Điều trị nội khoa người bệnh mạch vành có đái tháo đường và bệnh thận mạn

Điều trị nội khoa người bệnh mạch vành có đái tháo đường và bệnh thận mạn TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM... Nguy cơ tim mạch trong bệnh thận mạn do đái tháo đường vs không

Điều trị nội khoa người bệnh mạch vành có đái tháo đường và bệnh thận mạn

TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM

Điều trị nội khoa bệnh ĐMV ổn định (ESC 2013)

Hướng dẫn về ĐTĐ, tiền ĐTĐ và bệnh tim mạch

(ESC 2013)

Tóm tắt các mục tiêu điều trị

ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN

• Bệnh thận mạn: những bất thường của cấu trúc hoặc chức năng thận, hiện diện > 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe

• Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (1 trong 2 dưới đây hiện diện > 3 tháng)

Chỉ điểm của

tổn thương thận

(≥ 1)

Tiểu đạm (AER 30 mg/24 h; ACR ≥ 30 mg/g) Bất thường cặn lắng nước tiểu

Bất thường điện giải do rối loạn ống thận Bất thường xác định bằng khảo sát mô học Bất thường cấu trúc phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh học Tiền sử ghép thận

Giảm GFR GFR < 60 ml/min/1,73 m 2

Nguy cơ tim mạch trong bệnh thận mạn

do đái tháo đường vs không do đái tháo đường

Harper CR J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84

Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa

bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012

Nguy cơ tim mạch toàn bộ rất cao:

• Bệnh tim mạch được xác định bằng nghiệm pháp xâm nhập hoặc không xâm nhập, tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, tái tưới máu ĐMV (can thiệp qua da, mổ bắc cầu), các can thiệp tái tưới

máu khác, đột quị dạng TMCB, bệnh động mạch ngoại vi

• ĐTĐ (týp 1 hoặc týp 2) với ≥ 1 YTNC tim mạch và/hoặc tổn thương

cơ quan đích (như albumin niệu vi lượng: 30-300 mg/24 giờ)

• Bệnh thận mạn nặng (GFR < 30 ml/phút/1,73 m2)

• Điểm SCORE ≥ 10 %

Nguy cơ tim mạch toàn bộ cao:

• Tăng rõ rệt một yếu tố nguy cơ duy nhất, ví dụ tăng cholesterol có tính gia đình hoặc tăng HA nặng

• ĐTĐ (týp 1 hoặc týp 2) nhưng không có YTNC tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đích

• Bệnh thận mạn mức độ vừa (GFR 30-59 ml/phút/1,73 m2)

• Điểm SCORE ≥ 5% và < 10%

Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012

• Nguy cơ tim mạch toàn bộ rất cao: hạ LDL < 70 mg/dl hoặc ≥ 50% nếu không đạt được mục tiêu này (I-A)

• Nguy cơ tim mạch toàn bộ cao: LDL < 100 mg/dl (I-A)

• Nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp-trung bình: LDL < 115 mg/dl (I-A)

• Tăng cholesterol gia đình: nguy cơ cao  thuốc hạ lipid máu (I-A)

• Hội chứng mạch vành cấp: bắt đầu statin liều cao khi bệnh nhân còn trong bệnh viện (I-A)

• Tiền sử đột quị dạng TMCB không do thuyên tắc từ tim: statin (I-A)

• Bệnh hẹp-tắc động mạch chi dưới và động mạch cảnh: Tình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh ĐMV  thuốc hạ lipid máu (I-A)

Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012

Bệnh nhân mạch vành có ĐTĐ và bệnh thận mạn

• Nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng rất cao!

• Điều trị nội khoa:

- Thay đổi lối sống tích cực

- Thuốc cải thiện tiên lượng: kháng tiểu cầu (ASA, clopidogrel), statin (LDL < 70 mg/dl), ức chế men chuyển

nitrate, ivabradine, trimetazidine

• Điều chỉnh liều thuốc theo eGFR!

Dùng thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin

trong bệnh thận mạn

K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1) Thời gian giữa những lần kiểm tra HA, creatinin/huyết thanh và K/huyết thanh khi bắt đầu dùng hoặc tăng liều

Thời gian giữa những lần kiểm tra HA, creatinin/huyết thanh và K/huyết thanh khi đã đạt đích HA và liều dùng ổn định

Dùng thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin

trong bệnh thận mạn

K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1)

• GFR giảm > 15% trong vòng 4 tuần đầu sau khi bắt đầu thuốc: tìm các nguyên nhân như thiếu thể tích tuần hoàn, độc tính của thuốc dùng kèm (nhất là KVKS) và hẹp động mạch thận

• Nếu K/huyết thanh > 5 mEq/l: tìm các nguyên nhân như tăng cung cấp

K (thức ăn hoặc một số thảo dược), suy thận cấp thiểu niệu và thuốc dùng kèm (KVKS, ức chế COX-2, lợi tiểu giữ K, cyclosporine,

tacrolimus)

• Trong đa số trường hợp, thuốc ƯCMC được khuyến cáo tiếp tục dùng nếu GFR giảm không quá 30% sau 4 tháng (so với ban đầu) và nồng độ K/huyết thanh không vượt quá 5,5 mEq/l

Xử trí khi GFR giảm và/hoặc K/huyết thanh tăng

K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1)

Đường đào thải của các thuốc chẹn bêta

Opie LH Drugs for the Heart WB Saunder 2005, 6 th ed, p.21

Điều chỉnh liều statin trong bệnh thận mạn

J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-2384

Atorvastatin: không cần phải điều chỉnh liều trong mọi giai đoạn của bệnh Liều dùng: 10-80 mg/ngày

Bệnh nhân có dùng cyclosporine: liều atorvastatin 10-40 mg/ngày

GFR 60-90 ml/min/1,73 m 2

GFR 15-59 ml/min/1,73 m 2

GFR < 15 ml/min/1,73 m 2

Ghi chú

Fluvastatin Không Không xác đinh Không xác định Giảm liều còn ½

khi GFR < 30

khi GFR < 30 Rosuvastatin Không 5-10 mg 5-10 mg Bắt đầu với 5 mg

khi GFR < 30, liều tối đa 10 mg

khi GFR < 10

0 1 2 3 4 5

Years of follow-up

0

5

10

15

20

25

RRR 17%

P = 0,0021

Placebo

Eze/simv (10/20)

SHARP: Tần suất dồn các biến cố XVĐM nặng

Lancet 2011;377:2181–2192

Các thuốc chống huyết khối trong h/c mạch vành cấp

Chỉnh liều tùy theo chức năng thận

• Aspirin: không chỉnh liều ngay cả khi GFR < 30 ml/phút/1,73 m2 và ở người chạy thận nhân tạo

• Clopidogrel: không chỉnh liều ngay cả khi GFR < 30 ml/phút/1,73

m2 và ở người chạy thận nhân tạo

• Heparin không phân đoạn: theo dõi sát aPTT để chỉnh liều

• Enoxaparin: cách liều ra (1 mg/kg/24 giờ) nếu GFR < 30

ml/phút/1,73 m2

• Fondaparinux: không dùng nếu GFR < 30 ml/phút/1,73 m2

(Braunwald’s Heart Disease,

9 th edition, 2012:1934-1948)