Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 79 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
79
Dung lượng
545,6 KB
Nội dung
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ MAI THIỆN NHÂN NGHIÊNCỨUTĂNGGLUCOSEMÁUDOSTRESSTRONGTIÊNLƯỢNGNHỒIMÁUCƠTIMCẤPKHÔNGĐÁITHÁOĐƯỜNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ HUẾ, 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ MAI THIỆN NHÂN NGHIÊNCỨUTĂNGGLUCOSEMÁUDOSTRESSTRONGTIÊNLƯỢNGNHỒIMÁUCƠTIMCẤPKHÔNGĐÁITHÁOĐƯỜNG Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS HỒNG ANH TIẾN TS.BS HỒ ANH BÌNH HUẾ, 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiêncứu riêng tơi, số liệu kết nghiêncứu nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Mai Thiện Nhân KÝ HIỆU VIẾT TẮT ACC: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội Đáitháođường Hoa Kỳ American College of Cardiology Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CI: Khoảng tin cậy ĐTĐ: Đáitháođường EF: Chức thất trái ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu HATT: Huyết áp tâm thu HR: Tỉ số rủi ro IQR: Độ trải (bách phân vị thứ 25%-bách phân vị thứ 75%) NMCT: Nhồimáutim NSTEMI: Nhồimáutim ST không chênh lên OR: Tỉ số odds PCI: Can thiệp mạch vành (qua da) Centers for Disease Control and Prevention Confidence Interval ADA: CDC: STEMI: Nhồimáutim ST chênh lên THA: ƯCMC: ƯCTT: WHF: Tăng huyết áp Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể angiotensin II Liên đoàn Tim mạch Thế giới American Diabetes Association Ejection Fraction European Society of Cardiology Hazard Ratio InterQuartile Range Non ST Elevation Myocardial Infarction Odds Ratio Percutaneous Coronary Intervention ST Elevation Myocardial Infarction World Heart Federation MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồimáutim 1.2 Biến đổi glucosemáu giai đoạn cấpnhồimáutim 14 1.3 Tình hình nghiêncứutăngglucosemáu bệnh nhân nhồimáutimcấp 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU .21 2.1 Đối tượng nghiêncứu 21 2.2 Phương pháp nghiêncứu .22 2.3 Xử lý phân tích số liệu .26 2.4 Đạo đức nghiêncứu 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU .29 3.1 Phân bố nồng độglucosemáu nhập viện 29 3.2 Đặc điểm mẫunghiêncứu .30 3.3 Liên quan glucosemáu nhập viện biến cố xảy bệnh viện 37 Chương BÀN LUẬN .45 4.1 Phân bố nồng độglucosemáu nhập viện 45 4.2 Đặc điểm mẫunghiêncứu .46 4.3 Liên quan glucosemáu nhập viện biến cố xảy bệnh viện 56 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồimáutim bệnh lý cấpcứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao khơng phát xử trí kịp thời, đồng thời nhồimáutim để lại nhiều hậu kinh tế xã hội Nhồimáutimcấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm nhồimáutim Tỉ lệ nhồimáutim nhập viện nước ngày gia tăng [21] Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch nhồimáutimcấp năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% [3] Tăngglucosemáu lúc nhập viện biểu thường gặp hội chứng vành cấp liên quan đến kết cục xấu bệnh nhân cóđáiđườngkhơngđáiđường [66] Trong số bệnh nhân khơngcótiền sử đái đường, tình trạng tăngglucose huyết tình trạng đáiđường rối loạn dung nạp glucose mà khơng chẩn đốn trước tăngglucosemáu phản ứng phối hợp Nhiều nghiêncứu sinh lý học tăngglucosemáu phản ứng có tác động xấu lên tim thiếu máu qua vài chế stress oxy hóa, viêm, chết theo chương trình tế bào, rối loạn nội mạc, tăng đơng…[42] Hiện có nhiều nghiêncứu đánh giá yếu tố tiênlượng bệnh nhồimáutim phân loại lâm sàng Killip, thang điểm tiênlượng TIMI, men troponin, Một vài nghiêncứu giới mối liên quan nồng độglucosemáu lúc nhập viện với tiênlượng tử vong nhồimáutim Năm 2002, Nazneem N.W cộng đăng tạp chí ACC kết luận tăngglucosemáu bệnh nhân nhồimáutim liên quan đến kết cục xấu chí bệnh nhân khơngcóđáitháođường [64] Vì vậy, câu hỏi đặt “Liệu tăngglucosemáucó liên quan đến tiênlượng bệnh nhân nhồimáutimcấp hay khơngcó liên quan nào?” Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứutăngglucosemáustresstiênlượngnhồimáutimcấpkhôngđáitháo đường” với mục tiêu sau: Khảo sát nồng độglucosemáu lúc nhập viện bệnh nhân nhồimáutimcấpkhơngcóđáitháođường Xác định mối liên quan nồng độglucosemáu lúc nhập viện biến cốtim mạch xảy thời gian nằm viện Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ NHỒIMÁUCƠTIM 1.1.1 Định nghĩa nhồimáutimcấpNhồimáucótim (NMCT) hoại tử thiếu máu cục kéo dài vùng tim với diện tích >2 cm tâm thất, gây nên tắc động mạch vành Theo Froment, NMCT biểu kiểu hoại tử bệnh động mạch vành Đa số trường hợp mạch vành bị tắc nghẽn huyết khối hình thành phát triển mảng xơ vữa có sẵn [13] Vào khoảng cuối tháng 8/2018 định nghĩa toàn cầu thứ tư NMCT kết hợp ấn hành Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) cung cấpcập nhật cho định nghĩa 2012 trước đây, nhấn mạnh việc cập nhật thuật ngữ “tổn thương tim” Tất bệnh nhân cótăng troponin máucó tổn thương tim, bệnh nhân có tổn thương tim chứng lâm sàng thiếu máutim gọi NMCT [60] 1.1.2 Phân bố tưới máu động mạch vành Các động mạch vành chủ yếu nằm bề mặt tim động mạch nhỏ thực vào khối để cung cấpmáu cho tim Hầu toàn tim cung cấpmáu hệ thống mạch vành Chỉ có lớp nội mạc nơng dày khoảng 0,1 mm có khả lấy chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu buồng thất Tuy nhiên tỉ lệ nhỏ so với toàn nhu cầu tim [11] 1.1.2.1 Động mạch vành trái Tách từ cung động mạch chủ, phía van động mạch chủ, chui mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái chia làm nhánh chính: + Nhánh liên thất trước: rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng phía sau để nối với động mạch vành phải Nuôi mặt trước tim vách liên thất Khi tắc gây NMCT vùng trước-mỏm + Nhánh động mạch mũ: vòng trái rãnh vành xuống mặt hồnh nối khơng nối với động mạch vành phải Nuôi thành bên thất trái, ưu nuôi thành sau, 10% cho nhánh nuôi nút nhĩ thất Khi tắc liên quan đến nhồimáu vùng dưới-bên [14] 1.1.2.2 Động mạch vành phải Tách từ cung động mạch chủ phía van động mạch chủ, chui mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải vòng sang phải rãnh vành xuống mặt hoành tim vào rãnh gian thất sau tận đỉnh tim Trên đường động mạch cho nhánh ni tim, có nhánh lớn nhánh gian thất sau Động mạch vành phải nuôi nhĩ phải thất phải (mặt sau), 90% cho nhánh nuôi nút nhĩ thất Khi tắc liên quan đến nhồimáu vùng [14] 1.1.3 Dịch tễ nhồimáutim 1.1.3.1 Trên giới NMCT cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm NMCT cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp Sự đời đơn vị cấpcứu mạch vành (CCU) đầu năm 60, tiếp đến thuốc tiêu huyết khối năm 80 can thiệp động mạch vành cấpcứutiến thuốc phối hợp làm cho tỉ lệ tử vong NMCT cấp giới giảm xuống khoảng 30% [21] 1.1.3.2 Ở Việt Nam Tỉ lệ NMCT nhập viện nước ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch NMCT cấp năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% [3] Tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh NMCT tăng theo năm rõ rệt, từ 1984-1989, năm có 30 bệnh nhân, từ 1989-1993 có 91 bệnh nhân Theo thống kê Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị NMCT tử vong 122 trường hợp Trong tháng đầu năm 2001, có 1725 bệnh nhân bị NMCT [5] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh nhồimáutimcấp Xơ vữa động mạch vành thấy 90% trường hợp NMCT Tuy nhiên chế gây tắc mạch có khác Có thể mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng mạch cuối tắc hẳn Bệnh cảnh đau thắt ngực không ổn định với tần suất, cường độ thời gian tăng dần, ngưỡng gây đau giảm dần, cuối NMCT Trong đa số trường hợp này, hệ tuần hồn bàng hệ phát triển nhiều nên diện nhồimáu thường giới hạn Trong trường hợp khác, mảng xơ vữa bị bong màng bao mảng xơ vữa không ổn định Huyết khối thành lập nhanh chóng gây tắc cấp động mạch vành Lâm sàng đau thắt ngực không ổn định xuất tăng dần cường độ, tiến triển nhanh đến NMCT bệnh cảnh hội chứng vành cấp NMCT xảy thành lập huyết khối cấp mảng xơ vữa dễ bong rách mảng xơ vữa chưa gây hẹp lòng động mạch vành phim chụp động mạch vành tiến hành trước Một số nhỏ NMCT xảy co thắt động mạch vành, chưa có tổn thương hẹp phim chụp chọn lọc vi thể có rối loạn chức nội mạc xơ vữa động mạch vành giai đoạn sớm, chưa thể phát qua hình ảnh chụp mạch Các yếu tố thuận lợi cho tình trạng ngưng tập tiểu cầu hay co thắt động mạch vành: thuốc lá, stress tâm lý, buổi sáng thức dậy, trời lạnh Các nguyên nhân khác: giang mai, tắc mạch vành cục máu từ xa, tai biến phẫu thuật van, bệnh Buerger…[13] 1.1.5 Sinh lý bệnh nhồimáutim 1.1.5.1 Hoạt hóa thần kinh hormone sau tổn thương tim NMCT cấp làm tổn thương tim, dẫn đến giảm cung lượngtim Hậu hệ thống bù trừ kích hoạt: kích hoạt hệ giao cảm, kích hoạt hệ Renin Angiotensin kích thích hệ Arginine Vasopressin Sự hoạt hóa hệ thống làm co mạch, tăng giữ nước muối thể, tăngtiền tải hậu tải Hậu giảm chức timtăng sung huyết mạch máu 60 nhóm cóglucosemáu vừa, việc điều chỉnh biến nhiễu chưa thực tốt phần hạn chế cỡmẫu Một nghiêncứu phân tích tổng hợp Kuljit (2015) rằng, tái tưới máu nhanh chóng điều trị tăngglucose máu, bệnh nhân cótăngglucosemáu lúc nhập viện tiếp tục tồn nguy tử vong cao nhóm khơngtăngglucosemáu lúc nhập viện Tăngglucosemáu lúc nhập viện xem yếu tố dự đoán tử vong độc lập điểm nguy sẵn có [56] Nghiêncứu Christina H.W Sheldon E.L (2014) cho thấy tăngglucosemáu biểu gián tiếp, phản ánh tình trạng thiếu máu nặng khơng phải trực tiếp gây thiếu máu nặng, vậy, nghiêncứu việc sử dụng insulin để kiểm soát glucosemáu bệnh nhân NMCT cấpcótăngglucosemáu nhập viện khơng thấy hiệu lâm sàng rõ ràng [65] Tăngglucosemáu tình trạng thường xuyên xảy bệnh nhân có hội chứng vành cấpTăngglucosemáu thời gian có hội chứng vành cấp gây đáp ứng viêm adrenergic liên quan đến stress thiếu máu tim, mà catecholamine phóng thích trình đường phân xảy Mặc dù chế sinh lý bệnh liên quan chưa rõ ràng hoàn toàn, tượng tăngglucosemáu cho tăng acid béo tự (có thể gây loạn nhịp tim), đề kháng insulin, gây bất hoạt hóa học nitric oxide sản xuất loại hoạt hóa oxy (gây rối loạn chức nội mạc vi mạch), tình trạng tăng đơng máu, viêm mạch máu Nó liên quan đến rối loạn chuyển hóa tim, dẫn đến huyết khối, làm tăng rộng vùng nhồi máu, giảm tuần hoàn bàng hệ Trong vài năm gần đây, số nghiêncứu quan sát ghi nhận tăngglucosemáu hội chứng vành cấp yếu tố tiên đốn sống có giá trị, làm tăng nguy biến chứng gần biến chứng xa bệnh nhân ĐTĐ không ĐTĐ [25] Trong lúc bị NMCT, tăngglucosemáu liên quan đến tăng nồng độ chất điểm tình trạng viêm, tăng hình thành tế bào lympho T độc Tăng trình miễn dịch viêm xem chế liên quan đến tăngglucosemáucấp tính biến cốtim mạch xấu bệnh nhân NMCT cấp [49] 61 Khi đánh giá tỉ lệ tử vong dựa vào nồng độglucosemáu lúc nhập viện ta vẽ đường cong ROC (biểu đồ 3.8) với diện tích đường cong AUC= 0,69 Giá trị có ý nghĩa thống kê (95% CI 0,554-0,829 ; p