Đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa nhóm răng hàm nhỏ có sử dụng hệ thống endo express năm 2014

Mặc dù có nhiều ưu điểm vượt trội so với trâm thép không gỉ trong khả năng tạo hình như hiệu quả cắt ngà tốt, giảm chuyển dịch chóp răng, rút ngắn thời gian làm việc và tạo ống tủy c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

NHÓM RĂNG HÀM NHỎ

CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS NĂM 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - NĂM 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Thị Thu Hiền

HÀ NỘI - NĂM 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha là một giai đoạn quan trọng trong nha khoa bảo tồn nhằm giữ lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho một răng bệnh lý Trong đó, việc sửa soạn ống tủy tốt đóng vai trò quan trọng để điều trị thành công, không chỉ nhờ loại bỏ các mô nhiễm trùng, mà đồng thời tạo hình dạng ống tủy thuận lợi cho việc hàn kín ống tủy theo không gian ba chiều [1],[2] Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian và đòi hỏi sử dụng nhiều dụng cụ nhất

Việc tạo hình các răng với hệ thống ống tủy phức tạp luôn là một thách thức lớn với các bác sĩ nha khoa Răng hàm nhỏ là một trong những nhóm răng có đặc điểm hình thái ống tủy phức tạp, khó nhận biết đầy đủ trên X quang thông thường, trong đó tỉ lệ ống tủy dạng dẹt và oval của nhóm răng này chiếm tỉ lệ lên tới 63% [3] Việc tạo hình những ống tủy có hình dạng này còn có nhiều khó khăn trên lâm sàng

Sự tiến bộ trong thiết kế các hệ thống dụng cụ nội nha mang lại những hiệu quả tích cực trong công việc sửa soạn ống tủy Việc sử dụng NiTi trong sản xuất dụng cụ nội nha vào thập niên 80 của thế kỉ 20 là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong lĩnh vực tạo hình ống tủy Mặc dù có nhiều ưu điểm vượt trội so với trâm thép không gỉ trong khả năng tạo hình như hiệu quả cắt ngà tốt, giảm chuyển dịch chóp răng, rút ngắn thời gian làm việc và tạo ống tủy có độ thuôn lý tưởng…tuy nhiên hệ thống trâm NiTi vẫn tồn tại những hạn chế nhất định, trong đó tính an toàn là một trong những yếu tố đáng đề cập nhất Trong những nghiên cứu gần đây, tỉ lệ gãy file thép không

gỉ trung bình khoảng 1%, trong đó tỉ lệ gãy trâm NiTi Protaper dao động từ 2,4-2,6% [4], [5]

Năm 2003, hệ thống tạo hình ống tủy Endo Express gồm bộ trâm SafeSiders và tay khoan chuyển động qua lại được giới thiệu với những cải

tiến thiết kế với mục đích mang lại những hiệu quả tích cực trong việc sửa soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn cao, giảm tối đa tỉ lệ gãy file trong lòng ống tủy [6] Từ năm 2011, các nha sĩ Việt Nam đã và đang làm quen với hệ thống này Vì đây là một hệ thống mới, nên hiệu quả sử dụng của hệ thống Endo Express cần được đánh giá cụ thể hơn trên các nghiên cứu trên lâm sàng, cũng như so sánh các ưu nhược điểm trong tạo hình so với các hệ thống khác

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha nhóm răng hàm nhỏ có sử dụng hệ thống Endo Express năm 2014”

với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân có răng hàm nhỏ

có chỉ định điều trị nội nha tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2014

2 So sánh hiệu quả điều trị trên các răng hàm nhỏ được điều trị nội nha có sử dụng hệ thống Protaper và hệ thống Endo Express ở nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ thống ống tủy và đặc điểm bệnh lý nhóm răng hàm nhỏ

Dựa trên những phương tiện hiện đại, hình thái tủy răng được phát hiện ngày càng đa dạng Việc hiểu biết về sự phức tạp của hệ thống ống tủy là cần thiết để tuân thủ được những nguyên tắc trong việc làm sạch, tạo hình, xác định giới hạn và kích thước của việc sửa soạn ống tủy [7]

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của Răng hàm nhỏ

Về hình thái, răng hàm nhỏ (RHN) là một trong những răng có hệ thống

ống tủy (HTÔT) phức tạp nhất và có nhiều dạng bất thường Trong hệ thống phân loại hình thái ống tủy của Ventuci, chỉ có một răng cho thấy được cả 8 cấu hình trên, đó là RHN thứ hai hàm trên Theo Ingle, RHN là 1 trong những nhóm răng có tỉ lệ điều trị thất bại cao do hạn chế trong việc tiếp cận đến toàn

bộ các ống tủy [2],[8]

Về diện cắt ngang, ống tuỷ (ÔT) RHN thường có dạng hình oval, dạng

dẹt, hoặc bất thường hơn là dạng tròn đơn thuần Tỉ lệ ống tủy có dạng oval ở

nhóm RHN là 63%, theo nghiên cứu của Wu MK và cộng sự [3] Dọc theo

chiều dài ống tủy, cấu trúc ống tủy có thể có thay đổi mà khó nhận biết được trên phim Xquang thường qui

Hình 1.1 Thiết diện cắt ngang RHN HD, 9mm cách chóp thể hiện ống tủy dạng oval, 6mm và 3mm cách chóp ống tủy trở thành dạng chữ C[9]

Cấu trúc eo ống tủy (isthmus) liên kết giữa các ống tủy cùng chung 1 chân răng, đây là yếu tố giải phẫu tăng độ khó trong tạo hình, kĩ thuật sửa soạn theo chu vi ống tủy (circumference filling) đã được đề xuất để tạo hình những dạng ống tủy không đối xứng để lấy bỏ toàn bộ mô nhiễm khuẩn trên

thành ống tủy [10] Theo Vertucci, 30-34% các RHN có sự liên kết mạch máu giữa các ống tủy với nhau, và trên 50% các liên kết này ở phần giữa của chân răng, 20-30% tại 1/3 chóp [7]

Hình 1.2 Cấu trúc eo nối 2 ống tủy [9]

Phân loại hình thái trên lâm sàng thường sử dụng hệ thống phân loại của Weine vì tiện dụng và dễ đánh giá Theo đó, các ống tủy của 1 chân răng

có thể phân chia thành 4 hình thái, gần đây đưa thêm loại 5 của Yoshioka [11]

Hình 1.3 Cấu trúc hình thái ống tủy răng hàm nhỏ theo Weine[11]

Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của RHN được trình bày trong bảng sau [1],[12],[13]:

Bảng 1.1 Đặc điểm giải phẫu nhóm RHN

ÔT TB

Đặc điểm ÔT

RHN1HT 2ÔT:97,6% Loại 1 và 3: 20,7 Ống tủy thường thẳng và phân kì

3ÔT:1,66% thường gặp mm theo hướng trong ngoài, có dạng

oval ở 1/3 trên và dạng tròn ở

22,5

mm

Có nhiều hình thái ống tủy thay đổi Có thể có 3 chân răng (2 chân ngoài – 1 chân trong)

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng chóp chân răng liên quan đến quá trình sửa soạn ống tủy

Cấu trúc foramen chóp răng thường rộng theo chiều ngoài trong hơn là gần xa và có thể ống tủy chia nhiều nhánh phụ tại vùng chóp: 48,3% RHN hàm dưới có nhiều foramen chính, trong khi đó 24% RHN hàm trên không xác định được lỗ foramen chính [7] Việc tạo hình tại vị trí giải phẫu này thường gặp nhiều khó khăn, đặc biệt với những ống tủy có kích thước nhỏ[4]

Những cố gắng loại bỏ vi khuẩn ở vùng chóp bằng cách tăng kích thước lỗ chóp có thể dẫn tới những tai biến như việc di chuyển chóp chân răng, tạo khấc, loe chóp, ống tủy gấp khúc hoặc tạo đường nứt dọc chân răng [14],[15] Ở RHN, kích thước ở vị trí 1mm cách lỗ chóp răng từ 0,23-0,37mm theo chiều trong-ngoài và từ 0,17-0,26mm theo chiều gần –xa [8] Theo Nisha Garg, lỗ chóp RHN hàm trên nên được tạo hình đến kích thước từ 0,25-0,40mm; RHN hàm dưới đến kích thước 0,30-0,40mm[16]

1.1.3 Đặc điểm bệnh lý tủy và cuống răng nhóm RHN

Nguyên nhân gây bệnh lý tủy từ lâu đã được biết đến do tác động của vi khuẩn, hoặc do những kích thích từ hóa học, vật lý, chấn thương gây ảnh hưởng đến tuần hoàn mạch máu của tủy răng Những nguyên nhân gây bệnh

lý tủy và cuống răng của RHN có thể kể đến như:

Sâu răng: cũng như đối với nhóm răng hàm lớn, đây là nhóm nguyên

nhân chính gây bệnh lý Hình thái sâu răng hay gặp ở nhóm RHN là sâu răng mặt bên, mặt nhai và mặt bên Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan ghi nhận tỉ lệ răng sâu có biến chứng bệnh lý tủy rất cao, chiếm 55,8% [17], Đặng Thị Liên Hương báo cáo 34,8% nguyên nhân bệnh lý tủy của nhóm RHN là

do sâu răng [18]

Hình 1.4 Sâu mặt bên ở RHN [1]

Nguyên nhân chủ yếu thứ 2 gây bệnh lý của nhóm RHN là tiêu cổ

răng Các nghiên cứu đã thực hiện đều cho thấy tỉ lệ tổn thương mòn cổ của

nhóm RHN là cao nhất Trong nghiên cứu của Tống Minh Sơn trên đối tượng

từ 25-60 tuổi, tỉ lệ này là 44,46% (răng số 4 chiếm 24,29% và răng số 5 là 20,18%); theo Đặng Quế Dương là 63,6%, Đào Thị Dung là 66% [19] Tác

giả Tống Minh Sơn cho rằng nhóm RHN nằm ở vị trí thuận lợi cho sự tác động của lực tác động khi chải răng ngang, và đây là nhóm răng chịu lực khi

ăn nhai và do các rối loạn cận chức năng như nghiến răng Vị trí tổn thương nhiều nhất ở 1/3 cổ răng, mặt ngoài trên viền lợi, trong đó tỉ lệ mức độ tổn thương nặng (độ 3-4) tăng dần theo lứa tuổi [19] Theo Nguyễn Thị Ngọc Lan thống kê tỷ lệ mòn cổ răng có biến chứng là 1,6% [17]

Núm phụ mặt nhai gây sang chấn khớp cắn mạn tính dẫn tới chết tủy

răng và cản trở quá trình hình thành chân răng RHN là răng hay gặp tổn

thương này nhất Các báo cáo cho thấy 1,09% dân số Nhật có tổn thương này, Thái Lan là 1,01%, Trung Quốc là 1,44% [20] Trong 23 RHN có chỉ định điều trị nội nha, Đặng Thị Liên Hương gặp 3 trường hợp có tổn thương núm phụ mặt nhai [18]

1.2 Nguyên tắc điều trị nội nha

Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau [21]:

 5 nguyên tắc cơ học

i Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng

ii Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng (đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không áp dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng

iii Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu

iv Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

v Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

iv Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

v Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút một phần dịch viêm từ cuống răng

1.3 Phương pháp đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy

Việc tạo hình tốt hệ thống ống tủy phụ thuộc nhiều vào đặc điểm thiết

kế, cơ chế vận hành, kĩ thuật sử dụng của một hệ thống dụng cụ nội nha Để

đánh giá hiệu quả của một hệ thống dụng cụ, tác giả Hull (2005) đã đưa ra các nhóm tiêu chí sau [22]:

Bảng 1.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy

Khả năng làm sạch

 Giảm số lượng vi khuẩn

 Loại bỏ mô ngà nhiễm khuẩn

 Tăng hiệu quả bơm rửa

 Diện tích thành ÔT được sửa

 Sửa soạn quá mức

 Đẩy mô nhiễm khuẩn ra vùng chóp

 Tăng nhiệt độ trong quá trình sửa soạn

Khả năng tạo hình

Theo chiều dài

 Duỗi thẳng, di lệch ÔT

 Di lệch và làm rộng lỗ chóp

 Tạo khấc

 Độ thuôn

 Thành ÔT trơn nhẵn

 Sửa soạn thiếu/ quá mức

Thao tác lâm sàng

 Độ ổn định của dụng cụ

 Kiểm soát chiều dài làm việc

 Thao tác gắn trâm vào tay khoan

 Khả năng hoạt động ở răng phía sau

Số lượng, chất lượng và thiết kế trâm

Theo chiều ngang

 Đường kính trước/sau tạo hình

 Hình dạng ÔT sau tạo hình

 Sửa soạn thiếu/quá mức

 Nguy cơ thủng thành ÔT

Thời gian làm việc

Theo ba chiều không gian

 Dịch chuyển ÔT

 Thay đổi thể tích ÔT

 Thay đổi trục ÔT

Chi phí

 Dụng cụ

 Tuổi thọ của dụng cụ và tay khoan

Dựa theo tiêu chí trên, nhiều thiết kế nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá các hệ thống dụng cụ nội nha Các thiết kế nghiên cứu sử dụng khác khối plastic mô phỏng hình dạng ống tủy với các độ cong khác nhau hoặc sử dụng răng thật với cùng đặc điểm giải phẫu để tiến hành Các phương tiện sử dụng bao gồm: chụp phim X quang trước sau tạo hình, cắt lát răng soi trên kính hiển vi điện tử, sử dụng phim cắt lớp vi tính để đánh giá một số tiêu chí trên Trong đó có 4 thiết kế nghiên cứu được sử dụng nhiều nhất đó là [22]:

Bảng 1.3 Các thiết kế nghiên cứu thực nghiệm

Cardiff ÔT mô phỏng có

các góc cong khác nhau

 Thời gian sửa soạn (SS)

 Tai biến

 Thay đổi hình dạng và kích thước

Ảnh hưởng của góc cong và bán kính cong đến kết quả tạo hình

Zurich Tạo hình trên răng

thật và đánh giá dựa trên Micro –

phim trước - sau

 Kích thước

 Hình dạng

 Tai biến

ÔT tạo dạng tròn, oval

Phần trên ÔT được làm sạch tốt hơn

Munster Khối plastic 28-350

1.4 Dụng cụ và kĩ thuật điều trị nội nha

1.4.1 Hệ thống trâm xoay Protaper

Protaper (Denspy) là hệ thống trâm xoay bằng vật liệu Niti được thiết kế với độ thuôn thay đổi dọc chiều dài trâm làm giảm vùng tiếp xúc giữa trâm và ngà răng, thiết diện ngang có dạng tam giác lồi với 3 lưỡi cắt, đầu trâm dạng

tù có tác dụng định hướng trâm khi di chuyển trong lòng ống tủy và giảm nguy cơ tạo khấc Bộ trâm được sử dụng với tay khoan giảm tốc xoay 360 độ, vận tốc từ 250-350 vòng/phút [23]

Hình 1.5 Thiết kế trâm Protaper [24]

Một bộ Protaper thông thường gồm 6 trâm: 3 trâm tạo hình: SX,S1-S2 và

3 trâm hoàn thiện: F1- F2- F3; ngoài ra còn có trâm F4, F5 dùng cho các ống tủy rộng Mỗi trâm có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2-19% dọc theo phần cắt nên khi file hoạt động chỉ tác dụng cắt trên 1 phần xác định của ống tủy, mà không tạo lực nén nên các phần ống tủy khác

Góc nghiêng của rãnh cắt

Lưỡi cắt Rãnh cắt

Hình 1.6 Bộ trâm xoay Protaper (Densply) [4]

Trâm SX: Đường kính tại D0 là 0,19mm, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần cắt dài 14mm Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn Với ống tuỷ dài thì thay thế các mũi Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, giúp xác định rõ lỗ ống tuỷ

Trâm S1-S2: Đường kính đỉnh là 0,20mm S1 độ thuôn từ 2-11%, S2

độ thuôn từ 4-11,5% Sửa soạn 2/3 trên ống tủy

Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp , đồng

thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ

F1: kích thước D0 là 0,20mm, độ thuôn 7% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 - D14

F2: kích thước D0 là 0,25mm, độ thuôn 8% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 - D14

F3: kích thước D0 là 0,30mm, độ thuôn 9% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 - D14 Các trâm Niti có ưu điểm độ đàn hồi tốt, tuy nhiên độ cứng của trâm Niti chỉ khoảng ½ do với trâm thép không gỉ Những nghiên cứu lâm sàng gần

đây ghi nhận tỉ lệ gãy trâm Protaper xoay là 2,4%-2,6% so với 1% với trâm

thép không gỉ Trong đó, file có tỉ lệ gãy cao nhất là F3 chiếm 1% và vị trí hay gặp nhất là 1/3 chóp [4],[25]

Các nghiên cứu mô tả 2 cơ chế gãy của trâm, (1) thứ nhất là lực xoắn vặn quá lớn do trâm lực ma sát với thành ống tủy, (2) thứ hai là do hoạt động của trâm vượt quá chu kỳ mỏi của kim loại, xảy ra khi trâm xoay quá nhiều trong những ống tủy cong [26]

Hình 1.7 Đặc điểm hoạt động của trâm Protaper xoay Góc cắt của Protaper tới thành ống tủy là 1 góc âm tạo nên động tác nạo (scrabing) File chịu nhiều áp lực hơn khi tạo hình ống tủy với động tác này[24]

Tuổi thọ của trâm xoay Protaper giảm đi đáng kể sau mỗi lần sử dụng, đặc biệt là với những ống tủy khó You Sung Y (Hàn Quốc 2010) nhận xét tuổi thọ trung bình của một bộ Protaper là 10.06±4.35 ống tủy, dài nhất là dùng được cho 21 ống tủy, tốt nhất khi dùng cho 6 ống tủy cong là giới hạn

an toàn [27]

Chính vì vậy, trong kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng Protaper để đảm bảo

an toàn, việc tạo đường vào thuôn và trơn nhẵn ban đầu (glide path) là rất quan trọng, thường được thực hiện bằng K file vì cho cảm giác tay tốt, hạn chế gãy, nhớ được hình dạng ống tủy và dễ đi qua được những đoạn có nút chặn hay bị canxi hóa [28] West (2006) cho rằng, chỉ nên áp dụng file Protaper khi K-file số 10 có thể di chuyển rộng rãi suốt chiều dài làm việc [28] Bên cạnh đó, nhà sản xuất khuyến khích sử dụng tay khoan với motor có khả năng điều chỉnh lực torque để giảm thiểu khả năng gãy file trong lòng ống tủy

 Phương pháp tạo hình ống tủy với Protaper

Protaper xoay sử dụng phương pháp bước xuống (crown down), ống tủy được tạo hình dần từ đoạn trên và tiến dần đến vùng chóp răng Morgan và Montgomery cho rằng phương pháp này cho phép tạo hình dạng ống tủy thuôn đều hơn so với kĩ thuật Stepback Bên cạnh đó việc tạo hình 1/3 chóp

có thể đạt kích thước lớn hơn mà không làm dịch chuyển lỗ chóp

Góc cắt Lưỡi cắt

Hình 1.8 Kĩ thuật tạo hình ÔT bằng Protaper máy [29]

Ưu điểm của việc tạo hình bằng kĩ thuật Crown – down [16]:

- Mùn ngà được loại bỏ ở phần thân ống tủy trước làm giảm khả năng đẩy vi khuẩn ra ngoài qua lỗ chóp chân răng

- Việc bơm rửa ống tủy thuận lợi do phần trên ống tủy được mở rộng ngay từ đầu

- Với ống tủy cong, dụng cụ có thể dễ dàng đi tới chóp răng hơn do giảm độ lệch của dụng cụ sau khi tạo đường vào thẳng, giúp tăng cảm giác của tay khi tạo hình ở 1/3 chóp

- Ống tủy được tạo dạng thuôn đều, to ở trên, hẹp ở dưới

- Giảm tỉ lệ bít tắc trong lòng ống tủy do tạo nút mùn ngà

Tuy nhiên việc sửa soạn từ trên xuống làm tăng nguy cơ tạo khấc trong lòng ống tủy nếu sử dụng lực không thích hợp, đặc biệt ở những ống tủy cong nhiều

1.4.2 Hệ thống Endo Express

Hê thống Endo-Express được giới thiệu năm 2003, bởi thiết kế của bác sĩ Barry Lee Musikant và bác sĩ Allan Deutsch vào năm 2001 Hệ thống Endo-Express ra đời được giới Bác sĩ Nha Khoa tại Mỹ rất quan tâm vì đã có rất nhiều vấn đề xuất hiện khi sử dụng các hệ thống xoay liên tục, nhất là tính an toàn Hệ thống này bao gồm motor với tay khoan chuyển động qua lại, và bộ trâm Safesiders với nhiều kích thước và độ thuôn khác nhau [6]

Bộ trâm SafeSiders bao gồm các cây trâm bằng thép không gỉ và NiTi,

có tay cầm để vừa có thể dùng như dụng cụ cầm tay đồng thời có thể gắn vào tay khoan chuyên dụng chạy điện để sử dụng như trâm xoay máy [6]

Hình 1.9 Tay khoan Endo Express và hệ thống trâm SafeSider[6]

 Các cây trâm bằng vật liệu thép không gỉ:

- Trâm số 8 và 10, có thiết kế tương tự các hệ thống trâm khác với độ

thuôn là 2° Mục đích thăm dò và mở đường vào ống tủy ban đầu

- Trâm số 15 đến 40, độ thuôn 2°, có thiết kế mặt phẳng chạy dọc theo thân trâm Thiết kế mặt phẳng dọc theo thân trâm là đặc điểm thiết kế khác biệt chủ yếu so với các trâm xoay hiện tại, mặt phẳng này làm giảm số điểm tiếp xúc với thành ống tủy và tạo điều kiện thu gom mùn

ngà và hạn chế việc đẩy chất bẩn xuống vùng chóp

 Các cây trâm bằng vật liệu NiTi:

Trâm số 30/04, 25/06 và 25/08, với độ thuôn là 4°, 6° và 8° Vẫn được thiết kế với đặc điểm có mặt phẳng chạy dọc thân file

Hình 1.10 Hình ảnh mặt phẳng chạy dọc trâm[6]

Hình 1.11 Hình ảnh trâm SafeSider dưới kính hiển vi điện tử[30]

So với các dụng cụ NiTi, trâm thép không gỉ truyền thống được cho là cho hiệu quả kém hơn trong việc làm sạch ống tủy do độ đàn hồi kém [31]

Thiết kế trâm thép không gỉ của Safesiders có số rãnh cắt ít hơn, 16 rãnh cắt

so với 24 rãnh cắt của file K trên cùng chiều dài làm việc 16mm, tạo ra các lưỡi cắt theo chiều hướng đứng hơn so với K file Hiệu quả của việc giảm góc cắt được mô tả bằng động tác nạo (shave) hơn là sự xoắn vặn của trâm vào thành ống tủy Điều này sẽ làm tăng hiệu quả loại bỏ mùn ngà ra khỏi thành ống tủy mà không gây ra sự kết chặt của ngà mủn vào trâm, làm giảm khả năng gãy trâm hay làm biến dạng ống tủy

Cải tiến thiết kế mặt phẳng dọc thân trâm tạo một khoảng trống làm giảm sức ép lên toàn bộ chiều dài làm việc của ống tủy, tạo đường thoát cho mùn ngà, đồng thời gia tăng sự mềm dẻo của dụng cụ, cũng như cảm giác tay tốt hơn khi tạo hình những ống tủy khó

Hình 1.12 Thiết kế K file và trâm SafeSiders (a)Hình ảnh lưỡi cắt theo hướng ngang của file K (b)Hình ảnh lưỡi cắt theo hướng đứng của SafeSider[32]

So với H file, cả 2 đều có lưỡi cắt tích cực cho việc loại bỏ mùn ngà, tuy nhiên thiết kế H file cắt sâu vào trong lòng lõi kim loại, đối xứng đều nên khi

có điểm tập trung lực khi hoạt động trong những ống tủy cong có thể dẫn tới nứt gãy lan truyền Còn Safesiders đã được giảm tiếp xúc thành bên nên giảm sự tập trung lực trên file Tuy nhiên độ cứng của file có bị giảm bớt không cần

có những nghiên cứu thực nghiệm làm rõ hơn

Jeffrey Wan (2010) đã so sánh hiệu quả cắt ngà của Safesiders so với file và K-Reamer Kết quả cho thấy Safesiders cho hiệu quả cắt cao hơn so với 2 hệ thống file tay truyền thống Tác giả cho rằng thiết diện cắt ngang của Safesiders nhỏ hơn tạo khoảng trống để thu gom mùn ngà và đẩy ra ngoài, mặt khác mặt phẳng dọc tạo thêm góc cắt trên thân trâm kết hợp với lưỡi cắt theo chiều đứng làm tăng hiệu quả cắt ngà răng [32]

K- Tay khoan chuyển động qua lại (reprocicating motor)

Tay khoan chuyển động qua lại là một xu hướng mới trong kĩ thuật tạo hình ống tủy, trong đó các motor không chuyển động quay tròn 360 độ như các thế hệ tay khoan trước đó mà chuyển động lắc qua lại 2 chiều, với các góc quay khác nhau (30 độ, 60 độ, 100 độ…), có thể góc quay theo hai hướng bằng nhau hoặc khác nhau, tuy nhiên nói chung chuyển động này đều dựa trên nguyên tắc cân bằng lực (balance force technique) đã được Loane (1985) giới thiệu cho dụng cụ cầm tay Hiện tại có thể kể đến tay khoan của Endo Express, Peciproc hay Waveone đều áp dụng kĩ thuật này và hiệu quả được nhiều nghiên cứu đánh giá khả quan Theo Gianluca, chuyển động qua lại làm tăng tuổi thọ của cây trâm Niti so với chuyển động xoay đơn thuần, vì chuyển động lắc làm tăng đối kháng với chu kỳ mỏi của NiTi, đặc biệt với trường hợp trâm NiTi chịu độ nén lớn khi việc với những ống tủy cong [33]

Tay khoan chuyển động qua lại của hệ thống Endo Express có góc quay là

30 độ theo cả hai chiều ngược và xuôi kim đồng hồ Chuyển động này thay đổi xu hướng “vặn” (screw) dụng cụ vào thành ống tủy nên hệ số an toàn của

việc tạo hình ống tủy bằng dụng cụ chạy máy được tăng lên Tay khoan nối với motor điện cho phép điều chỉnh tốc độ quay là 300-500 hoặc 2000-2500 chu kì/ phút, với ba chế độ vận hành : Auto, Run và Apex Over

- Chế độ Auto: trâm được kích hoạt khi vào trong ống tủy và dừng khi ra ngoài ống tủy Khi đến điểm cách chóp 0,5mm, mô tơ tự động ngừng 2 giây

- Chế độ Run: mô tơ chạy liên tục khi lựa chọn chương trình, dừng mô tơ khi kết thúc chương trình

- Chế độ Apex Over: kích hoạt trâm trong lòng ống tủy tuy nhiên không dừng lại khi trâm đến điểm cách chóp răng 0,5mm mà tiếp tục đi xuống dưới chóp răng

Các trâm của hệ thống SafeSider có thể sử dụng bằng tay hoặc gắn với tay khoan ngay từ đầu, bởi vậy việc thăm dò và tạo thuôn ống tủy ban đầu có thể được tiến hành ngay bằng dụng cụ máy, điều này làm giảm đi nhiều thời gian

và sự mệt mỏi của nha sĩ khi phải làm việc với những ống tủy hẹp hay những răng có nhiều ống tủy [28] Kĩ thuật này được Kinsey và Mounce mô tả năm

2008, trâm tay thăm dò số 8-10 được đưa vào trong ống tủy đến khi đạt được chiều dài làm việc, sau đó gắn với tay khoan, trâm chuyển động tại chỗ 5-10 giây, sau đó rút lại 0,5mm rồi đi xuống đạt chiều dài, rồi rút lại 1 mm và lại

đi xuống hết chiều dài Quá trình được lặp đi lặp lại đến khi 3,5mm cuối trâm

có thể di chuyển liên tục và dễ dàng [28]

Bên cạnh làm sạch cơ học, chuyển động qua lại của file nội nha trong lòng ống tủy gây rung, khuấy trộn dung dịch bơm rửa, làm tăng hiệu quả làm sạch ống tủy

Các nghiên cứu gần đây đánh giá cao độ an toàn khi sử dụng trâm SafeSiders Trong nghiên cứu so sánh với hệ thống K3, Profile, Gt Series

X, SafeSiders có thể quay liên tục trong khoảng thời gian 5 phút trong những ống tủy mô phỏng có độ cong 30-45% mà không bị gãy, trong khi các hệ thống khác đều bị gãy trong khoảng thời gian ngắn (K3 sau 129

giây, GT Series X sau 172 giây và Profile sau 173 giây) Tác giả cho rằng các file với motor 360 độ chịu lực nén và căng liên tục trong động tác xoay, trong khi đó lực tác dụng trên trâm Safesider thấp hơn nhiều do góc quay bé Các trâm SafeSiders thường được thay khi hiệu quả cắt giảm do mòn hơn là vì gãy file [34]

 Kĩ thuật sửa soạn ống tủy bằng hệ thống Endo Express

Kĩ thuật SSÔT bằng hệ thống Endo Express dựa trên kĩ thuật cân bằng lực (Balance Force technique) và kĩ thuật watch winding

Việc tạo hình bằng hệ thống Endo Express gồm sự phối hợp của trâm thép không gỉ, mũi Pesso (Plezze) và trâm NiTi Bắt đầu bằng tạo đường vào với các trâm thép không gỉ số 08, 10, 15 và 20 tới hết chiều dài làm việc Sau

đó sử dụng mũi Pesso số 2 để loại bỏ các điểm cản trở tại miệng ống, tạo

đường vào thẳng và loe lỗ ống tủy Mũi Pesso 02 có đường kính 0,9mm, với lực tựa nhẹ vào thành bên ống tủy và hướng về phía chóp mũi mũi Pesso có thể đạt tới điểm cách chóp răng 6 mm Sau đó ÔT tiếp tục được sửa soạn với các trâm thép không gỉ số lớn hơn, từ trâm số 40, chiều dài làm việc rút ngắn dần 1mm để tránh làm loe hoặc thủng chóp Sau khi tạo hình bằng trâm thép không gỉ và mũi Pesso, ống tủy hầu như đã được sửa soạn 95%, 5% còn lại tập trung ở phía chóp sẽ được sửa soạn bằng trâm NiTi, tùy kích thước ống tủy mà có thể sử dụng trâm NiTi có độ thuôn 04, 06, hoặc 08 để hoàn thiện tạo hình Với hệ thống SafeSider, hiệu suất công việc của NiTi giảm xuống để đảm bảo tính an toàn [35], [36], [37]

Dù các phương pháp sửa soạn ống tủy luôn được cải tiến, tuy nhiên tất

cả các phương pháp chuẩn bị ống tủy và dụng cụ đều được ghi nhận là có liên quan đến việc đẩy các vụn bẩn viêm nhiễm qua lỗ chóp, Al-Omari & Dummer (1995) đã cho rằng những kĩ thuật có liên quan đến động tác dũa lên dũa xuống như kỹ thuật stepback, có khả năng đẩy nhiều vụn bẩn ra ngoài hơn là các phương pháp crown-down sử dụng kỹ thuật xoay và kĩ thuật cân bằng lực Reddy & Hicks (1998) cho rằng trong động tác xoay khi chuẩn bị ống tủy, ở cả hai kỹ thuật trâm xoay và kỹ thuật thăng bằng lực, có khuynh hướng đưa các mảnh vụn ngà vào các rãnh xoáy của dụng cụ và đẩy chúng ra ngoài theo lỗ miệng ống tủy [10] Jayaprada và Ravi (2014) lại cho rằng sửa soạn ống tủy với motor xoay 360 độ đẩy ít vụn bẩn ra ngoài lỗ chóp hơn là hệ thống sử dụng tay khoan lắc qua lại [38] Tuy nhiên các nghiên cứu đều tiến hành trên thực nghiệm, thiếu lực tác dụng ngược từ mô quanh chóp nên tính chính xác so với trên lâm sàng còn cần phải xem xét thêm

1.4.3 Vấn đề bơm rửa trong sửa soạn ống tủy

Bên cạnh tạo hình cơ học, bơm rửa đóng 1 vai trò không thể thiếu Mục đích chính là diệt khuẩn, làm sạch các chất vụn bẩn và giữ cho môi trường ống tuỷ luôn ẩm ướt để dụng cụ có thể hoạt động một cách trơn tru

Các dung dịch bơm rửa cần phải có các tính chất sau [7]:

- Giảm thiểu ma sát của các dụng cụ trong quá trình chuẩn bị ống tủy

- Hòa tan được chất vô cơ (ngà răng)

- Hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng, mô tủy, tế bào VK)

- Suất căng bề mặt thấp để có thể tác động đến những vùng mà dụng cụ không với tới được bao gồm chỗ nứt, vùng lẹm, ống ngà và các ống tuỷ bên

- Diệt khuẩn, kìm khuẩn

- Không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng quanh cuống, không gây

dị ứng

- Không làm suy yếu cấu trúc răng

Các dung dịch bơm rửa thường dùng như NaOCl, H2O2,Chlorhexidin không thoả mãn tất cả các yêu cầu trên, vì thế trong quá trình điều trị nội nha

có thể cần kết hợp các dung dịch cùng nhau cũng như với chất tạo chelat EDTA và chất làm trơn để làm tăng hiệu quả

1.5 Một số nghiên cứu về các hệ thống dụng cụ tạo hình ông tủy

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà, Trịnh Thị Thái Hà, Lê Thị Kim Oanh

so sánh hiệu quả sửa soạn ống tủy trên những RHN bằng 2 hệ thống Protaper máy và Endo-Express Kết quả cho thấy hiệu quả tạo hình của 2 nhóm dụng

cụ là tương đương nhau, hình dạng ống tủy sau tạo hình tại mức 3mm cách chóp chân răng đa số là hình tròn [39]

Lê Thị Kim Oanh (2013) đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy bằng hệ thống Endo Express trên nhóm răng hàm lớn kết luận hệ thống giúp nha sĩ rút ngắn thời gian sửa soạn ống tủy, đặc biệt những ống tủy cong và hẹp Thời gian trung bình để tạo hình răng 6 HD là 41,3±19,6 phút [40]

Năm 2009, Đặng Vũ Thảo Vy so sánh trên thực nghiệm hiệu quả của Protaper xoay máy và xoay tay trên các răng hàm nhỏ hàm dưới, nghiên cứu kết luận trâm ProTaper quay máy sửa soạn ống tủy nhanh và duy trì độ cong ống tủy ban đầu tốt hơn trâm ProTaper quay tay Cả 2 loại trâm này đều duy trì tốt chiều dài làm việc và tạo đa số ống tủy có dạng tròn như nhau ở mức phần ba chóp Cả 2 loại dụng cụ có hiệu quả tương đương nhau trong việc sửa soạn ống tủy và đều an toàn khi sử dụng [41]

Trần Thị Lan Anh (2005) cho rằng Protaper máy có thể dùng để chuẩn bị cho tất cả các ống tủy kể cả các ống tủy cong và hẹp, thấy tỉ lệ thành công sau

6 tháng là 91.1% [23]

Phạm Thị Thu Hiền, Bùi Thị Thanh Tâm (2012) đánh giá hiệu quả điều trị tủy với trâm xoay Protaper trên những răng hàm lớn có tỉ lệ thành công là 87,23% sau 3-9 tháng, tỉ lệ tai biến là 3% thủng chóp răng và 6% gãy trâm trong lòng ống tủy [42]

1.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Về hiệu quả tạo hình, theo Barry Lusikant (2004), Safesider sửa soạn

ống tủy nhanh hơn so với K-file và K-reamer Trên những ống tủy mô phỏng

có kích thước ban đầu là 0,08mm và chiều dài 20mm, thời gian để Safesider hoàn thiện tạo hình là 128,3s; với K-file là 275,2s và K-reamer là 183,9s Theo tác giả, nguyên nhân do file cổ điển có nhiều rãnh cắt theo chiều ngang nên dễ bị gắn chặt vào thành ống tủy, làm tăng lực cản gây khó khăn khi tạo hình suốt chiều dài làm việc [32]

Venkateshbabu (2009) đánh giá khả năng giữ file ở trung tâm ống tủy trong quá trình sửa soạn trên nghiên cứu thực nghiệm Việc tạo hình tiến hành trên những răng hàm nhỏ hàm dưới có độ cong ống tủy từ 25-40 độ dựa trên 3 nhóm dụng cụ: K3, SafeSiders và Liberator Kết quả cho thấy Safesiders có khả năng tạo hình đồng đều hơn so với 2 hệ thống kia, đặc biệt ở 1/3 cuối của chân răng, do trâm có độ mềm dẻo cao hơn, và chuyển động quay qua lại theo

nguyên tắc cân bằng lực nên hạn chế chuyển dịch ống tủy trong quá trình tạo hình K3 có kích thước và độ cứng lớn hơn, lưỡi cắt có góc cắt tích cực nên file dễ gắn kết với ngà răng làm giảm khả năng đàn hồi dẫn tới việc dễ bị trệch hướng [43]

Nicola M Grande và cộng sự (2007) đã nghiên cứu sự thay đổi hình dạng của những ống tủy có dạng oval bằng hai hệ thống trâm xoay khác nhau:

hệ thống trâm xoay tròn (hệ thống Protaper) và hệ thống trâm xoay dao động

30 độ ( hệ thống AET) Nghiên cứu được thực hiện trên các răng hàm nhỏ hàm dưới, là những răng thường có dạng ống tủy hình oval Sau khi sửa soạn ống tủy bằng hai hệ thống này, ông tiến hành cắt ngang và nhận xét hình thể ống tủy ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 chóp Kết quả nhận thấy là việc sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm xoay dao động có thể tiếp cận đến nhiều vùng trên thành ống tủy, tạo điều kiện tạo hình ống tủy hình oval Còn hệ thống Protaper hạn chế khi tác động lực ở các thành bên của ống tủy nên thường chỉ tạo được dạng ống tủy hình tròn [12]

Hình 1.14 Ống tủy cắt ngang ở

1/3 trên, giữa, chóp trước (a,b,c)

và sau khi sửa soạn bằng hệ thống

AET (d,e,f)

Hình 1.15 Ống tủy cắt ngang ở 1/3 trên, giữa, chóp trước (a,b,c) và sau khi sửa soạn bằng hệ thống

Protaper (d,e,f)

Nghiên cứu của Craig Rhodes (2011) thời gian trung bình để sửa soạn 1

răng có 2 ống tủy bằng hệ thống EndoExpress là 324 giây Tuy hệ thống này

có thể tạo hình khá tốt toàn bộ thành ống tủy nhưng do độ cứng của trâm thép

không gỉ tăng khi tăng kích thước cộng với các góc cắt tích cực trên trâm SafeSider làm ống tủy bị duỗi thẳng hơn sau khi tạo hình

Trong nghiên cứu này, những sai sót trong quá trình sửa soạn của Endoexpress gặp phải bao gồm giảm chiều dài làm việc, tạo bít tắc trong ÔT

và thủng chân ở những ÔT cong Tuy nhiên không có trường hợp nào bị gãy trâm trong lòng ÔT [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội Thời gian: Từ 8-2012 đến 12/2012 và từ 2/2014 đến 10/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là những bệnh nhân có răng hàm nhỏ có bệnh lý tủy hoặc bệnh lý cuống có chỉ định điều trị tủy đến khám tại địa điểm trên

 Tiêu chuẩn lựa chọn răng nghiên cứu:

- Các RHN vĩnh viễn có chỉ định điều trị nội nha không phẫu thuật

o Răng viêm tủy không hồi phục

o Răng tủy hoại tử

o Răng viêm quanh cuống cấp tính

o Răng viêm quanh cuống mạn tính hoặc đợt cấp của viêm quanh cuống mạn tính có đường kính lớn nhất của tổn thương vùng cuống trên phim X quang cận chóp ≤ 10 mm, không có tổn

thương ngoại tiêu hoặc nội tiêu chân răng

- Bệnh nhân chấp nhận điều trị tủy

- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dài chân răng

- Răng chưa đóng kín cuống

- Răng đã điều trị nội nha thất bại phải điều trị lại

- Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân như suy tim, viêm thận mạn tính, đái

đường ở giai đoạn nặng, tâm thần,…

- Bệnh nhân không hợp tác

- Răng có chỉ định điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng

p = (p1+p2)/2

p1: tỷ lệ điều trị tủy thành công bằng hệ thống Protaper máy

p2: tỷ lệ điều trị tủy thành công bằng hệ thống Endo Express

p1 = 0,92 (theo Linn Flatli, Linn Katariina Henriksen năm 2013) [44] p2=0,98 (trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Oanh năm 2013)[40]

∆: sai số mong muốn = 0.2

Thay vào công thức ta có: n1=n2= 24,77

Số răng đưa vào nghiên cứu ≥ 50 răng

Trên thực tế chúng tôi đã nghiên cứu được 70 răng trên 62 bệnh nhân, chia vào 2 nhóm Nhóm I được điều trị có sử dụng hệ thống Protaper, nhóm II được điều trị có sử dụng hệ thống Endo Express

2.3.3 Phương thức chọn mẫu

Mẫu được chọn là mẫu thuận tiện, chọn mẫu vào hai nhóm nghiên cứu bằng phương pháp bốc thăm mù ngẫu nhiên Kỹ thuật được tiến hành như sau Chúng tôi chuẩn bị hai phiếu thăm Sau khi tiến hành lựa chọn các răng

có đầy đủ các tiêu chí theo tiêu chuẩn lựa chọn, trước khi tạo hình,chúng tôi tiến hành bốc thăm Nếu lá thăm số I thì răng sẽ được sửa soạn bằng hệ thống trâm xoay Protaper, nếu lá thăm là số II, răng sẽ được sửa soạn bằng hệ thống EndoExpress.Qua đó chúng tôi đã phân bố răng vào hai nhóm điều trị (từ quá trình bốc thăm) vào nghiên cứu

2.3.4 Dụng cụ và vật liệu điều trị

- Mũi khoan mở tủy và tạo lối vào ống tủy: mũi khoan tròn, Endo Access bur, Endo Z, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4)

- Bộ dụng cụ sửa soạn ống tủy của hệ thống Protaper máy, Bộ dụng cụ sửa soạn ống tủy của hệ thống Endo Express, trâm gai

- Đồng hồ bấm giây

- Gel Glyde (chất làm trơn ống tủy)

- Dung dịch NaOCl 2.5%, dung dịch oxy già 5-6 thể tích, bơm tiêm bơm rửa ống tủy

- Thước đo nội nha, máy định vị chóp

- Thuốc sát trùng ống tủy: Canxi Hydroxit

- Đèn cồn, bông gòn

- Côn giấy

- Paste dán dính ống tủy, Gutta percha, côn gutta percha phụ

- Bộ lèn tay các kích thước khác nhau

- Vật liệu hàn vĩnh viễn: Composite, Amalgam, Glass inonomer cement

2.3.5 Các bước tiến hành

 Thu thập các thông tin trước khi điều trị:

 Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày đến khám

 Nguyên nhân đến khám

 Triệu chứng cơ năng: đau hay không đau, tính chất cơn đau (đau tự nhiên hay khi có kích thích, đau liên tục hay thành cơn, thời gian của cơn đau, mức độ đau); cảm giác trồi răng

 Triệu chứng thực thể:

- Tình trạng tổn thương tổ chức răng

- Tình trạng bệnh lý tủy, thử nghiệm tủy

- Tình trạng niêm mạc: niêm mạc đỏ, phồng ngách lợi, lỗ dò vùng

cuống răng

 Thông tin thu thập từ X quang răng cận chóp trước điều trị:

 Xác định sơ bộ ống tủy cong hay thẳng theo chiều gần - xa, ước lượng chiều dài làm việc, số lượng chân răng, ống tủy

 Chẩn đoán: dựa theo bảng tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây [18]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tủy

đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặc sẹo rò

X quang

Bình thường Giãn dây chằng

Bình thường Giãn dây chằng

Giãn dây chằng Tổn thương vùng cuống

Tổn thương vùng cuống

 Lập kế hoạch điều trị

 Điều trị tủy một lần:

o Chỉ định với tủy lành, viêm tủy không hồi phục việc làm sạch và tạo hình ống tủy thuận lợi

o Các bước điều trị: Gây tê lấy tủy răng; Làm sạch và tạo hình ống tủy; Hàn kín hệ thống ống tủy trong một lần điều trị

 Điều trị tủy nhiều lần:

o Chỉ định với tủy hoại tử, viêm quanh cuống hoặc răng tủy sống nhưng hệ thống ống tủy khó làm sạch và tạo hình

o Cách tiến hành:Lấy sạch mô tủy viêm, hoại tử, mở trống

để dẫn lưu nếu cần thiếtLàm sạch và tạo hình ống tủy, đặt Ca(OH)2 giữa các lần hẹn

 Các bước điều trị

 Giai đoạn 1: Mở tủy, lấy tủy, xác định chiều dài làm việc và hình

thái cong của ống tủy

- Gây tê nếu tủy còn sống

- Mở buồng tủy, lấy hết trần tủy bằng mũi khoan tròn hoặc Endo Access, làm nhẵn thành buồng tủy với mũi khoan trụ hoặc Endo Z Bơm rửa buồng tủy bằng NaOCl 2.5%

- Xác định miệng lỗ ống tủy bằng thám trâm số 15

- Lấy tủy bằng trâm gai phù hợp, bơm rửa ống tủy bằng NaOCl 2.5%

- Dùng K file số 08 hoặc số 10 thăm dò ống tủy

- Lưu file và chụp X quang cận chóp để xác định chiều dài làm việc Nếu trên phim thấy file đã đi hết chiều dài làm việc (ở vị trí chóp răng hoặc cách chóp 0.5 - 1 mm) thì quá trình thông ống tủy đã hoàn tất

Nếu đầu file đi quá chóp hoặc cách chóp trên 1mm thì xác định lại chiều dài làm việc và chụp phim lại

 Giai đoạn 2: Làm sạch và tạo hình ống tủy

 Sửa soạn bằng hệ thống Protaper:

Dùng K file số 10, sau đó là số 15 đưa vào ống tủy với động tác qua lại

¼ vòng không dùng lực hoặc xoay ¼ vòng rồi kéo ra cho tới khi gặp lực cản, đánh dấu chiều dài file 15 đi được

Dùng cây Protaper S1 xoay theo chiều kim đồng hồ vào ống tủy, không dùng lực, cây trâm sẽ tự đi xuống trong ống tủy đến hết chiều dài đã đánh dấu Nếu gặp lực cản thỉ rút ra, bơm rửa sạch ống tủy, làm sạch trâm rồi tiếp tục xoay trâm trở lại

Trường hợp miệng ống tủy có tam giác ngà gây khó khăn cho việc tạo hình ống tủy, dùng cây trâm SX để làm rộng đường vào; hoặc có thể thay thế trâm SX bằng các mũi Gates Glidden

Dùng K file số 10, sau đó là số 15, uốn cong theo đúng đường cong của ống tủy, đưa vào ống tủy đến hết chiều dài làm việc

Sử dụng lại cây S1 rồi đến cây S2 đi hết chiều dài làm việc Lưu ý bơm rửa kỹ mỗi lần thay trâm

Dùng cây Protaper F1 đi hết chiều dài làm việc

Kiểm tra bằng K file số 20 bẻ cong trước, đưa vào ống tủy đến hết chiều dài làm việc đã sửa soạn Nếu trâm này vừa khít chặt ở chóp thì ống tủy đã được sửa soạn xong và có thể tiến hành trám bít; nếu thấy lỏng tại chóp thì tiếp tục sửa soạn ống tủy bằng trâm Protaper F2 rồi dùng K file số 25 để kiểm tra, nếu vẫn còn lỏng thì sửa soạn tiếp với trâm F3, kiểm tra lại bằng K file số 30

 Sửa soạn bằng hệ thống Endo Express [6], [35], [36]:

Hình 2.1 Kĩ thuật tạo hình bằng hệ thống trâm SafeSiders[6]

- Sử dụng cây số 10 của hệ thống SafeSider (hoặc số 08 nếu ống tủy hẹp) thăm dò ống tủy đến chiều dài làm việc Kiểm tra bằng chụp phim Xquang

- Khi xác định được chiều dài làm việc, sử dụng tiếp tục cây số 15 và 20 làm rộng ống tủy đến hết chiều dài làm việc Có thể bẻ cong nhẹ đầu trâm trong trường hợp ống tủy cong hoặc có cản trở

- Sử dụng mũi Pesso 0.2 để mở rộng phần trên của ống tủy nhằm tạo đường vào thẳng và làm loe rộng thêm phần ống tủy phía trên Mũi Pesso sử dụng bằng tay khoan chậm với 1 lực nhẹ nhàng về phía chóp, tựa vào thành ngoài của ống tủy, mở rộng miệng vào từ nơi chia nhánh các ống tủy Cây Pesso giúp sửa soạn khoảng 2/3 trên của ống tủy Khi

không thể đi thêm với 1 lực nhẹ thì dừng lại, kiểm tra lại sự thuôn đều của ống tủy bằng cây số 20

- Tiếp tục sửa soạn với cây cây số 25, 30, 35 bằng thép không gỉ đến hết chiều dài làm việc

- Sau đó tạo hình bằng trâm số 40 rút ngắn chiều dài làm việc 1mm

- Quay lại sử dụng mũi Pesso 2.0 tạo hình tiếp phần trên ống tủy, lúc này cây Pesso đã có thể đi sâu thêm 1 vài mm nữa so với ban đầu

- Sau khi tạo hình bằng mũi Pesso 2.0 và các cây trâm từ số 10 đến số

40, hầu như toàn bộ chiều dài ống tủy đã được tạo hình Chỉ còn 1/3 dưới ống tủy sẽ được hoàn thiện bằng các cây trâm Niti

Hình 2.2 Bộ dụng cụ EndoExpress

- Sử dụng cây NiTi số 30/.04 đến hết chiều dài làm việc Sau đó chuyển sang cây NiTi số 25/.06 hoặc 25/.08 để tạo hình 1/3 dưới của ống tủy Tùy theo tình trạng ống tủy rộng hay hẹp, mà ống tủy có thể được sửa

soạn tới độ thuôn 04 hoặc 06 hoặc 08 để khít với độ thuôn của cây Gutta chuẩn cỡ S, M hoặc L

- Sao khi tạo hình, đặt côn Gutta vào ống tủy và chụp phim để kiểm tra

độ dài và độ kín khít của côn

Trong khi sửa soạn ống tủy luôn cần đảm bảo được giữ ẩm bằng các dung dịch bơm rửa

 Giai đoạn 3: Trám bít ống tủy (TBÔT)

 Tiêu chí TBÔT:

- Ống tủy phải khô, sạch, không còn dịch, máu bám vào côn giấy

- Côn giấy không còn mùi hôi

 Thử côn chính: Dùng côn Guttapercha có số tương ứng với trâm hoàn tất cuối cùng Cây côn này cần đạt được chiều dài làm việc, khít với ống tủy ở 1/3 cuống, đánh dấu chiều dài làm việc trên côn Chụp phim thử côn:

- Côn tới cuống hoặc cách cuống 0,5-1 mm là đạt yêu cầu

- Côn cách cuống > 1 mm: Tạo hình lại đoạn cuống, thử côn lại cho đủ chiều dài, kiểm tra lại bằng phim X quang

- Côn quá cuống: Cắt đoạn côn thừa Kiểm tra lại bằng phim X quang

 Trám bít ống tủy: Theo phương pháp lèn ngang phối hợp lèn dọc

- Làm khô ống tủy bằng côn giấy;

- Đưa chất gắn vào trong lòng ống tủy

- Đưa từ từ côn chính vào ống tủy cho đến hết chiều dài đánh dấu;

- Dùng cây lèn lèn và đưa thêm gutta phụ vào ống tủy cho đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên của ống tủy

- Sau đó gutta percha thừa trong buồng tủy được cắt bằng nhiệt và lèn dọc bằng cây lèn dọc đã được hơ nóng, ngừng ở miệng ống tủy hoặc khoảng 1

mm dưới miệng ống tủy đối với các răng phía sau

- Chụp phim X quang để kiểm tra kết quả ngay sau TBÔT ống tủy:

o Số lượng ống tủy được TBÔT

o Tương quan của khối chất hàn so với thành ống tủy, chóp chân răng

2.3.6 Ghi nhận trong quá trình điều trị

 Tai biến trong quá trình điều trị: gãy dụng cụ, thủng chóp, tạo khấc trong lòng ống tủy, đi sai đường, thủng về phía bên

2.3.7 Đánh giá kết quả điều trị

 Đánh giá kết quả sớm sau ống tủy qua X quang ngay sau TBÔT: các

ống tủy được đánh giá ở 3 mức độ:

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá X quang ngay sau TBÔT ống tủy [18]

TBÔT thiếu 1-2 mm hoặc quá chóp

≤ 1mm

Thiếu > 2mm hoặc quá chóp

> 1mm

Hình dạng

ống tủy

Thuôn đều hình côn Thành ống tủy trơn nhẵn

Không tạo được độ thuôn liên tục

Thành ống tủy không trơn nhẵn

Gãy dụng cụ; Đi sai đường; Thủng ống tủy; Rách lỗ cuống răng

 Đánh giá kết quả sau TBÔT ống tủy 1 tuần: kết quả được đánh giá

bằng cách khám lâm sàng sau TBÔT ống tủy 1 tuần ở lần hàn vĩnh viễn, đánh giá theo 3 mức độ:

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau TBÔT ống tủy 1 tuần [18]

Triệu chứng Tốt Trung bình Kém

Đau Không đau Đau nhẹ khi nhai Đau tự nhiên

 Đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng

Khám lâm sàng, chụp X quang cận chóp, đánh giá theo 3 mức độ

Bảng 2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng [45]

Thành công

 TBÔT theo đúng giới hạn chiều dài làm việc trên Xquang,khối chất hàn đặc, kín

 Khoảng dây chằng quanh răng bình thường, hoặc < 1mm tổn thương trước đó đã sửa chữa

 Không có hiện tượng tiêu xương

 Lá cứng bình thường

 Không đau

 Không có lỗ dò

 Không có dấu hiệu viêm nhiễm

 Ăn nhai được

Nghi ngờ

 TBÔT quá chóp răng XQ từ 1m, có khoảng trống trong khối chất hàn

0,5- Tổn thương cũ không thay đổi

 Dây chằng quanh răng giãn rộng

 Lá cứng bị tổn thương

 Các triệu chứng không rõ ràng, hoặc khó chịu khi

sờ nắn hoặc ăn nhai

Thất bại

 TBÔT qua mức, chất hàn ra ngoài cuống, hàn không kín hoặc hàn thiếu >2mm

 Tổn thương cũ lan rộng

 Tăng độ rộng khoảng dây chằng quanh răng

 Gãy dụng cụ, không TBÔT được tới chóp răng Xquang

 Đau, các triệu chứng thực thể kéo dài dai dẳng

 Sưng hoặc rò tái phát

Viêm tủy không hồi phục

Không có tổn thương Giãn dây chằng

Có tổn thương quanh chóp

Công cụ thu thập

Thời gian Thời gian

SSÔT

Thời gian sửa soạn trung bình mỗi răng

Đo thời gian từ khi bắt đầu sửa soạn ống tủy đến khi

Không tai biến Gãy dụng cụ Tạo khấc Thủng chân răng Loe chóp

Tốt Trung bình Kém

Tốt Trung bình Kém

Thành công Nghi ngờ Thất bại

Bệnh

án

Bệnh lý của răng

VTKHP THT VQC cấp tính VQC mạn tính

Khám lâm sàng + Xquang Bệnh

án

Tổn thương quanh cuống

Không có Ranh giới không rõ Ranh giới rõ

Khám lâm sàng + Xquang Bệnh

án

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học sử dụng chương trình SPSS 16.0, kiểm định χ2 với các biến định tính và kiểm định t- Student với các biến định lượng

2.5 Biện pháp khống chế sai số

- Chuẩn hóa kĩ thuật trước khi tiến hành làm đề tài

- Dùng mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin

- Các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, X quang để chẩn đoán và điều trị thống nhất và rõ ràng

- Việc điều trị nội nha được tiến hành chỉ bởi người nghiên cứu

- Quá trình nhập số liệu vào máy được kiểm tra đối chiếu 2 lần

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Việc nghiên cứu được sự đồng ý và cho phép của lãnh đạo viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chuyên môn Viện đào tạo Răng hàm mặt – Trường Đại học Y Hà nội thông qua

- Các bệnh nhân được nghiên cứu dựa hoàn toàn trên tinh thần tự nguyện Trước khi tiến hành nghiên cứu giải thích cho bệnh nhân từng kĩ thuật, sau đó bệnh nhân đồng ý mới tiến hành

- Bệnh nhân được giải thích và kí bản cam kết tham gia nghiên cứu

- Nếu trong quá trình nghiên cứu có biến chứng bệnh nhân phải được điều trị biến chứng và dừng kĩ thuật điều trị

- Thông tin do đối tượng cung cấp được giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bênh nhân, không nhằm vào mục đích khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU