Đánh giá hiệu quả của ph ơng pháp điều trị tích cực trong kiểm soát glucose huyết và phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đ ờng týp 2 mới phát hiện

Bộ Khoa học công nghệ - Bộ Y tế Bệnh viện Nội tiết bệnh viện bạch mai đánh giá hiệu phơng pháp điều trị tích cực kiểm soát glucose huyết phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân đái tháo đờng týp phát 5923-4 28/6/2006 Nhà xuất y học Bộ Khoa học công nghệ - Bộ Y tÕ BƯnh viƯn Néi tiÕt – bƯnh viƯn b¹ch mai Báo cáo tổng kết đề tài nhánh cấp Nhà nớc Mà số: KC.10.15.04 đánh giá hiệu phơng pháp điều trị tích cực kiểm soát glucose huyết phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân đái tháo đờng týp phát Thuộc Đề tài NCKH cấp Nhà nớc KC.10.15 Dịch tễ học bệnh Đái tháo đờng Việt Nam phơng pháp điều trị biện pháp dự phòng nhà xuất y học Hà nội 2004 Chủ biên: PGS TS Tạ Văn Bình Th ký: GS TS Trần Đức Thọ BSCK II.ThS Nguyễn Khoa Diệu Vân Danh sách cán thực đề tài KC.10.15.04 Họ tên Học hàm, học vị Trần Đức Thọ Cơ quan Giáo s−, TiÕn sü BƯnh viƯn B¹ch Mai BSCKII, ThS BƯnh viện Bạch Mai Hoàng Kim Ước Thạc sỹ Bệnh viện Nội tiết TW Nguyễn Thị Hồ Lan Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW Nguyễn Thị Bắc Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW Trần Thị Đoàn Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW Lê Thị Việt Hà Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW Ngun Thu HiỊn B¸c sü BƯnh viƯn Néi tiÕt TW Ngun T Ngäc Hun B¸c sü BƯnh viƯn Nội tiết TW 10 DoÃn Thị Khánh Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW 11 Nguyễn Trần Kiên Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW 12 Trần Kim Oanh Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW 13 Phạm Thị Thuý Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW (Chủ nhiệm đề tài) Nguyễn Khoa Diệu Vân (Th ký đề tài) Các chữ viết tắt BMI : Chỉ số khối thể BMV : Bệnh mạch vành BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CĐ : Chỉ định CĐA : Chế độ ăn CT : Cholesterol toàn phần ĐH : Đờng huyết ĐMca : Động mạch cảnh ĐTĐ : Đái tháo đờng ECG : Điện tâm đồ FMD : Độ giÃn mạch qua trung gian dòng chảy HA : Huyết ¸p HDL-C : High density lipoprotein HST : HuyÕt s¾c tè LDL-C : Low density lipoprotein MAU : Microalbumin NMCT : Nhồi máu tim NO : Nitic oxid NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đờng huyết NTM : Nội trung mạc RLCNNM : Rối loạn chức nội mạc SH : Sulfonylurea TB : Trung b×nh TBMN : Tai biÕn mạch nÃo TG : Triglyceride THA : Tăng huyết áp WHO : Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi XV§M : Xơ vữa động mạch Đặt vấn đề Bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hoá mÃn tính phổ biến giới nh ViƯt Nam Tû lƯ bƯnh ngµy cµng cã xu h−íng gia tăng, đặc biệt nớc phát triển nh khu vực Châu Thái Bình Dơng, có Việt Nam ĐTĐ typ chiếm tới 90% bệnh nhân ĐTĐ Hàng năm việc chăm sóc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn lợng ngân sách lớn nhiều quốc gia Vì bệnh ĐTĐ mối quan tâm y học §T§ g©y rÊt nhiỊu biÕn chøng m·n tÝnh nguy hiĨm với di chứng nặng nề, ĐTĐ typ bƯnh th−êng ph¸t hiƯn mn Tû lƯ biến chứng mÃn tính mạch máu, mắt, thận, thần kinh ngày gia tăng Mỹ, ĐTĐ nguyên nhân gây thị lực bị ngời từ 20 - 70 tuổi; ĐTĐ nguyên nhân bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu ghép thận, 60% ngời ĐTĐ có biểu bệnh lý thần kinh nh viêm đa dây thần kinh ngoại vi thần kinh tự động Khoảng 60% bệnh nhân ĐTĐ typ bị tăng huyết áp Bệnh động mạch chi dới tiến triển gia tăng kết hợp với bệnh lý thần kinh khiến 50% bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi không chấn thơng Tỷ lệ tử vong bệnh động mạch vành bệnh nhân ĐTĐ cao gấp - lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ Bệnh tim xuất sớm dễ gây tử vong Tuổi thọ trung bình bệnh nhân ĐTĐ ngắn khoảng - 10 năm so với ngời không bị bệnh [63] Một vấn đề cấp thiết đợc đặt làm để ngăn chặn tiến triển biến chứng mÃn tính bệnh nhân ĐTĐ ? Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy có mối tơng quan chặt chẽ ĐH biến chứng ĐTĐ, nh có mối tơng quan liên tục ĐH nguy tiến triển biến chứng Cho đến giới đà có nhiều công trình nghiên cứu biện pháp phòng nh ngăn ngừa tiến triển biến chứng mÃn tính Có thể kể nghiên cứu lớn kiểm soát biến chứng ĐTĐ Mỹ, nghiên cứu tiền cøu ë Anh, (UKPDS: UK Prospective Diabetes study), nghiªn cøu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) nghiên cứu Kumamoto Nhật [69, 74] Trong nghiên cứu này, tác giả đà nhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ ĐH yếu tố liên quan nh THA, rối loạn mỡ máu giúp phòng ngừa giảm tỷ lệ biến chứng vi mạch (bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh, bệnh lý cầu thận) nh bệnh lý mạch máu lớn, tỷ lệ đột quị bệnh tim bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam đà có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học biến chứng mÃn tính ĐTĐ nhng cha có công trình nghiên cứu cụ thể đánh giá hiệu phơng pháp điều trị tích cực phơng pháp điều trị tích cực có giá trị nh phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ typ 2, tiến hành đề tài nhằm : Đánh giá hiệu điều trị tích cực để kiểm soát chặt ĐH yếu tố nguy cơ, bệnh nhân ĐTĐ typ phát bệnh So sánh kết việc kiểm soát chặt ĐH yếu tố nguy (tăng HA, rối loạn mỡ máu) nhóm bệnh nhân tuân thủ không tuân thủ điều trị ngăn ngừa tiến triển biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ typ phát bệnh Xây dựng mục tiêu điều trị tích cực giúp hạn chế biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ typ phát bệnh Chơng Tổng quan tài liệu I Tình hình bệnh ĐTĐ typ ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hóa đợc biết từ lâu Bệnh đợc WHO định nghĩa nh sau: "Bệnh biểu tình trạng tăng đờng huyết rối loạn chuyển hóa chất đờng, chất mỡ, chất đạm, thờng kết hợp giảm tuyệt đối hay tơng đối tác dụng và/ hay tiết Insulin [10] Số lợng bệnh nhân ĐTĐ gia tăng mạnh, đặc biệt ĐTĐ typ Năm 1995 toàn giới có 118,4 triệu ngời ĐTĐ, ĐTĐ typ 213,3 triệu ngời chiếm 97,6% Khu vực có tỷ lệ tăng mạnh Châu Châu Phi Châu năm 1995 có 62,8 triệu bệnh nhân bị ĐTĐ ĐTĐ typ 61,8 triệu ngời, dự báo đến 2010 có 132,3 triệu bệnh nhân bị ĐTĐ ĐTĐ typ 130,1 triệu ngời [10, 18, 58] Tại Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ theo điều tra Hà Nội (1989 - 1991) 1,01% dân số bệnh nhân < 30 tuổi 6,19% ; bệnh nhân 40 tuổi 2,04% [60] Tại Huế (1993 - 1994) tỷ lệ ĐTĐ 0,98% dân số , thành phố HCM (1992 - 1993) tỷ lệ 2,68% Theo thống kê tác giả Tạ Văn Bình, số ĐTĐ Việt Nam 91,8% ĐTĐ typ có 7,3% ĐTĐ typ [3] Với số lợng bệnh nhân ĐTĐ typ ngày nhiều nh việc đa phơng pháp điều trị nhằm kiểm soát tốt ĐH, làm giảm tỷ lệ biến chứng điều cần quan tâm II Chuyển hoá Glucose bình thờng tác động tăng Glucose huyết với biến chứng ĐTĐ Chuyển hoá Glucose [70] Glucose đợc lấy từ dòng máu vào tế bào thể, đợc chuyển thành chất trung gian glucose 6-phosphat, đợc sử dụng theo nhiều đờng, chủ yếu là: - Để tạo lợng qua trình đốt cháy đợc kiểm soát - Để dự trữ lợng dới dạng glycogen - Để dự trữ lợng dới dạng mỡ 1.1.Đốt cháy để tạo lợng Giai đoạn trình tế bào theo glucose 6-phosphat đợc đốt cháy để cung cấp lợng đợc gọi trình phân huỷ glucose (glycolysis) Theo trình này, glucose 6-phosphat đợc chuyển thành pyruvat lợng nhỏ lợng đợc phóng thích Điều xảy phụ thuộc vào có hay mặt O2 - Trong điều kiện khí, pyruvat vào loạt phản ứng đợc biết dới tên gọi chu trình tricarbocylic acid (TCA), chu trình acid citric hay chu trình Krebs Đốt cháy qua chu trình TCA cung cấp lợng lớn lợng tạo nên sản phẩm thải cuối CO2 H2O - Trong điều kiện yếm khí, chu trình TCA vận hành pyruvat phải đợc ®èt ch¸y qua mét ®−êng kh¸c cung cÊp Ýt lợng Sản phẩm cặn đợc tạo lactat, song chất đợc chuyển ngợc lại thành pyruvat đợc chuyển hoá chu trình TCA, thể có nhiều O2 để sử dụng 1.2 Dự trữ dới dạng glycogen (tân tạo glycogen) Glucose 6-phosphat đợc chuyển đổi thành carbohydrat dự trữ (glycogen) Quá trình có liên quan víi sù nèi kÕt cđa nhiỊu ph©n tư glucose qua trình (thuận nghịch) đợc gọi tân tạo glycogen Glycogen kho dự trữ lợng bị hạn chế cách tơng đối (300-400 g toàn thể), kho đợc khu trú chủ yếu gan Kho dự trữ đợc đa vào sử dụng thời điểm thiếu glucose 1.3 Dự trữ dới dạng mỡ Vào khoảng 1/3 lợng glucose đợc đa vào thể thức ăn đợc kết hợp chặt chẽ vào mỡ dự trữ Tác động tăng glucose huyết với biến chứng ĐTĐ ĐTĐ gây nhiều biến chứng mÃn tính nh cấp tính Gần đà nhiều nghiên cứu tác hại glucose lên tế bào gây biến chứng ĐTĐ Các tác giả ®· ®−a gi¶ thuyÕt chÝnh [27, 63, 72] ã Chuyển hoá đờng theo đờng polyol ã Đờng hóa protein không cần enzym ã Vai trò stress oxy hoá 2.1.Chuyển hoá đờng theo đờng polyol Chuyển hoá theo đờng polyol tạo fructose sorbitol tổ chức đợc Hers mô tả vào năm 1956 [72, 83] Mặc dù đờng chuyển hoá xẩy bình thờng nhiều tổ chức, vào năm 1966 Gabbay đà chứng minh vai trò đờng chuyển hoá sorbitol bệnh lý thần kinh ĐTĐ Tác giả đà chứng minh tăng ĐH kéo dài gây tình trạng ngộ độc tế bào đờng đợc chuyển hoá theo đờng polyol tạo sorbitol 109 Mục tiêu điều trị cần đạt đợc để giúp phòng ngõa biÕn chøng m¹ch lín theo ý kiÕn cđa chóng ĐH đói 7mmol/l ĐH sau ăn 10 mmol/l HbA1c tèt nhÊt lµ ≤ 7% HA < 140/90 mmHg Cholesterol < 5,2 mmol/l Triglycerid < 2,3 mmol/l HDL – C > 0,9 mmol/l 110 Tµi liƯu tham khảo Tiếng Việt Nguyễn Quang Bảy (2002) " Nghiên cứu ảnh hởng hớng dẫn điều trị tăng huyết áp WHO ISH năm 1999 tới kiểm soat huyết áp bệnh nhân ĐTĐ typ2 " Y học thực hành số11 (434 ) tr 10-14 Tạ văn Bình ( 2001) " Tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ Việt nam số quốc gia Châu ¸ " Y häc thùc hµnh sè 11 (405 ) tr 32 -35 Tạ Văn Bình (2000), Nội tiết rối loạn chuyển hoá, 2,tr 14 Nguyễn Văn Công (2002) Góp phần nghiên cứu mối liên quan MAU tổn thơng mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ typ Luận văn thạc sỹ y học Trờng Đại học Y Hà nội Nguyễn thị Bích Đào(1999) " Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ " Y học thực hµnh sè (370) tr 40 – 43 Vị Đình Hải (1995), Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo m· Minnesota”, T¹p chÝ tim m¹ch häc, 5, tr 35-37 Lê Huy Liệu (1991), Bệnh đái tháo đờng bệnh viện Bạch mai, Nguyễn Nghiêm Luật ( 1997), Giá trị Microalbumin niệu chẩn đoán lâm sàng ,Tạp chí Nghiên cứu y häc ,4 (4), tr 43-47 Néi khoa, Tæng héi Y Dợc học Việt nam, 4, tr 29-36 Thái Hồng Quang (1989) Góp phần nghiên cứu biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đờng, Luận văn PTS khoa học Y Dợc, Hà nội 10 Thái Hồng Quang (1997) Bệnh đái tháo đờng, Bệnh Nội tiết, Nhà xuất Y häc, tr 257-358 11 Th¸i Hång Quang ( 1995) " Nhận xét sơ tình hình bệnh ĐTĐ bệnh viện lớn Hà nội ", Hội thảo bệnh ĐTĐ phơng pháp điều trị Glucobay, 23 ( 11) tr 25 32 12 Lê Văn Sỹ (2000) Nghiên cứu độ dày nội trung mạc động mạch cảnh ngời bình thờng ngời có yếu tố nguy XVĐM siêu âm mạch, Luận văn Thạc sỹ Y học, trờng đại học Y Hà nội 13 Hồ thị Kim Thanh , Trần Đức Thọ Phạm Thắng(2001) " Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân béo phì 60 tuổi " Luận văn tốt nghiệp BS nội trú bệnh viện 111 14 Trần Đức Thọ, Phạm Thắng cs (2001) " Nghiên cứu bề dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phơng pháp siêu âm ngời bình thờng ngời có yếu tố nguy hại mạch " Đề tài nghiên cứu cấp 15 Nguyễn Hải Thuỷ (1996) Nghiên cứu tổn thơng ĐM cảnh ĐM hai chi dới bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin siêu âm để phát sớm tổn thơng XVĐM, Luận văn PTS khoa học Y dợc, trờng đại học Y Hà nội 16 Nguyễn Hải Thuỷ, Văn Công Trọng (1999) " Tình hình bệnh ĐTĐ bệnh viện trung ơng Huế " Y học thực hành số2 (361) tr 19 -21 17 Phạm Thắng (1999), Bệnh động mạch chi d−íi, NXB Y häc, Hµ néi 18 Mai ThÕ Trạch, Nguyễn Thy Khê (1999), Nội tiết học đại cơng, NXB thành phố Hồ Chí Minh, tr 505-545 19 Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (1995), Hớng dẫn đọc điện tim, NXB Y học, Hà nội 20 Văn Công Trọng, Nguyễn Bá Hùng ( 2000) " ảnh hởng chăm sóc ĐTĐ cân ĐH bệnh nhân §T§ typ " Y häc thùc hµnh sè (375) tr 36 – 39 21 Ngun Khoa DiƯu V©n (1999), Nghiên cứu giá trị MAU chẩn đoán sớm bệnh cầu thận ĐTĐ, Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa cấp II, trờng đại học Y Hà néi TiÕng Anh 22 Ada M Cuevas and Alfredo M Germain.(2004) " Diet and Endothelial Funtion " Biol Res 37 ;pp 225 – 230 23 American College of Endocrinology Consensus Statement on guidelines for Glycemic Control (2002) Endocrine Pratice Vol pp5-11 24 Anderson TJ (1999) " Assessment and treatment of endothelial dysfunction in human " JACC Vol 34, No 3, 631 -8 25 Aram V, Chobanian ,MD and al (2003)" The seventh report of the joint national cmmittee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure The JNC report" Jama, May 21 Vol 289 No 19 p 2560 – 2572 112 26 B Guerci, P Bohme, A Kearney- Schwartz (2001) " Endothelial dysfunction and type2 diabetes " Diabetes Metab (Paris) 27, pp 436447 27 Baynes J.W (1991), “Role od oxidative stress in development of complication in diabetes”, Diabetes, 40, pp 405-412 28 Bolider G, Noren A, De-faire U, Wahren J.Smokeless(1997 Jul11) " Tobacco use and atherosclerosis; an ultrasonographic investigation of carotid intima-media thickness in healthy middle-aged men " Atherosclerosis ; 132(1): 95-103 29 Bonetti PO , Lerman LO, Leman A (2003) " Endothelial dysfunction : A marker of atherosclerotic risk " Arterioscler Thromb Vasc Biol,23,168 -175 30 Cercello A (1999), “Pathophysiology of diabetic vascular complications: the role of oxidative stress”, Mediographia, vol 21, No 4, pp309-312 31 Clarkson P, Celermajer DS ( 1996 ) " Impaired vascular reactivity in insulin- depenpent diabetes mellitus in related to disease duration and low density lipoprotein cholesterol levels " J Am Coll Cardiol, Vol 28 ,no 3,pp 573 -579 32 Daniel H, O Leary,MD(1999)" Carotid – artery intima and media thickness as a risk fartor for myocardial infartionand stroke in older aldults" The new England Journal of Medecine pp 14 -22 33 Diabetes epidemiology : Collaborative Analysis of Diagnostic Cricteria in europe ( DECODE) Study group on behalf on the european Diabetes epidemiology Group( 1999)" Glucose tolerance and mortality : comparison of WHO and American Diabetes Association criteria " Lancet 354 pp 617-62 34 El-Barghouti N, Elkeles R, Nicolaides A, Geroulakos G, Dhanjin S, Diamond J "The ultrasonic evaluation of the carotid intima-media thickness and its relation to risk factors of atherosclerosis in normal and diabetic population " Int-Angiol 1997 Mar; 16(1): 50-4 35 Enderle M D, Schroeder, R Ossen ( 1998) " Comparison of periferal endothelial dysfunction and intimal media thickness in patients with suspected coronary artery disease " Heart ; 80 : pp 349 – 354 113 36 Geroulakos G, Ramaiswani G, Veller M et all " Arterial wall changes in type II diabetic subjects " Diabetic Med 1994; 11:692-5 37 Geroulakos G, Ramaswani G, Veller M et all "Arterial wall changes in type II diabetic subjects" Diabetic Med 1994; 11:692-5 38 Graut P (1996), “The effects of high and medium dose metformin therapy on cardiovascular risk factors in patients with type II diabetes”, Diabetes Care, vol 19, pp 16-64 39 Guerci B, Schwart AK, Bohme P et al (2001) " Endothelial dysfunction and type diabetes " Diabetes Metab ( Paris ) ; 27,425 – 434 ; 436 -447 40 Guigliano D (1996), “Oxidative stress and diabetic vascular complications”, Diabetes Care, 19, pp 257-266 41 Hanefeld M, Koehler C (1999) " Postprandial plasma glucose is an independent rist factor for incrised carotid intima- thickness in nondiabetes individuals " Atherosclerosis 144 ;pp229-235 42 Hasslacher C (1997), “Hypertension as a Risk Factorin Non - Insulin Dependent diabetes mellitus: How far shoud blood pressure be reduced ?”, J Diab Comp, 11, pp 90-91 43 Hogikyan RV, Galecki AT, Pitt B et al (1998) " Specific imparment of endothelium – dependent vasodilatio in subjects with type diabetes independent of obesity " The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Vol.83, No.6 pp 1946 – 1952 44 Houston M ( 2002) Vascular biology in clinical pratice Hanley & Benfus, Inc 45 John E.T (1996), “Diabetic angiopathy tracking down the culprits”, Journal of diabetes and its complications, 10, pp 173-181 46 Jonhn P, Cooke MD " Therapeutic intervention in endothelial dysfunction : Endothelium as a target organ " Clin Cardiol Vol.20 (suppl II ) pp 45 – 51 47 Juegens J.L., Bernatz.P.E (1980), “Atheroscleosis of the extremities (Arteriocleosis obliterans, Atheroscleosis obliterans, ASO)”, Peripheral vascular diseases, fifth edision, WB: Saunders company, Philadenphia, pp 253-293 114 48 Kanters SD, Algra A, Banga JD " Carotid intima-media thickness in hyperlipidemic typI and typII diabetic patients" Diabetes-Care 1997 Mar; 20(3): 276-80 49 Kelm M (2002) " Flow – mediated dilatation in human circulation : diagnostic and therapeutic aspects " Am J Heart circ Physiol 282 : H1 –H5 50 Laakosor M (1997), “Dyslipidemia, Morbidity and Motality in Non Insulin - Dependent diabetes mellitus”, J Diab Comp, 11, pp 137-141 51 Lavrencie A, Kosmina B, Keber I, Videcnik V, Keber D.(1996) " Carotid intima-media thickness young patients with familial hypercholesterolaemia " Heart ; 76(4): 321-5 52 Lining MA, Shuiping Z, Jiang L et al ( 2001) " Interaction of hypertention and diabetes on impairment of endothelial function " Chin Med J ; 114 (6) : 563 – 567 53 Micheael P, Stern, MD (1998) ".The effect of Glycemic Control on the Incidence of Macrovascular Complication of typ dabetes" Arch fam Med/ Vol ; pp 155 – 162 54 Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C et al (1999), "Effect of Treatment on Flow-Dependent Vasodilation of the Brachial Artery in Essential Hypertention", Hypertention, 33, pp 575-580 55 Nilo cater, Abhimanyu Garg(2001) " Diabetes and Dyslipidemias " Current Review of Diabetes Ch 13 ; 131- 140 56 O Brien SF, Watts GF, Playford DA et al (1997) " Low – density lipoprotein size, high- desity lipoprotein concentration, and endothelial dysfunction in non- insulin- dependent diabetes " Diabet Med 14 (11) :pp 974 – 978 57 Ohkubo Yashuo (1995), “Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with Non - Insulin - Dependent diabetes mellitus: a randomized prospective years study”, Diabetes Research and Clinical Pratice, 28, pp 103-117 115 58 Pall Z Zimmet., Daniel J MC Carty (1997), “The global Epidemiology of Non - Insulin - Dependent diabetes mellitus and the Mebbolic Sydrom”, J Diab Comp, 11, pp 60-68 59 Peter Libby (2002 ), " Diabetic macrovascular disease The glucose paradox ", Circulation ; 106 : 2760 – 2763 60 Quoc PS., Simon P., Thomas M., et al (1991), “Prevalence of diabetes in Hanoi (Vietnam)”, Diabetes and Metabolism, 17, pp 16 61 Rassmusen B.F., Johnsen K.B., Deckert T., et al (1994), “Microalbuminuria: An important Diagnostic Tool”, J Diab Comp, 8, pp 137-145 62 Richard Kahn (2001) " Postprandial Blood Glucose " American Diabetes association Vol 24(4) pp 775 – 778 63 Ronald K.C (2000), Mechanisms of Hyperglycemic Demage in Diabetes Atlas of Diabetes, pp 121-131 64 Ross S.A (1999), “The need for early diagnosic and intervention in type diabetes”, Mediographia, vol 21, No 4, pp 305-308 65 Salahudan A.K (1997), “Pathogenesis of diabetic nephropathy: a radical approach”, Nephro Dian Transplant, 12, pp 664-668 66 Simonson D., Kourides I., Feinglos M., et al (1997), “Efficacy, safety and dose response characteristics of glypizide gastro-instestinal therapeutic system on glycemic control and insulin secretion in NIDDM”, Diabetes Care, 20, pp 597-606 67 Sorensen VR, Mathiensen ER, Clausen P ( 2002) " Impaired endothelia function during short – term poor glycemie control in type diabetes patients " Diabetes care 21 (15) : pp 211 -214 68 Stehonwer CDA (1997), “Edothelial disfuntion and pathogenesis of diabetic angiopathy”, Cardiorasc Res, 34, pp 55-68 69 The diabetes control and complications trial reseach group (1993), “The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complication in Non - Insulin - Dependent diabetes mellitus”, The New Engl J Med, 329, pp 977-986 70 Tirone TA, Brunicardi FC (2001), "Overview of glucose regulation", World J Surg, 25, pp 461-67 116 71 Toeller M (1994), “Alphaglucosidase inhibitor in diabetes: efficacy in NIDDM”, Eur J Clin Inverst, 24(suppl 3), pp 31-35 72 Tomlinson D.R (1999), “Mitogen - activated proteinkinase as glucose transducers for diabetic complications”, Diabetologia, 42, pp 12711281 73 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998), “Effect of Intensive blood - glucose control with metformin on complications in overweight patients with type diabetes (UKPDS 34)”, Lancet, vol 352, pp 854-865 74 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998), “Intensive blood - glucose control with sulfonylureas or Insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type diabetes (UKPDS 33)”, Lancet, vol 352, pp 837-853 75 UKPDS Group (1995), “Relative efficacy randomly allocated diet, sulfonyl-urea, insulinor metformin in newly diagnosed non insulin dependent diabetes mellitus followed for years (UKPDS 13), BMJ, 310, pp 83-90 76 UKPDS Group (1998), “Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type diabetes UKPDS 38”, BMJ, vol 313, pp 713-720 77 UKPDS Group (1998), “Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type diabetes UKPDS 38”, BMJ, vol 317, pp 703-713 78 UKPDS Group (2000) " Association of glycemia with macrovascular and microvascular complication of typ2 diabetes ( UKPDS 35) prospective observational study " BMJ Vol : 21 ; pp405- 412 79 Veigh GE, Brenan GM, Johnston GD et al ( 1992) " Impaired endothlium – dependent and independent vasodilation in patients with type ( non – insulin dependent) diabetes mellitus " Diabetologia 35(8) : 771 – 776 80 WHO (2000) Redefining Obesity and its treatment ; :24 TiÕng Ph¸p 117 81 AFSSAPS (1998) Recommandation pour le traitement medicamenteux du diabete de type 2pag 25-26 82 Cordonnier D., Halimi S., Benhamou P.Y., et al (1998), “ La nephropathie diabetique - Avant le stade de l’insuffissance rÐnale”, Editions medicales Merck Sharp & Dohme Chibret, pp 62 - 69 83 Gilles Edan (1990), “HyperglycÐmie voir de polyols mÐtabolism du myo - iositol”, TraitÐ de diabÐtologie, 19, pp 192-199 84 Goulon G.C., Said G (1990), “ArtÌre cÐrÐbrales et diabÌte”, TraitÐ de diabÐtologie, Edit Pradel, pp 604-606 85 Inser M (1994), “DiabÌte arteriopathie des membres infÐreures depistage et risque cardiovasculaire”, Le Edition Inserm, pp 5764 86 Michel Baylot., Pierre Chatelain., et al (1999), “Recommandations pour le traitment mÐdicamenteux du diabÌte de type 2”, vol 25, supplement 6, pp 31-74 87 Michel Sternberg (1990), “AltÐration de la glycosylation des protÐines et des protÐoglycannes au cours du diabÌte”, TraitÐ de diabÐtologie, 18, pp 179-191 88 Salomaa V., Tuomilehto J (1994), “DiabÌte cardiovasculaires”, Le diabÌte eu Europe, pp.69-82 et maladies 118 mục lục Đặt vấn ®Ò Chơng 1: Tổng quan tài liÖu .3 I Tình hình bệnh ĐTĐ typ II Chun ho¸ Glucose bình thờng tác động tăng Glucose huyết với biến chứng ĐTĐ Chun ho¸ Glucose [70] 1.1.Đốt cháy để tạo lợng 1.2 Dự trữ dới dạng glycogen (tân tạo glycogen) 1.3 Dù tr÷ d−íi d¹ng mì Tác động tăng glucose huyết với biến chứng ĐTĐ 2.1.Chuyển hoá ®−êng theo ®−êng polyol 2.2.Đờng hoá protein 2.3.Vai trß cđa stress oxyho¸ III biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân đáI tháo đờng typ 10 Cơ chế xơ vữa động mạch bệnh nhân §T§ typ 10 CÊu trúc động mạch bình thờng biến đổi lớp nội mạc nội trung mạc bệnh nhân ĐTĐ typ [14] 12 2.1.Cấu trúc thành động mạch bình thờng 12 2.2 Chức nội mạc 13 2.3 ĐTĐ rối loạn chức tế bào nội mạc 14 119 2.4 BỊ dµy nội trung mạc bệnh ĐTĐ yếu tố nguy 17 Các biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ typ 19 3.1 Bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ typ 19 3.2 TBMN bệnh nhân ĐTĐ 19 3.3 Viêm tắc ĐH chi dới bệnh nhân ĐTĐ type 19 Các yếu tố nguy phối hợp bệnh nhân ĐTĐ typ 19 4.1 Tăng huyÕt ¸p (THA) 19 4.2 Rối loạn chuyển hoá lipid 20 4.3 BÐo ph× 20 4.4 Thuèc l¸ 20 4.5 Tình trạng kháng insulin 20 4.6 Rối loạn yếu tố đông m¸u 21 4.7 Microalbumin niÖu(MAU) 21 V Hiệu việc kiểm soát chặt ĐH yếu tố nguy bệnh chứng cđa §T§ 21 VI Các thuốc điều trị ĐTĐ type 23 C¸c sulfamid hạ đờng huyết chế phẩm tiết insulin khác 24 1.1 Cơ chế tác dụng dợc động häc 24 1.2 Hiệu qủa điều trị 25 1.3 Tác dụng không mong muèn5 26 1.4 C¸c chÕ phÈm tiÕt insulin kh¸c 27 Biguanide (metformin) 27 2.1 C¬ chÕ t¸c dơng 27 120 2.2 Dợc động học 27 2.3 Hiệu điều trị 28 2.4 Tác dụng không muèn 28 øc chÕ α- gluccosidase 28 3.1 C¬ chÕ tác dụng Dợc động học 28 3.2 Hiệu điều trị 29 3.3 T¸c dơng kh«ng mong mn 29 Nhóm sulfonylure 29 Nhãm thiazolidinedion 29 Insulin 30 4.1 Cơ chế tác dụng 30 4.2 Các loại insulin 31 4.3 Chỉ định điều trị insulin bệnh nhân ĐTĐ typ [86] 31 4.4 Cách dùng insulin ĐTĐ typ 32 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 39 I Đối tợng nghiên cứu 39 Tiªu chuÈn chän bƯnh nh©n 39 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 40 II Phơng pháp nghiªn cøu 40 Loại hình nghiên cứu: 40 Phơng pháp tiến hµnh 41 2.1 Hỏi bệnh thăm khám làm bệnh án theo mẫu thống Đặc biệt lu ý tới 41 121 2.2 Các xét nghiệm sinh hóa nớc tiểu 42 2.3 Thăm dò chẩn đoán: 42 2.4 Phơng pháp đánh giá 46 III Phơng pháp theo dõi phân loại bệnh nhân điều trị cụ thĨ: 46 Xư lý sè liƯu 52 4.1 Tính giá trị trung bình ( X ) ®é lÖch chuÈn (SD) 52 4.2 So sánh hai giá trị trung bình 52 4.3 TÝnh hƯ sè t−¬ng quan (r) 52 4.4 Viết phơng trình đờng thẳng hồi quy: y = ax + b 52 Chơng 3: kết nghiên cứu .54 3.1 Một số đặc điểm cđa BN nghiªn cøu 54 3.2 Diễn biến số lâm sàng XN hai nhóm trình nghiên cứu 58 3.3 So sánh căp số lâm sàng XN trớc sau điều trị nhóm Đánh giá hiệu kiểm soát chặt ĐH yêu tố nguy 68 3.4 Đánh giá độ giÃn mạch qua trung gian dòng chảy phơng pháp gây xung huyết ( số FMD ) nhóm nghiên cứu 74 3.5 Đánh giá độ dày lớp nội trung mạc mach máu hai nhãm nghiªn cøu 79 3.6 NhËn xÐt vÒ thuốc tác dụng phụ thuốc nhóm trình điều trị 84 Bµn luËn 87 4.1 đặc điểm đối tợng nghiên cứu 87 122 4.2 DiÔn biến số lâm sàng xét nghiêm sinh hoá hai nhóm trình điều trị 93 4.3 So sánh cặp số lâm sàng xét nghiệm sinh hoá trớc sau điều trị nhóm Đánh giá hiệu kiểm soát chặt ĐH yÕu tè nguy c¬ 96 4.4 NhËn xÐt ®é gi·n mạch qua trung gian dòng chảy phơng pháp gây xung huyÕt ( chØ sè FMD ) ë nhãm nghiên cứu 98 4.5 Đánh giá độ dày lớp nội trung mạc mạch máu hai nhóm nghiên cứu 103 4.6 Nhận xét thuốc tác dụng phụ thuốc nhóm trình ®iỊu trÞ 105 KÕt luËn 108 Tµi liƯu tham kh¶o 110 Phơ lơc C¸c thc sư dụng nghiên cứu Nhóm sulfamid hạ ĐH - Diamicron 80 mg - Diamicron MR 30 - Glybelhexal 3,5 mg - Amaryl mg Nhãm Metformin - Glucophage 500 mg, 850 mg, 1000 mg Nhãm øc chÕ α-Glucosidase - Glucobay 50 mg, 100 mg Nhãm Thiazolidinedione - Avandia mg - Avandamet 2, mg Các thuốc điều trị mỡ máu - Lipanthyl 200 mg, Lopid 300 mg - Zocor 10 mg, Lipitor 10 mg Các thuốc điều trị hạ huyết áp - Coversyl mg, Renitec mg, Enalnapril mg - Nifedipine 20 mg, Amlor mg, Adalate LA 30 mg - Concor 50 mg - Lasix 40 mg