Ghép thận đã mang lại cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ không chỉ chất lượng cuộc sống tốt hơn, mà còn làm tăng khả năng thụ thai và mang thai thành công. Tuy nhiên, mang thai ở những bệnh nhân này có nguy cơ ảnh hưởng mẹ, thai nhi và thận ghép. Bài viết trình bày đánh giá kết quả chăm sóc thai kỳ trên các bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC THAI KỲ SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Hoàng Khắc Chuẩn*, Dư Thị Ngọc Thu*, Nguyễn Trọng Hiền*, Phạm Đình Thy Phong*, Bùi Đức Cẩm Hồng*, Nguyễn Thị Băng Châu*, Nguyễn Duy Tài***, Trần Thị Bích Hương****, Thái Minh Sâm*, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ghép thận mang lại cho phụ nữ độ tuổi sinh đẻ không chất lượng sống tốt hơn, mà làm tăng khả thụ thai mang thai thành công Tuy nhiên, mang thai bệnh nhân có nguy ảnh hưởng mẹ, thai nhi thận ghép Mục tiêu: Đánh giá kết chăm sóc thai kỳ bệnh nhân theo dõi sau ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh nhân phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu thực tất phụ nữ độ tuổi sinh sản theo dõi ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/1992 đến tháng 5/2016 Kết quả: Có tất trường hợp mang thai tổng số 143 phụ nữ độ tuổi 15-49 Tất bệnh nhân mang thai lần đầu Tuổi trung vị trường hợp 25,5 (20-30) tuổi thời điểm mang thai Trung vị thời gian mang thai sau ghép thận 36 tháng (21 - 120) tháng) Biến chứng xảy mẹ mang thai thiếu máu trường hợp (TH), tăng huyết áp TH, tiền sản giật TH, tăng đạm niệu > g/24 giờ: TH Các biến chứng thai nhi tử cung bao gồm: TH sinh non, TH sẩy thai Tuổi thai trung bình 32,5 (1838) tuần, trọng lượng thai nhi trung bình 2,3 (1,2-3,4) kg Trung vị creatinine huyết tháng trước mang thai 1,1 (1 - 2,2) mg/dL; lúc mang thai sau sinh năm 1,4 (1 - 3,5) mg/dL Trong TH mang thai, 1TH sẩy thai, TH chấm dứt thai kỳ mổ bắt TH sanh thường TH trẻ sơ sinh tử vong chu sinh nhiễm trùng, TH lại phát triển bình thường thể chất tinh thần Kết luận: Mang thai bệnh nhân sau ghép thận nên xem có nguy cao tỷ lệ lớn biến chứng cho mẹ, trẻ sơ sinh thận ghép Sản phụ có xu hướng sinh non trẻ sơ sinh nhẹ cân Vì vậy, cần thiết cho nhóm đa ngành để việc chăm sóc tư vấn bệnh nhân nữ sau ghép thận trước mang thai Từ khóa: Thai kỳ sau ghép thận, ghép thận ABSTRACT EVALUATING PREGNANCY OUTCOMES IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Hoang Khac Chuan, Du Thi Ngoc Thu, Nguyen Trong Hien, Pham Đinh Thy Phong, Bui Đuc Cam Hong, Nguyen Thi Bang Chau, Nguyen Duy Tai, Tran Thi Bich Huong, Thai Minh Sam, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 207 - 215 Background: Renal transplantation has provided for women of childbearing age not only better quality of life but also increased fertility and the possibility of successful pregnancy outcomes However, kidney transplanted * Khoa Ngoại Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy **Bộ môn Tiết Niệu học, Trường ĐHYD TPHCM ***Bộ môn Sản, Trường ĐHYD TPHCM; **** Bộ môn Nội, Trường ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BSCKII Hoàng Khắc Chuẩn ĐT: 0913 846 817 E-mail: hoangkhacchuan@gmail.com Chuyên Đề Niệu - Thận 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 patients are high-risk pregnant patients with increased maternal and fetal risks, and the graft also may be compromised during pregnancy We evaluate pregnancy outcomes in kidney transplant recipients at Cho Ray hospital Patients and Methods: Retrospective study was performed all women of reproductive age after kidney transplant at Cho Ray Hospital from December 1992 to May 2016 Results: There are pregnancies of 143 women aged 15-49 All patients were primiparous The median age at time of kidney transplant was 25.5 (20 - 30) years The average interval between kidney transplant and delivery was 36 (21 - 120) months Maternal complications were anemia, preeclampsia, proteinuria > g/d The fetal complications included: of preterm deliveries, of pregnancy loss Pregnancy median gestation at delivery and the median birth weight were 32.5 (18 - 38) weeks and 2,3 (1.2 - 3.4) kg, respectively The median serum creatinine at month before conception was 1.1 (1 – 2.2) mg/dL, during pregnancy and at year after delivery it had tended to increase to 1.4 (1 – 3.5) mg/dL In pregnancies:1 cases miscarriages, cases termination of pregnancy by cesarean section and case normal delivery There was neonatal perinatal death due to infection, the remaining develop normally physically and mentally Conclusions: Pregnancy after kidey transplant presents a potential risk to the mother, her offspring and the allograft Kidney transplant recipients tend to deliver preterm and low birth weight babies Thus, it is necessary for a multidisciplinary team to be involved in the monitoring and counseling of kidey transplant recipients both before and during pregnancy Key words: pregnancy after kidney transplantation, Kidney transplantation 14.000 trẻ sinh từ phụ nữ độ tuổi sinh ĐẶT VẤN ĐỀ sau ghép tạng(15) Tuy nhiên so sánh với dân Suy thận mạn giai đoạn cuối mang đến số chung, nguy mang thai sinh em bé nhiều rối loạn cho bệnh nhân, mang cao bệnh nhân ghép thận, nhiên, thai gặp(22) Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ bệnh nhân mang thai có chức thận ổn (15-49 tuổi) mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối có định kết thường tốt Ngược lại, bệnh tỷ lệ sinh thấp gần 10 lần so với người bình nhân có suy giảm chức thận ghép thường(28) Ghép thận phương pháp điều trị mang thai có nguy rối loạn chức thận thay thận lựa chọn hàng đầu bệnh ghép mảnh ghép cao Vì thế, chăm nhân suy thận mạn giai đoạn cuối mang sóc sinh sản vấn đề thiếu đến chất lượng sống tốt thời gian bệnh nhân sau ghép thận Tại Việt nam, sống lâu so với phương pháp ghép tạng tiến hành từ năm 1992, khác,vả khôi phục khả tình dục báo cáo kết mang thai sau ghép chức sinh sản cho bệnh nhân(9,14) Ghép thận(1, 2) thận cải thiện đáng kể chức sinh sản Mục tiêu nghiên cứu: bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Đánh giá kết chăm sóc thai kỳ tăng khả sinh sản xấp xỉ gấp bốn lần (27) bệnh nhân theo dõi sau ghép thận bệnh viện so với bệnh nhân lọc máu Khả sinh sản Chợ Rẫy khôi phục vài tháng sau ghép thận mang thai an toàn ghép năm(10) Bệnh nhân ghép thận thường có bệnh kèm theo, chẳng hạn bệnh tim mạch đái tháo đường, ảnh hưởng thai kỳ mảnh ghép(10) Trường hợp có thai sau ghép thận cặp ghép song sinh năm 1958(18) Đến 208 ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu thực tất trường hợp phụ nữ độ tuổi sinh sản theo dõi sau ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/1992 đến tháng 5/2016 Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Một số định nghĩa Các bước tiến hành Trong suốt trình mang thai, bệnh nhân khám sản khoa thận ghép lần tháng Có kết hợp chặt chẽ đội ngũ bác sỹ sản khoa bác sỹ theo dõi ghép thận, phác đồ cho tất trường hợp nghiên cứu, ghi nhận thông tin đầy đủ Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng bệnh nhân bao gồm: Ức chế calcineurin, azathioprine, prednisone Thai nhi ghi nhận, đánh giá qua thăm khám sản khoa siêu âm Trẻ theo dõi tháng năm sau sinh (cho đến ổn định) theo dõi qua liên lạc điện thoại với gia đình Các biến số thu thập bao gồm: năm sinh bệnh nhân, ngày ghép thận, ngày kinh cuối, ngày dự sinh, thuốc ức chế miễn dịch huyết áp suốt trình mang thai; creatinine huyết thanh, đạm niệu trước, sau sinh; biến chứng cho mẹ (tăng huyết áp, tiền sản giật, thiếu máu, suy thận ghép, nhiễm khuẩn niệu, sinh non); phương pháp chấm dứt thai kỳ, cân nặng lúc sinh, tình trạng thai nhi sinh (thai sống, thai chết lưu, sẩy thai, phá thai), thang điểm Apgar, biến chứng giai đoạn chu sinh, dị tật thai Tình trạng mảnh ghép theo dõi đến tháng 5/2016 Tình trạng thiếu máu xác định Hb140mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) > 90mmHg Được xem tăng huyết áp mạn tính tình trạng tăng huyết áp phát trước mang thai tăng huyết áp thai tình trạng tăng huyết áp xuất trình mang thai Tiền sản giật định nghĩa có tăng huyết áp, đạm niệu, có khơng tình trạng phù bệnh lý Sinh non (< 37 tuần), đủ tháng (> 37 tuần), Thai chết lưu thai chết trước sinh Sẩy thai thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 thai kỳ trọng lượng nhỏ 500 gam Sẩy thai sớm trường hợp sẩy thai trước 12 tuần sẩy thai muộn từ 12 - 20 tuần Trẻ nhẹ cân cân nặng < 2500 gram Kết thống kê xử lý phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ Có tất trường hợp mang thai tổng số 143 phụ nữ độ tuổi 15 - 49, có trường hợp mang thai ngồi kế hoạch Tuổi trung vị trường hợp 25,5 (20 - 30 tuổi) thời điểm mang thai Trung vị thời gian mang thai sau ghép thận 36 tháng (21-120 tháng) Đặc điểm bệnh nhân trước, sau mang thai Bảng 1: Đặc điểm HATT trước mang thai (mmHg)* HATTr trước mang thai (mmHg)* Creatinine Huyết (mg%)* Protein niệu trước ghép Trước mang thai 120 (100-150) 70 (60-90) 1,1 (1-2,2), có TH có creatinine HT >1,5mg% TH Trong mang thai Sau mang thai 120 (100-150) 125 (110-150) 80 (60-90) 80 (70-90) 1,4 (1-3,5) 1,4 (1-3,4) TH TH HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương *Các số liệu trình bày dạng trung vị (tối thiểu - tối đa) Thuốc ức chế miễn dịch sau ghép Bảng 2: Thuốc ức chế miễn dịch Neoral, AZA, Prednisone Trước mang thai 2TH Trong mang thai Giảm Prednisone Neoral, Prednisone 1TH Không đổi Chuyên Đề Niệu - Thận Sau mang thai Bổ sung lại Pred, TH chuyển Neoral thành FK506, TH chuyển AZA thành MPA Không đổi 209 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Thuốc ức chế miễn dịch Neoral, AZA FK506, Prednisone Certican, MMF, Prednisone Trước mang thai Trong mang thai 1TH Không đổi 2TH Không đổi 1TH Chuyển thành FK506, AZA Sau mang thai Chuyển AZA thành MMF Không đổi Không đổi AZA: azathioprine; MMF: mycophenolate mofetil Có 5/7 trường hợp sinh với trung vị tuổi thai 35 tuần (30 - 38 tuần), lại trường hợp thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên tuần 18 trường hợp rỉ ối sớm tuần 20 định chấm dứt thai kỳ Biến chứng xảy mẹ mang thai Bảng 3: Biến chứng Thiếu máu Tăng huyết áp thai Tăng đạm niệu Phù Tiền sản giật Nhiễm khuẩn sau sinh Số trường hợp TH TH TH TH TH TH viêm phổi Tỉ lệ 71,43% 28,57% 28,57% 71,43% 28,57% 14,29% Có em bé sinh ra, trường hợp sinh mổ trường hợp sinh thường Tuổi thai trung bình là: 32,5 (18 - 38) tuần, trọng lượng thai nhi trung bình 2,3 (1,2 - 3,4) kg Biến chứng thai Bảng 4: Biến chứng thai Chết lưu Sẩy thai Dị tật thai Sinh non Số TH 1 TH Tỉ lệ 14,29% 14,29% 0% 42,86% BÀN LUẬN Bệnh thận mạn giai đoạn cuối gây hạn chế khả sinh sản, vấn đề mang thai bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối gặp(22) Suy thận mạn ghép thận ảnh hưởng đến khả sinh sản nam nữ Vô sinh bệnh nhân nữ suy thận mạn giai đoạn cuối thay đổi nội tiết tố vùng hạ đồi, làm tăng FSH, LH prolactin, nhiên chu kỳ buồng trứng nội mạc tử cung điều chỉnh trở bình thường sớm sau bệnh nhân ghép thận(23) Do vấn đề mang thai sớm sau ghép thận tiềm ẩn nguy cao, tất phụ nữ nên khuyên ngừa thai 210 khoảng thời gian chuẩn bị ghép thời gian đầu sau ghép(16, 17) Thời điểm điều kiện mang thai phù hợp sau ghép Theo Hiệp hội ghép tạng Mỹ, mang thai sau ghép tạng năm với điều kiện: bệnh nhân khơng có thải ghép vòng năm qua, chức thận ổn định (creatinine huyết < 1,5mg% khơng có protein niệu protein niệu < 500mg/24 giờ), khơng có tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm virus ảnh hưởng đến thai (cytomegalovirus), khơng sử dụng thuốc gây quái thai, liều thuốc ức chế miễn dịch ổn định thời điểm Tuy nhiên, mang thai mạo hiểm creatinine huyết ≥ 1,5mg%, có thải ghép thời gian gần đây, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch Ngoài ra, vấn đề mang thai nên cá thể hóa theo bệnh nhân(15, 16, 17) Năm 2008, Kim cộng nghiên cứu 74 lượt mang thai 48 phụ nữ, có 11 lượt mang thai vòng năm đầu sau ghép, so sánh với trường hợp lại mang thai sau đó, cho thấy mang thai năm sau ghép an tồn(14) Tuy nhiên, vấn đề khơng chứng minh nghiên cứu nghiên cứu Gill phân tích hệ thống liệu Hoa Kỳ (United States Renal Data System) độ tuổi từ 15 đến 45 tuổi, từ ngày 1/1/1990 đến 31/12/2003 cho thấy tăng nguy tử vong thai so với năm sau Từ đó, cho thấy khuyến cáo nên chờ đợi năm để mang thai sau ghép hợp lý(13) Trong trường hợp mang thai bệnh nhân ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy có thời gian mang thai sau ghép thận năm với trung vị 36 tháng, tối thiểu 21 tháng, tối đa Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 120 tháng Tuy nhiên, xét chức thận thời điểm trước mang thai, có 5/7 TH có creatinine HT < 1,5mg% có TH mang thai khơng chủ ý với creatinine huyết 2,2 mg% có đạm niệu với 1,9 g/24 Với TH có creatinine HT trước mang thai < 1,5 mg%, trình mang thai diễn tiến ổn định với TH sinh con, TH rỉ ối sớm tuần 20 định chấm dứt thai kỳ, TH sanh non Trong đó, TH có creatinine HT > 1,5 mg%, TH có tiền sản giật, chấm dứt thai kỳ tuần 30, sau sinh creatinie HT từ 2,2 mg% trước có thai lên 3,4 mg%; 1TH có tiểu đạm kèm tăng huyết áp xảy tình trạng thai chết lưu tuần 18, creatinine HT tăng từ mg% lên 3,2 mg% Từ cho thấy, thời điểm điều kiện mang thai sau ghép quan trọng, ảnh hưởng đến mẹ thai Vấn đề thay đổi thuốc ức chế miễn dịch mong muốn mang thai điều chỉnh liều ức chế miễn dịch mang thai sau Tất thuốc ức chế miễn dịch qua hàng rào thai với mức độ khác nhau, phân phối thuốc tuần hồn thai nhi khó xác định Có nhiều nghiên cứu cho thấy corticosteroids qua hàng rào thai, nồng độ thai nhi mức thấp, thai chuyển hóa corticosteroids hiệu Mặc dù azathioprine mẹ gây dị dạng thai động vật, nghiên cứu chứng minh dị dạng thai người ít(20) Azathioprine, 6mercaptopurine, thiouric acid dạng bất hoạt qua hàng rào thai, nhiên gan thai nhi thiếu inosinate pyrophosphorylase hoạt hóa nên 6mercaptopurine biến đổi thành dạng hoạt động, nên cho nhóm thuốc an tồn cho phụ nữ mang thai, nhiên vấn đề bàn cãi(6) Nhóm ức chế calcineeurin qua hàng rào thai tìm thấy dịch ối, nhau, mô thai Gần mycophenolate mofetil cho thấy có liên quan đến bất thường bẩm sinh thai nhi, Chuyên Đề Niệu - Thận Nghiên cứu Y học FDA xếp nhóm thuốc vào nhóm D (có chứng gây nguy cho thai nhi), nhóm thuốc nên chống định(25) Nhóm sirolimus thai chưa nghiên cứu nhiều, cần thận trọng với nhóm thuốc Theo quan điểm Hội ghép tạng Mỹ, để tránh thải ghép xảy ra, thuốc ức chế miễn dịch nên trì với nồng độ trước mang thai nồng độ thuốc nên kiểm tra định kỳ thường xuyên(17) Thai kỳ làm tăng lọc cầu thận, đó, phát thải ghép thông qua thay đổi creatinine huyết khó khăn Vì vậy, nghi ngờ thải ghép nên sinh thiết thận hướng dẫn siêu âm Nếu có thải ghép, nên điều trị với corticosteroids, tài liệu đề cập điều trị thải ghép với OKT3 ATG(11, 15) Trong nghiên cứu chúng tơi, q trình trước mang thai hầu hết bệnh nhân trì cơng thức thuốc ức chế miễn dịch ức chế cancineurin, azathioprine, prednisone Một trường hợp trước mang thai sử dụng Certican, Cellcept, Prednisone, chuyển thành FK506 AZA Nồng độ thuốc ức chế miễn dịch theo dõi sát suốt trình mang thai Khơng phát trường hợp thải ghép cấp hay dị tật thai, v.v Trong giai đoạn cho bú, theo quan điểm Hội ghép tạng Mỹ, không cần chống định cho bú mẹ trường hợp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhiên, cần thông báo nguy phơi nhiễm thuốc ức chế miễn dịch so sánh với lợi ích bú sữa mẹ(17) Các trẻ sơ sinh nghiên cứu không sử dụng sữa mẹ Nguy cho mẹ Vai trò người bác sỹ quan trọng hướng dẫn vấn đề thai sản cho bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ để hạn chế tối thiểu nguy thai sản gây bệnh nhân sau ghép thận, tránh mang thai kế hoạch Các nguy thật người mẹ phải đối mặt: thải ghép/ mảnh ghép, nguy tăng huyết áp tiền sản giật Nguy thải ghép cấp 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 mảnh ghép không cao so với bệnh nhân không mang thai với điều kiện chức thận ghép tốt ổn định suốt tháng trước sinh (creatinine huyết < 1,5mg%, protein niệu