ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM BS NGUYỄN XUÂN THẢO PGS.TS NGUYỄN HỮU CHỨC KHOA MẮT- BV CHỢ RẪY TP HCM, ngày 27 tháng 02 năm 2018 MỞ ĐẦU • Tình trạng tổn thương cấp tính TKT sau chấn thương • Tổn thương trực tiếp gián tiếp → chèn ép: thiếu máu ni VM • Biểu hiện: - Thị lực : phần hay hoàn toàn - Thị trường: thu hẹp - Rối loạn sắc giác • Manfredi SJ cs (Mỹ) 379 bn PT gãy xương vùng mặt: 6,0% (‫)٭٭‬ • Bhattacharjee cs(Ấn Độ): 35/129 ca BL TKT ( 27,0%)(‫)٭‬ • Việt Nam, khoảng 0,32% tất CT đầu mặt (‫)٭٭٭‬ (‫ )٭‬Bhattacharjee H., Bhattacharjee K., Jain L., et al (2008), "Indirect optic nerve injury in two-wheeler riders in northeast India", Indian J Ophthalmol, (‫ )٭٭‬Manfredi SJ R M., Sprinkle PM, Weinstein GW, Minardi LM, Swanson TJ, (1981), "Computerized tomographic scan findings in facial fractures associated with blindness", Plast Reconstr Surg, (‫ )٭٭٭‬Lê Minh Tuấn (2005), "Nghiên cứu hiệu corticoid liều cao bệnh lý thị thần kinh chấn thương", Tạp chí y học tp.Hồ Chí Minh, MỞ ĐẦU Vấn đề điều trị tranh cãi: • Corticosteroid liều cao • Phẫu thuật giải áp ống thị • Phối hợp điều trị ngoại – nội khoa • Hoặc theo dõi đơn không can thiệp BV Chợ Rẫy, BL TKT thường gặp, đến sớm bắt đầu điều trị ≤ ngày +chẩn đốn hình ảnh đại + chuyên khoa khác hỗ trợ → Đề tài “ Đánh giá tính hiệu tính an toàn corticosteroid liều cao điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng BLTKTCT Đánh giá mức độ ảnh hưởng thời gian bắt đầu điều trị tới kết phục hồi chức thị giác Đề xuất phác đồ điều trị nội khoa với BLTKTCT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân khoa Mắt khoa Ngoại Thần Kinh (BVCR), từ 5/2016 đến 6/2017 • Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tỉnh ( G: 15 đ) - Nhập viện trước ngày từ chấn thương - Chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị chấn thương - Đồng ý tham gia • Thiết kế nghiên cứu - Tiến cứu hàng loạt ca, khơng có nhóm chứng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Các bước tiến hành • Quy trình theo dõi bệnh: - Chọn bệnh nhân nghiên cứu - Đo Thị lực theo Snellen - Phiếu theo dõi - Khám đồng tử (RAPD) -Tiến hành điều trị : - Đáy mắt: Gai thị, Võng mạc Methylprednisolone 1g x ngày - Thị trường,OCT,CT scan ,MRI Cải thiện, prednisone 1mg /kg /ngày x11ngày Không cải thiện →ngưng - Theo dõi tác dụng phụ: - Thuốc phối hợp bảo vệ niêm mạc dày ức chế bơm proton H+ +Thay đổi hành vi +Triệu chứng dày + Đường huyết,Natri, Kali - Theo dõi: sau tuần, tháng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Giới tính - Nam giới chiếm đa số, 90,9% - Phù hợp nghiên cứu nước nước (‫)٭‬ - Đặc điểm hoạt động xã hội, nghề nghiệp nam giới phần phản ánh tuân thủ luật giao thông cần lưu tâm (‫ )٭‬Lê Minh Tuấn (2005), 93,6% Tạ Thị Kim Vân : 92,1% Entezari M (2007), 100,0% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhóm tuổi - Nhóm tuổi 18 đến 49, 97,7% - Trung bình 30,9 ± 9,55 - Lực lượng lao động - Phù hợp nghiên cứu nước.(‫)٭‬ (‫ )٭‬Lê Minh Tuấn (2005), 30 tuổi Tạ Thị Kim Vân, 31 tuổi Lee V, Ford RL,( Candana) 31 tuổi KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Vị trí chấn thương Vị trí chấn thương Số bệnh Tổn thương phối hợp Tỷ lệ (%) nhân Tổn thương phối Số bệnh Tỷ lệ hợp mắt nhân (%) Trên hốc mắt 31 70,5 Mi mắt 18 40,9 Trên hốc mắt 6,8 Kết mạc 6,9 Dưới hốc 6,8 Xương hốc mắt 14 31,8 Xoang 4,5 mắt Dưới hốc mắt 11,4 Gãy xương gò má 9,1 Vết thương phức 4,5 Liệt vận nhãn 2,3 Tụ máu hốc mắt 4,5 tạp Tổn thương vị trí hốc mắt, 70,5%, tổn thương mi mắt, xương hốc mắt, 72,7% ( vị trí giải phẫu TKT, bảo vệ nhãn cầu) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổn thương thành hốc mắt Tổn thương hốc mắt Bệnh Tỷ lệ (%) Tổn thương phối hợp Tổn thương phối Bệnh Tỷ lệ hợp nhân (%) Không tổn thương Vỡ xương trán 13 29,6 Vỡ gò má 13,6 nhân Khơng tồn thương 6,8 Vỡ thành HM 19 43,2 Vỡ thành HM 6,8 Vỡ thành HM 11,4 Vỡ thành HM 2,3 Vỡ hàm Leforte 20,5 Vỡ ống thị giác 4,5 Dập, XH não 15,9 Trên TT 11 25,0 Nhiều TT 13,6 44 100 Tổng 44 100 Tổng 6,8 10 TỔN THƯƠNG THÀNH HỐC MẮT TRÊN CTscan MRI Tesla (A) Ctscan (B) MRI 11 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chấn thương toàn thân phối hợp khác Chấn thương toàn thân Bệnh phối hợp Tỷ lệ (%) nhân Chấn thương mặt ,mắt 13 29,5 Chấn thương sọ não 23 52,3 Chấn thương ngực 2,3 Chấn thương bụng 0 Chấn thương chân, tay 6,8 Đa thương 9,1 - Đa số vị trí: ngồi hốc mắt, vỡ hàm mặt Leforte, vỡ gò má phù hợp với vị trí giải phẫu TKT (‫→)٭‬yếu tố nguy cao nhập viện TL thấp ảnh hưởng đến kq điều trị (‫)٭‬Takehara S, hồi cứu 354 ca, 2,25% bệnh lý TKT liên quan đến vùng gò má, Leforte II, gãy xương sọ Lee KF, 24 ca bệnh lý TKT có 19 ca(79,2%), ca(29,2%) xuất huyết não Lê Minh Tuấn, chấn thương TMH (51,1%),RHM(40,4%), sọ não (38,3%) 12 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tác dụng phụ corticosteroid liều cao Dấu hiệu Bệnh nhân dày Tỷ lệ (%) Ợ 9,1 XH TH 0 Nấc cụt 4,5 Thay đổi hành vi Bệnh Tỷ lệ nhân (%) Mất ngủ 2,3 Nhức đầu 4,5 Nóng nảy 2,3 Đỏ mặt thường xuyên 4,5 (‫ )٭‬Fardet, 52,5% , Naber D, 10-12% thay đổi hành vi, Messer, 1,8% tổn thương dày 13 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN - Có ca tăng đường huyết, 4,5% (134mg/dl 138 mg/dl) Tăng đường huyết ổn định ngưng điều trị - (15,9%) tăng Natri (>145 mmol/l) - (20,5%) hạ Kali (< 3,5 mmol/l) Tác dụng phụ thuốc tùy theo nghiên cứu có ghi nhận khác Song thống chấp nhận trình điều trị ‫٭‬Lê Minh Tuấn, có ca tăng đường huyết, 5,1% ‫٭٭‬Chrous G.A, tác dụng phụ điều trị corticosteroid liều cao ngắn hạn niên khỏe mạnh an toàn Brown E.S, Chandler P.A , thay đổi hành vi, nhận thức phổ biến thường nhẹ có khả hồi phục) 14 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thời gian từ CT đến bắt đầu điều trị ST (-) - Phát sớm bắt đầu điều trị trước 24 đa số,61,4% ST(+)ĐNT 1m 2448 72h 5(11,4%) Tổng 34(77,3% 10(22,7%) (‫ )٭‬Tham khảo Lê Minh Tuấn,76,6% Tạ Thị Kim Vân, 52,6% 44(100%) (‫ )٭‬Tham khảo Entezari,M ,31,2% HY Chen, 56,7% 15 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hồi phục thị lực sau điều trị Thị lực sau tháng Không HP ST (-) Có hồi phục BN Tỷ lệ % 30 68.2 - Đánh giá kết Trên 1/10: ≥ dòng (bảng Snellen) Dưới 1/10: ≥ mức độ ST(+)- ĐNT1m 2.3 - 14/44 ca cải thiện,31,8% ĐNT >1m - ĐNT 5m 13.6 ĐNT> 5m- 3/10 6.8 • 34/44 ca có TLnv: ST(-)77,3% → 4/34 cải thiện 11,8% > 3/10 - 5/10 0 >5/10 - 7/10 9.1 • 10/44 ca TLnv: ST(+)- ĐNT 1m: cải thiện 100% Khả phục hồi thị lực thùy theo: Mức độ trầm trọng chấn thương ban đầu Thời gian bắt đầu điều trị Liều lượng cách dùng cách thức đánh giá cải thiện thị lực 16 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đánh giá Phục hồi TL theo mốc thời gian Thời gian bắt Số bệnh Số BN hồi đầu điều trị nhân phục thị lực 24-48 >48-72 >72 (‫ )٭‬Phan Thanh Dũng, n/c 47 ca,38,5% Lê Minh Tuấn, n/c 39/47 ca ,38,5% Tạ Thị Kim Vân, n/c 38 ca,36,8% • Tỷ lệ cải thiện trước 24 ,44,4% • Tỷ lệ cải thiện thị lực: 31,8 % (‫)٭‬ • Đặc biệt: nhóm >72 giờ, có 2/5 ca PHTL có TL nv: ĐNT:1m, sau điều trị đạt 1/10 • BN đến muộn, TL → nên điều trị Song, bệnh nhân có thị lực ST (-) cần cân nhắc 17 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng - Giới: nam 90,9% - Tuổi: 18 -49 tuổi: 97,7% - Mắt phải tổn thương: 70.5% - NN: TNGT 84,1% - TL nv: ST (-) 72,3% (34/44 mắt) - Thời gian bắt đầu điều trị giờ- ngày, ≤24 có 61,4% - Vị trí: vùng - hốc mắt 70,5% Đa số kèm với chấn thương khác đầu, mặt, cổ 18 KẾT LUẬN Tính hiệu tác dụng phụ Methylprednisolone liều cao Tùy thuộc vào yếu tố: - Thời gian điều trị - Thị lực ban đầu sau chấn thương - Vị trí tổn thương → Thời gian bắt đầu điều trị : trước 24 44,4% TL tăng Khi mức độ tổn thương tương đối nhẹ, điều trị sau 72 có hiệu - Tác dụng phụ không trầm trọng, thường hết sau ngưng điều trị Phác đồ điều trị nội khoa - Methylprednisolone g/ngày, truyền tĩnh mạch X ngày - Nếu không cải thiện: ngưng điều trị - Nếu cải thiện, liều trì: Prednisone mg/kg/ngày X 11 ngày - Thuốc hỗ trợ bảo vệ niêm mạc dày 19 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ - Điều trị nội khoa: Corticoid (lMethylprednisolone) liều cao TMC • Phác đồ 1: Methylprednisolone 250mg x 12 liều • Phác đồ 2: Methylprednisolone: khởi đầu 30mg/kg, sau 15 mg/kg, Sau cho15 mg/kg, 72 • Phác đồ 3: Methylprednisolone tĩnh mạch + Liều khởi đầu (càng sớm tốt) 2g + Tiếp theo 1g 24 -48 + Sau 250 mg 48 + Cuối chuyển sang uống Prednisolone 1,5 mg/kg giảm liều 15 ngày - Điều trị ngoại khoa: Xem xét mổ giải áp thị thần kinh chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn ép thị thần kinh mảnh xương hay tụ máu bao thị thần kinh - Điều trị hỗ trợ + Thuốc kháng thụ thể H2: Ratinidine 150mg uống viên x lần + Thuốc tăng cường nuôi dưỡng thần kinh: Tanakan, Duxil 20 CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP ! 21