HÔN mê NHIỄM CETON ACID và TĂNG áp lực THẨM THẤU máu

HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU MỤC TIÊU : Chẩn đoán trường hợp bệnh nhân bị hôn mê nhiễm ceton acid Chẩn đốn trường hợp bệnh nhân bị mê tăng áp lực thẩm thấu máu TỪ KHOÁ: Nhiễm ceton acid- Tăng áp lực thẩm thấu máu- thể ceton- nhịp thở Kussmaul- Khoảng trống anion- Nhiễm toan- Hôn mê- Dấu nước MỞ ĐẦU Nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu hai tình trạng bù cấp tính xảy bệnh nhân đái tháo đường khơng ổn định tốt Chúng xảy riêng rẽ xảy bệnh nhân ĐỊNH NGHĨA Nhiễm ceton acid có đặc điểm đường huyết tăng cao, thường lớn 300 mg/dL, pH máu nhỏ 7.3, dự trữ kiềm giảm 15 mEq/l, ceton máu dương tính mạnh Tăng áp lực thẩm thấu máu xảy đường huyết tăng cao 400 mg/dL đa số trường hợp, áp lực thẩm thấu máu lớn 320 mOsm/Kg nước, nhiễm toan khơng đáng kể pH thường lớn 7.3, nhiễm ceton khơng có DỊCH TỄ HỌC Nhiễm ceton acid xảy với tỉ lệ mắc khảng 4.6-8/1000 bệnh nhân/năm Tỉ lệ mắc tăng áp lực thẩm thấu máu 0.6-1/1000 bệnh nhân/năm Theo thống kê nhiều phòng cấp cứu nhiễm ceton acid xảy nhiều tăng áp lực thẩm thấu máu 6-8 lần Nhiễm ceton acid thường gặp đái tháo đường típ nhiều típ vàcó thể bệnh cảnh khiến bệnh phát Tăng áp lực thẩm thấu máu chủ yếu xảy đái tháo đường típ 2, phụ nữ 50 tuổi, bệnh nhân chưa biết có bệnh đái tháo đường bệnh khơng ổn định, ngồi thường có nhiều bệnh kèm có suy thận nhẹ Tỉ lệ tử vong nhiễm ceton acid Mỹ 2-5% tăng áp lực thẩm thấu máu 12-24% Tuy nhiên tỉ lệ tử vong nhiễm ceton acid lên đến 14% tăng áp lực thẩm thấu máu đến 40-50% số nước khác CƠ CHẾ BỆNH SINH Cả hai bệnh cảnh có tảng bệnh sinh chung thiếu Insulin tuyệt đối tương đối trầm trọng kèm với gia tăng hormon kháng insulin Khi thiếu Insulin thu nạp glucose vào mô giảm sử dụng glucose mô giảm.Thiếu Insulin men trình ly giải glycogen tân sinh đường khơng bị ức chế gan tăng sản xuất glucose đưa vào máu Khi thiếu Insulin trầm trọng, mô mỡ bị ly giải, triglycerides bị thủy phân thành glycerol acid béo Glycerol dùng cho tân sinh đường, acid béo phần nhỏ dùng làm lượng, phần lớn đưa đến gan Ở gan tình trạng thiếu Insulin glucagon tăng cao, men carnitine acyl transferase không bị ức chế acid béo đưa vào ty thể bị beta oxyd hoá thành thể ceton Thể ceton gồm chất aceton thải qua thở, acid aceto acetic acid beta hydroxybutyric Khi thu nạp glucose vào mô sử dụng glucose giảm có tình trạng tăng sản xuất acid lactic tế bào, chất đạm bị ly giải để phóng thích acid amin (thí dụ alanin), acid lactic alanin chất cho tân sinh đường làm đường tăng lên máu Sự oxyd hoá acid béo cung cấp lượng cho tân sinh đường Sự giảm thu nạp glucose mô cơ, tăng sản xuất glucose từ gan làm tăng đường huyết, đường huyết lớn 200 mg/dL có đường xuất nước tiểu, đường chất có áp lực thẩm thấu cao nên gây tình trạng đa niệu thẩm thấu, bệnh nhân bị nước chất điện giải kali, natri Khi acid ceton xuất máu thể đệm dự trữ kiềm để tạo acid yếu acid carbonic, acid bị thủy phân nhanh thành CO2 H2O, thể thở nhanh sâu kiểu Kussmaul để thải bớt CO2 thặng dư dự trữ kiềm giảm Insulin Glucagon (-) (+) Ly giải mô mỡ Acid béo (+) Cortisol Catecholamin orti (+) sol Thể ceton Trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu, thường khơng có nhiễm ceton nhiễm Cơ chế chưa hoàn toàn hiểu rõ Người ta cho bệnh nhân đái tháo đường típ thiếu insulin tương đối, nồng độ hormon kháng insulin acid béo tự bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu máu thường thấp nhiễm ceton acid, tỉ số insulin/glucagon tăng áp lực thẩm thấu máu không giảm tới mức tạo thuận lợi cho thành lập thể ceton TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4.1 Nhiễm ceton acid Khi đến khám, bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết, nước và/hoặc nhiễm toan Các triệu chứng báo động là: - Bệnh nhân ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút gia tăng rõ rệt - Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, buồn ói, ói mửa, đau bụng - Nhiều chất ói có màu nâu, phản ứng tìm máu dương tính, nội soi cho thấy có viêm dày xuất huyết trường hợp - Triệu chứng đau bụng bật khiến lầm với đau bụng cấp nguyên nhân khác viêm tụy cấp, viêm ruột thừa - Bệnh nhân thường thở nhanh có dấu nước - Xét nghiệm: glucose huyết tăng cao, thể ceton (+) mạnh, dự trữ kiềm không giảm nhiều - Điều trị : Insulin tác dụng nhanh, tiêm bắp từ 10 -20 đơn vị 4-6 giờ, điều chỉnh lại tiết chế, chữa stress Nếu không điều trị tình trạng nặng dần bệnh nhân từ từ vào hôn mê Mất nước rõ rệt, da niêm khô, mạch nhanh huyết áp hạ hạ áp tư thế, tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm Nếu có chống: tìm thêm yếu tố thuận lợi nhồi máu tim, viêm tụy cấp, choáng nhiễm trùng Bệnh nhân thở nhanh sâu kiểu Kussmaul mùi ceton thở Tình trạng tri giác thay đổi từ lú lẫn đến hôn trầm mê mệt khoảng 70% đến hôn mê sâu khoảng 10% Khoảng 20% trường hợp tri giác bệnh nhân gần bình thường theo thống kê Tây Âu Hôn mê khơng có dấu thần kinh định vị Nhiệt độ thể thường thấp khơng có nhiễm trùng 4.2 Tăng áp lực thẩm thấu máu bệnh nhân đái tháo đường: Bệnh nhân thường nước nặng Bệnh nhân ln ln có rối loạn tri giác, thời gian vào hôn mê lâu hôn mê nhiễm ceton acid, kéo dài vài ngày hay tuần Bệnh nhân có dấu thần kinh định vị giảm cảm giác, liệt nhẹ bên, bán manh bên, tăng phản xạ bên hai bên, rung cơ, cổ gượng, kinh giật toàn thân phần xuất 1/3 trường hợp nên dễ lầm với bệnh thần kinh Sau điều trị triệu chứng thần kinh hết nhanh Tình trạng nước nặng làm tăng độ nhớt máu nên bệnh nhân bị tắc mạch, có xuất huyết đơng máu nội mạch lan tỏa, viêm tụy cấp kèm Tình trạng nhiễm trùng thường gặp viêm phổi nhiễm trùng vi trùng Gram âm, thường cần phải cấy máu chọc dò nước tủy sống Nhiệt độ thể thường tăng dù khơng có nhiễm trùng Bệnh nhân thở nhanh, sâu nhiễm acid lactic, biến chứng hay gặp có nước, hạ huyết áp Bệnh nhân thường có thêm bệnh tiềm ẩn bệnh tim mạch, bệnh thận CẬN LÂM SÀNG 5.1 Trong nhiễm ceton acid xét nghiệm cho thấy : - Đường huyết khoảng 300-800mg/dL Trên số người trẻ độ lọc cầu thận tốt đơi đường huyết nhỏ 300 mg/dL Ngồi đường huyết vào khoảng 250 mg/dL trường hợp bệnh nhân ói mửa nhiều, ăn có thai bệnh nhân bị bệnh gan khơng dự trữ glycogen giảm khả tân sinh đường - Nồng độ Ceton máu cao - Thông thường tỉ lệ acid -OH butyric/ acid acetoacetic 3/1 Khi có toan máu tỉ lệ tăng đến 6/1 có đến 12/1 Trường hợp nhiễm toan nặng, hết nhiễm đo ceton máu lại thấy tăng acid -OH butyric chuyển ngược trở lại thành acid acetoacetic Chỉ cần đo thể ceton ngày lần - pH < 7,2 , dự trữ kiềm < 10 mEq/l, khoảng trống anion tăng khoảng 16 mEq/l -Natri máu bình thường, tăng hay giảm.Natri máu giảm giả hiệu đường huyết ceton huyết tăng cao Natri máu giảm giả hiệu tăng triglycerid máu -Clo tăng cao nghĩ đến nhiễm ceton acid mạn hồi phục chậm Clo giảm thấp ói Nhiễm toan với clo tăng gặp giai đoạn hồi phục nhiễm ceton acid muối ceton trung tính -Kali máu bình thường, tăng giảm Cơ thể bị kali khoảng - 10 mEq/Kg cân nặng Kali bị lượng lớn tiểu nhiều thẩm thấu, hình thức muối kali thể ceton, cường aldosteron thứ phát nước, ói mửa Khi toan máu có tình trạng tăng kali máu giả hiệu Kali máu tăng mơ bị ly giải phóng thích kali nội bào -Magne tăng lúc đầu, giảm sau truyền dịch -Phosphat huyết tăng giai đoạn đầu chưa điều trị giảm sau điều trị - Osmolarity huyết tương thường 320 mOsm/l - Dung tích hồng cầu tăng cao máu giảm thiếu máu trước xuất huyết cấp - Bạch cầu tăng dù khơng có nhiễm trùng, có lên đến 15.000-19.000/mm3 - Creatinin huyết BUN tăng giảm lượng máu đến thận, suy thận chức năng, máu; BUN tăng dị hóa đạm - Amylaz máu gia tăng mà khơng có viêm tụy tuyến mang tai tăng thải, giảm chức thận ceton máu can thiệp vào q trình đo - Triglycerid máu tăng làm huyết có màu đục sữa Thiếu Insulin làm tốc độ lọc lipid chậm lại gan tăng tốc độ sản xuất VLDL Khi điều trị Insulin rối loạn cải thiện Nếu bệnh nhân ăn được, chylomicron tăng Cơng thức tính khoảng trống anion Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 ± 5.2 Tăng áp lực thẩm thấu máu có thay đổi sau : -Đường huyết tăng cao, thường 600mg/dL lên đến 2400 mg/dL -Đường niệu lớn 2000 mg/dL -Thể ceton âm tính dương tính nhẹ mức độ người nhịn đói -Áp lực thẩm thấu máu tăng cao, lớn 320 mOsm/l, có liên hệ với mức độ trầm trọng lâm sàng Khi bệnh nhân hôn mê áp lực thẩm thấu huyết tương thường vào khoảng 350 mOsm/l Có thể tính áp lực thẩm thấu máu gần công thức: ALTTM = [ Na+ (mEq/l)] + Glu cos e(mg / dl) 18 Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, với cơng thức chẩn đoán tăng áp lực thẩm thấu máu ALTTM ≥ 320 mOsm/L -Natri máu bình thường tăng -Kali máu bình thường giảm tăng, thường khơng có tình trạng tăng kali máu giả hiệu toan máu Nếu kali máu tăng, thường hết sau truyền dịch bệnh nhân tiểu -Dự trữ kiềm thường lớn 15 mEq/l, dự trữ kiềm giảm 10mEq/l mà bệnh nhân khơng bị nhiễm ceton nhiễm acid lactic pH máu trước điều trị thường lớn 7,25 -BUN tăng cao giảm thể tích huyết tương, suy thận chức Tỉ số BUN / creatinin thường lớn 30/1 Sau điều trị nên đánh giá lại chức thận để đánh giá chức thận nội sinh -Dung tích hồng cầu tăng cao máu, lên đến 90% -Đạm huyết tăng cao cô máu Bảng 1: Tiêu chí chẩn đốn nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu Tiêu chí chẩn đốn Tăng ALTTM Nhiễm ceton acid Nhẹ Trung bình Nặng Đường huyết tương >250 >250 >250 >600 PH máu ĐM 7.25-7.30 7.00-7.24 7.30 10 đến 320 >12 10 >12 Thay đổi tri giác Tỉnh táo Tỉnh/ ngủ gà Mê mệt/hôn mê Mê mệt/hôn mê Bảng 2: Tổng lượng nước điện giải thiếu nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu Nhiễm ceton acid Tăng ALTTM Tổng số nước thiếu Nước ( ml/kg) 100 100-200 Na+ ( mEq/kg) 7-10 5-13 Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15 K+ ( mEq/kg) 3-5 4-6 PO4– (mmol/kg) 5-7 3-7 Mg++ ( mEq/kg) 1-2 1-2 Ca++ ( mEq/kg) 1-2 1-2 CHẨN ĐỐN Nên nghĩ đến mê tăng đường huyết bệnh nhân có dấu nước, khai thác trước có tiền sử bệnh đái tháo đường, bệnh nhân khơng có tiền sử đái tháo đường, bệnh nhân thường có triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều, giảm cân mệt Bệnh nhân nhiễm ceton acid thường có thêm triệu chứng đau bụng, ói mửa, nhiễm toan nặng có nhịp thở Kussmaul Bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu máu đái tháo đường thường lớn tuổi, có triệu chứng nước nặng nhiễm ceton acid ln ln có rối loạn tri giác, thay đổi từ nặng đến nhẹ Nếu bệnh nhân có dấu thần kinh định vị, dễ chẩn đoán lầm tai biến mạch máu não Nếu có tình trạng giảm lượng máu đến mơ trầm trọng gây nhiễm acid lactic nặng bệnh nhân có nhịp thở Kussmaul Tiếp cận: Thử đường huyết, ceton máu, ion đồ máu, pH máu tiếp nhận bệnh nhân - Cần lưu ý số trường hợp phụ nữ tháng cuối thai kỳ cho bú nhịn đói nhiều bị nhiễm ceton acid Nhiễm ceton acid cần phải phân biệt với trường hợp nhiễm toan chuyển hố có tăng khoảng trống anion nhiễm acid lactic, ngộ độc salicylat, methanol, ethylen glycol, paraldehyd , suy thận mạn Cũng nên hỏi tiền sử dùng metformin Ngộ độc ethylen glycol có tinh thể calcium oxalat, hippurat nước tiểu Nếu nhiễm toan ceton có đường huyết nhỏ 200 mg/dL nên tìm nguyên nhân khác nhiễm toan Toan máu Nhiễm acid lactic Tăng đường huyết Ngộ độc salicylat Do đái tháo đường Hội chứng urê huyết cao Ngộ độc thuốc Do stress CA Nhiễm ceton Do ngộ độc rượu Do nhịn đói Hình : Nhiễm ceton acid ( CA) hội đủ yếu tố : tăng đường huyết, nhiễm ceton, nhiễm toan YẾU TỐ THUẬN LỢI Các yếu tố thuận lợi nhiễm ceton acid nhiễm trùng, có bệnh cấp tính xuất hiện, bỏ chích insulin chích khơng đủ liều Ngồi rối loạn tâm lý khơng tn trị yếu tố thuận lợi quan trọng gây nhiễm ceton acid thiếu niên ĐTĐ típ nhiễm ceton acid khi: - Insulin thể bị cạn kiệt (khi bệnh chẩn đoán, chưa kịp điều trị), ngưng Insulin đột ngột - Hoặc bệnh nhân gặp tình trạng stress nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, sanh nở, cường giáp nặng có bệnh nội tiết khác, ung thư, dùng loại thuốc làm cản trở tiết Insulin Bệnh nhân ĐTĐ típ bị nhiễm ceton acid bệnh nhân gặp stress nặng Đơi khơng tìm yếu tố thuận lợi rõ rệt Các yếu tố thuận lợi tăng áp lực thẩm thấu máu tương tự nhiễm ceton acid Các yếu tố làm tăng đường huyết thường kết hợp với tình trạng nước không bù đầy đủ Bệnh nhân tiếp nhận kiểu điều trị dùng thuốc lợi tiểu, corticoid, lọc thận Tăng áp lực thẩm thấu máu thường gặp bệnh nhân nữ nhiều nam, tuổi trung bình từ 50-70 tuổi  ... cấp cứu nhiễm ceton acid xảy nhiều tăng áp lực thẩm thấu máu 6-8 lần Nhiễm ceton acid thường gặp đái tháo đường típ nhiều típ vàcó thể bệnh cảnh khiến bệnh phát Tăng áp lực thẩm thấu máu chủ... tri giác Tỉnh táo Tỉnh/ ngủ gà Mê mệt /hôn mê Mê mệt /hôn mê Bảng 2: Tổng lượng nước điện giải thiếu nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu Nhiễm ceton acid Tăng ALTTM Tổng số nước thiếu Nước... insulin acid béo tự bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu máu thường thấp nhiễm ceton acid, tỉ số insulin/glucagon tăng áp lực thẩm thấu máu không giảm tới mức tạo thuận lợi cho thành lập thể ceton TRIỆU