Đái tháo đường và ngoại khoa

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ NGOẠI KHOA ThS BS Diệp Thị Thanh Bình P Chủ nhiệm BM Nội Tiết – ĐH YD TP HCM Trưởng khoa Nội – BV ĐH YD TP HCM MỞ ĐẦU • Tại Hoa Kỳ : 50% bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) phải có lần phẫu thuật suốt đời họ • ĐTĐ gây nhiều biến chứng Các biến chứng nguyên nhân khiến bệnh nhân ĐTĐ phải mổ Đồng thời nguyên nhân gây tàn phế tử vong tiền phẫu Ảnh hưởng phẫu thuật chuyển hóa bệnh nhân ĐTĐ Thuốc mê Lo lắng PHẪU THUẬT Chấn thương mô Bệnh cảnh MẤT BÙ CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ Đái tháo đường Phẫu thuật Thiếu hụt insulin trước Nhịn ăn Sang chấn Thiếu hụt insulin + Đề kháng insulin Tăng dị hóa Tân tạo đường Tăng phân ly glycogen Tăng dị hóa mô mỡ Tổn thương mô Tăng tiết stress hormone : ACTH cortisol Catecholamine Hormone tăng trưởng Glucagon Tăng đường huyết Tạo thể cetone ĐTĐ làm tăng nguy tử vong biến chứng phẫu thuật • Một nghiên cứu Hoa Kỳ (1963) cho thấy tỉ lệ tử vong hậu phẫu bệnh nhân ĐTĐ 5% (N=487) (Galloway Shuman 1963) • Các nguyên nhân gây tử vong : – Mất bù chuyển hóa – Nhiễm trùng – Nhồi máu tim Kiểm soát đường huyết tốt có làm giảm nguy phẫu thuật ? • Nghiên cứu Hjortrup cộng (1985) : Với biện pháp kiểm soát đường đại, khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân ĐTĐ không ĐTĐ : 2.2% so với 2.7% • Nghiên cứu Danish (1985) tác giả : Tỉ lệ nhiễm trùng vết thương bệnh nhân ĐTĐ không ĐTĐ : 5.8% so với 5.4% Mục tiêu điều trị Nhằm ngăn ngừa : • Mất bù chuyển hóa : tăng đường huyết, nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu • Hạ đường huyết • Chậm lành vết thương nhiễm trùng Kiểm soát đường huyết chặt chẽ đến mức đạt ? • Nghiên cứu trung tâm y khoa Beth Israel Deaconess trung tâm ĐTĐ Joslin : 100 bệnh nhân ĐTĐ trải qua phẫu thuật theo dõi nhiễm trùng hậu phẫu Kết : đường huyết hậu phẫu ngày >220 mg/dL  nguy nhiễm trùng hậu phẫu tăng 2.7 lần Mục tiêu điều trị Mức đường huyết chấp nhận trước mổ 108 – 180 mg/dL (6 – 10 mmol/L) phải trì mức sau phẫu thuật Phân loại phẫu thuật • Phẫu thuật lớn : – – – – – Phải nhịn ăn > sau mổ Cuộc mổ kéo dài Xâm phạm vào khoang thể Thay khớp háng toàn phần Dự đoán khả nhiều máu • Phẫu thuật nhỏ : không rơi vào tình kể Bệnh nhân ĐTĐ không cần điều trị insulin VÀ phẫu thuật nhỏ • Chỉ cần theo dõi đa số trường hợp (Allison cs 1979; Podolsky 1982; Hirsch cs 1991; Alberti Marshall 1998) • Chìa khóa vấn đề theo dõi đường huyết mao mạch cách chặt chẽ Hướng dẫn chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân ĐTĐ KHÔNG dùng insulin phẫu thuật NHỎ Phẫu thuật vào buổi sáng Theo dõi đường huyết giường thường xuyên Nếu dùng thuốc uống, ngưng thuốc vào buổi sáng ngày phẫu thuật, cho uống lại vào bữa ăn hậu phẫu Tránh truyền tĩnh mạch dung dịch glucose lactate Liên hệ chặt chẽ với bác sĩ gây mê hồi sức Nếu tuân thủ nguyên tắc đơn giản này, trường hợp tăng đường huyết hậu phẫu nghiêm trọng ! Hướng dẫn chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân ĐTĐ CẦN dùng insulin phẫu thuật LỚN Có phương án Phương án : dung dịch GIK • Insulin pha chung vào chai glucose – 10% vòng – • Ngoài ra, chai dịch truyền bổ sung thêm KCl để tránh hạ kali máu • Tùy theo mức đường huyết mà thay đổi chai dịch truyền Đường huyết (mg/dL) < 72 Insulin tác dụng Kali máu nhanh pha vào (mEq/L) chai (UI) KCl (mEq) pha vào chai* Không thêm 72 – 108 5 Không > 360 20 * Nếu không đo kali, thêm 10 mEq KCl vào chai dịch truyền Thường dùng chai glucose – 10% pha 15 UI insulin thường 10 mEq KCl, nhỏ giọt tốc độ 100 mL/h Phương án : đường truyền riêng biệt • Insulin glucose truyền theo đường khác • Truyền insulin : 50 UI insulin thường pha 50 ml NaCl 0.9% (nồng độ UI/mL) • Glucose – 10% truyền 100 mL Pha 10 mEq KCl vào 500 ml dịch truyền Đường huyết (mg/dL) Insulin truyền qua bơm (UI/giờ) < 90 91 – 180 181 – 270 271 – 360 > 360 xem lại * * Nếu đường huyết khó giảm, tăng liều insulin theo mức đường huyết tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng nhanh – đơn vị So sánh phương án đường riêng Ưu điểm đường chung Dễ linh hoạt chỉnh Không sợ nguy tắc liều insulin riêng rẽ Khuyết điểm Nguy hiểm tắc Có thể phải bỏ chai đường dịch đổi liều Thường dùng Các ca cần kiểm soát tích cực Áp dụng cho trường hợp thông thường Hậu phẫu ĐTĐ típ : Ngưng truyền insulin bắt đầu uống lại thuốc viên hạ đường huyết ăn uống bình thường ĐTĐ típ : • Ngưng truyền dịch ăn uống lại bình thường • Tính tổng liều insulin bệnh nhân dùng ngày trước mổ • Chia liều làm – lần tiêm da 24h • Chọn loại insulin tác dụng nhanh • Bệnh nhân cần thêm dịch truyền tùy tình trạng phẫu thuật Tài liệu tham khảo Nội tiết học đại cương – Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê 2003 Joslin’s Diabetes Mellitus 14th , 2005 Diabetes in Old Age 2nd , Alan J Sinclair Paul Finucane 2001 Management Diabetes during Surgery, Myocardial infarction and Labour, Aftab M Ahmab Jiten P Vora, 2004 XIN CẢM ƠN [...]... mềm có thể dày lên làm bệnh nhân khó ngửa cổ và đặt nội khí quản khó khăn  thử cho bệnh nhân chắp tay cầu nguyện Cách theo dõi đường huyết • Trước mổ : đo đường huyết 4 lần/ngày Thử HbA1c • Đo đường huyết 1h trước mổ • Theo dõi đường mỗi giờ trong khi mổ • Sau mổ, thử đường huyết mỗi 2h cho đến khi bệnh nhân ăn lại được và sau đó đo mỗi 4h • Theo dõi bằng đường huyết mao mạch, nhưng cần đảm bảo độ chính... 1979; Podolsky 1982; Hirsch và cs 1991; Alberti và Marshall 1998) • Chìa khóa vấn đề là theo dõi đường huyết mao mạch một cách chặt chẽ Hướng dẫn chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân ĐTĐ KHÔNG dùng insulin và phẫu thuật NHỎ 1 Phẫu thuật vào buổi sáng 2 Theo dõi đường huyết tại giường thường xuyên 3 Nếu dùng thuốc uống, ngưng thuốc vào buổi sáng ngày phẫu thuật, sẽ cho uống lại vào bữa ăn hậu phẫu đầu tiên... mL/h Phương án 2 : 2 đường truyền riêng biệt • Insulin và glucose được truyền theo 2 đường khác nhau • Truyền insulin : 50 UI insulin thường pha trong 50 ml NaCl 0.9% (nồng độ 1 UI/mL) • Glucose 5 – 10% truyền 100 mL mỗi giờ Pha 10 mEq KCl vào mỗi 500 ml dịch truyền Đường huyết (mg/dL) Insulin truyền qua bơm (UI/giờ) < 90 0 91 – 180 1 181 – 270 2 271 – 360 3 > 360 6 và xem lại * * Nếu đường huyết khó giảm,... kiểm đánh giá bệnh nhân ĐTĐ tiền phẫu 1 Đánh giá bệnh nhân ngoại trú và/ hoặc nhập viện trước 2 – 3 ngày nếu cần ổn định đường huyết 2 Khám tổng quát Chụp phim phổi, đo ECG, ion đồ, creatinin huyết tương 3 Đo đường huyết 4 lần/ngày, đo HbA1c, kiểm tra chức năng hệ thần kinh tự chủ 4 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết 5 Tránh sử dụng thuốc hạ đường huyết tác dụng kéo dài : glybenclamide, chlorpropamide... máu • Tùy theo mức đường huyết mà sẽ thay đổi chai dịch truyền Đường huyết (mg/dL) < 72 Insulin tác dụng Kali máu nhanh pha vào (mEq/L) chai (UI) KCl (mEq) pha vào chai* Không thêm 72 – 108 5 5 Không > 360 20 * Nếu không đo được kali, thêm 10 mEq KCl vào mỗi chai dịch truyền Thường dùng nhất là chai glucose 5 – 10% pha 15 UI insulin thường và 10 mEq KCl, nhỏ... tra lại bằng đường huyết tương Phân loại phẫu thuật • Phẫu thuật lớn : – – – – – Phải nhịn ăn > 4 giờ sau mổ Cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ Xâm phạm vào các khoang cơ thể Thay khớp háng toàn phần Dự đoán khả năng mất nhiều máu • Phẫu thuật nhỏ : khi không rơi vào các tình huống kể trên Bệnh nhân ĐTĐ không cần điều trị insulin VÀ phẫu thuật nhỏ • Chỉ cần theo dõi trong đa số trường hợp (Allison và cs 1979;... mức đường huyết hoặc tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng nhanh 3 – 5 đơn vị So sánh 2 phương án 2 đường riêng Ưu điểm 1 đường chung Dễ linh hoạt chỉnh Không sợ nguy cơ tắc liều insulin riêng rẽ Khuyết điểm Nguy hiểm nếu tắc Có thể phải bỏ cả chai 1 trong 2 đường dịch nếu đổi liều Thường dùng Các ca cần kiểm soát tích cực Áp dụng cho các trường hợp thông thường Hậu phẫu 1 ĐTĐ típ 2 : Ngưng truyền insulin và. .. Tránh truyền tĩnh mạch dung dịch glucose và lactate 5 Liên hệ chặt chẽ với bác sĩ gây mê hồi sức Nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc đơn giản này, rất hiếm trường hợp tăng đường huyết hậu phẫu nghiêm trọng ! Hướng dẫn chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân ĐTĐ CẦN dùng insulin hoặc phẫu thuật LỚN Có 2 phương án Phương án 1 : dung dịch GIK • Insulin sẽ được pha chung vào chai glucose 5 – 10% trong vòng 4 – 6... dày, thức ăn xuống ruột chậm và dễ bị trào ngược gây hít sặc vào phổi khi bắt đầu gây mê  có thể cho ranitidine 150 mg + metoclopropamide 10 mg uống 2 giờ trước mổ • Mắt : cần tránh tăng huyết áp đột ngột gây vỡ mạch máu võng mạc • Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị nhiễm trùng  cần triệt để tôn trọng nguyên tắc vô trùng trong thủ thuật Các vấn đề cần quan tâm đặc biệt • Thông đường thở : mô mềm có thể dày... tư thế Cần kiểm tra có biến chứng thần kinh thực vật của ĐTĐ hay không Vì đây là nguyên nhân có thể gây đột tử quanh phẫu thuật Page và Watkins, 1978 Cách phát hiện bệnh lý thần kinh tự chủ Khám Đáp ứng Đáp ứng bình thường bất thường Hệ giao cảm Đo huyết áp tâm thu nằm và đứng Giảm < 10 mmHg Giảm > 30 mmHg Hệ đối giao cảm Đo thay đổi nhịp tim khi thở sâu Tăng nhịp Tăng nhịp tim > 15 l/p tim < 10 l/p