Bài viết đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của corticosteroid liều cao trong điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM Nguyễn Xuân Thảo*, Nguyễn Hữu Chức*, Lâm Hưng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu tính an tồn corticosteroid liều cao điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: -Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, khơng có nhóm chứng -Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh thị chấn thương bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 05/2016 đến tháng 06/2017 Kết quả: Nghiên cứu 44 bệnh nhân (44 mắt) bệnh lý thần kinh thị chấn thương, (40 nam, nữ) Tuổi trung bình 30 tuổi (18 -49 tuổi) Đa số nguyên nhân tai nạn giao thông 37/44 ca (84,1%) Thời gian bắt đầu điều trị sớm giờ, muộn 160 trung bình 32 Thị lực giảm nghiêm trọng: 34/44 mắt (77,3%) ST (-), 10/44 mắt (22,7%) thị lực ST (+) đến ĐNT 1m Các chấn thương kèm theo: mặt, hốc mắt (29,5%), sọ não (52,3%), đa thương (9,1%) Có 14/44 mắt (31,8%) cải thiện thị lực, 04/34 mắt (11,8%) thị lực nhập viện ST(-) Điều trị sớm trước 24 sau chấn thương có tỷ cải thiện thị lực: 44,4% Trường hợp thị lực bệnh nhân bắt đầu điều trị còn, mức độ tổn thương tương đối nhẹ sau 72 có khả cải thiện Tác dụng phụ dùng methylprednisolone liều cao thường gặp, song thường hết sau ngừng thuốc Kết luận: Bệnh lý thần kinh thị chấn thương, điều trị trước 72 với methylprednisolone liều cao, tỷ lệ cải thiện thị lực đạt 31,8% Nếu điều trị trước 24 sau chấn thương có tỷ lệ cải thiện thị lực tốt với 44,4 % Tác dụng phụ thường gặp thường hết sau ngừng thuốc Từ khoá: Bệnh lý thị thần kinh chấn thương ABSTRACT EFFICACY OF HIGH-DOSE CORTICOID IN TREATMENT FOR TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY AT EARLY STAGE Nguyen Xuan Thao, Nguyen Huu Chuc, Lam Hung Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: - Background: This study aimed at evaluating the efficacy and safety of high-dose corticosteroid therapy in the treatment for traumatic optic neuropathy at early stage Materials and methods: A prospective, randomized, intervention study without control group was conducted in subjects with a history of trauma within days at Cho Ray hospital, from May 2016 to June 2017 Results: In this study, 44 subjects (41 males,4 females) with traumatic optic neuropathy The mean age was 30 years (18 - 49 years) Motorcycle accident was the most common cause of injuries (84.1%) The earliest treatment was performed hour after the accident; the latest treatment was 160 hour after and the mean waiting time was 32 hours Pre-treatment visual acuity was from no light perception:34/44cases, (77.3%), light perception and hand reaction to finger counting 14/44 case (31.8 %) Complicated traumas were face, eye socket injuries: 29.5%, brain skull traumas:52.3%.The vision recovery was significantly better in subjects who had received treatment within the first 24 hours than in others However, visual recovery after 72 hours of treatment could be * Khoa Mắt, Bệnh viện Chợ Rẫy; ** Khoa Mắt, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Xuân Thảo ĐT: 0913136139 Email: bs.xuanthao@gmail.com ĐT: , Email: Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 foound in patients with acceptable pre-treatment visual acuity and mild injuries Side effects may occur when using methylprednisolone, yet stopped after the therapy Conclusions: In patients with neuropathy traumatic disease, the rate of vision improvement can reach 31.8% in case of treatment with high dose methylprednisolone within 72 hours If patients were treated within 24 hours after injury, the rate of vision improvement would be better (44.4%).Side effects were quite common but usually stopped after ceasing the drug Keywords: Traumatic optic neuropathy ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thần kinh thị tình trạng tổn thương cấp tính thần kinh thị sau chấn thương Hậu làm chức thị giác(4) Tỷ lệ bệnh lý thần kinh thị chấn thương khác nhau: Mỹ, Manfredi SJ nghiên cứu hồi cứu 379 bệnh nhân phẫu thuật gãy xươngvùng mặt có 21 bệnh nhân (6,0%) thị lực mắt(4) Pirouzmand F cộng khảo sát Sunnybrook Health Sciences Centre, Canada, từ năm 1994-2006 có khoảng 0,4%(5) Bhattacharjee khảo sát Ấn Độ: có 35 ca bệnh lý thần kinh thị số 129 trường hợp chấn thương (27,0%)(1) Tại Việt Nam chiếm khoảng 0,32% tất chấn thương đầu mặt Bệnh thường xảy nam giới, tuổi trung bình 30 tuổi Nguyên nhân thường tai nạn lao động, tai nạn giao thông thể thao Các rối loạn chức thần kinh thứ phát chèn ép ống thị đáp ứng với điều trị nội khoa phẫu thuật(3,5,6) hỗ trợ Đề tài nghiên cứu “Đánh giá tính hiệu tính an tồn corticosteroid liều cao điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm” chọn với mục tiêu: - Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý thần kinh thị chấn thương - Đánh giá mức độ ảnh hưởng thời gian bắt đầu điều trị tới kết phục hồi chức thị giác - Đề xuất phác đồ điều trị nội khoa với bệnh lý thần kinh thị chấn thương ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, lấy hàng loạt ca, khơng có nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị chấn thương nhập viện khoa Mắt khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2016 đến tháng 6/2017 Hiện nay, định, đánh giá hiệu phương pháp điều trị như: dùng corticosteroid liều cao, phẫu thuật giải áp ống thị, phối hợp điều trị ngoại - nội khoa chỉtheo dõi không can thiệp Song, nhiều ý kiến trái ngược nhau(1,5,6) Tiêu chuẩn chọn mẫu Tại Việt Nam, số nghiên cứu báo cáo kết điều trị bệnh lý này: điều trị ngoại khoa, nội khoa phối hợp Để góp phần đánh giá hiệu điều trị cách toàn diện hơn, bệnh viện Chợ Rẫy nơi tiếp nhận, điều trị số lượng lớn bệnh nhân chấn thương đầu mặt, số bệnh nhân bị bệnh lý thị thần kinh thường gặp Với trang thiết bị, chẩn đốn hình ảnh đại, chun khoa khác KẾT QUẢ Bệnh nhân tỉnh (đánh giá theo thang điểm Glasgow 15 điểm); Được chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị chấn thương ≤7 ngày; giải thích tình trạng bệnh lý, tiên lượng bệnh sau điều trị đồng ý tham gia nghiên cứu Mẫu nghiên cứu có 44 bệnh nhân với 44 mắt, thỏa điều kiện đặt Giới tính Bệnh nhân nam chiếm đa số 90,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, Kiểm Chi bình phương với p< 0,001 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Thời gian >48 - ≤72 >72 Tổng số Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân 44 Tỷ lệ (%) 9,1 11,4 100,0 Bệnh nhân đến sớm giờ, muộn 160 Trung bình 32,6 ± 38,9 Trong đó, phát bắt đầu điều trị trước 24 chiếm 61,4% Biểu đồ Phân bố tỷ lệ theo giới tính Tuổi Vị trí chấn thương Đa số bị chấn thương vị trí ngồi hốc mắt với 31/44 bệnh nhân (70,5%) Bảng Vị trí chấn thương (n=44 BN) Biểu đồ Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi (n= 44 BN) Nhóm nghiên cứu có tuổi nhỏ nhất: 18 tuổi, lớn nhất: 51 tuổi Trung bình: 30,09 ± 9,55 tuổi Nguyên nhân tai nạn Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý thị thần kinh chấn thương tai nạn giao thơng Với 37/44 trường hợp (84,1%) Vị trí chấn thương Trên hốc mắt Trên hốc mắt Dưới hốc mắt Dưới hốc mắt Vết thương phức tạp Tổng Số bệnh nhân 31 3 44 Tỷ lệ (%) 70,5 6,8 6,8 11,4 4,5 100,0 Chấn thương toàn thân phối hợp Bảng Chấn thương toàn thân phối hợp (n=44 BN) Loại chấn thương Chấn thương mặt mắt Chấn thương sọ não Chấn thương ngực Chấn thương chân, tay Đa thương Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 13 29,5 23 52,3 2,3 6,8 9,1 44 100,0 Chấn thương toàn thân phối hợp vùng đầu- mặt có 81,8% Dấu hiệu hình ảnh học Chụp cắt lớp điện tốn cộng hưởng từ 3,0 Tesla Bảng Tổn thương thành hốc mắt (n=44) Biểu đồ Phân bố tỷ lệ theo nguyên nhân tai nạn Thời gian từ chấn thương đến bắt đầu điều trị Bảng 1: Thời gian từ chấn thương đến bắt đầu điều trị (n= 44 BN) Thời gian ≤24 >24 - ≤48 Số bệnh nhân 27 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Tỷ lệ (%) 61,4 18,2 Tên tổn thương Không tổn thương Vỡ thành hốc mắt Vỡ thành hốc mắt Vỡ thành hốc mắt Vỡ thành hốc mắt Vỡ ống thị giác Trên tổn thương Tổng số Số bệnh nhân 19 13 44 Tỷ lệ (%) 6,8 43,2 6,8 11,4 2,3 29,5 100 Đa số bệnh nhân bệnh thần kinh thị chấn thương kèm tổn thương thành hốc mắt với 41 trường hợp (93,2%), có 03 trường hợp Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học không tổn thương (6,8%) Vỡ thành hốc mắt: 22 trường hợp (50%), vỡ thành hốc mắt trường hợp (13,7%) viện tương đối muộn (7 ngày) Sau tháng xuất bạc màu gai thị 41 trường hợp (93,2%) Diễn tiến thị lực BN thời điểm: nhập viện, sau tuần thángđiều trị kinh thị giác Trong nhóm nghiên cứu, sau tuần điều trị, cải thiện thị lực 32,8%, thị lực đạt tối đa: > 3/105/10 Sau tháng điều trị, có 32,8%, thị lực đạt tối đa: >5/10-7/10 Bảng Diễn tiến thị lực bệnh nhân (n=44) Thị lực Nhập viện ST(-) 35 (79,5%) ST(+) - ĐNT 1m (18,2%) ĐNT>1m-ĐNT 5m (2,3%) ĐNT > 5m - 3/10 > 3/10 - 5/10 >5/10-7/10 Tổng 44 Sau tuần Sau tháng 30 (68,2%) 30 (68,2%) (6,8%) (2,3%) (18,2%) (15,9%) (4.5%) (6,8%) 0 (9,1%) 44 44 Sự cải thiện dấu hiệu lâm sàng Bảng 6: Phản xạ đồng tử nhập viện sau tuần điều trị (n=44) Phản xạ đồng tử Tốt Yếu Mất phản xạ Tổng số Nhập viện Sau tuần Sau tháng (4,5%) 6(13,6 %) (4,5 %) (6,8%) (15,9 %) 42 (95,5 %) 39 (88,7%) 31 (70,5 %) 44 (100,0%) 44 (100,0%) 44 (100,0%) Mất phản xạ đồng tử trực tiếp, phản xạ gián tiếp mắt chấn thương lúc nhập viện có 42 ca (95,5%), sau điều trị tuần 39 ca (88,7%), sau tháng: 31 (70,5%) Dấu hiệu đáy mắt lúc nhập viện cải thiện điều trị Bảng 7: Dấu hiệu lâm sàng đáy mắt (n=44) Dấu hiệu lâm sàng Nhập viện Sau tuần Sau tháng Bình thường 41 (93,2%) Phù gai thị (0 %) Xuất huyết cạnh gai thị (6,8 %) Phù xuất huyết gai thị (0 %) Bạc màu phía mũi Bạc màu phía thái dương Bạc màu toàn Tổng 44(100%) 39(88,6%) 3(6,8%) 1(2,3%) 1(2,3%) (6,8%) 0 2(4,6%) 4(5,1%) 35(79,5%) 44(100%) 44(100%) Số bệnh nhân xuất bạc màu gai thị gặp tuần thứ với trường hợp nhập Dấu hiệu rên chụp cắt lớp võng mạc thần Độ dày trung bình lớp sợi thần kinh có xu hướng giảm sau tuần: 105,80µm ± 11,57 so với lúc nhập viện 117,39 ± 6,85µm, sau tháng: 45,50 µm ±27,79 Bảng 8: Độ dày lớp sợi thần kinh (RNFL) (n=44) Độ dày lớp sợi thần Nhập viện Sau tuần Sau tháng kinh Nhỏ 98,0 µm 70,0 µm 12,0 µm Lớn 128,0 µm 124,0 µm 115,0 µm Trung bình 117,39 ± 105,80 ± 45,50 ± 6,85 µm 11,57 µm 27,79 µm Tác dụng phụ methylprednisolone liều cao Bảng 9: Dấu hiệu lâm sàng (n=44) Triệu chứng Ợ Xuất thuyết tiêu hoá Nấc cụt Mất ngủ Nhức đầu Nóng nảy Đỏ mặt thường xuyên Số bệnh nhân 2 Tỷ lệ (%) 9.1 4.5 2.3 4.5 2.3 4.5 Bảng 10: Thay đổi sinh hố (n=44) Thay đổi sinh hóa Đường huyết lúc đói ≤ 70 mg/dl 70< ĐH mmol/l Trung bình 44 (100,0) 3,97 ± 0,36 (20,5) 35 (79,5) 3,79 ± 0,36 BÀN LUẬN Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý thị thần kinh chấn thương tai nạn giao thông chiếm 84,1%, tỷ lệ nam giới Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 chiếm đa số 90,9% Độ tuổi 18 đến 49 chiếm 97,7%, cho thấy bệnh xảy chủ yếu độ tuổi niên trung niên, lực lượng tham gia lao động hoạt động xã hội Điều phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác (4,5,6) Bệnh nhân đến bệnh viện sớm giờ, muộn 160 (trung bình 32,6±38,9), phát bắt đầu điều trị trước 24 chiếm 61,4% Đa số bị chấn thương vị trí ngồi hốc mắt 70,5%, chấn thương tồn thân phối hợp vùng đầumặt có 81,8% phù hợp hồi cứu Manfredi SJ(4) Vì vậy, bệnh nhân đến với chấn thương này, phải ý kiểm tra bệnh lý thần kinh thị chấn thương, tránh bỏ sót Trong nhóm nghiên cứu, sau tuần điều trị cải thiện thị lực 32,8%, thị lực đạt tối đa: >3/10-5/10 Sau tháng điều trị, có 32,8%, thị lực đạt tối đa: >5/10-7/10 Như vậy, điều trị với Methylprednisolone 1g/ngày, truyền tĩnh mạch ngày, sau trì Prednisone 1mg/kg/ngày 11 ngày, có hiệu cải thiện chức thị giác Tỷ lệ 32,8% kết tham khảo khơng thể so sánh tùy thuộc vào mức độ trầm trọng chấn thương ban đầu, thời gian bắt đầu điều trị, liều lượng cách dùng cách thức đánh giá cải thiện thị lực Quan trọng bắt đầu điều trị, cần biết trước yếu tố tiên lượng phục hồi thị lực bệnh nhân Đánh giá kết quả: Thị lực nhập viện ban đầu chia làm loại - Trên 1/10: Thị lực cải thiện thị lực sau điều trị ≥ dòng (bảng Snellen) - Dưới 1/10: Thị lực cải thiện thị lực sau điều trị ≥ mức độ Mất phản xạ đồng tử trực tiếp, phản xạ gián tiếp mắt chấn thương lúc nhập viện có 42 ca (95,5%), sau điều trị tuần 39 ca (88,7%), sau tháng: 31 (70,5%) Như dấu hiệu cải thiện thấp Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Lâm sàng gai thị sau tuần điều trị trường hợp điều trị sớm khơng có thay đổi nhiều, kết sau tháng cho thấy khác biệt rõ ràng hơn, gai thị bạc màu tồn nhóm thị lực khơng cải thiện (Thị lực ST(-): 34 trường hợp, chiếm 77,3%) phù hợp với tác giả nghiên cứu khác(4,5,6) Độ dày trung bình lớp sợi thần kinh có xu hướng giảm sau tuần: 105,80µm ± 11,57 so với lúc nhập viện 117,39 ± 6,85µm, sau tháng: 45,50µm ± 27,79 Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc giảm dần tổn thương tế bào thần kinh võng mạc vùng gai thị bị thiếu máu hoại tử không phục hồi theo thời gian, sau điều trị tháng Tác dụng phụ điều trị methylprednisolone liều cao thường gặp, ợ hơi: 04 (9,1%), nấc cụt: 02 (4,5%), ngủ: 01 (2,3 %), nhức đầu: 02(2,5 %), nóng tính: 01 (2,3 %), đỏ mặt thường xuyên: 02 (4,5%) Có 02 trường hợp tăng đường huyết (4,5 %), 07 tăng Natri (15,9%), 09 trường hợp giảm Kali máu (20,5 %) Các triệu chứng không tới mức nguy hiểm, chấp nhận được, phù hợp với kết luận nghiên cứu tác giả Chrousos GA(2), có số tác dụng phụ điều trị corticosteroid liều cao ngắn hạn niên, người khỏe mạnh an toàn KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng: Bệnh lý thần kinh thị chấn thương xảy nam giới 90,9% (40/44) Tuổi từ 18 đến 49 tuổi có 97,7%(36/44) Mắt phải: 70,5% Nguyên nhân tai nạn giao thông: 84,1% (37/44) Thị lực lúc nhập viện: ST (-): 79,5% (35/44 mắt) Bắt đầu điều trị sớm giờ, muộn ngày, trước 24 giờ: 61,4 % Vị trí chấn thương vùng - ngồi hốc mắt: 70,5% Thường có chấn thương khác đầu, mặt, cổ kèm theo Điều trị với methylprednisolone liều cao tùy thuộc vào yếu tố như: thời gian điều trị, thị lực ban đầu, vị trí tổn thương Điều trị trước 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 có 44,4% cải thiện thị lực Các tác dụng phụ methylprednisolone gặp khơng trầm trọng, thường hết sau ngưng điều trị Điều trị với phác đồ: Methylprednisolone 1g/ngày, truyền tĩnh mạch ngày Sau trì Prednisone 1mg/kg/ngày 11 ngày tỏ có hiệu tương đối cải thiện chức thị giác Outcome of Indirect Traumatic Optic Neuropathy With Steroid Pulse Therapy, Ann Plast Surg, 76 Suppl 1, pp S60-7 Manfredi SJRM, Sprinkle PM, Weinstein GW, Minardi LM, Swanson TJ (1981) Computerized tomographic scan findings in facial fractures associated with blindness, Plast Reconstr Surg, 68, pp 479-90 Pirouzmand F (2012) Epidemiological trends of traumatic optic nerve injuries in the largest Canadian adult trauma center, J Craniofac Surg, 23 (2), pp 516-520 Pokharel S, Sherpa D, Shrestha R, et al (2016) Visual Outcome after Treatment with High Dose Intravenous Methylprednisolone in Indirect Traumatic Optic Neuropathy, Journal of Nepal Health Research Council, 14 (32), pp 1-6 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhattacharjee HBK, Jain L, Sarma G, Sarma AS, Medhi J, et al (2008) Indirect optic nerve injury in two-wheeler riders in northeast India, Indian J Ophthalmol., 56, pp 475-80 Chrousos GA, Kattah JC, Beck RW, et al (1993) Side effects of glucocorticoid treatment Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial, JAMA, 269 Suppl 1, pp.60-7 Lai IL, Liao HT, Chen CT (2016) Risk Factors Analysis for the Ngày nhận báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/11/2017 Ngày báo đăng: 28/02/2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... optic neuropathy ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thần kinh thị tình trạng tổn thương cấp tính thần kinh thị sau chấn thương Hậu làm chức thị giác(4) Tỷ lệ bệnh lý thần kinh thị chấn thương khác nhau: Mỹ, Manfredi... lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm chọn với mục tiêu: - Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý thần kinh thị chấn thương - Đánh giá mức độ ảnh hưởng thời gian bắt đầu điều trị tới kết... kết điều trị bệnh lý này: điều trị ngoại khoa, nội khoa phối hợp Để góp phần đánh giá hiệu điều trị cách toàn diện hơn, bệnh viện Chợ Rẫy nơi tiếp nhận, điều trị số lượng lớn bệnh nhân chấn thương