Nghiên cứu điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu theo phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi

Phẫu thuật treo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng không nâng mi cao quá đề phòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém...13 ...13 + Rối loạn chức năng cơ mytonic dystrophy là b

TRẦN THẾ THẮNG

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ SôP MI Cã CHøC N¡NG C¥ N¢NG MI YÕU THEO PH¦¥NG PH¸P C¾T NG¾N C¢N C¥ N¢NG MI TèI §A Vµ MéT PHÇN SôN MI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2013

TRẦN THẾ THẮNG

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ SôP MI Cã CHøC N¡NG C¥ N¢NG MI YÕU THEO PH¦¥NG PH¸P C¾T NG¾N C¢N C¥ N¢NG MI TèI §A Vµ MéT PHÇN SôN MI

Chuyên ngành : Nhãn khoa

Mã số : 60.72.56

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN

HÀ NỘI - 2013

Trước tiên, em xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn mắt - Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện mắt trung ương

đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Với lòng biết ơn sâu sắc em xin cảm ơn PGS.TS Phạm Trọng Văn,

người thầy đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập.

Em cũng xin cám ơn tới khoa Tạo hình - Thẩm mỹ, khoa phẫu thuật cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin trân trọng cám ơn những thầy cô trong hội đồng chấm luận văn

đã nhiệt tình giúp đỡ hướng dẫn và cho nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân đã chia sẻ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất để em có cơ hội học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2013

Trần Thế Thắng

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là

sự thật và chưa được đăng tải trong tài liệu nào.

Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2013

Trần Thế Thắng

MP : Mắt phải

MRD : Khoảng cách bờ mi đến ánh trung tâm đồng tử MRD1 : Khoảng cách bờ mi trên đến ánh trung tâm đồng tử MRD2 : Khoảng cách bờ mi dưới đến ánh trung tâm đồng tử

MT : Mắt trái

Đặt vấn đề 1

Chương 1 3

Tổng quan 3

1.1 Lịch sử về sụp mi 3

Sụp mi /toωsis/ tiếng Hy lạp có nghĩa là hiện tượng sa xuống của mi trên Trước đây còn có tên là "lazy eye" Nếu sụp mi nặng có thể gây ra nhược thị hoặc loạn thị ở trẻ nhỏ Sụp mi nặng ở trẻ nhỏ thường được can thiệp sớm tránh ảnh hưởng đến sự phát triển của thị giác [7], [8] 3

Y văn đã ghi nhận những hình ảnh đầu tiên về sụp mi từ những năm 1852 Những bức ảnh dưới đây cho thấy những bệnh nhân sụp mi do các nguyên nhân khác nhau như bẩm sinh hoặc do tổn thương ở não [9] 3

3

A B 3

A.Bệnh nhân nam sụp mi mắt trái được chẩn đoán vào năm 1852 3

B.Bệnh nhân nữ Brazil bị sụp mi được chẩn đoán vào năm 1870 3

(Nguồn History of Ptosis - Eyewiki) 3

Sụp mi có thể do cơ, cân cơ hoặc nguyên nhân thần kinh Đôi khi sụp mi phối hợp với các triệu chứng khác là biểu hiện của các bệnh lý tự miễn, thoái hóa, khối u hoặc nhiễm trùng Việc chẩn đoán nguyên nhân của sụp mi cần phải phối hợp các dấu hiệu lâm sàng và thăm khám cận lâm sàng [10] 4

Tùy theo nguyên nhân sụp mi mà có biện pháp điều trị phù hợp Nếu sụp mi do cân cơ hoặc sụp mi bẩm sinh ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ thường được tiến hành phẫu thuât [11] Các phương pháp phẫu thuật cơ bản bao gồm: 4

Rút ngắn cơ nâng mi 4

Treo cơ trán 4

Trước đây một số bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật có thể đeo kính có gọng để nâng mi hoặc đeo kính tiếp xúc Sụp mi thứ phát do các bệnh lý toàn thân thì cần phát hiện và điều trị nguyên nhân gây ra sụp mi 4

1.2 Giải phẫu cơ nâng mi và sụn mi 4

1.2.1 Cơ nâng mi 4

4

1.2.2 Sụn mi 8

1.3 Một số điểm khác biệt cấu tạo mi trên người châu Á và châu Âu 8

1.3.1 Nếp mí 8

1.3.2 Đệm mỡ mi 9

1.4 Phân loại sụp mi 10

Hiện nay có rất nhiều cách phân loại sụp mi khác nhau nhưng nói chung sụp mi được chia thành 2 loại lớn là [16]: 10

- Sụp mi bẩm sinh 10

- Sụp mi mắc phải 10

1.4.1 Sụp mi bẩm sinh 10 Sụp mi bẩm sinh là sụp mi xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc được chẩn đoán trong năm đầu tiên Sụp mi bẩm sinh do nguyên nhân thần kinh, cơ, cân cơ Ở trẻ em bị sụp

+ Sụp mi do liệt dây III bẩm sinh: chức năng cơ nâng mi rất kém, dấu hiệu Bell âm tính, có rối loạn vận động nhãn cầu đi theo Phẫu thuật treo cơ trán thường được chỉ định nhưng cần chú ý dấu hiệu Bell (-) vì giác mạc có thể không được bảo vệ sau mổ

[18] 10

11

Trẻ nam 3 tuổi đến khám vì MT sụp mi do liệt dây III bẩm sinh 11

+ Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh: trẻ không đỏ mặt cùng bên khi khóc, đồng tử co nhỏ, mống mắt đổi màu Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương khi sinh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Các nguyên nhân khác ảnh hưởng đến tính mạng của trẻ như u nguyên bào thần kinh vùng cổ hay ngực, dị sản hay phình động mạch cảnh trong Điều trị nguyên nhân là cơ bản Sau đó có thể phẫu thuật điều trị sụp mi 11

11

Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ, mống mắt nhạt màu 11

( Nguồn Congenital ptosis – Pediatr Med Chir, Nucci (2011), pp.146) 11

- Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ mỡ, không liên tục làm cho biên độ vận động cơ nâng mi yếu Phẫu thuật được chỉ định tùy theo mức độ vận động còn lại của cơ nâng mi [19] 11

12

- Sụp mi đi kèm với hội chứng toàn thân 12

+ Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi hẹp, nếp da mi che góc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác Bệnh thường mang tính di truyền và phẫu thuật treo cơ trán được áp dụng [20] 12

12

+ Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external ophthalmoplegia - CPEO) là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp mi có nguyên nhân tổn thương toàn thân Sụp mi 2 mắt, chân tay yếu, khó nuốt, kèm theo lác Chức năng cơ nâng mi, cơ vòng mi và chớp mắt kém Khám kỹ có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc sắc tố, bất thường về tim mạch Bệnh nhân cũng có thể gặp song thị nhưng ít khó chịu hơn so song thị do bệnh lác Bệnh gặp ở người trẻ Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ [21] Phẫu thuật treo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng không nâng mi cao quá đề phòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém 13

13

+ Rối loạn chức năng cơ (mytonic dystrophy) là bệnh do rối loạn cơ di truyền, có thể sụp mi, tiến triển ở mọi lứa tuổi Cơ hay bị co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhân không thể mở được bàn tay sau khi nắm chặt tay để mở cửa 13

Tùy theo vị trí các cơ gây tổn thương có thể chia 2 loại Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh hay gây yếu cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt Trẻ thường yếu cơ, bàn chân vẹo vào trong và ngược lên trên, khó thở thiểu năng trí tuệ Loại 2 hay gặp kèm theo bệnh nhân đái tháo đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai, khuỷu tay, hông Bệnh nhân có thể có đục thể thủy tinh, rối loạn vận động nhịp tim, ở nam giới có thể có hói đầu và vô sinh Chẩn đoán bằng test nhược cơ và bản đồ gen Sụp mi được điều trị bằng cách treo cơ trán [22] 13 + Bất thường về cảm thụ thần kinh của cơ nâng mi trong bệnh rối loạn chế tiết các

độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc giảm đi khi chườm lạnh [23] Bệnh nhân nên được điều trị thuốc toàn thân Điều trị sụp mi bằng kỹ thuật treo cơ trán hay phẫu

thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi 14

15

Bệnh nhân nam 2 mắt sụp mi do nhược cơ, độ sụp mi nhẹ vào buổi sáng và thường nặng vào buổi chiều hoặc khi mệt mỏi 15

1.4.2 Sụp mi mắc phải 15

Sụp mi mắc phải cũng có rất nhiều nguyên nhân 15

- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh 15

+ Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp Liệt dây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn Dấu hiệu Bell thường âm tính 15

+ Liệt dây thần kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có sụp mi, đồng tử co nhỏ và lõm mắt Nguyên nhân thường gặp là do khối u vùng đỉnh phổi, tách lớp động mạch cảnh, sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gây chèn ép thần kinh giao cảm Chẩn đoán bằng test cocain và MRI 15

16

+ Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus - Gunn: là một loại sụp mi đặc biệt, thường gặp ở những người tổn thương dây III Dây thần kinh III tái sinh nhầm đường làm cho mắt mở to mỗi khi nhai gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ [24] Có thể phẫu thuật cắt cơ nâng mi và treo cơ trán điều trị khi sụp mi nặng 16

- Sụp mi nguồn gốc do cân cơ 16

Khác với sụp mi bẩm sinh, cân cơ thường bị tổn thương do phẫu thuật hay chấn thương Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi Khi phẫu thuật khâu phục hồi chỗ bám của cân cơ nâng mi 16

1.5 Giả sụp mi 17

Có rất nhiều nguyên nhân gây giả sụp mi dẫn đến chẩn đoán nhầm với sụp mi 17

1.5.1 Co quắp cơ vòng mi vô căn 17

Bệnh có thể xảy ra ở một bên hay cả hai bên mắt, thường ở người lớn tuổi Sụp mi thường nặng lên khi ra nắng hoặc gió Nếp da vùng mặt nhiều và rõ Đôi lúc bệnh nhân hết hoàn toàn sụp mi Bệnh nhân thường thấy khó chịu, nháy mắt nhiều, tiến triển dần đến mắt bị nhắm chặt liên tục Các cử động vô thức của mi mắt gây nhắm mắt Cần chẩn đoán phân biệt với co giật một nửa bên mặt do bệnh lý dây thần kinh VII hay hội chứng Meige co thắt cơ vùng mắt, hàm rối loạn trương lực cơ Tiêm botulinum A là phương thức điều trị hiệu quả [25] 17

1.5.2 Co rút cơ nâng mi một bên 18

Bờ mi trên bình thường che phủ vùng rìa trên giác - củng mạc khoảng 1 mm Nếu co rút cơ nâng mi nhẹ không gây hở lộ củng mạc thì rất dễ dẫn đến chẩm đoán nhầm sụp mi bên mắt lành Đồng vận mi - nhãn cầu bên bệnh thường bất thường Co rút mi có thể do nguyên nhân thần kinh (hội chứng cuống não sau, liệt thần kinh chi phối cơ vòng cung mi), do cơ học (sau phẫu thuật, chấn thương), hay do thân cơ (bệnh mắt liên quan tuyến giáp) Điều trị tùy theo nguyên nhân Điều trị triệu chứng bằng phẫu thuật cắt cơ Muller hay kéo dài cân cơ nâng mi [26] 18

1.5.3 Khối u hay nang kết mạc mi trên 19 Nhiều trường hợp do không khám mắt toàn diện, khối u mi trên bị bỏ sót và chẩn

1.5.4 Sa lông mày 19

Sa lông mày thường đi kèm sa da mi trên ở người lớn tuổi làm dễ chẩn đoán nhầm với sụp mi tuổi già Sụp mi thường hết khi làm phẫu thuật treo cung lông mày [28] 19

1.5.5 Lõm mắt 20

Lõm mắt là hiện tượng hốc mắt rộng hay mất tổ chức làm cho nhãn cầu di chuyển vào sâu trong hốc mắt, khe mi hẹp lại dẫn đến chẩn đoán nhầm là sụp mi Quan sát vị trí mi mắt khi bệnh nhân liếc lên trên, đo độ lồi nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng để loại trừ Điều trị nguyên nhân lõm mắt [29] 20

20

A B 20

A.Mắt phải giả sụp mi do bệnh nhân có teo mỡ hốc mắt, B Tư thế nhìn từ dưới thấy mắt trái lõm vào 20

1.5.6 Nhãn cầu có kích thước to hay nhỏ bất thường ở một bên 20

Một bên mắt bị viễn thị hay cận thị hay đường kính giác mạc nhỏ có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm sụp mi Khám khúc xạ và khám mắt toàn diện góp phần quan trọng trong chẩn đoán những trường hợp này [30] 20

20

Mắt phải giả sụp mi do bệnh nhân bị nhãn cầu nhỏ bẩm sinh 20

1.6 Các nghiên cứu về phẫu thuật sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu 21

1.6.1 Các phẫu thuật điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu 21

1.6.2 Phẫu thuật điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu áp dụng trong nghiên cứu 24

A.Đánh dấu vị trí cắt sụn, B Cắt sụn, C Khâu lại sụn mi 26

(Nguồn Ophthal Plast Reconstr (2002), Nov 18 (6): 426 - 9) 26

1.6.3 Các phẫu thuật điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu áp dụng ở Việt Nam 26

Chương 2 28

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 29

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 30

Các bệnh nhân sụp mi được sàng lọc để chọn lựa những trường hợp có chức năng cơ nâng mi tốt Các chỉ số đánh giá sụp mi được xác định Phẫu thuật được tiến hành và theo dõi theo quy trình nghiên cứu 30

Sàng lọc bệnh nhân 30

Chọn bệnh nhân sụp mi với chức năng cơ nâng mi yếu 30

Đánh giá lâm sàng, điền hồ sơ 30

Chọn phẫu thuật (trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp 30

cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi) 30

2.4 Xử lý số liệu 39

Chương 3 40

Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng 40

3.1.1 Một số thông tin cá nhân và điều trị trước đó 40

* Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 40

Trong số 32 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 12 nam và 20 nữ Tuổi trung bình theo giới là tương đương Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,9 + 20,3 Tuổi nhỏ nhất là 5 tuổi, tuổi lớn nhất là 80 tuổi 40

* Tiền sử gia đình 40

Khai thác tiền sử gia đình tìm hiểu yếu tố nguy cơ của bệnh chúng tôi phát hiện có 3 trường hợp có người cùng huyết thống trong gia đình bị sụp mi chiếm tỷ lệ 9,4 % Trong số 3 trường hợp trên chúng tôi thấy có 2 trường hợp bệnh nhân có mẹ cũng bị sụp mi và một trường hợp có bố bị sụp mi 40

Có tiền sử gia đình 41

Không có tiền sử gia đình 41

Tổng số 41

Sụp mi 41

Bố 41

Mẹ 41

1 41

2 41

29 41

32 41

Tỉ lệ % 41

9,4 41

90,6 41

100 41

* Tiền sử phẫu thuật 41

Trong nhóm nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật chiếm tỷ lệ 28,2% Khai thác tiền sử phẫu thuật trước đó thấy các phương pháp phẫu thuật là treo cơ trán (12,5%), cắt ngắn cơ nâng mi (6,3%), không rõ điều trị trước đó (9,4%) Nhóm không được điều trị chiếm 71,8% 41

41

3.1.2 Đánh giá trước mổ 42

Nếp mí 43

Sụp mi nhẹ 43

Sụp mi trung bình 43

Sụp mi nặng 43

Tỷ lệ % 43

Có 43

1 43

6 43

0 43

14 43

78,1 43

Trong số 32 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 7 bệnh nhân có nếp mí trước mổ (21,9%), 25 bệnh nhân không có nếp mí trước mổ (78,1%) 43

Trong số những bệnh nhân có nếp mí nằm ở nhóm sụp mi nhẹ và trung bình, chúng tôi không quan sát thấy nếp mí ở nhóm bệnh nhân sụp mi nặng 43

*Tình trạng nếp mí ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước đó 43

Phương pháp 44

Độ cao nếp mí 44

Sẹo mổ mi 44

Không có nếp mi 44

Tổng số phẫu thuật 44

Treo cơ trán 44

1,5 mm 44

0 44

2 44

4 44

Rút ngắn cơ 44

2,4 mm 44

2 44

0 44

2 44

Không rõ phương pháp 44

2,0 mm 44

1 44

1 44

3 44

2,0 mm 44

3 44

3 44

9 44

44

Trong số 9 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó có 6 bệnh nhân có nếp mí (66,7%) Độ cao trung bình của nếp mí là 2,0 mm Quan sát mi thấy 3 trường hợp sẹo mổ mi rõ: 2 trường hợp được phẫu thuật rút ngắn cơ, 1 trường hợp không rõ phương pháp Trong trường hợp phẫu thuật treo cơ trán chúng tôi không quan sát thấy sẹo mổ mổ cũ của bệnh nhân 44

* Đánh giá một số các tổn thương phối hợp 44

Khám trước mổ sụp mi chúng tôi còn đánh giá các tổn thương nhãn cầu phối hợp với sụp mi Các tổn thương phối hợp bao gồm lác chiếm 9,4%, nhược thị chiếm 9,4%, tật khúc xạ 18,8 % Không có bệnh nhân nào có nếp quạt hoăc quặm mi phối hợp với sụp mi 44

44

mi trung bình chiếm 53,1%, 14 bệnh nhân sụp mi nặng chiếm 43,8% Chúng tôi khai thác tiền sử thấy 3 trường hợp sụp mi có tính chất gia đình (9,4%), 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó (28,1%) Về tình trạng nếp mí có 7 bệnh nhân có nếp mí chiếm

21,9% Khám các chỉ số sụp mi thấy: 45

Các tổn thương nhãn cầu phối hợp gồm lác, nhược thị, tật khúc xạ trong đó tật khúc xạ chiếm tỷ lệ cao nhất 18,8% 45

3.2 Đánh giá sau phẫu thuật 46

3.2.1 Đánh giá về kết quả chức năng sau phẫu thuật 46

* Kết quả phẫu thuật sụp mi sau thời gian theo dõi 1 tuần 46

46

Ở thời điểm sau mổ một tuần kết quả tốt và trung bình là 45,4%, cao hơn so với nhóm kết quả xấu là 9,2% Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 46

* Đánh giá kết quả phẫu thuật sụp mi sau mổ 1 tháng 46

46

Ở thời điểm sau mổ 1 tháng kết quả tốt tăng lên 24 mắt chiếm tỷ lệ 54,5%, kết quả trung bình có giảm 38,6% và kết quả kém 6,9% Như vậy tỷ lệ thành công là 93,1 %, tỷ lệ thất bại là 6,9% 46

* Đánh giá kết quả phẫu thuật sụp mi sau mổ 3 tháng 47

47

Ở thời điểm theo dõi 3 tháng kết quả phẫu thuật tốt giảm còn 40,8%, kết quả trung bình là 50% và kết quả kém là 9,2% Như vậy tỉ lệ thành công là 90,8%, tỷ lệ thất bại là 9,2% 47

3.2.2 Đánh giá về kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật 50

3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 51

3.3 Biến chứng của phẫu thuật 53

3.3.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật 53

53

Trong số các biến chứng phẫu thuật, chảy máu và phòi mỡ hốc mắt gặp nhiều nhất Các biến chứng về thẩm mỹ như bờ mi khấc hình chữ V, nếp mí không đều chiếm tỷ lệ thấp hơn 53

3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 53

54

54

A 54

B 54

54

54

C 54

D 54

Hình 3.1 Một số trường hợp 54

A, C, Bệnh nhân trước phẫu thuật B, D, Bệnh nhân sau phẫu thuật 54

Chương 4 55

Bàn luận 55 Qua điều trị và theo dõi bệnh nhân, kết hợp tham khảo y văn đã giúp chúng tôi đánh giá

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 55

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 55

* Tuổi và giới 55

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 5 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 80 tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 30,9 + 20,3 Kết quả này cao hơn so với tuổi trong nhóm nghiên cứu của tác giả Puterrman 3,88 + 1,25 Tuổi trung bình trong nhóm phẫu thuật cũng cao hơn so với tuổi trung bình của các tác giả khác trong nước như Trần Thiết Sơn (2009) [49] đã phẫu thuật 28 bệnh nhân (44 mắt sụp mi bẩm sinh có tuổi thấp nhất là 10 tuổi và cao nhất là 38 tuổi) Điều này cho thấy do nhận thức và điều kiện kinh tế của chúng ta còn hạn chế nên ít đi mổ sớm 55

Tỷ lệ này của chúng tôi có khác với các nghiên cứu của các tác giả khác như Trần Thiết Sơn (2009) tỷ lệ nam /nữ là 8/20 Tien Hsing Chen và cộng sự (1997) tỷ lệ nam /nữ là 26/20 55

Tác giả 56

Tỷ lệ nam: nữ 56

Nam 56

Nữ 56

Tien Hsing Chen (1997) 56

56,5% 56

43,5% 56

Trần Thiết Sơn (2000) 56

28,6% 56

71,4% 56

T.T.Thắng (2013) 56

37,5% 56

62,5% 56

Khi so sánh tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi (n= 32) với nghiên cứu của Tien Hsing Chen và cộng sự ( n= 46) [50] và nghiên cứu của Trần Thiết Sơn ( n= 28) thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ Chứng tỏ rằng trong sụp mi tỷ lệ nam/nữ là tương đương 56

* Tiền sử gia đình 56

Chúng tôi phát hiện 3 trường hợp sụp mi có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 9,4% Đây là những trường hợp sụp mi bẩm sinh Do số lượng bệnh nhân ít nên chúng tôi chưa thể đánh giá tỷ lệ di truyền của sụp mi bẩm sinh Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài sụp mi bẩm sinh do đột biến gen PTOS1, PTOS2 và gen ZFH- 4 Tỷ lệ di truyền trong quần thể khoảng 0,18 % (1: 552) [51] 56

* Tiền sử phẫu thuật 56

Trong nhóm nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị sụp mi trước đó Đa số các bệnh nhân được phẫu thuật không nhớ phương pháp phẫu thuật, chúng tôi phải căn cứ vào hỏi người nhà, quan sát sẹo mổ, có những trường hợp chỉ được xác định trên bàn mổ khi tìm thấy chỉ treo cơ trán Những trường hợp thất bại chúng tôi nhận thấy do chỉ treo cơ trán bị tuột cứa đứt cân cơ nâng mi hoặc phẫu thuật viên không tìm được cân cơ nâng mi mà rút ngắn nhầm cân vách hốc mắt 56

Sụp mi 1 mắt 57

Sụp mi 2 mắt 57

Tổng số 57

n 57

% 57

n 57

% 57

Tien Hsing Chen (1997) 57

28 57

60,9 57

18 57

39,1 57

46 57

Lê Minh Thông (1996) 57

67 57

69,8 57

29 57

30,2 57

96 57

Trần Thiết Sơn (2000) 57

12 57

42,9 57

16 57

57,1 57

28 57

Lê Tấn Nghĩa (2002) 57

52 57

75,4 57

17 57

24,6 57

69 57

T.T.Thắng (2013) 57

20 57

62,5 57

12 57

37,5 57

32 57

Tỷ lệ sụp mi 2 mắt của chúng tôi là 37,5 %, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Lê Minh Thông Một số tác giả khác có tỷ lệ sụp mi 2 mắt cao hơn chúng tôi như Tien Hsing Chen (1997) 39,1% Trần Thiết Sơn (2000) tỷ lệ sụp mi 2 mắt là 57,1% [52] Những bệnh nhân sụp mi 1 mắt trong quá trình phẫu thuật thường so sánh với mắt lành để nâng mi lên cũng như tạo nếp mí cho cân xứng Với bệnh nhân sụp mi 2 mắt yêu cầu phải được phẫu thuật đồng thời Trong quá trình phẫu thuật 2 mắt sẽ đánh dấu giống nhau và so sánh trong và sau phẫu thuật 57

cơ nâng mi càng nhiều thì mức độ sụp mi càng nặng Nếu sụp mi mức độ nặng mà có tiền sử chấn thương cân cơ nâng mi ( rách cân cơ), khâu lại cân cơ và gấp cân cơ bổ sung có thể được áp dụng Nếu không có tiền sử chấn thương, chức năng cơ nâng mi tốt mà mức độ sụp mi nặng cần phải xét đến yếu tố giả sụp mi (u mi mắt không được chẩn đoán) Theo nhiều nghiên cứu, sụp mi mức độ trung bình và nặng hay gặp khi chức năng cơ nâng mi yếu Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ sụp mi trung bình

và nặng gặp là chủ yếu 96,9 % 57

Mức độ sụp mi 58

Nhẹ 58

Trung Bình 58

Nặng 58

Tien Hsing Chen (1997) 58

0% 58

28% 58

72% 58

Trần Thiết Sơn (2000) 58

31,8% 58

40,1% 58

28,1% 58

T.T.Thắng (2013) 58

3,1% 58

53,1% 58

43,8% 58

* Bàn luận về các chỉ số sụp mi trước mổ 58

Để đánh giá sụp mi trước mổ chúng tôi tiến hành đo các chỉ số chức năng cơ nâng mi, MRD1 và độ rộng khe mi trước mổ Theo các nghiên cứu đây là những chỉ số khách quan cho phép định lượng chính xác sụp mi Các chỉ số này là cơ sở để đưa ra các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân sụp mi [53] 58

MRD1 58

Chức năng cơ nâng mi 58

Độ rộng khe mi 58

Allen M Putterman 58

-1,5 + 1,6 58

3,75 + 0,60 58

4,25 + 1,12 58

Guy J Ben Simon 58

1,5 + 2,3 58

14+2,6 58

7,43 + 0,78 58

T.T.Thắng 58

- 0,25 + 1,14 58

3,19 + 0,85 58

5,56+ 1,16 58 Sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu (<5 mm) thường đi kèm MRD1 âm và độ rộng khe

Trong số những bệnh nhân của chúng tôi có 7 bệnh nhân có nếp mí chiếm 21,8% Khi

so sánh với kết quả của Đào Chí Kiên năm 2003 [54] thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn (30,3%) Nếp mí do cân cơ nâng mi tỏa bám vào da mi Những bệnh nhân sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu có sự dị sản cân cơ thành mỡ nên khả năng tạo nếp mí

kém 58

* Các tổn thương phối hợp 58

Khi khám đánh giá sụp mi chúng tôi thấy kèm theo lác, nhược thị và tật khúc xạ, tư thế ngửa cằm để nhìn Các kết quả của chúng tôi có khác so với kết quả của Min Joung Lee (2009)[55] 59

Tổn thương phối hợp 59

Min Joung Lee (n= 60) 59

T.T.Thắng (n= 32) 59

Lác 59

5% 59

9,4% 59

Nhược thi 59

36,7% 59

9,4% 59

Tật khúc xạ 59

3,3% 59

18,8% 59

Ngửa cằm 59

20% 59

9,4% 59

Tỉ lệ nhược thị và ngửa cằm để nhìn trong nghiên cứu của Min Joung Lee (2009) cao hơn hẳn trong nghiên cứu của chúng tôi do các bệnh nhân tuổi nhỏ (tuổi trung bình là 5) và bị sụp mi nặng Độ tuổi này là giai đoạn quan trọng trong phát triển thị giác Nguyên nhân gây ra nhược thị chính là do mi sụp xuống thấp cản trở trẻ nhìn, để thích nghi trẻ hình thành phản xạ ngửa cằm để nhìn Các bệnh lý khác kèm theo như lác và tật khúc xạ Một số nghiên cứu cho thấy trẻ bị sụp mi hay có lác trong và loạn thị phối hợp, nguyên nhân của vấn đề này vẫn đang được nghiên cứu 59

4.2 Kết quả phẫu thuật 59

* Sự cải thiện mức độ sụp mi qua thời gian theo dõi 59

Tỷ lệ thành công sau mổ một tuần là 90,8% (đạt kết quả tốt, đạt kết quả trung bình) và đạt kết quả kém chiếm tỷ lệ 9,2% Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tốt tiếp tục tăng tại các thời điểm theo dõi sau đó Ở thời điểm 1 tháng, tỷ lệ đạt kết quả tốt tiếp tục tăng chiếm 54,5% 59

Để giải thích cho sự tăng kết quả tốt từ thời điểm 1 tuần sau mổ và tăng dần ở 1 tháng và 3 tháng Chúng tôi thấy rằng tại thời điểm 1 tuần vết mổ còn sưng nề, sẹo mổ chưa ổn định Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề tuy nhiên tại thời điểm này sẹo mổ vẫn chưa ổn định 59

Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề hoàn toàn, sẹo mổ cũng ổn định Điều này giải thích cho sự tăng liên tục tỷ lệ tốt và tỷ lệ thành công từ thời điểm 1 tuần sau mổ đến các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ 60

sa xuống của mi mắt phẫu thuật làm cho mi bên mổ thấp hơn bên không mổ hơn 1 mm 60Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả Berlin (1989) [56] phẫu thuật cho 140 bệnh nhân (174 mắt) gồm 116 mắt sụp mi mắc phải và

58 mắt sụp mi bẩm sinh thấy rằng ở nhóm sụp mi bẩm sinh có sự giảm tỷ lệ thành công từ 69% xuống còn 52% qua thời gian theo dõi trung bình là 4,6 tháng Theo Lê Minh Thông tỷ lệ sụp mi tái phát qua 1 năm theo dõi là 6% 60

* Liên quan giữa độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi với kết quả phẫu thuật 60Mức độ sụp mi trước phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ thành công của phẫu thuật Nhận xét này của chúng tôi cũng trùng với nhận xét của Berlin (1989) và nhiều tác giảkhác cho rằng mức độ sụp mi là một trong 2 yếu tố quan trọng cùng với chức năng cơ nâng mi quyết định sự thành công của phẫu thuật 60Theo Berlin so sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm có mức độ sụp mi như nhau nhưng có chức năng cơ nâng mi khác nhau thấy rằng có giảm tỷ lệ đạt kết quả tốt ở nhóm sụp mi có chức năng cơ nâng mi trung bình và yếu Trong nhóm có chức năng

cơ nâng mi tốt tỷ lệ phẫu thuật tốt đạt tới 90%, trung bình 58,8% 60

* Mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi 60Trong nghiên cứu của Perry (2002) có đưa ra công thức cắt sụn khi phẫu thuật sụp mi qua đường kết mạc: 61Công thức: 9 mm kết mạc và cơ Muller + X mm sụn mi, trong đó X = khoảng cách mithay đổi sau test phenylephrine 61Chúng tôi cũng nhận thấy rằng khi cắt cân cơ nâng mi tối đa phối hợp với cắt sụn sẽ làm cho độ cao bờ mi tăng thêm 1 - 2 mm Các nghiên cứu khuyến cáo không nên cắt nhiều sụn (≥ 3 mm) vì sẽ làm cho bờ mi biến dạng, quặm hoặc vểnh mi [57] 61Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi ít hơn so với nghiên cứu của Putterman Do nhóm đối tượng nghiên cứu của Putterman là những bệnh nhân sụp mi nặng và có chức năng cơ nâng mi yếu Vấn đề định lượng cắt bao nhiêu mm sụn và cân cơ nâng mi theo tác giả chỉ có thể xác định chính xác trong quá trình phẫu thuật và tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Tuy nhiên mức độcắt sụn và cắt cân cơ nâng mi tỷ lệ thuận với mức độ sụp mi 61

* Bàn luận về thị lực trước và sau phẫu thuật 61Phẫu thuật sụp mi là can thiệp ngoài nhãn cầu do vậy ít ảnh hưởng đến thị lực Một sốbệnh nhân bị nhược thị do sụp mi nặng Các bệnh nhân sau mổ thị lực không cải thiện

do nhược thị điều trị muộn Chúng tôi thấy rằng cần tuyên truyền để các bệnh nhân vàngười nhà nếu sụp mi ảnh hưởng đến chức năng thị giác thì nên được chỉ định phẫu thuật sớm tránh nguy cơ nhược thị 614.3 Bàn luận về biến chứng của phẫu thuật 614.3.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật 61Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi có gặp các biến chứng của phẫu thuật rút ngắn

cơ nâng mi trong điều trị sụp mi như phòi mỡ hốc mắt, rách kết mạc, đứt cơ nâng mi, chảy máu, biến dạng bờ mi 61Chảy máu trong mổ: hay xảy ra vì ở mi mắt có hệ thống mạch máu khá phong phú [1] Phần lớn mạch máu nuôi dưỡng mi trên được tách ra từ cung động mạch trên sụn.Cung động mạch này nằm ở khoang giữa bờ trên sụn mi, mặt trước cơ Muller và mặt

bình thường Nếu máu vẫn không ngừng chảy dùng đốt điện với đầu đốt nhỏ để cầm máu Nhưng biện pháp này không nên lạm dụng vì nguy cơ gây tổn hại cân cơ nâng

mi 62

Biến dạng độ cong bờ mi: biến chứng xảy ra là do trong lúc phẫu thuật đặt chỉ khâu cơ nâng mi trên vào mặt trên không đúng vị trí giải phẫu và thắt chỉ không đều làm xuất hiên chữ V ngược Chúng tôi gặp 2 trường hợp có biến chứng này trên bàn mổ để khắc phục chúng tôi phải tiến hành cắt các mũi chỉ đã khâu và đặt lại 3 mũi chỉ cố định cơ nâng mi 62

Sa kết mạc: trong quá trình phẫu thuật cắt sụn mi không khâu hoặc khâu không tốt dẫn đến kết mạc mất chỗ bám và sa xuống Để khắc phục chúng tôi thường tiến hành khâu lại kết mạc sụn mi mũi rời và lật mi kiểm tra sau khi khâu xong 62

Rách cân cơ nâng mi: có thể làm cho phẫu thuật thất bại Chúng tôi chỉ gặp 14,3 % (Biểu đồ 3.14) Hiện tượng này có thể xảy ra trong khi mổ do đặt và thắt chỉ không đúng quy cách Sau mổ bệnh nhân dụi mắt nhiều cũng có thể gây ra rách cân cơ nâng mi Chúng tôi thường dặn dò bệnh nhân tránh dụi mắt hay nheo mắt quá mức sau phẫu thuật để giảm thiểu hiện tượng rách cân cơ nâng mi 62

Độ sâu nếp mí không đều: có thể dẫn đến mất nếp mí từng phần sau phẫu thuật chúng tôi nhận thấy độ sâu nếp mí tốt nhất ở vị trí 1/3 giữa của nếp mí Thông thường nếp mí nông ở hai góc trong và ngoài do việc đặt 2 mũi chỉ ở góc trong và ngoài không chính xác để cố định cơ nâng mi vào bờ trên sụn Trên bàn mổ để khắc phục biến chứng này chúng tôi tiến hành bộc lộ rộng góc trong và góc ngoài rồi đặt lại chỉ 62

4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 63

Hở mi: chúng tôi có 6,3 % trường hợp hở mi Hở mi là tình trạng mi nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắt, nhất là khi ngủ Biến chứng hở mi thường được đề cập đến trong phẫu thuật sụp mi Hở mi nặng có thể gây ra viêm loét giác mạc Với phẫu thuật cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi, hở mi chỉ xuất hiện khi cắt sụn mi quá nhiều Đa số bệnh nhân hở mi của chúng tôi chỉ cần tra nước mắt nhân tạo và sử dụng nghiệm pháp băng dính dán tạm thời khi đi ngủ, không có trường hợp nào cần phẫu thuật xử lý biến chứng Hiện tượng này sẽ giảm dần theo thời gian 63

Chỉnh quá mức: trong quá trình theo dõi sau mổ chúng tôi gặp 3 trường hợp chỉnh quá mức làm mi trên cao hơn rìa giác mạc Để khắc phục hiện tượng trên chúng tôi dặn bệnh nhân day và mát xa mi trên đồng thời tra nước mắt nhân tạo trong 1 tuần sau mổ Những bệnh nhân này khi khám lại 3 tháng đều cho kết quả tốt 63

Sụp mi tái phát: là hiện tượng sụp mi trở lại sau 3 tháng phẫu thuật Chúng tôi gặp 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,2% So sánh kết quả phẫu thuật với nghiên cứu điều trị sụp mi nặng bằng phương pháp treo cơ trán cho thấy kết quả thất bại thấp hơn (16%) Tuy nhiên cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi lâu dài hơn 63

Độ cao nếp mí 2 bên không đều nhau: biến chứng này có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,3 % Sở dĩ có sự tăng biến chứng này là do ở thời điểm khám lại 3 tháng sau phẫu thuật mi mắt bị sa xuống làm cho sự chênh lệch về độ cao nếp mí 2 bên tăng lên 63

4.4 Bàn luận về đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 64

Kết luận 68

Tài liệu tham khảo 1

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu theo giới 40

Giới 40

N (%) 40

Tuổi trung bình 40

Độ lệch chuẩn 40

Tuổi nhỏ nhất 40

Tuổi lớn nhất 40

Nam 40

12 (37,5) 40

30,1 40

+ 18,8 40

5 40

80 40

Nữ 40

20 (62,5) 40

32,4 40

+ 23,2 40

5 40

80 40

Tổng số 40

32(100) 40

30,9 40

+ 20,3 40

5 40

80 40

Bảng 3.2 Tiền sử gia đình 41

Bảng 3.3 Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ 43

Trong nhóm nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân được chúng tôi tiến hành đánh giá sụp mi trước mổ bao gồm 3 chỉ số: chức năng cơ nâng mi, độ rộng khe mi và MRD1 Qua bảng trên chúng tôi thấy kết quả lần lượt như sau 43

Chức năng cơ nâng mi: 3,19 + 0,85 43

Độ rộng khe mi: 5,56 + 1,16 43

MRD1: -0,25 + 1,14 43

* Tình trạng nếp mí trước phẫu thuật 43

Bảng 3.4 Tình trạng nếp mí 43

Bảng 3.5 Tình trạng nếp mí ở bệnh nhân đã phẫu thuật 44

Chức năng cơ nâng mi: 3,19 + 0,85 45

Độ rộng khe mi: 5,56 + 1,16 45

MRD1: -0,25 + 1,14 45

Bảng 3.6 MRD1 sau mổ ở các hình thái sụp mi 48

Bảng 3.7 Độ rộng khe mi sau mổ ở các hình thái sụp mi 49

Bảng 3.8 Bảng mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi 49

50

đạt kết quả tốt và trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm kết quả xấu Kết quả tăng từ 1tuần

đến tháng thứ 1 và giảm vào tháng thứ 3 51

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ sụp mi và kết quả phẫu thuật 51

Bảng 3.10 Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật 52

53

Bảng 4.1 So sánh phân bố tỷ lệ giới 56

Bảng 4.2 So sánh các hình thái sụp mi 57

Bảng 4.3 Mức độ sụp mi của một số tác giả 58

Bảng 4.4 Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ 58

Bảng 4.5 Các tổn thương phối hợp 59

Biểu đồ 3.1 Tiền sử phẫu thuật 41Biểu đồ 3.2 Hình thái sụp mi 42Biểu đồ 3.3 Mức độ sụp mi 42Biểu đồ 3.4 Các tổn thương phối hợp 45Biểu đồ 3.5 Kết quả phẫu thuật ở thời điểm 1 tuần sau mổ 46Biểu đồ 3.6 Kết quả phẫu thuật ở thời điểm 1 tháng sau mổ 46Biểu đồ 3.7 Kết quả phẫu thuật ở thời điểm 3 tháng sau mổ 47Biểu đồ 3.8 Đánh giá MRD1 ở các thời điểm sau mổ 47Biểu đồ 3.9 Đánh giá độ rộng khe mi ở các thời điểm sau mổ 48Biểu đồ 3.10 Kết quả phẫu thuật tạo nếp mí 50Biểu đồ 3.11 Tình trạng bờ mi ở nhóm sụp mi một mắt 51Biểu đồ 3.12 Tình trạng bờ mi ở nhóm sụp mi 2 mắt 51Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa chức năng cơ nâng mi và MRD1 sau mổ 52Biểu đồ 3.14 Biến chứng trong khi phẫu thuật 53Biểu đồ 3.15 Biến chứng sau phẫu thuật 53

Ở thời điểm sau mổ có sụp mi tái phát là 12,5 %, chỉnh quá mức là 9,4 % Các biến chứng khác như hở mi, độ cao nếp mi không đều ít gặp hơn có tỷ lệ 6,3 % 53

Hình 1.1 Những hình ảnh về sụp mi trong lịch sử 3Hình1.2 Cơ nâng mi nhìn từ trước 4Hình 1.3 Thiết đồ cắt dọc cơ nâng mi 5(Nguồn: Nhãn Khoa tập 1 Giải phẫu mi mắt - Hoàng Thị Phúc(2012), trang 39) 5Hình 1.4 Phẫu tích cân cơ nâng mi 6(Nguồn: Surgery of the eyelids and orbit an anatomical approach - Bradley (1990),p.189) 6Hình 1.5 Hình cơ nâng mi nhìn từ phía trên 7(Nguồn: Surgery of the eyelids and orbit an anatomical approach - Bradley (1990),p.180) 7Hình 1.6 Sụn mi nhìn từ phía trước 8Hình 1.7 Thiết đồ cắt dọc mi trên 9

A Mi mắt người Châu Á, B Mi mắt người Châu Âu 9(Theo www oculist.net) 9Hình 1.8 Đệm mỡ mi 10

Mi trên có 2 đệm mỡ (FP: fat pad), mi dưới có 3 đệm mỡ 10(Theo www oculist.net) 10Hình 1.9 Liệt dây thần kinh III bẩm sinh 11Hình 1.10 Hội chứng Horner bẩm sinh 11Hình 1.11 Dị sản cân cơ nâng mi 12Mắt trái bị sụp mi, không có nếp mí 12Hình 1.12 Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh 12Hình 1.13 Hội chứng liệt vận nhãn 13Hình 1.14 Rối loạn chức năng cơ 14Hình 1.15 Sụp mi do nhược cơ 15Hình 1.16 Hội chứng Horner 16Hình 1.17 Hội chứng Marcus - Gunn 16Hình 1.18 Sụp mi sau phẫu thuật u hốc mắt 17Hình 1.19 Sụp mi giả do co quắp cơ vòng mi vô căn 18Hình 1.20 Co rút mi mắt trái 18Mắt trái co rút mi làm chẩn đoán nhầm mắt phải sụp mi 18Hình 1.21 Nang kết mạc cùng đồ trên 19Hình 1.22 Sa lông mày gây giả sụp mi 19 Hình 1.23 Lõm mắt 20Hình 1.24 Nhãn cầu nhỏ 20Hình 1.25 Cơ nâng mi bị dị sản thành mỡ 21Hình 1.26 Treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi 22Hình 1.27 Biến chứng của phẫu thuật treo cơ trán 23Hình 1.28 Bộc lộ sụn mi và dây chằng Whitnall 23Trong phẫu thuật cho thấy sụn mi (mũi tên ngắn) và cơ nâng mi được phẫu tích hoàn toàn

tự do (A) Sau đó khâu từ sụn mi (*) đến dây chằng Whitnall (mũi tên dài) 23(Nguồn: Putterman 2006 - Tạp chí nhãn khoa Mỹ) 23Hình 1.29 Sụp mi được phẫu thuật theo phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa 24Hình 1.30 Bệnh nhân mắt phải sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi yếu được phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi 25Hình 1.31 Cắt một phần sụn mi 26

Hình 2.3 Đo khoảng cách từ bờ mi đến ánh trung tâm đồng tử 32Hình 2.4 Các mức độ sụp mi 32Hình 2.5 Cách đo chức năng cơ nâng mi 33Chức năng cơ nâng mi khi nhìn xuống và nhìn lên tối đa 33Hình 2.6 Đo độ rộng khe mi 33Bệnh nhân nhìn thẳng, dùng thước đo từ bờ mi trên đến bờ mi dưới, độ rộng khe mi của bên sụp mi là 5 mm 33Hình 2.7 Hiện tượng co rút mi 34Hình 2.8 Khám đánh giá mất đồng vận mi trên nhãn cầu 34Hình 2.9 Dấu hiệu Bell âm tính 35Hình 2.10 Các thì của phẫu thuật 37 64

A B 64Hình 4.1 Phẫu thuật tạo nếp mí 64Hình 4.2 Bệnh nhân được phẫu thuật sụp mi bộc lộ cơ nâng mi trong mổ Bệnh nhân sụp

mi tuổi già trong lúc phẫu thuật đã cắt một phần đệm mỡ mi 65Hình 4.3 Bệnh nhân sụp mi nặng cả 2 mắt kèm theo dấu hiệu Bell (-) 67 Bệnh nhân được cắt sụn mi trên chuyển xuống ghép với sụn mi dưới A Bệnh nhân trước phẫu thuật B Bệnh nhân sau phẫu thuật 67

Đặt vấn đề

Sụp mi là hiện tượng mi mắt trên sa xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó (bình thường mi trên che phủ rìa trên giác mạc khoảng 1 – 2mm) [1] Sụp mi một bên mắt nặng có thể gây nhược thị do che mắt nếu ở trẻ nhỏ Sụp

mi hai bên có thể gây tư thế ngửa đầu bất thường gây thoái hóa đốt sống cổ, căng cơ và đau mỏi cơ gáy.

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị sụp mi Tùy theo mức độ sụp

mi và chức năng cơ nâng mi mà phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Hiện nay có hai phương pháp chính thường được đề cập đến: tăng cường chức năng cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn cơ nâng mi và phương pháp treo mi trên vào cơ trán [2] Phương pháp treo cơ trán được chỉ định khi chức năng cơ nâng mi yếu nhưng phải sử dụng cơ bổ sung và làm giảm vận động tự nhiên của mi Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi được chỉ định khi chức năng cơ nâng mi còn ở mức trung bình hoặc tốt nhưng không có tác dụng khi cơ nâng mi hoạt động quá kém [3].

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu bằng phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi Đây là phương pháp đã được nghiên cứu và ứng dụng trên thế giới nhưng được thực hiện qua đường kết mạc (phương pháp này còn có tên là Fasanella - Servat) nên khó lượng giá mức độ rút ngắn cơ nâng mi [4] Phương pháp rút ngắn cân

cơ nâng mi tối đa (sát dây chằng Whitnall) đã được một số tác giả thực hiện điều trị những trường hợp sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu [5] Tuy nhiên, kết quả không được lâu dài hoặc một số trường hợp mi nâng chưa tốt Cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa nếu được làm phối hợp với cắt một phần sụn mi

theo một số tác giả mang lại kết quả tốt hơn [6] Để đánh giá phẫu thuật một cách hệ thống, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị sụp mi có chức năng cơ nâng

mi yếu.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sụp mi bằng phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi qua đường mổ phía trước.

Chương 1

Tổng quan

1.1 Lịch sử về sụp mi

Sụp mi /to ω sis/ tiếng Hy lạp có nghĩa là hiện tượng sa xuống của mi trên.

Trước đây còn có tên là "lazy eye" Nếu sụp mi nặng có thể gây ra nhược thị

hoặc loạn thị ở trẻ nhỏ Sụp mi nặng ở trẻ nhỏ thường được can thiệp sớm tránh ảnh hưởng đến sự phát triển của thị giác [7], [8].

Y văn đã ghi nhận những hình ảnh đầu tiên về sụp mi từ những năm

1852 Những bức ảnh dưới đây cho thấy những bệnh nhân sụp mi do các nguyên nhân khác nhau như bẩm sinh hoặc do tổn thương ở não [9]

A B

Hình 1.1 Những hình ảnh về sụp mi trong lịch sử

A Bệnh nhân nam sụp mi mắt trái được chẩn đoán vào năm 1852

B Bệnh nhân nữ Brazil bị sụp mi được chẩn đoán vào năm 1870

(Nguồn History of Ptosis - Eyewiki)

Sụp mi có thể do cơ, cân cơ hoặc nguyên nhân thần kinh Đôi khi sụp mi phối hợp với các triệu chứng khác là biểu hiện của các bệnh lý tự miễn, thoái hóa, khối u hoặc nhiễm trùng Việc chẩn đoán nguyên nhân của sụp mi cần phải phối hợp các dấu hiệu lâm sàng và thăm khám cận lâm sàng [10].

Tùy theo nguyên nhân sụp mi mà có biện pháp điều trị phù hợp Nếu sụp

mi do cân cơ hoặc sụp mi bẩm sinh ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ thường được tiến hành phẫu thuât [11] Các phương pháp phẫu thuật cơ bản bao gồm: + Rút ngắn cơ nâng mi

+ Treo cơ trán

Trước đây một số bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật có thể đeo kính có gọng để nâng mi hoặc đeo kính tiếp xúc Sụp mi thứ phát do các bệnh lý toàn thân thì cần phát hiện và điều trị nguyên nhân gây ra sụp mi.

1.2 Giải phẫu cơ nâng mi và sụn mi

1.2.1 Cơ nâng mi

Hình1.2 Cơ nâng mi nhìn từ trước

A.Tuyến lệ, B Dây chằng Whitnall, C Dây chằng chéo trên, D Cân cơ nâng

mi, E Sừng ngoài, F Sừng trong, G Dây chằng mi ngoài, H Dây chằng mi

trong, I Túi lệ, J Cơ co mi dưới, K Cơ chéo dưới (Nguồn: Orbit, eyelid and lacrimal system - American Academy of

Ophthalmology section 7, pp 131- 145)

Cơ nâng mi có hoạt động nâng và hạ mi trên, đối vận với cơ vòng mi Cơ

có cùng nguồn gốc bào thai với cơ trực trên là trung bì phôi Cơ có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác Ngay sát dưới là chỗ bám của cơ trực trên vào vòng Zinn Độ dài của cơ nâng mi từ chỗ bám cho đến dây chằng Whitnall là 36 mm Cơ nâng mi gồm 2 phần: thân cơ nằm trong hốc mắt và cân cơ nằm ở mi trên [12], [13]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt dọc cơ nâng mi

(Nguồn: Nhãn Khoa tập 1 Giải phẫu mi mắt - Hoàng Thị Phúc(2012), trang 39)

Phần cơ vân mỏng tỏa ra trước theo hình nan quạt Đến gần sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng xơ Whitnall và chuyển thành cân Phần cân này rộng 18 mm và tiếp tục tỏa theo hình nan quạt ra trước, bám vào bờ trên sụn góc trong và góc ngoài Phần hai đầu cân cơ còn gọi là sừng cơ nâng mi Cân cơ nâng mi bám vào mặt trước của 1/3 trên sụn mi Cơ tỏa ra các sợi bám vào sụn mi và đi lên bám vào cơ vòng mi và da mi trên [14]

Hình 1.4 Phẫu tích cân cơ nâng mi

(Nguồn: Surgery of the eyelids and orbit an anatomical approach - Bradley

(1990),p.189)

Cân vách hốc mắt bám vào một tổ chức xơ dày sát mép bờ trên hốc mắt

có trên là vành xơ bao quanh hốc mắt Từ đây cân vách có độ dày mỏng khác nhau đi xuống bám vào phần trên cân cơ nâng mi cách mép trên của sụn mi vài milimét Trước cân cơ nâng mi là khoang mỡ dưới cơ vòng mi và liên tục với đệm mỡ lông mày phía trên.

Phần cơ sau dây chằng Whitnall cũng có các dải xơ dính vào cơ trực trên Từ đây có dây chằng đi từ cân cơ nâng mi xuống bám giữ cùng đồ trên.

Ở đây cũng có chỗ bám của cơ Muller là cơ do dây giao cảm chi phối và cũng

có tác dụng nâng mi Nếu tính từ bờ trên sụn mi, cơ Muller có chiều dài 22

mm [15]

Cân cơ nâng mi

Đệm mỡ

Cơ vòng mi Vách hốc mắt

Ở người trẻ, cân cơ nâng mi dày, có màu trắng hồng trong khi cơ nâng

mi có màu đỏ xẫm giống như các cơ trực Khi tuổi càng cao, cân cơ nâng có màu nhạt hơn và bị tổ chức mỡ thâm nhiễm Cùng với cân cơ nâng mi giãn, thâm nhiễm mỡ làm cho mi trên bị sụp và gây bệnh sụp mi tuổi già

Hình 1.5 Hình cơ nâng mi nhìn từ phía trên

(Nguồn: Surgery of the eyelids and orbit an anatomical approach - Bradley

(1990),p.180)

Dây chằng Whitnall là ranh giới giữa cân cơ nâng mi và thân cơ nâng

mi Đó là tổ chức xơ căng ngang hốc mắt phía trên qua tuyến lệ chính (ở phía ngoài) và ròng rọc (ở phía trong) Từ dây chằng có các dải xơ đi xuống bám vào cân cơ nâng mi Phần giữa dây chằng, kết dính giữa dây chằng với cân cơ nâng mi và thân cơ nâng mi rất lỏng lẻo Nhưng ở hai đầu, dây chằng này kết dính chặt chẽ với cơ nâng mi [15]

Cơ nâng mi do nhánh vận động trên của dây vận nhãn chung chi phối Dây thần kinh đi vào thân cơ ở vị trí giữa 1/3 và 2/3 sau của hốc mắt

Cơ trực trên

Cơ nâng mi

Cơ trực trong

Cơ chéo lớn

Tĩnh mạch mắt

1.2.2 Sụn mi

Sụn mi là mô đặc, mô sợi tạo nên khung đỡ cho mi mắt chứa các tuyến nhày Meibomius Mỗi mắt có hai sụn mi: sụn mi trên và dưới Cấu tạo của sụn mi bao gồm là tổ chức xơ đàn hồi liên kết chắc

Sụn mi trên dài khoảng 30 mm, cao 10 mm, ở phần giữa hai góc sụn thon nhỏ hình thành một hình bầu dục nằm ngang Sụn mi trên hơi lõm về phía sau, ôm sát mặt trước nhãn cầu.

Sụn mi dưới giống hình chữ nhật dài 30 mm, cao 3 - 4 mm, hơi lõm ở mặt sau độ dày của mỗi sụn vào khoảng 1mm Ở hai đầu ngoài và trong các sụn mi có dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài.

A B

Hình 1.7 Thiết đồ cắt dọc mi trên

A Mi mắt người Châu Á, B Mi mắt người Châu Âu

(Theo www oculist.net)

Đánh giá nếp mi có vai trò quan trọng ở bệnh nhân sụp mi để :

+ Phân biệt các loại sụp mi

+ Nhận định chức năng cơ nâng mi

Hình 1.8 Đệm mỡ mi

Mi trên có 2 đệm mỡ (FP: fat pad), mi dưới có 3 đệm mỡ

(Theo www oculist.net)

Có sự khác biệt vì vị trí đệm mỡ giữa người các chủng tộc Ở người châu

Á vị trí đệm mỡ mi thường xuống thấp hơn so với người châu Âu, do người châu Á cân cơ nâng mi và cân vách hốc mắt bám thấp vào phía trước sụn mi Đây cũng là lý do nếp gấp mi trên thấp hay không có ở người châu Á.

1.4 Phân loại sụp mi

Hiện nay có rất nhiều cách phân loại sụp mi khác nhau nhưng nói chung sụp

mi được chia thành 2 loại lớn là [16]:

- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh

+ Sụp mi do liệt dây III bẩm sinh: chức năng cơ nâng mi rất kém, dấu hiệu Bell âm tính, có rối loạn vận động nhãn cầu đi theo Phẫu thuật treo cơ trán thường được chỉ định nhưng cần chú ý dấu hiệu Bell (-) vì giác mạc có thể không được bảo vệ sau mổ [18].

Hình 1.9 Liệt dây thần kinh III bẩm sinh

Trẻ nam 3 tuổi đến khám vì MT sụp mi do liệt dây III bẩm sinh

+ Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh: trẻ không đỏ mặt cùng bên khi khóc, đồng tử co nhỏ, mống mắt đổi màu Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương khi sinh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Các nguyên nhân khác ảnh hưởng đến tính mạng của trẻ như u nguyên bào thần kinh vùng cổ hay ngực, dị sản hay phình động mạch cảnh trong Điều trị nguyên nhân là cơ bản Sau đó có thể phẫu thuật điều trị sụp mi.

Hình 1.10 Hội chứng Horner bẩm sinh

Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ, mống mắt nhạt màu ( Nguồn Congenital ptosis – Pediatr Med Chir, Nucci (2011), pp.146)

- Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ

mỡ, không liên tục làm cho biên độ vận động cơ nâng mi yếu Phẫu thuật được chỉ định tùy theo mức độ vận động còn lại của cơ nâng mi [19].

Hình 1.11 Dị sản cân cơ nâng mi

Mắt trái bị sụp mi, không có nếp mí

- Sụp mi đi kèm với hội chứng toàn thân

+ Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi hẹp, nếp da mi che góc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác Bệnh thường mang tính di truyền và phẫu thuật treo cơ trán được áp dụng [20].

Hình 1.12 Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh

Hai góc trong mắt xa nhau, nếp da che góc trong mắt, khe

mi hẹp và sụp mi (biên độ vân động có nâng mi rất yếu)

+ Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external ophthalmoplegia - CPEO) là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp

mi có nguyên nhân tổn thương toàn thân Sụp mi 2 mắt, chân tay yếu, khó nuốt, kèm theo lác Chức năng cơ nâng mi, cơ vòng mi và chớp mắt kém Khám kỹ có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc sắc tố, bất thường về tim mạch Bệnh nhân cũng có thể gặp song thị nhưng ít khó chịu hơn so song thị do bệnh lác Bệnh gặp ở người trẻ Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết

cơ [21] Phẫu thuật treo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng không nâng

mi cao quá đề phòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém.

Hình 1.13 Hội chứng liệt vận nhãn

Sụp mi 2 mắt, biên độ vận động cơ nâng mi rất kém, Bell (-), hạn chế vận nhãn

+ Rối loạn chức năng cơ (mytonic dystrophy) là bệnh do rối loạn cơ di truyền, có thể sụp mi, tiến triển ở mọi lứa tuổi Cơ hay bị co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhân không thể mở được bàn tay sau khi nắm chặt tay để

mở cửa.

Tùy theo vị trí các cơ gây tổn thương có thể chia 2 loại Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh hay gây yếu cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt Trẻ thường yếu cơ, bàn chân vẹo vào trong và ngược lên trên, khó thở thiểu năng trí tuệ Loại 2 hay gặp kèm theo bệnh nhân đái tháo đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai, khuỷu tay, hông Bệnh nhân có thể có đục

thể thủy tinh, rối loạn vận động nhịp tim, ở nam giới có thể có hói đầu và vô sinh Chẩn đoán bằng test nhược cơ và bản đồ gen Sụp mi được điều trị bằng cách treo cơ trán [22].

Hình 1.14 Rối loạn chức năng cơ

Hai mắt sụp mi, yếu cơ mặt hai bên, cơ nhai, cơ ức đòn chũm, mặt dài kiểu

lưỡi rìu (Theo w.w.w Oculist.net)

+ Bất thường về cảm thụ thần kinh của cơ nâng mi trong bệnh rối loạn chế tiết các chất trung gian thần kinh (acetylcholine), gây nhược cơ (myasthenia gravis) và sụp mi Cơ thường yếu nhanh và phục hồi chậm Chẩn đoán dựa vào thử nghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể kháng chất trung gian thần kinh Mức độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc giảm đi khi chườm lạnh [23] Bệnh nhân nên được điều trị thuốc toàn thân Điều trị sụp mi bằng kỹ thuật treo cơ trán hay phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi.

Hình 1.15 Sụp mi do nhược cơ

Bệnh nhân nam 2 mắt sụp mi do nhược cơ, độ sụp mi nhẹ vào buổi sáng và

thường nặng vào buổi chiều hoặc khi mệt mỏi.

1.4.2 Sụp mi mắc phải

Sụp mi mắc phải cũng có rất nhiều nguyên nhân

- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh

+ Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp Liệt dây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn Dấu hiệu Bell thường âm tính + Liệt dây thần kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có sụp mi, đồng tử co nhỏ và lõm mắt Nguyên nhân thường gặp là do khối u vùng đỉnh phổi, tách lớp động mạch cảnh, sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gây chèn ép thần kinh giao cảm Chẩn đoán bằng test cocain và MRI.

Hình 1.16 Hội chứng Horner

Bệnh nhân nam mắt trái sụp mi, lõm mắt và đồng tử co nhỏ

+ Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus - Gunn: là một loại sụp mi đặc biệt, thường gặp ở những người tổn thương dây III Dây thần kinh III tái sinh nhầm đường làm cho mắt mở to mỗi khi nhai gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ [24] Có thể phẫu thuật cắt cơ nâng mi và treo cơ trán điều trị khi sụp mi nặng.

Hình 1.17 Hội chứng Marcus - Gunn

Sụp mi mắt trái (A) hết khi bệnh nhân há miệng (B)

- Sụp mi nguồn gốc do cân cơ

Khác với sụp mi bẩm sinh, cân cơ thường bị tổn thương do phẫu thuật hay chấn thương Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi Khi phẫu thuật khâu phục hồi chỗ bám của cân cơ nâng mi