Nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết

NHIỄM CETON- ACID TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT BS LẠI T PHƯƠNG QUỲNH Mục tiêu 1- chẩn đóan bn mê nhiễm ceton acid tăng đường huyết 2- chẩn đóan bn mê TALTTM tăng đường huyết 3- theo dõi, điều trị bn mê nhiễm ceton acid tăng đường huyết 4- theo dõi, điều trị bn mê TALTTM tăng đường huyết ĐẠI CƯƠNG Đây tình trạng bù cấp xảy bệnh nhân đái tháo đường khơng ổn định tốt Từ viết tắt:  Nhiễm ceton acid: Diabetic Keto- Acidosis (DKA)  Tăng áp lực thẩm thấu máu : TALTTM Hyperosmolar Hyperglycemic State [HHS] ĐỊNH NGHĨA DKA TALTTM > 300mg/dl > 400 mg/dl pH máu < 7,3 > 7,3 Ceton máu Ceton niệu +++ - hay + ALTT máu bt > 320 kosmol/kg ĐH DỊCH TỄ HỌC DKA TALTTM Tỷ lệ mắc 4,6-8/1000 bn/ năm 0,6-1/1000 bn/ năm Thường gặp ĐTĐ típ 1> típ Là hòan cảnh phát ĐTĐ Đái tháo đường típ  > 50 tuổi Có bệnh khác kèm Tỷ lệ tử vong 2-5 % (-> 14%) 12-24% (-> 40-50%) DKA Thiếu insulin Tăng Glucagon Kích họat ly giải mơ mỡ Triglycerides mơ mỡ tạo glycerol + a béo Tăng tải abéo gan Họat hóa carnitine acyltransf erase Tăng nồng độ abéo tự do/máu Tăng họat động carnitine /gan Giảm nồng độ malonylCoA Tăng abéo đưa vào ty thể Tăng tạo thể ceton Sinh lý bệnh nhiễm ceton Thiếu insulin ↑ Ly gỉai Glycogen ↑ tân sinh đường Tăng tạo thể ceton Giảm thu nạp glucose mơ ↑ tăng sản xuất Glucose/ gan Nhiễm ceton máu Toan chuyển hóa Tăng đường huyết Tiểu nhiều, khát uống nhiều Giảm thể tích nội mạc trầm trọng: M ↑,HA giảm Mệt mỏi,chán ăn Buồn nơn Đau bụng Thở nhanh Kussmaul Rối lọan tri giác Hơn mê nhiễm ceton acid (DKA) 1- Yếu tố thuận lợi: Gặp ĐTĐ típ típ - Thiếu insulin tương đối: nhiễm trùng, chấn thương, phẩu thuật, ung thư, cường giáp, thuốc ảnh hưởng tiết insulin, bệnh nội tiết, hay bệnh lý cấp (stress cấp )… - Thiếu In tuyệt đối: ngưng chích, ĐTĐ chẩn đóan chưa điều trị 2- Diễn tiến : - Thường triệu chứng xảy vài đến vài ngày TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG DKA 1- Triệu chứng tăng đường huyết: Cơ năng:uống tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân rõ XN : đường huyết tăng Thực thể: nước (da niêm khơ, mạch nhanh, HA hạ, ceton âm tm cổ xẹp, V nước tiểu giảm…) pH máu bt Nếu chóang : tìm yếu tố tlợi NMCT, viêm tụy cấp, Tr/c đặc chóang nhiễm trùngmáu rối lọan điện giải Bù phosphate   Giảm phosphat sau điều trị Insulin Phosphate huyết ly giải mơ cơ, tán huyết, rối lọan chức tim… Khi có định, pha 20-30 mEq/L K2PO4 thêm vào dịch truyền, -12 Tiếp tục bù = uống ngày sau CCĐ: SUY THẬN Bù Magné : dùng lọan nhịp tim khơng giảm kali DKA – Insulin TTM Insulin TM 10 UI (Liều 0.15 U/kg) TDD/TB Tiêm bắp -10 UI/ Truyền TM 0.1 0,05 UI/kg/g tùy ĐH Nếu glucose huyết không ↓ 75 - 90 mg/dL đầu Có thể tăng gấp đơi liều Insulin Truyền TM Tăng liều insulin TB thận trọng Khi ĐH giảm 250mg/dl, DKA – Insulin Đường huyết = 250 mg/dL Giảm dần liều Insulin truyền TM tới 2-4 UI/giờ => 1-2 UI/ Thêm dd Glucose 5% Duy trì ĐH = 150-200mg/dl Giảm dần ĐH mục tiêu Bn hết toan, ceton âm tính Ăn uống Insulin tiêm da Biến chứng DKA khơng điều trị      Chóang giảm thể tích, bệnh nội khoa nặng kèm Nhiễm acid lactic Suy thận: trước thận -> thận Tắc mạch: NMCT,chi, mạch mạc treo,não Nhiễm trùng: phổi, tiểu Biến chứng DKA liên quan đến điều trị       Phù phổi cấp: (q tải tuần hòan) BN già, bệnh tim, suy thận Hạ đường huyết Hạ kali máu (có thể làm ngưng tim) Phù não (giảm ĐH nhanh) Nhiễm trùng vùng tiêm chích, đặt ống thơng tiểu Tái nhiễm ceton acid: nhiễm trùng, ngưng truyền insulin sớm TALTTM Sinh lý bệnh tăng ALTTM Thiếu Insulin Ly giải Glycogen Tân sinh đường Tăng đường huyết ↑ sản xuất glucose từ gan Giảm sử dụng glucose từ mơ Uống, bù dịch khơng đủ Tiểu nhiều thẩm thấu Giảm thể tích trầm trọng Tăng P thẩm thấu máu Chẩn đoán Tăng ALTTM        Đái tháo đường típ 2, lớn tuổi Diễn tiến : vài ngày -> tuần Mất nước (+++) Rối lọan tri giác, ± có dấu TK định vị:…hết sau đtrị Tắc mạch ±, xuất huyết đơng máu nội mạch lan tỏa Nhiễm trùng: phổi, nt gram âm Sốt (khơng nhiễm trùng), nhiễm acid lactic Chẩn đoán Tăng ALTTM        Đường huyết > 600mg/dl P thẩm thấu > 320mosmol/kg Ceton âm hay + nhẹ Na: bt hay tăng Kali: bt, giảm, tăng RA> 15mEq/l Cơ đặc máu: BUN, Hct, protid máu tăng Các bệnh cấp, mạn tính         Bệnh thận Bệnh tim Tăng HA TBMMN cũ Nghiện rượu Bệnh tâm thần Mất cảm giác khát Nhiễm trùng huyết       Phỏng lan rộng Chấn thương Xuất huyết tiêu hoá TBMMN Nhồi máu tim Viêm tụy cấp THUỐC Glucocorticoids Lợi tiểu Phenytoin Diazoxide xử trí tăng ALTTM Đánh giá ban đầu: hỏi kỹ bệnh sử, khám bệnh kỹ lúc bắt đầu TTM dòch: 1.0 L NaCl 0.9% (15-20 mL/kg/giờ) Truyền dịch TM Cần nhiều dịch (8-18 L), ĐH giảm : thêm Glucose 5% Potassium Insulin (ít hơn) Tương tự DKA TM 5-10UI TTM 3-7UI/giờ ĐH giảm: Duy trì 1-2 UI/ DKA -TALTTM Tìm điều trị yếu tố thuận lợi Kháng sinh nhiễm trùng Bệnh nội khoa khác  Săn sóc bệnh nhân mê Xoay trở, hút đàm nhớt Đặt ống thơng dày: ói nhiều Đặt thơng tiểu : chóang, mê, Bàng quang thần kinh  DKA- TALTTM  - Theo dõi: Mạch, HA, nhịp thở 30-60 phút Nước tiểu/giờ Nhiệt độ /4 ĐH : 1/2giờ - 1giờ - giờ/ lần Ion đồ - 4giờ /lần Toan : pH máu, anion gap: 2- /lần tới pH > XN khác: làm lại cần BẢNG THEO DÕI Nhập viện Giờ/ngày/tháng Mạch HA Vntiểu ĐH pH Na K…… Dịch truyền Insulin Kali TTM UI (TM), TTM UI/giờ 1giờ sau …… DIỄN TIẾN CĐ ĐT :ổn định sau 24-36  Xuất viện: Giáo dục sức khỏe: - giáo dục điều trị thường xun, tránh ngưng điều trị - Khi có stress , cần khám điều trị sớm - Tái khám sớm có tr/c uống tiểu nhiều xuất ĐÁI THÁO ĐƯỜNG típ dùng thuốc hạ đường huyết uống ổn định  ... kiềm khơng giảm nhiều 3- Nhiễm toan - Thở nhanh, nhịp thở Kussmaul, thở mùi ceton - Rối lọan tri giác : lú lẫn -> mê pH giảm - Khơng dấu thần kinh định vị Ceton máu tăng - Khơng sốt khơng nhiễm...Mục tiêu 1- chẩn đóan bn mê nhiễm ceton acid tăng đường huyết 2- chẩn đóan bn mê TALTTM tăng đường huyết 3- theo dõi, điều trị bn mê nhiễm ceton acid tăng đường huyết 4- theo dõi, điều... 2- Triệu chứng nhiễm ceton: - Mệt mỏi, chán ăn,buồn nơn, nơn - XN ĐH tăng… (1) Đau bụng, bật # bụng ngọai khoa - ± Ĩi dịch nâu, máu +, soi viêm dd xuất huyết - Ceton tăng - Thở nhanh Dự trữ kiềm