Bộ Khoa học công nghệ - Bộ Y tế BƯnh viƯn Néi tiÕt – viƯn l·o khoa nghiªn cøu đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy siêu âm động mạch cánh tay bệnh nhân đái tháo đờng týp 5923-7 28/6/2006 Nhà xuất y học Bộ Khoa học công nghệ - Bộ Y tÕ BƯnh viƯn Néi tiÕt – viƯn l·o khoa B¸o cáo tổng kết đề tài nhánh cấp Nhà nớc Mà số: KC.10.15.04.03 nghiên cứu đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy siêu âm động mạch cánh tay bệnh nhân đái tháo đờng týp Thuộc Đề tài NCKH cấp Nhà nớc KC.10.15 Dịch tễ học bệnh Đái tháo đờng Việt Nam phơng pháp điều trị biện pháp dự phòng Nhà xuất y học Hà nội 2004 Chủ biên: PGS TS Tạ Văn Bình Th ký: PGS TS Phạm Thắng ThS Nguyễn Hồng Hạnh Các chữ viết tắt BMI Chỉ số khối thể (Body mass index) ĐTĐ Đái tháo đờng FMD GiÃn mạch qua trung gian dòng chảy (Flow mediated dilatation) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trơng HbA1c Hemoglobin A1c MAU Microalbumin niƯu (Microlabuminuria) RLCH Rèi lo¹n chuyển hoá RLCNNM Rối loạn chức nội mạc TCYTTG Tổ chức y tế giới THA Tăng huyết áp XVĐM Xơ vữa động mạch CT Cholesterol toàn phần (Cholesterol total) TG Triglycerid HDL-c Cholesterol cña lipoprotein tû träng cao (High density lipoprotein cholesterol) LDL-c Cholesterol cña lipoprotein tû träng thấp (Low density lipoprotein cholesterol) đặt vấn đề Đái tháo đờng bệnh rối loạn chuyển hoá mÃn tính có tốc độ phát triển nhanh Bệnh mang tính xà hội nhiều nớc, đặc biệt nớc công nghiệp phát triển có khuynh hớng gia tăng nớc phát triển Theo ớc tính TCYTTG: năm 1985, giới có khoảng 30 triệu ngời bị ĐTĐ, đến năm 2000 175 triệu ngời dự báo năm 2010 số ngời ĐTĐ 220,7 triệu, châu có 123,3 triệu ngời bị ĐTĐ [96] ĐTĐ bệnh có nhiều biến chứng cấp mÃn tính Trong đó, biến chứng mÃn tính đa dạng gồm bệnh mạch máu lớn bệnh mạch máu nhỏ Trong bệnh mạch máu lớn xơ vữa động mạch biến chứng nặng nề nguy hiểm Tổn thơng mạch máu lớn XVĐM bệnh nhân ĐTĐ tổn thơng thờng gặp, xẩy sớm đặc biệt gây hậu nghiêm trọng: 70-75% bệnh nhân ĐTĐ tử vong biến chứng XVĐM nh tai biến mạch máu nÃo, nhồi máu tim, tắc động mạch chi dới Một số bệnh nhân chịu cảnh tàn phế nh: liệt nửa ngời, suy tim, cắt cụt chi [91] Mặc dù nguyên XVĐM nhiều điểm cha sáng tỏ, nhiên gần ngời ta cho rối loạn chức nội mạc (endothelial dysfunction) yếu tố sớm, quan trọng gây XVĐM [26],[37],[52],[93] Từ năm 80, ngời ta đà đánh giá chức nội mạc động mạch vành cách đo mức độ giÃn mạch tiêm vào động mạch số chất làm tế bào nội mạc tăng giải phóng NO Tuy nhiên, phơng pháp có nhiều nhợc điểm phơng pháp thăm dò xâm nhập Đầu năm 90, số phơng pháp thăm dò không xâm nhập đà đợc phát triển để đánh giá chức nội mạc Trong đó, phơng pháp sử dụng siêu âm đo mức độ giÃn động mạch nông (ví dụ động mạch cánh tay, động mạch đùi ) làm nghiệm pháp gây xung huyết (hyperaemia) phơng pháp mới, có nhiều hứa hẹn Trong phơng pháp này, ngời ta gây xung huyết cách garo ®éng m¹ch, sau ®ã ®o møc ®é gi·n cđa ®éng mạch đợc nghiên cứu, gọi giÃn mạch qua trung gian dòng chảy (Flow Mediated Dilatation, FMD) Một số tác giả đà chứng minh trớc bệnh nhân đà đợc dùng chất ức chế tổng hợp NO đáp ứng giÃn mạch bị ngăn chặn gần nh hoàn toàn [51] Vì vậy, đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy đợc xem có liên quan đến giải phóng NO tế bào nội mạc mạch máu Cũng đà có chứng mối tơng quan chức nội mạc động mạch vành với chức nội mạc động mạch cánh tay hai số dự báo sớm bệnh lý tim mạch [21] Do đó, việc đánh giá chức nội mạc ngày có xu hớng đợc thực cách đo đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy (FMD) động mạch cánh tay Phơng pháp đánh giá chức nội mạc không xâm nhập cho kết phù hợp với phơng pháp thăm dò xâm nhập khác Sau nghiên cứu trên, phơng pháp đà đợc đa ứng dụng nhiều đối tợng có nguy XVĐM nh tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc Kết cho thấy ngời có yếu tố nguy XVĐM thờng giảm đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy so với nhóm chứng Tuy nhiên, Việt nam, thời điểm có nghiên cứu kỹ thuật đánh giá chức nội mạc cách sử dụng siêu âm đo đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy Do đó, thực đề tài với mục tiêu: 1-Đánh giá đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy (FMD%) kỹ thuật siêu âm động mạch cánh tay làm nghiệm pháp gây xung huyết nhóm ngời bình thờng bệnh nhân đái tháo đờng týp 2-Tìm hiểu mối tơng quan đáp ứng giÃn mạch qua trung gian dòng chảy (FMD%) với HbA1c, microalbumin niệu bệnh nhân đái tháo đờng týp 3-Đánh giá thay đổi số FMD(%) dới ảnh hởng điều trị Chơng Tổng quan 1.1 Tình hình bệnh đái tháo đờng giới Việt nam 1.1.1 Tình hình bệnh đái tháo đờng giới Việt nam Bệnh đái tháo đờng biểu gia tăng đờng huyết rối loạn chuyển hoá glucid, protid, lipid thờng kết hợp với giảm tuyệt đối hay tơng đối tác dụng và/hoặc tiết insulin (TCYTTG-1994) Bệnh ĐTĐ đợc công bố từ năm 1875 Năm 1985, TCYTTG ớc tính toàn giới có khoảng 30 triệu ngời đợc chẩn đoán ĐTĐ Năm 1994, toàn giới có khoảng 110 triệu ngời ĐTĐ; Năm 1995 tăng lên 135 triệu ngời ĐTĐ (chiếm 4% dân số giới) Dự báo đến năm 2025 có 300 triệu ngời ĐTĐ (chiếm 5,4% dân số giới) [3] Khu vực gia tăng mạnh châu châu Phi châu á: Năm 1995 có 62,5 triệu ngời đợc phát ĐTĐ, ĐTĐ týp 61,5 triệu Dự kiến năm 2010 có 123,3 triệu ngời ĐTĐ, ĐTĐ týp 120,1 triệu ngời [96] Dự đoán chuyên gia y tế giới vòng 20 năm tới bệnh tăng 42% nớc công nghiệp phát triển nớc phát triển tỷ lệ bệnh tăng tới 170% [3] Việt nam: Tỷ lệ bệnh ngày cao Theo điều tra dịch tễ năm 1990 Hà Nội có tỷ lƯ chØ 1,2%; H lµ 0,96% vµ thµnh Hå Chí Minh 2,52%[3] Năm 2001, tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ chí Minh ) lên đến 4,1% Năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ týp nớc 2,7%, tỷ lệ thành phố lớn 4,4% [5] Sự gia tăng nhanh chãng cđa bƯnh lµm nã thùc sù lµ mèi quan tâm chung xà hội y tế cộng ®ång 1.1.2 Mét sè xÐt nghiƯm sinh ho¸ liên quan đến bệnh đái tháo đờng 1.1.2.1 HbA1c đái tháo đờng ã Khái niệm HbA1 loại huyết sắc tố chiếm 90% loại huyết sắc tố HbA1 đợc chia làm ba loại HbA1a, HbA1b, HbA1c Trong ®ã HbA1c chiÕm tõ 4- 6% ë ng−êi bình thờng tăng cách chuyên biệt trờng hợp tăng đờng huyết mÃn tính liên quan đến tình trạng chuyển hoá [16] Các phân tử HbA1c đợc hình thành huyết sắc tố kết hợp với glucose nên đợc gọi huyết sắc tố glucosylat Phản ứng glucosylat hoá phổ biến, xảy tự nhiên thể không đảo ngợc đợc Do vậy, huyết sắc tố glucosylat tồn suốt đời sống hồng cầu phản ánh mức đờng huyết trung bình khoảng tuần trớc [12],[16],[41],[68] ã HbA1c đái tháođờng Chỉ số HbA1c đợc đánh giá lần vào năm 1970 Tuy nhiên phải đến năm 1990, dựa nghiªn cøu cđa DCCT (Diabetes Control & complications Trial) hiƯp hội ĐTĐ Mỹ đà khuyến cáo sử dụng số HbA1c để đánh giá kết điều trị bệnh nhân ĐTĐ Chỉ số HbA1c đà đợc coi tiêu chuẩn vàng phản ánh mức độ kiểm soát đờng huyết bệnh nhân ĐTĐ [41] bệnh nhân ĐTĐ, số HbA1c cho biết mức độ kiểm soát đờng huyết, hiệu điều trị nguy phát triển biến chứng cấp và/ mÃn tính Chỉ số HbA1c bình thờng bệnh nhân ĐTĐ giúp phòng, giảm làm chậm biến chứng ĐTĐ Theo DCCT, đờng huyết đợc kiểm soát tốt để HbA1c mức bình thờng giúp phòng, giảm làm chậm khoảng 76% biến chứng mắt, 60% biến chứng thần kinh 35 - 56% biến chứng thận ĐTĐ [39] Theo nghiªn cøu UKPDS (2000) cho thÊy giảm 1% HbA1c bệnh nhân ĐTĐ týp gi¶m kho¶ng 21% biÕn chøng cđa bƯnh nãi chung, 21% tử vong ĐTĐ, 14% nhồi máu tim, 37% biến chứng vi mạch [84] Nghiên cứu tỷ lệ tử vong đối tợng có HbA1c khác Khaw cộng [57] nhận thấy HbA1c tăng 1% (từ % lên %) tỷ lệ tử vong tăng 28% 1.1.2.2 Microalbumin niệu đái tháo đờng ã Khái niệm [11],[12],[73] MAU tợng rò rỉ albumin qua màng đáy cầu thận Bình thờng albumin đợc xuất nớc tiểu khoảng 1,520 àg/phút, trung bình 6,5 àg/phút MAU lợng albumin đợc xt n−íc tiĨu ë møc 20-200 µg/phót hay 30-300 mg/24h Mức xuất albumin niệu tăng trờng hợp: Nhiễm trùng tiết niệu, bệnh cầu thận, suy tim nặng, suy gan nặng, ĐTĐ có nhiễm toan ceton, có thai, có kinh nguyệt, hoạt động thể lực nặng ã MAU ĐTĐ Giai đoạn sớm ĐTĐ, xuất MAU biểu tăng lọc cầu thận Tổn thơng có tính chất tạm thời đờng huyết đợc kiểm soát tốt, đến giai đoạn sau MAU tồn liên tục [41] MAU thờng đợc phát thấy bệnh nhân đợc chẩn đoán ĐTĐ Theo Gall cộng tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp có MAU khoảng 30%-40% [44],[73] Theo Deckert cộng tỷ lệ khoảng 15%-20% [40] MAU cã thĨ cã tr−íc xt hiƯn §T§ týp 2, MAU xt hiƯn sím héi chøng ®Ị kháng insulin có tăng huyết áp béo phì 65 Qua bảng nhận thấy nhãm ti < 50 cã 51 bƯnh nh©n chiÕm tû lƯ 34,2%, nhãm ti 50 – 59 cã 53 bƯnh nhân chiếm tỷ lệ cao 35,6 %, nhóm ti tõ 60 – 69 cã 30 bƯnh nh©n chiÕm 20,1%, thấp độ tuổi 70 có 15 bƯnh nh©n chiÕm tû lƯ 10,1% Sù ph©n bè vỊ tuổi theo hợp lý với mục đích nghiên cứu đợc thực nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 4.2.1.3 Đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp có yếu tố nguy tim mạch thờng gặp bao gồm THA, RLCH lipid, hút thuốc lá, thừa cân Tất bệnh nhân đợc thăm khám kỹ lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết nh điện tim, sinh hoá máu để xác định yếu tố nguy tim mạch thờng gặp nhóm bệnh nhân ĐTĐ nh THA, RLCH lipid, hút thuốc lá, cân Kết dợc trình bày biểu đồ 3.4 Trong số 149 bệnh nhân có 36 bệnh nhân có THA với tỷ lệ 24,2%, 113 bệnh nhân không THA chiếm tỷ lệ 75,8% Tỷ lệ bệnh nhân THA nhóm nghiên cứu tơng đối thấp so với nghiên cứu khác bệnh nhân ngời phát bệnh Số bệnh nhân có RLCH lipid 85 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 57%, không RLCH lipid 65 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 43% Tỷ lệ RLCH lipid hợp lý rối loạn thờng gặp bệnh nhân ĐTĐ týp Số bệnh hút thuốc 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,8%, không hút thuốc 124 bƯnh nh©n chiÕm tû lƯ 83,2% Sè bƯnh nh©n có BMI 23 53 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 35,6%, số bệnh nhân có BMI < 23 96 bƯnh nh©n chiÕm tû lƯ 64,4% Tû lƯ bƯnh nhân ĐTĐ týp thừa cân không lớn, điều phù hợp với đặc điểm bệnh ĐTĐ týp Việt nam 66 Trên số yếu tố nguy tim mạch thờng gặp bệnh nhân ĐTĐ týp đa nhằm để tìm hiểu xem liệu yếu tố có làm nặng thêm tình trạng RLCNNM hay không? 4.2.2 Chỉ số FMD(%) nhóm ĐTĐ týp Để đánh giá chức nội mạc thông qua số FMD(%) nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp tiến hành tơng tự nh với nhóm ngời bình thờng đo đờng kính động mạch cánh tay bệnh nhân hai thời điểm trớc sau làm nghiệm pháp gây xung huyết Từ xác ®Þnh chØ sè FMD(%) 4.2.2.1 ChØ sè FMD(%) theo giíi tính Chỉ số FMD(%) hai giới nam nữ đợc trình bày bảng 3.6 Cũng nh đối tợng ngời bình thờng, số FMD(%) khác biƯt gi÷a hai giíi (p >0,05) Nh− vËy, giíi tÝnh ảnh hởng đến số FMD(%) hai nhóm ngời bình thờng nhóm ĐTĐ 4.2.2.2 Chỉ số FMD(%) nhóm tuổi Chúng chia bệnh nhân ĐTĐ týp thành bốn nhóm tuổi nh đà trình bày sau xem xét liệu số FMD(%) có khác biệt nhóm tuổi hay không? Kết đợc trình bày bảng 3.7 biểu đồ 3.5 Từ kết nhận thấy khác với nhóm ngời bình thờng, số FMD(%) khác biệt đợc ghi nhận nhóm tuổi bệnh nhân ĐTĐ týp Điều cho thấy rối loạn chuyển hoá ĐTĐ týp đà tác động mạnh đến chức nội mạc tác động tuổi lên số FMD(%) giảm nhiều 67 4.3 Sự khác biệt số FMD(%) trung bình nhóm ĐTĐ nhóm chứng 4.3.1 Sự khác biệt số FMD(%) nhóm ĐTĐ nói chung nhóm chứng Khi so sánh số FMD(%) nhóm ĐTĐ nói chung nhóm chứng theo nhóm tuổi thu đợc kết bảng 3.8 biểu đồ 3.6 Từ kết nhận thấy số FMD(%) thấp rõ rệt nhóm ngời ĐTĐ so với nhóm chứng tơng ứng với nhóm tuổi (p < 0,001 so s¸nh ë nhãm ti < 50; p = 0,001 so s¸nh ë nhãm ti 50 – 59 ; p < 0,05 so s¸nh ë nhóm tuổi 60 69 70) Kết nghiên cứu tơng tự với kết Toledo cộng [85] Các tác giả nhận thấy số FMD(%) nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp giảm có ý nghĩa so víi nhãm ng−êi “b×nh th−êng” (5,8 ± 2,7% so víi 12,6 ± 3,6% ) víi p < 0,01 Nghiªn cøu Caballero cộng [27] cho kết tơng tự Các tác giả đà đa kết luận số FMD(%) giảm có ý nghĩa nhóm bệnh nhân có đờng máu bình thờng nhng có tiền sử bố mẹ bị ĐTĐ, nhóm đối tợng có rối loạn dung nạp glucose bệnh nhân ĐTĐ týp so víi nhãm chøng víi p < 0,01 (khi so sánh nhóm với nhóm chứng) Trong đó, số FMD(%) nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 8,4 ± 5,0% so víi nhãm chøng 13,7 ± 6,1% (p < 0,01) Mặt khác, nhóm đối tợng đợc định lợng số sinh hoá đợc xem marker hoạt động nội mạc gồm có: ET-1, vWF, sICAM, sVCAM thu đợc kết tơng tự: nồng độ ET-1 cao có ý nghĩa nhóm; nồng độ vWF cao nhóm ĐTĐ, nồng độ sICAM cao nhóm ĐTĐ nhóm rối loạn dung nạp glucose, nồng độ sVCAM cao 68 nhóm ĐTĐ so với nhóm chứng tơng ứng (p < 0,05) Nghiên cứu đà cho thấy tình trạng RLCNNM bệnh nhân ĐTĐ nhóm có nguy phát triển thành ĐTĐ týp 2, gợi ý có tợng kháng insulin tham gia vào rối loạn Nghiên cứu Veigh cộng [87] đánh giá chức nội mạc động mạch cánh tay phơng pháp xâm nhập dùng acetylcholin 29 bệnh nhân ĐTĐ 21 ngời bình thờng làm nhóm chứng đa kết luận tơng tự dòng chảy động mạch cánh tay với liều acetylcholin tăng h¬n cã ý nghÜa ë nhãm chøng so víi nhãm bệnh nhân ĐTĐ týp (p < 0,01) Nghiên cứu Hogikyan cộng [51] đánh giá dòng chảy động mạch cánh tay tiêm acetylcholin thấy có suy giảm nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp so víi nhãm chøng (p < 0,02) Nghiªn cøu Wen cộng [90] đánh giá chức tế bào nội mạc số sinh hoá sICAM sVCAM Kết cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ có số sICAM sVCAM tăng h¬n so víi nhãm chøng víi p < 0,05 ( so sánh số sICAM) p < 0,01( so sánh số sVCAM) Nghiên cứu Bagg cộng [22] đánh giá chức nội mạc b»ng c¸c chØ sè sinh ho¸: vWF, PAI-1, tPA, E-selectin, ICAM-1, VCAM-1, ET-1 NO hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp nhóm chứng Kết số sinh hoá (trừ NO giảm có ý nghĩa, p < 0,002) tăng có ý nghĩa bệnh nhân ĐTĐ týp so với nhóm chứng với p < 0,02 Tóm lại, nghiên cứu cho kết tơng tự nh phơng pháp đánh giá chức nội mạc khác có rối loạn chức nội mạc bệnh nhân ĐTĐ týp so với nhóm chứng, điều phù hợp với chế bệnh sinh rối loạn chuyển hoá đối tợng ĐTĐ týp 69 4.3.2 Bệnh nhân ĐTĐ có THA Tăng huyết áp yếu tố kinh điển gây XVĐM Một số nghiên cứu gần đà xác nhận THA làm suy giảm chức nội mạc Khi nghiên cứu vấn đề thu đợc kết trình bày bảng 3.9 Từ kết nhận thấy số FMD(%) nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA (5,37 2,83%) giảm có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐ không THA (7,45 ± 4,76%) víi p < 0,005 Nghiªn cøu cđa Toledo vµ céng sù [85] cho thÊy chØ sè FMD(%) cđa nhóm THA 7,2 3,3% giảm có ý nghĩa so víi nhãm chøng lµ 12,6 ± 3,6% (p < 0.01) Nghiên cứu Muiesan cộng [67] điều trị huyết áp bệnh nhân từ 16224/10213 mmHg xuống 14112/896 mmHg sáu tháng số FMD(%) tăng từ 3,13% lên 6,54,5% với p < 0,001 Nghiên cứu Lining cộng [63] Tơng tác tăng huyết áp đái tháo đờng suy giảm chức nội mạc Kết thu đợc nh sau: số FMD(%) nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp cã kÌm theo THA (2,78 ± 2,08%) gi¶m có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐ týp đơn thn (5,74% ± 3,2%) víi p < 0,01 Nh− vËy, kết nghiên cứu cho kết tơng tự nh tác giả nớc ngoài, nhËn thÊy chØ sè FMD(%) gi¶m cã ý nghÜa ë nhóm có THA so với nhóm không THA bệnh nhân ĐTĐ týp không kèm theo ĐTĐ 4.3.3 Bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn chuyển hoá lipid Nghiên cứu ảnh hởng RLCH lipid lên chức nội mạc tiến hành định lợng thành phần cholesterol toàn phần (CT), 70 triglycerid (TG), HDL-C cho tất bệnh nhân ĐTĐ týp nhóm nghiên cứu, từ tính số LDL-c Sau chia làm nhóm: có RLCH lipid nhóm không RLCH lipid Trong số 149 bệnh nhân ĐTĐ có 85 đối tợng RLCH lipid (chiếm 57%) 64 đối tợng không RLCH lipid (chiếm 43%) (biểu đồ 4) Chỉ số FMD(%) nhóm đợc trình bày bảng 3.10 Từ kết nhận thấy nhóm bệnh nhân có RLCH lipid có chØ sè FMD(%) gi¶m cã ý nghÜa so víi nhãm không RLCH lipid Tuy nhiên, theo kết có giá trị tơng đối tỷ lệ THA cđa hai nhãm lµ nh− (p > 0,05) nhng tỷ lệ đối tợng có HbA1c 7,5% nhóm không RLCH lipid (57,8%) nhiều hẳn so với tû lƯ nµy ë nhãm cã RLCH lipid (35,3%) víi p = 0,006 Về ảnh hởng RLCH lipid đến chức nội mạc đà đợc nhiều tác giả quan tâm đến Bằng phơng pháp đánh giá chức nội mạc khác Clarkson [34], Creager [38], Steinberg[83], Watt [89] thực nghiên cứu khác đến kết luận RLCH thành phần lipid máu khác có ảnh hởng đến chức nội mạc O'Brien SF cộng [69] nghiên cứu Kích thớc LDL, nồng độ HDL rối loạn chức nội mạc bệnh nhân đái tháo đờng không phụ thuộc insulin Kết cho thấy tăng LDL nhỏ đặc bệnh nhân ĐTĐ týp liên quan ®Õn sù bÊt th−êng gi¶i phãng NO néi sinh Nh vậy, tăng bất thờng LDL-c ĐTĐ týp góp phần vào phát triển RLCNNM bệnh mạch máu ĐTĐ Nh vậy, kết nghiên cứu nh tác giả khác cho thấy rối loạn chuyển hoá lipid yếu tố góp phần vào suy giảm chức tế bào nội mạc bệnh nhân ĐTĐ týp 71 4.3.4 Bệnh nhân ĐTĐ có hút thuốc Hút thuốc làm suy giảm chức nội mạc đà đợc nhiều nghiên cứu xác nhận Chúng đa vấn đề nhằm hy vọng phát yếu tố hút thuốc góp phần làm suy giảm chức nội mạc bệnh nhân ĐTĐ Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu đợc hỏi tiền sử hay có hút thuốc hay không Sau chia làm nhóm có hút thuốc không hút thuốc Kết so sánh số FMD(%) hai nhóm đợc trình bày bảng 3.11 Kết cho thấy khác biệt nhóm có hút thuốc không hút thuốc với p > 0,05 Các tác giả Celermajer [29],[30], Toledo [85] thực nghiên cứu độc lập nhận thấy số FMD(%) giảm có ý nghÜa ë nhãm cã hót thc l¸ so víi nhãm không hút thuốc Các tác giả nhận thấy suy giảm số FMD(%) liên quan đến mức độ hút thuốc Trong nghiên cứu chúng tôi, số lợng bệnh nhân có hút thuốc điều kiện nghiên cứu sâu thói quen hút thuốc nh− thêi gian hót thc, møc ®é hót 4.3.5 Bệnh nhân ĐTĐ có BMI 23 Trong số 149 bệnh nhân ĐTĐ týp có 96 bệnh nhân có cân nặng bình thờng (BMI < 23) chiếm 64,4% 53 bệnh nhân thừa cân (BMI 23) chiếm 35,6% Chúng tiến hành so sánh số FMD(%) hai nhóm thu đợc kết bảng 3.12 Chúng nhận thấy số FMD(%) khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Nghiên cứu Hamdy cộng [50] đợc tiến hành Mỹ nhận thấy giảm 6,6 0,99% trọng lợng thể bệnh nhân ĐTĐ týp có béo phì 72 cải thiện chức nội mạc biểu tăng số FMD(%) (7,9 ± 1,0% so víi 13,0 ± 1,2% víi p < 0,001) Theo Raitakari [72] thùc hiƯn chÕ ®é ăn giảm lợng bệnh nhân béo phì sau tuần làm tăng số FMD(%) (từ 5,5 ± 3,7% lªn 8,8 ± 3,7%) víi p 7,5% gåm 82 bƯnh nh©n chiÕm 55% ChØ sè HbA1c trung bình đợc đánh giá hai nhóm nhận thấy khác biệt có ý nghĩa vỊ chØ sè nµy hai nhãm (6,4 ± 0,6% nhóm đờng huyết đợc kiểm soát so với 9,95 1,9% nhóm đờng huyết không đợc kiểm soát; p < 0,001) Kết so sánh số FMD(%) hai nhóm HbA1c 7,5% HbA1c > 7,5% đợc trình bày bảng 3.13 biểu đồ 3.7 Từ kết nhận thấy có khác biệt nhóm: nhóm có số HbA1c ≤ 7,5% cã chØ sè FMD(%) cao h¬n cã ý nghÜa so víi nhãm cã chØ sè HbA1c > 7,5% (p < 0,001) Nh− vËy, cã sù suy gi¶m chøc nội mạc rõ rệt nhóm bệnh nhân ĐTĐ không đợc kiểm soát đờng máu so với bệnh nhân ĐTĐ đợc kiểm soát đờng máu Chúng cho kết hợp lý đờng máu đợc kiểm soát tốt cải thiện tình trạng rối loạn chuyển hoá từ chức nội mạc đợc cải thiện Có vài nghiên cứu ảnh hởng trực tiếp đờng máu hay gián tiếp qua số HbA1c Tuy nhiên kết cha thống Nghiên cứu Sorensen cộng [76] bệnh nhân ĐTĐ gồm hai nhóm: nhóm có mức đờng máu trung bình 5,9 mmol/l (4,4 6,8) nhóm khác có mức đờng máu trung bình 16,4 mmol/l (11 17) Kết cho thấy chØ sè FMD(%) gi¶m cã ý nghÜa ë nhãm cã mức đờng máu trung bình cao (16,4 mmol/l) so với nhóm có đờng máu trung bình thấp (5,9 mmol/l) (10,2% ( 9,44 – 11,08) so víi 11,4% (9,96 – 11,85)) với p < 0,05 Ngợc lại, nghiên cứu Bagg cộng [23], tác giả đà nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ týp có HbA1c trung bình 74 10,8 0,29%, đối tợng đợc can thiệp giảm đờng máu Sau 20 tuần điều trị, HbA1c 8,02 0,25%, số HbA1c giảm có ý nghĩa so với trớc điều trị (p < 0,0001) Tuy nhiên, số FMD(%) khác biệt so sánh trớc sau ®iỊu trÞ (5,1 ± 0,56% so víi 4,9 ± 0,52%) víi p > 0,05 Chóng t«i nhËn thÊy cã sù khác biệt rõ ràng nghiên cứu Bagg so với nghiên cứu là: nghiên cứu Bagg hai nhóm so sánh có mức HbA1c cao Do vậy, số HbA1c có khác biệt có ý nghĩa hai nhóm nhng số FMD(%) khác biệt hai nhóm Bên cạnh đó, bệnh nhân bệnh nhân đợc chẩn đoán bệnh nhân Bagg có thời gian phát bệnh trung bình 7,9 4,5 năm Một thời gian dài đờng máu không đợc kiểm soát đà đợc xác định yếu tố quan trọng thúc đẩy trình rối loạn chức tế bào nội mạc 4.4.2 Tìm hiểu mối tơng quan tuyến tính số FMD(%) số HbA1c nhóm bệnh nhân ĐTĐ Khi tìm hiểu mối tơng quan số FMD(%) số HbA1c nhận thấy có mối t−¬ng quan tun tÝnh víi r = - 0,43; p < 0,001 (biểu đồ 3.8) Nh vậy, từ kết nghiên cứu nhận thấy số FMD(%) khác biệt có ý nghĩa mức kiểm soát đờng máu khác Nói cách khác, đờng máu đợc kiểm soát tốt cải thiện chức tế bào nội mạc Chúng nhận thấy có mối tơng quan nghịch biến số HbA1c số FMD(%), đờng máu đợc kiểm soát biểu mức HbA1c giảm xuống chức nội mạc đợc cải thiện 75 4.5 Chỉ số FMD(%) MAU Microalbumin niệu từ lâu đà đợc xem marker bệnh mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ, MAU dấu hiệu tăng nguy bệnh mạch vành nhóm ĐTĐ týp ĐTĐ týp Nhiều nghiên cứu đà xác nhận MAU liên quan đến tình trạng XVĐM mà RLCNNM yếu tố khởi phát thúc đẩy Có nhiều ý kiến cho RLCNNM đến trớc dự báo xuất MAU Và ngời ta đà đa giả thuyết RLCNNM gây MAU hai cách trực tiếp gián tiếp Trực tiếp: tình trạng RLCNNM làm tăng áp lực cầu thận tăng tợng thấm màng đáy cầu thận Gián tiếp: RLCNNM gây tình trạng viêm rối loạn chức tế bào có chân màng đáy cầu thận [79] Trong nghiên cứu mình, tiến hành định lợng MAU cho tất bệnh nhân ĐTĐ nhóm nghiên cứu Sau chia làm nhãm: nhãm MAU (-) vµ nhãm MAU (+) Nhãm MAU (-) cã 126 bƯnh nh©n chiÕm tû lƯ 84,6%, nhãm MAU (+) cã 23 bƯnh nh©n chiÕm tû lƯ 15,4% Chúng nhận thấy có khác biệt số MAU trung bình hai nhóm với p < 0,001 Kết so sánh số FMD(%) hai nhóm trình bày bảng 3.14 biĨu ®å 3.9 Nhãm cã MAU (-) cã chØ sè FMD(%) trung bình 7,51 4,83% nhóm có MAU (+) có số FMD(%) trung bình 5,74 3.58% với p > 0,05 Từ kết nhận thấy số FMD(%) trung bình nhãm MAU (-) lín h¬n ë nhãm MAU (+) Tuy nhiên, khác biệt cha có ý nghĩa thống kê Stehouwer cộng [81] nghiên cứu ảnh hởng MAU đến chức nội mạc bệnh nhân §T§ týp nhËn thÊy ë bƯnh nh©n cã MAU (+) có suy giảm chức nội mạc so víi nhãm MAU (-) víi p < 0,0001 Nghiªn cøu cho thấy có mối tơng quan chặt chẽ số vWF (một số sinh hoá dùng để đánh giá chức nội mạc) với gia tăng MAU (r = 0,6; p < 0,0001) Nh vậy, xuất microalbumin niệu bệnh nhân ĐTĐ liên quan đến tợng rối loạn chức tế bào nội mạc 76 Lekakis J cộng [60] nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ cho kết tơng tự: nhóm bệnh nhân ĐTĐ có MAU (+) cã chØ sè FMD(%) gi¶m cã ý nghÜa so víi nhãm MAU (-) víi p < 0,001 Chóng t«i nhËn thấy, kết không giống tác giả khác Kết cha rõ ràng nhóm bệnh nhân có MAU (+) có số lợng nhỏ nhiều (23 bệnh nhân, chiếm 15,4%) so víi nhãm bƯnh nh©n cã MAU (-) (126 bƯnh nhân, chiếm 84,6%) Chúng không tìm thấy mối tơng quan số FMD(%) MAU Nh vậy, tìm hiểu thay đổi số FMD(%) MAU cha nhận thấy khác biệt có ý nghĩa nhóm ĐTĐ týp có MAU (-) MAU (+) Ngoài ra, không tìm thấy tơng quan số FMD(%) MAU 4.6 ảnh hởng điều trị đến số FMD(%) 106 bệnh nhân ĐTĐ týp đợc lựa chọn để thực mục tiêu thứ ba đề tài gồm 52 bệnh nhân điều trị tích cực 54 bệnh nhân điều trị không tích cực Chúng tiến hành so sánh tuổi trung bình, số HbA1c chØ sè FMD(%) cđa hai nhãm ë thêi ®iĨm tr−íc điều trị Kết đợc trình bày bảng 3.15 Từ bảng nhận thấy khác biệt tuổi trung bình, số HbA1c nh số FMD(%) hai nhóm điều trị tích cực nhóm điều trị không tích cực Điều đảm bảo cho so sánh hai nhóm khoa học khách quan, phản ánh tác động điều trị đến số FMD(%) Khi xem xét vỊ sù thay ®ỉi cđa chØ sè FMD(%) cđa tõng nhóm hai thời điểm trớc sau điều trị nhận thấy: hai nhóm điều trị tích cực điều trị không tích cực số FMD(%) tăng có ý nghĩa thời điểm sau ®iỊu 77 trÞ so víi thêi ®iĨm tr−íc ®iỊu trÞ với p < 0,01 (bảng 3.16) Điều đà cho thấy việc kiểm soát đờng máu rối loạn chuyển hoá kèm theo đà làm tăng đáng kể số FMD(%) bệnh nhân ĐTĐ týp Chỉ số FMD(%) thời điểm sau điều trị hai nhóm điều trị tích cực điều trị không tích cực đợc trình bày bảng 3.17 Kết đà cho thấy nhóm điều trị tích cực số HbA1c giảm đáng kể so với nhóm điều trị không tích cực (p < 0,001) ngợc lại, số FMD(%) tăng có ý nghĩa nhóm điều trị tích cực với p < 0,05 Kết phù hợp với kết luận mục 4.4 có tơng quan tuyến tính nghịch biến số HbA1c số FMD(%) Thêm nữa, bệnh nhân đợc điều trị tích cực tình trạng rối loạn chuyển hoá yếu tố nguy tim mạch đà đợc kiểm soát chặt chẽ Chính mà số FMD(%) tăng đáng kể nhóm điều trị tích cực so với nhóm điều trị không tích cực Điều cho thấy việc điều trị toàn diện với kiểm soát chặt chẽ tình trạng rối loạn chuyển hoá yếu tố nguy tim mạch biện pháp quan trọng cần thiết để cải thiện số FMD(%) Tóm lại, tìm hiểu tác động điều trị đến số FMD(%) nhận thấy số FMD(%) tăng đáng kể nhóm đợc điều trị tích cực so với nhóm điều trị không tích cực Do đó, điều trị tích cực hiệu đà cải thiện đáng kể chức nội mạc mạch máu, góp phần ngăn chặn làm chậm phát triển bệnh lý mạch máu đái tháo đờng 78 Kết luận Qua nghiên cứu chức nội mạc phơng pháp không xâm nhập, thông qua số FMD(%) ngời bình thờng ngời bệnh ĐTĐ xin đa vài kết luận sau: Trong nhóm ngời bình thờng bệnh nhân ĐTĐ týp Nhóm ngời bình th−êng” Cã sù kh¸c biƯt cã ý nghÜa vỊ chØ số FMD(%) nhóm tuổi Chỉ số FMD(%) trung bình nhóm tuổi nh sau: : 12,26 3,16% 50 – 59 tuæi: 10,20 ± 3,49% 60 – 69 tuæi: 8,35 ± 2,65% ≥ 70 tuæi 6,48 ± 1,63% < 50 tuổi : Trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2: - Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê số FMD(%) phân chia theo giíi tÝnh vµ nhãm ti - Cã sù suy gi¶m cã ý nghÜa vỊ chØ sè FMD(%) ë nhãm bệnh nhân ĐTĐ týp so với nhóm ngời bình thờng lứa tuổi đợc xem nh nhóm chứng - Cã sù suy gi¶m cã ý nghÜa vỊ chØ sè FMD(%) ë nhãm §T§ cã THA so víi nhãm §T§ không THA, nhóm ĐTĐ có RLCH lipid so với nhóm §T§ kh«ng RLCH lipid 79 - Kh«ng cã sù khác biệt số FMD(%) nhóm ĐTĐ có hút thuốc nhóm ĐTĐ không hút thuốc lá, nhóm ĐTĐ có cân nặng bình thờng nhóm ĐTĐ thừa cân Tơng quan số FMD(%) HbA1c, MAU - Có khác biệt số FMD(%) nhóm HbA1c khác đợc chia theo mức độ kiểm soát đờng máu Có mối tơng quan tuyến tính nghịch biến số FMD(%) số HbA1c Chỉ số HbA1c cao số FMD(%) giảm - Chỉ số FMD(%) giảm nhãm cã MAU (+) so víi nhãm cã MAU (-) Tuy nhiên, khác biệt cha có ý nghĩa thống kê đòi hỏi nghiên cứu Không có mối tơng quan đợc tìm thấy số FMD(%) MAU ảnh hởng điều trị đến số FMD(%) Chỉ số FMD(%) tăng có ý nghĩa nhóm đợc điều trị tích cực so với nhóm đợc điều trị kinh điển