Đái tháo đường và ngoại khoa

MỞ ĐẦU• Tại Hoa Kỳ : 50% bệnh nhân đái tháo đường ĐTĐ phải có lần phẫu thuật trong suốt cuộc đời của họ • ĐTĐ gây nhiều biến chứng.. • Nghiên cứu của trung tâm y khoa Beth Israel Deaco

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ

NGOẠI KHOA

ThS BS Diệp Thị Thanh Bình

P Chủ nhiệm BM Nội Tiết – ĐH YD TP HCM Trưởng khoa Nội – BV ĐH YD TP HCM

MỞ ĐẦU

• Tại Hoa Kỳ : 50% bệnh nhân đái tháo

đường (ĐTĐ) phải có lần phẫu thuật trong suốt cuộc đời của họ

• ĐTĐ gây nhiều biến chứng Các biến chứng này có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân ĐTĐ phải mổ Đồng thời cũng là nguyên

nhân gây tàn phế và tử vong tiền phẫu

Ảnh hưởng của phẫu thuật trên chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ

Đái tháo đường

Tân tạo đường

Tăng phân ly glycogen

Tổn thương mô

Tăng tiết stress hormone : ACTH và cortisol Catecholamine Hormone tăng trưởng

Glucagon

Tăng đường huyết Tạo thể cetone

ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong và

biến chứng của phẫu thuật

• Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (1963) cho thấy

tỉ lệ tử vong hậu phẫu trên bệnh nhân ĐTĐ

Kiểm soát đường huyết tốt có làm

giảm nguy cơ phẫu thuật ?

• Nghiên cứu của Hjortrup và cộng sự (1985) :

Với các biện pháp kiểm soát đường hiện đại, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ : 2.2% so với 2.7%

• Nghiên cứu Danish (1985) của cùng tác giả :

Tỉ lệ nhiễm trùng vết thương là như nhau

giữa bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ : 5.8%

so với 5.4%

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ đến

mức nào thì đạt ?

• Nghiên cứu của trung tâm y khoa Beth

Israel Deaconess và trung tâm ĐTĐ Joslin :

100 bệnh nhân ĐTĐ trải qua phẫu thuật

được theo dõi nhiễm trùng hậu phẫu

Kết quả : nếu đường huyết hậu phẫu ngày 1

phẫu tăng 2.7 lần

Mức đường huyết chấp nhận được trước

mổ là 108 – 180 mg/dL ( 6 – 10 mmol/L ) và

phải duy trì mức này cho tới sau phẫu thuật

Mục tiêu điều trị

Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân ĐTĐ cần phẫu thuật

Đang chích insulin Đang dùng thuốc

Insulin/glucose

cần thiết cho mọi

mức độ phẫu thuật

Chỉ cần theo dõi trong hầu hết trường hợp Dùng insulin/glucose cho phẫu thuật lớn

Bảng kiểm đánh giá bệnh nhân

ĐTĐ tiền phẫu

1 Đánh giá bệnh nhân ngoại trú và/hoặc nhập viện

trước 2 – 3 ngày nếu cần ổn định đường huyết

2 Khám tổng quát Chụp phim phổi, đo ECG, ion

đồ, creatinin huyết tương

3 Đo đường huyết 4 lần/ngày, đo HbA1c, kiểm tra

chức năng hệ thần kinh tự chủ

4 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết

5 Tránh sử dụng thuốc hạ đường huyết tác dụng

kéo dài : glybenclamide, chlorpropamide Ngưng dùng metformin 1 ngày trước mổ

6 Liên hệ chặt chẽ với bác sĩ gây mê hồi sức

Các vấn đề cần quan tâm đặc biệt

– Tăng huyết áp

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

– Nhồi máu cơ tim (thể yên lặng)

– Suy tim

– Biến chứng thần kinh thực vật gây nhịp nhanh, nhịp chậm, tụt huyết áp tư thế

Cần kiểm tra có biến chứng thần kinh thực vật của ĐTĐ hay không Vì đây là nguyên nhân có thể gây đột tử quanh phẫu thuật

Page và Watkins, 1978

Hệ giao

cảm Đo huyết áptâm thu nằm

và đứng

Giảm < 10mmHg

Giảm > 30mmHg

Hệ đối

giao cảm Đo thay đổi nhịp tim khi

thở sâu

Tăng nhịp tim > 15 l/p

Tăng nhịp tim < 10 l/p

Nếu bất thường, bệnh nhân có nguy cơ huyết áp không ổn định, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, hít sặc do dịch vị trào ngược, không duy trì được thân nhiệt khi gây mê

Các vấn đề cần quan tâm đặc biệt

• Hô hấp : người bệnh ĐTĐ rất dễ bị nhiễm trùng

hô hấp

• Tiêu hóa : biến chứng thần kinh thực vật làm giảm nhu động dạ dày, thức ăn xuống ruột chậm và dễ

bị trào ngược gây hít sặc vào phổi khi bắt đầu gây

mê  có thể cho ranitidine 150 mg +

metoclopropamide 10 mg uống 2 giờ trước mổ

• Mắt : cần tránh tăng huyết áp đột ngột gây vỡ

mạch máu võng mạc

• Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị nhiễm trùng  cần triệt

để tôn trọng nguyên tắc vô trùng trong thủ thuật

Các vấn đề cần quan tâm đặc biệt

• Thông đường thở : mô mềm có thể dày lên

làm bệnh nhân khó ngửa cổ và đặt nội khí quản khó khăn

 thử cho bệnh nhân

chắp tay cầu nguyện

Cách theo dõi đường huyết

• Trước mổ : đo đường huyết 4 lần/ngày Thử HbA1c

• Đo đường huyết 1h trước mổ

• Theo dõi đường mỗi giờ trong khi mổ

• Sau mổ, thử đường huyết mỗi 2h cho đến khi bệnh nhân ăn lại được và sau đó đo mỗi 4h

• Theo dõi bằng đường huyết mao mạch, nhưng cần đảm bảo độ chính xác của máy Nếu cần, kiểm tra lại bằng đường huyết tương

Phân loại phẫu thuật

• Phẫu thuật lớn :

– Phải nhịn ăn > 4 giờ sau mổ

– Cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ

– Xâm phạm vào các khoang cơ thể

– Thay khớp háng toàn phần

– Dự đoán khả năng mất nhiều máu

• Phẫu thuật nhỏ : khi không rơi vào các tình huống kể trên.

Bệnh nhân ĐTĐ không cần điều trị

insulin VÀ phẫu thuật nhỏ

• Chỉ cần theo dõi trong đa số trường hợp

(Allison và cs 1979; Podolsky 1982; Hirsch

và cs 1991; Alberti và Marshall 1998)

• Chìa khóa vấn đề là theo dõi đường huyết mao mạch một cách chặt chẽ

Hướng dẫn chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân ĐTĐ KHÔNG dùng insulin

và phẫu thuật NHỎ

1 Phẫu thuật vào buổi sáng

2 Theo dõi đường huyết tại giường thường xuyên

3 Nếu dùng thuốc uống, ngưng thuốc vào buổi

sáng ngày phẫu thuật, sẽ cho uống lại vào bữa ăn hậu phẫu đầu tiên

4 Tránh truyền tĩnh mạch dung dịch glucose và

lactate

5 Liên hệ chặt chẽ với bác sĩ gây mê hồi sức

Nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc đơn giản này, rất hiếm trường hợp tăng đường

huyết hậu phẫu nghiêm trọng !

Hướng dẫn chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân ĐTĐ CẦN dùng insulin hoặc

phẫu thuật LỚN

Có 2 phương án

Phương án 1 : dung dịch GIK

• Insulin sẽ được pha chung vào chai glucose

5 – 10% trong vòng 4 – 6 giờ.

• Ngoài ra, trong chai dịch truyền còn bổ

sung thêm KCl để tránh hạ kali máu

• Tùy theo mức đường huyết mà sẽ thay đổi chai dịch truyền

Đường

huyết

(mg/dL)

Insulin tác dụng nhanh pha vào chai (UI)

Kali máu (mEq/L) KCl (mEq) pha vào chai*

Thường dùng nhất là chai glucose 5 – 10% pha 15 UI insulin thường và 10 mEq KCl, nhỏ giọt tốc độ 100 mL/h

Phương án 2 : 2 đường truyền

• Glucose 5 – 10% truyền 100 mL mỗi giờ

truyền

Đường huyết (mg/dL) Insulin truyền qua bơm

* Nếu đường huyết khó giảm, tăng liều insulin theo

mỗi mức đường huyết hoặc tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng nhanh 3 – 5 đơn vị

So sánh 2 phương án

2 đường riêng 1 đường chung

Ưu điểm Dễ linh hoạt chỉnh

Thường dùng Các ca cần kiểm

soát tích cực

Áp dụng cho các trường hợp thông thường

Hậu phẫu

1 ĐTĐ típ 2 : Ngưng truyền insulin và bắt đầu uống

lại thuốc viên hạ đường huyết khi ăn uống bình thường

2 ĐTĐ típ 1 :

• Ngưng truyền dịch khi ăn uống lại bình thường

• Tính tổng liều insulin bệnh nhân đã dùng trong

ngày trước mổ

• Chia liều đó làm 3 – 4 lần tiêm dưới da trong 24h

• Chọn loại insulin tác dụng nhanh

• Bệnh nhân có thể cần thêm dịch truyền tùy tình

trạng phẫu thuật

Tài liệu tham khảo

1 Nội tiết học đại cương – Mai Thế Trạch,

Nguyễn Thy Khuê 2003

2 Joslin’s Diabetes Mellitus 14th , 2005

3 Diabetes in Old Age 2nd , Alan J Sinclair

và Paul Finucane 2001

4 Management Diabetes during Surgery,

Myocardial infarction and Labour, Aftab

M Ahmab và Jiten P Vora, 2004

XIN CẢM ƠN