làm hạ đường huyết sau ăn là chính Tác dụng phụ: đầy bụng, đi lỏng - Thiazolidinedione: Rosiglitazone(Avandia), Pioglitazone Tăng cường tác dụng... kiểm soát glucose huyết càng kém càng xảy ra nhanh hơn, ngược lại kiểm soát đường huyết tốt, điều trị HA tốt làm chậm diễn tiến này Các dấu chỉ điểm sớm của tổn thương thận ĐTĐ: -Mức lọc cầu thận: Ở ĐTĐ khi chưa tổn thương thận, mức lọc cầu thận gia tăng đến 30-40% mức bình thường, với thời gian mắc bệnh mức lọc giảm dần Kiểm soát đường huyết tốt tiên lượng tốt hơn -Albumin niệu vi thể (microalbuminuria):... khi bicarbonate tăng lên 15mEq/l hoặc hơn và khoảng hở anion đã đóng Khi đã ăn uống được, insulin nên chích dưới da, ngưng nuôi đường TM, nên chích insulin 30 phút trước khi ngưng chuyền 3-Dextrose 5% hoà vào dịch muối đang chuyền, khi glucose hạ xuống đến 250mg/dl để tránh hạ đường huyết 4-Luôn luôn cảnh giác thiếu Kali dù Kali huyết tương bình thường Khi điều trị insulin, Kali sẽ vào nội bào nhanh... trùng thường có tình trạng đề kháng insulin, tăng tiết các hormon làm tăng đường huyết như glucagon, adrenalin là những diến tiến làm dễ nhiễm toan ceton +Các loại nhiễm trùng:Nhiễm trùng đa dạng nhưng 3 loại sau rất hay gặp: - Lao, nhất là phổi, thận, tỷ lệ gặp cao hơn ở typ 1 Vi khuẩn sinh mủ, như tụ cầu da, niêm mạc, G(-) ở đường tiểu, các loại nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ - Nấm, khá thường gặp ở ĐTĐ,... theo đường huyết Nhu cầu trung bình: 0,5-1đ/v /kg/ngày (tuy nhiên còn tuỳ mức độ tổn thương tuỵ và tình trạng đề kháng insulin mà liều dùng thực tế có thể tăng giảm) Liều đầu tiên nên thấp khoảng 20đ/v-ngày,rồi tăng dần tùy theo ĐH sao cho ĐH đói từ 80 đến 120mg/dlvà ĐH 2g sau ăn thâp hơn 140mg/dl Thực tế, do theo dỏi kém, nhất là ở người già nên chấp nhận trị số cao hơn một ít đẻ tránh tai biến hạ đường. .. không gặp nhiều hơn so với người bình thường nhưng cũng là một nguyên nhân gây rối loạn đường huyết, bội nhiễm vi trùng +Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng ở bệnh nhân ĐTĐ: Có các biến chứng chuyển hoá đi kèm, cũng như các biến chứng mạch máu (mạch máu lớn, mạch máu nhỏ) Tổn thương thần kinh dễ làm nhiễm trùng đường tiểu do ứ trệ nước tiểu ở bàng quang, làm dễ các thương tổn bàn chân +Điều trị: Phải