Kết quả chăm sóc thai phụ tiền sản giật tại bệnh viện phụ sản TW

B GIÁO D O IH KHOA KHOA H C S C KH E B NG ===== ===== LÊ THU HUY N Mã sinh viên: B00342 K T QU TI N S N GI T T I B NH VI N PH S TÀI T T NGHI P C i HDKH: PGS.TS HÀ N I NG H VLVH ng Th Minh Nguy t L IC c lu lòng bi sâu s c t i Ban giám hi u b ih ng t c, cá khoa phòng b nh vi n Ph S u ki c h c t p hoàn thành lu GS TS Ph m Th c Long, TS Nguy ih ng b công s i th ng d n, t n tình d y b o, t o m nhi u u ki n thu n l i cho c h c t p hoàn thành khóa lu n ng Th Minh Nguy t PGS TS Tr i th , tr c ti ng d ng, nh ng ng viên su t trình nghiên c u hoàn thành khóa lu n Tôi xin bày t lòng bi ih c t i quý th y cô b ng u ki n thu n l c h c t p c t i t p th , nhân viên khoa su t th i gian qua Tôi xin bày t lòng bi S u ki r t nhi u trình h c t p hoàn thành khóa lu n Cu i cùng, không th h t lòng bi nh c t i Cha M , Ch ng, Con nl t qua nh ng viên ng h c t p Tôi xin trân tr ng c Hà N i, ngày 01 tháng 11 015 Thang Long University Library L u c a riêng tôi, s li u k t qu c công b b n thân Tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m v l Hà N i, ngày 01 tháng 11 2015 DANH M C VI T T T BN BVPSTW B nh nhân B nh vi n Ph s u tr TSG Ti n s n gi t Thang Long University Library M CL C - , 1.2 1.3.1.1 - 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 12 12 - 13 13 13 13 14 14 15 15 15 21 24 24 4.2 Hi q phác u t TSG t vi s Trung ng 25 4.2.1 H u qu tác g c kho m 25 4.2.2 H u qu tác g c kho 29 32 33 Thang Long University Library DANH M C B NG 13 14 14 15 15 16 17 18 19 20 n ch s s c kh e c a 21 B ng 3.11 Hi u qu u tr B ng 3.12 Hi u qu u tr d a s c kh e c a thai nhi 21 ng theo tu i thai 22 B ng 3.13 Phân b tr B ng 3.14 Hi u qu B n ch s s c kh e c a 23 u tr % 4.1 So sánh ng 4.2 So sánh t c % bi TSG (1998-2009) 28 h ng c a TSG cho thai nhi (1998-2009) 30 DANH M C BI 13 [2] Theo nh ngh a c a T ch c Y t Th g i, có t g huy t áp protein c xác h u ho c i kèm phù có th kèm theo m t s tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng khác [15] 5-6% [5], [19] non, nh dinh d nh b tr em c m ch cho con: thai ch v h ch tinh l n K Khoa - n Thang Long University Library 1.1 , Ti n s n gi t (TSG): b c bi u hi n b ng t áp (THA) huy t áp tâm thu (HATT) > 140 mmHg ho c huy t cách - gi , xu t hi n sau 20 tu n mang thai m t thai ph có s c 20 tu n thai k Protein ni u xét nghi c ti u có 300 mg/l m u ng u nhiên ho c 300 mg/24 gi Phân lo i TSG: b nh lý ti n s n gi i ta phân chia làm hai m TSG n ng v i bi n ch ng s n gi t S n gi t (SG) bi n ch ng c a TSG, bi u hi n b ng nh n, có th gây t vong cho m t qua t 75% SG x y ba tháng cu i thai k , 20% chuy n d , - 5% th i k h u s n, ch y u 48 gi SG x y nh x y t c phát tri n v i t l 1/2.000 nh c phát tri n H i ch ng HELLP (H: Hemolysis; EL: Elevated Liver enzym; LP: Low Platelets) h i ch ng g m ch ng huy gi m < 100.000/mm3 ng ti u c u ng n ng cho c m không ho - thái TSG Ti n s n gi c chia thành nhóm: 1.1.3.1 Ti n s n gi t nh Thai ph c ch có m t tri u ch ng: HATTr 90 - n cách gi , sau 20 tu n tu i thai Protein ni u có th ho c t i < 3g/l) Ngoài tri u ch ng khác 1.1.3.2 Ti n s n gi t n ng: Thai ph c ch ng có m t tri u ch ng: HATTr 110 mmHg tr lên sau 20 tu n tu i thai Protein ni u (+++) ho Ngoài có d u hi m , hoa m nx ng v , thi u ni c ti t, nhìn i 400 ml/24h), phù ph i phát t áp Thang Long University Library Trong s 219 thai ph c nghiên c u, tu i trung bình c a thai ph n l n thai ph tu i (42,01%) T l thai ph (7,76%) u tu i 20 29 tu i (48,4%) 30 i 20 tu i r t th p (1,83%) t 40 y k t qu nghiên c u c c u c a tác gi tu 49 tu i v i k t qu nghiên c, cho th y r ng TSG hay g p (20 - 34 tu 39 thai ph tu i trung bình nghiên c u c a l i i tác gi châu Âu, M phù h p v i nghiên c u c a Lee C.J c ng s nh y u t n t tháng n tháng 12/1998 cho th y l a tu i hai g p nh t c a TSG 30,8 Trong nghiên c u c thai ph sinh s ng (59,7%) B nh vi n Ph s n i thành t nh ng b nh vi n n Trung i khu v c Hà N i, h u h t b n khám u tr t i vi u s ng làm vi c t i khu v c n i, ngo i thành Hà N i nghiên c u chúng tôi, s ng s n ph s ng khu v c n i thành Hà N i chi m t l cao Ph n l n s n ph ch y c l n có thai (56,6%), m 46,6%) Có nhi u ý ki c v t l gi a so r b TSG bi n ch ng s n gi t Theo nghiên c u c a Ph m Th Thu Huy n (1997) t l thai ph ã sinh tr 33,3% Tuy nhiên nghiên c u c a Nguy t l 51,8%, báo cáo c a Hoàng Th Thu Hà (2003 cl n 2000) 2005) t l 59,2% T l s n ph ã có ti n s phá thai chi m 39%, t l thai ph ch a t ng phá thai chi m 61% Tu i thai trung bình c a thai ph nh p vi n 36,6 ± 3,35 tu n k t thúc thai nghén 37 ± 2,96 tu n 24 4.2 Hi q phác 4.2.1 H u qu u t TSG t tác g quan sinh h bà m vong x tr ng c protein s n c vào M c y T h Th sau TSG K áp qu kh quan t s m có tai nh tác gi cho m qu r TSG nh [19], [21], [22]: t qu khác Thông n nh sau ng c i thai nh t ng huy h áp, ng huy áp m tính kh r ng huy áp mang thai gian m c TSG tr TSG dài kh n ng r n TSG, nhìn chung nh Th tr ng b nh kèm theo c a thai ph Nh ng thai kèm theo b nh nh ph áp tâm thu tâm qu c a m t 0% cho Th n t ng huy TSG nh n ng cho k TSG nh sau liên quan TSG c gi m thi phá trình mang thai sinh c a huy v n thai nhi (bao g m c n ó TSG m t gi m nh ng th hàng hàng tri c a chúng tôi, hoàn toàn phù h ph sinh sau m c tàn g nh m c ng cho vong x Yt C ng theo có Trong 75% ng h mang thai, sinh b có kh trình mang thai, sinh nh nguyên nhân hàng n b ó liên quan (trong vòng 42 ngày sau b nh lý t ng g Nam theo báo cáo c a 2.000 bà m thai) H Trung i qu c gia th ang phát m có s c kho m Theo TCYTTG hàng n m 580.000 bà m ch vi n nh b nh tim, trùng kèm theo u có nh gan r c th tính h TSG n Trong 25 Thang Long University Library 90% s qu ng huy tr áp cho thai b TSG r c a bà m 83,56% nh x ng ch c thai mmHg, t kh quan, sau tr t áp tâm thu trung bình c a g ng v i t ng huy t áp sau sau i u tr huy t áp tâm thu trung bình tr v 128,70 ± 11,89 mmHg m c không t thai p nh huy huy m c không qu l huy 96,8 ± 13,03 mmHg, t mmHg, qua áp T trung bình c a ng huy áp m c TSG ng trung bình tr v ± 8,26 y áp gt án hoàn toàn phù h d ng v áp tâm tr c h huy áp tâm thu tâm tr v g áp tâm g v cho thai ng gi sau nghiên c h huy có hi u qu b tr qu nghiên c a tác gi n áp 26 ng huy h c a c Duley CS áp c a TSG i th nghiên c h n thai ng t cao Ba c h áp aldomet, hydralazine ketanserine [58] Sau tâm thu tâm t th ng ng gi giá tr huy t áp trung bình huy t áp tâm thu 125 mmHg huy Các ch cho m n ph c g gi m so sánh sau g sau 85 mmHg g gi m nh u protein ni u c a thai t Tr trung bình cao 5,0 ± 1,51 g/lvà gi m x tr protein n u tr 1,9 ± 0,14 g/ u tr có 12,33% bà m protein ni u nh g sau 62,1% bà m protein ni Tr c ng gi m xu g t u tr có n u tr t l bà m protein p (35,61% 2,28%) Trong nghiên c u c u tr , t l s n ph có tri u ch ng s n gi t gi m xu ng 1,36% Các tri u ch m nh c u tr protein n u m c trung bình g ch m t l cao (49,32% 389,36%) nh g sau u m c trung bình áp nh tr v bình áp tâm tr Nghiên c u c a c h ú n g t ô i c ng ch r ng ph c huy i c p, suy thân suy gan u tr (phù ph i c p: 6,85%, suy th n: 14,16%, suy gan: 6,85%) T l s n ph b rau bong non, h i ch ng HELLP có d u hi u ch y máu r t th p (rau bong non: 0,46%, h i ch ng HELLP: 1,36%, ch y máu: 2,28%) s n ph b t vong Theo h TSG n n ng có k tr 17,4% n n ng 68% Tác gi c ng huy g bà g tr có t nh r ng k áp ng 33% p Phan Th Thu n 92% tr ng h qu qu thu r hoàn toàn thu TSG t Tác y thai u c vào m c nói riêng c tr k ng ch có 79,5% có TSG th n chi m 32% v t qu có 82% nh ch có 20,5% tr h [26] Trong th TSG th nh c ng nêu lên t có k kèm theo qu c uc a thai c ng nêu lên lý 1997 2007 Lý ph ình ch thai nghén ình ch thai nghén phía r cao chi m 27 Thang Long University Library 63,6% 99,6% tu th huy s Ngô c vào m c g áp, protein ng [19] Tài (n m 2001) cho 160,27 mmHg sau mm Hg huy Hg [27] trung bình ngày 4.1 So sánh qu c Tác gian kéo dài thai nghén gian kéo dài thai nghén 2,86 g/l xu ng 1,44 g/l % c Tr ng v tr b ng gi m g 130,11 100,56 mm Hg 80,54 mm b ng Amlodipin th protein B g hoàn toàn phù sau áp tâm thu trung bình áp tâm thu g m x ng gi m x qu nghiên c 15 ngày L huy huy áp tâm tr c ng nêu lên r u, acid uric, urê TSG Ngô V n Tài (1998-2009) Nguy n Hùng Phúc (1998) (2001) 5,6 12,5 8,9 2,0 Rau bong non 1,6 4,0 1,6 0,5 Suy gan - 1,9 3,0 7,5 Suy th 12,4 4,4 5,7 15,4 Ch 0,4 3,1 3,2 T vong 0 0 Phù ph i c 0 0 S g máu Trên ây so sánh qu b Nam vòng 10 n m So v Thái (2009) ch ng c a TSG ây: qu nghiên c tr TSG nh h m t i Vi t Nam vòng 10 n m qua nh n t cao dao nh g l n t 4,4% không t 2% nh dao 12,5% bà M t ng t 1,9% t vong ho B nh v 15,4% T ng phù p n c kho c a y t l m b suy th n ng t bà m b suy gan th p n 7,5% T l m l rau bong non th p dao nghiên c c kho s ng t 0,5% gi 4% dao ng bi p c có Ph s n c p 28 vong y TSG, khác c ng có nh tr ng h tr vong ng h TSG n Nghiên c vong Trong b yt gian n mang thai ây c nâng cao, tiên l S ng ph n c al nh trang cho án m t TSG Lý có th : b h n r trình cán t mang thai có TSG nghiên c can nhi B theo dõi sát bi ã có phác ch n 4.2.2 H u qu tác Theo tài li d d c kho rà soát c a m t 1t i s ng g tác g hàng n m có kho vong, ó 50% x 28 sinh b tiên [12], [15], [16], [17], [21] k sinh ( vong có sinh 75% x ó có ngh vong ch y y sinh sau sinh Hàng n m, d 1t ib Vi vong Nh v sau sinh T b nh Nam theo có th nói r ng nh có r vong s sinh g vong vong s sinh ph v liên quan lý mang thai, sinh sau sinh, ó TSG m t nguyên nhân hàng [8], [10] qu nghiên c sau phút nh ng c a B Y nh c a lu n án cho cao (98,18%) Giá 8,1 ± 1,54 t cao (63,93%) Giá qu nghiên c Nam tr ây ng d sinh có ch sinh có ch trung bình c a Apgar phút th Apgar sau phút th trung bình c a Apgar phút th c a lu i ây án phù nêu m t b v ch ng m t m = 10 m 9,1 ± 1,57 nghiên c kho c a thai nhi: 29 Thang Long University Library ng 4.2 So sánh t % bi ng thai húc Tr nhi h ng c a TSG cho thai nhi (1998-2009) Ngô V n Tài Nguy n Hùng (1998) (2001) 20,8 50,9 49,7 49,3 non 28,5 36,0 48,1 51,7 Thai ch l 3,6 5,3 5,7 3,5 4,0 6,9 5,2 5,2 Sinh n Ch B cho cho n qu i b So v ch ng c a TSG cho thai nhi khác b khác qua nh a nghiên c (2009) giai khác Tuy nhiên, k ng i m nh k q nghiên c u nh nh tr TSG nh h thai nhi t Vi Nam vòng 10 n m qua n th non cao dao non ng thai ch 20,8% n nh dao nh g t 4,0% Nghiên nghiên c bình cho c sinh sinh i có suy dinh d b ch ng Các nghiên c nghiên c cân T l tr c ng i h ng k qu apgar trung bình phút th h tháng tu v Vi 49,7% (k sinh m tu i), chi dài c th 32,0 ± 2,98 cm, vòng suy dinh d 33,7 ± chi m 41,55% Tr sinh 33-36 cao nh m t kho cho thai nhi ó Nam g qu nghiên c c a lu b nh màng ch th p 1,36% Không có tr ch tiêu non, cân ây c ng hoàn toàn phù c a l n án [26] Trong nghiên c u th viêm ph sau ch Trong nghiên c u n nh 28,5% (2001-2002) phù ng 48,4 ± 3,05 cm, vòng t 8,9 ± 1,5 [26] 122 tr 2,73 cm T sinh nh 5,7% Hùng S án Tác g 7,8 ± 1,5 phút th Trong 3,5% kho c a n 6,9% uc a c a lu n 49,3%, s h 30 tr coi hay ng sinh v k qu non 48,1% án 51,7% 49,3%) l tr s sinh m c viêm ru t ho t l thai nhi b ch l u 4,1% t l thai ch chu sinh 10,04% K qu hoàn toàn phù v i m t s nghiên c t Vi t Nam th gi i M t nghiên c ch l Hà N i th 5,7% cao ây c ng cho bi t c a lu nghiên c gian án m t chút [26] T t qu nghiên c án sinh ch chu sinh 5,2%, hoàn toàn phù h Các n tr TSG n m gi m thi c khác th g b ch ng iv s kh ng c a lu nh kho thai nhi Engelmann CS (n m 1987), Oney CS ( m 1992), Frishman CS (n nhi tác trung theo dõi huy khác t áp, protein ng v t 2005) tr s m TSG, ch s c thanh, acid uric SGOT SGPT làm gi m thi kho gi m t vong qu c a lâm sàng n urê huy ch cho sinh [36] 31 Thang Long University Library tu i m c b nh t p trung nhóm tu i t 20 39 tu i, chi m 90,01% u tr ch 10,04% s n ph m c tri u ch ng phù, 24,66% s n ph t áp 37,9% s n ph Huy u u tr : 128,7 ± 11,89 mmHg, huy t áp tâm u tr 82,4 ± 8,26 mmHg S u tr t l s n ph b s n gi t 1,36%, b phù ph i c p 6,85%, b suy th n 14,16%, b suy gan 6,85% Ch ng h p b T l tr ng h p b t vong s Apgarr sau phút th nh T l tr so sinh m c b nh viêm ph i th p ch chi m 1,36% Không có ng h p m c b nh viêm ru t ho i t T l thai b ch ch t chu sinh 10,04% 32 l T k t qu c a cu c nghiên c t vài khuy n ngh sau: Nâng cao s hi u bi t c a thai ph gi t: nguyên nhân gây b c a m co b nh ti n s n b nh sinh, t ng c a b n s c kh e n pháp phòng tránh gi m thi u kh c b nh T ch c ti n hành cu c nghiên c u sâu r gi có th hi b t b b nh lý ti n s n ut n pháp phòng b nh M l p t p hu n ng n h n dài h ng viên t i Khoa S n b nh lý - B nh vi n Ph s nói chung nh ng thai ph m c ti n s n gi chuyên môn nh m nâng cao kh a b nh, ph c v b nh nhân 33 Thang Long University Library TÀI LI U THAM KH O TI NG VI T ng Th B (2004), Nghiên c u s tác lâm sàng nhi m n ng c a m t s y u t c n c thai nghén t i B nh vi n Ph s n Trung 2002-2003 Lu n v chuyên khoa II i h c Y Hà N i B môn S n (2002), Bài gi ng s n ph khoa Nxb Y h c Nguy n C n Phan ng Duy t (1990) Nh n xét v c a m t s y u t ngo i lai n r i lo n nh h ng ng huy t áp th i k có thai Vi n BVBMTSS Công trình nghiên c u khoa h c 1986-1990 Tr n Hán Chúc chuy n d ng ki m toán c a máu thai nhi ng Lu n án ti i h c Y Hà N i Tr n Hán Chúc (2000), Bài gi ng s n ph khoa Nxb Y h c Tr 168 198 Tr n Hán Chúc (1999), Nhi m c thai nghén Bài gi ng s n ph khoa Nhà xu t b n y h c 1999 Trang 166-196 Lê Th Chu (1996), Tình hình nhi m tr sinh n 1993-1995 Lu n v c thai nghén t i Vi n B o v bà m t t nghi p bác s chuyên khoa c p II chuyên ngành Ph s n Hà N i 1996 p c u s n ph khoa Tài li u h c t p Vi n BVBMTSS 1991, tr 71 77 Tr n Danh Công t vài nh n xét v cai trò c a Monitoring theo dõi thai ph nhi nh nghiên c u khoa h c Vi n BVBMTSS, Tr 47-50 Tr n Danh Công, Nguy n Bích Vân (1997) 10 Phan Tr Duy Ngô V n Tài (2000), M t c thai nghén T p chí Thông Tin Y 11 Phan Tr ng Duy t, (2004), thay i sinh hóa c 5/2000 Tr 36 - 40 iên c u bi n ch ng cho m thai nhi b nh lý r i lo n cao huy t áp thai T p chí Y h c Th c hành Tr 48 - 51 12 Phan Th Thu Huy n (2008), Nghiên c u nh ng ch nghén Lu n v nh ình ch thai nh ng thai ph b ti n s n gi t t i B nh vi n Ph s n th c s T ng i h c Y Hà N i 13 ng d n chu n qu c gia (2007), ng huy t áp thai Tài li u t o, tr.247-256 Nxb Y h c 14 Nguy n Ng c Khanh, T Th Xuân Lan (1999), Nh n xét v rau bong non t i Vi n B o v Bà m Tr Thông tin Y d 15 sinh t 1992 - 1996 T p chí c 12/1999 Tr 145-149 Nguy n Công Ngh a (2001), Tình hình ình ch thai nghén tu i thai trên 20 tu n t i vi n BVBMTSS n m 1996-2000 Lu n v Y h c Tr êng 16 th c s i h c Y Hà N i Tr n Th Phúc, Nguy n V n Th ng (1999), Nh n xét tình hình nhi m c thai nghén qua 249 tr sinh T p chí Thông tin Y d 17 i u tr Nguy n Hùng S ng h p m 1996 t i Vi n B o v Bà m Tr s c 12/1999 Tr 140-142 giá i u tr nhi m BVBMTSS n m 2000-2001 Lu n v c thai nghén t i Vi n th c s Tr ng ih cY Hà N i 18 Ngô V n Tài (2001), Nghiên c u m t s y u t tiên c thai nghén Lu n án ti n s y h c 19 ng ng nhi m i h c Y Hà N i Lê Thi n Thái (1999), Nh n xét qua 83 b nh án s n gi t t i Vi n B o v bà m tr s sinh n 1991-1995 T p chí Thông tin c 12/1999 Tr 149- 153 20 Lê Thi n Thái (1999), Nghi m pháp o huy t áp d n ng m ch trung bình ng huy t áp thai nghén T p chí Thông tin Y D c 12/1999, tr 126-129 21 Mai Th Tr ch (1999) N i ti t h c i c g (H th ng Rein- Angiotensin-Aldosteron) Nxb Sài gòn, tr 225-230 22 Lê Thi n Thái (1985), Nh n xét v i u tr bi n ch ng thai ch t t cung t i Vi n BVBMTSS (1984-1985) Lu n v n i trú chuyên ngành s n ph khoa Tr ng t t nghi p bác s i h c Y Hà N i Thang Long University Library TI NG ANH 23 Abdel-Hady ES, Fawzy M, El-Negeri M et al (2009) Is expectant management of early-onset severe preeclampsia worthwhile in low-resource settings? : Arch Gynecol Obstet 2009 Aug 20 [Epub ahead of print] 24 Anton L, Brosnihan KB (2008), "Systemic and uteroplacental renin-angiotensin system in normal and pre-eclamptic pregnancies", Ther Adv Cardiovasc Dis 2008 Oct;2(5):pp 349-62 25 Baker PN, Myers JE (2009), "Preeclamptic toxemia: a disease ripe for proteomic discovery", Expert Rev Proteomics 2009 Apr;6(2):pp 107-10 26 Bartha JL, Gonzalez-Bugatto F, Fernández-Macías R, González- Gonzalez NL, Comino-Delgado R, Hervías-Vivancos B (2008), "Metabolic syndrome in normal and complicated pregnancies", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Apr;137(2):pp 178-84 27 Barton JR, Sibai BM (2009), "Gastrointestinal complications of preeclampsia", Semin Perinatol 2009 Jun;33(3):pp 179-88 28 Bauer ST, Cleary KL (2009), "Cardiopulmonary complications of preeclampsia", Semin Perinatol 2009 Jun;33(3):pp 158-65 29 Benagiano G, Brosens I, Carrara S (2009), "Adenomyosis: new knowledge is generating new treatment strategies", Womens Health (Lond Engl) 2009 May;5(3): pp 297-311 30 Benhamou D, Chassard D, Mercier FJ, Bouvier-Colle MH (2009), "The seventh report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom: comparison with French data", Ann Fr Anesth Reanim 2009 Jan;28(1): pp 38-43 PH L C - M U B NH ÁN NGHIÊN C U A - THÔNG TIN CHUNG H Tu a ch Ngh nghi S Ti n s B - THÔNG TIN NGHIÊN C U S c kh e s n ph t u tr Tình tr ng phù Có Không S n gi t Có Không Phù ph i c p Có Không Suy gan Có Không Suy th n Có Không Có Không S n gi t Có Không Phù ph i c p Có Không Suy gan Có Không Suy th n Có Không Rau bong non Có Không H i ch ng HELLP Có Không 10 Ch y máu Có Không 11 T v ng m Có Không Huy Huy Protein ni S c kh e s n ph Tình tr ng phù u tr Huy Huy Protein ni Thang Long University Library S c kh e thai nhi Tu Cân n Vòng ng m Apgar