- Sụp mi nguồn gốc do cân cơ
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen - Thước milimét
- Máy sinh hiển vi khám bệnh
- Bộ dụng cụ mổ sụp mi: Dao Parker 15, panh có răng, kìm kẹp kim, kéo cong đầu tù, kéo nhọn, đốt điện hoặc đèn cồn.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu kèm theo phiếu theo dõi. - Máy ảnh.
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật sụp mi 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
Các bệnh nhân sụp mi được sàng lọc để chọn lựa những trường hợp có chức năng cơ nâng mi tốt. Các chỉ số đánh giá sụp mi được xác định. Phẫu thuật được tiến hành và theo dõi theo quy trình nghiên cứu.
Sàng lọc bệnh nhân
Chọn bệnh nhân sụp mi với chức năng cơ nâng mi yếu Đánh giá lâm sàng, điền hồ sơ
Chọn phẫu thuật (trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi)
Phẫu thuật
Theo dõi thu thập kết quả ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng * Hỏi bệnh
Các bệnh nhân đều được khai thác bệnh sử chi tiết nhằm đánh giá thời điểm phát hiện sụp mi, tiến triển của sụp mi cho đến thời điểm được thăm
khám. Qua hỏi bệnh chúng tôi xác định nguyên nhân có thể gây sụp mi như chấn thương hay do nhược cơ khi các triệu chứng sụp mi thay đổi trong ngày.
Khai thác tiền sử gia đình để đánh giá tính di truyền trong sụp mi. Chúng tôi cũng hỏi về tiền sử phẫu thuật hoặc các bệnh lý trước đó như hội chứng khô mắt, lác, hiện tượng đồng vận mắt hàm và các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng tới sụp mi.
Hình 2.2. Sụp mi mang tính gia đình
Con gái và mẹ cũng bị sụp mi bẩm sinh mắt phải
* Thăm khám
Các chi tiết thăm khám lâm sàng và bệnh sử được mô tả trong mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục).
Thăm khám nhãn cầu và mi mắt được thực hiện sau khi xác định thị lực để tìm nhược thị ở trẻ nhỏ. Trẻ em được đo khúc xạ và chỉnh kính. Bệnh nhân được chẩn đoán là nhược thị khi thị lực dưới 20/30 hoặc thị lực 2 mắt chênh nhau trên 2 hàng mà không tìm được nguyên nhân thực thể phù hợp.
Khám lác và vận động các cơ trực đặc biệt là cơ trực trên để tìm nguyên nhân do liệt dây III, bệnh nhược cơ hay liệt vận nhãn tiến triển.
Đánh giá mức độ sụp mi được dựa vào khoảng cách giữa bờ mi và ánh phản chiếu đồng tử (Margin reflect distance - MRD). Khoảng cách từ bờ mi
trên đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát là MRD1. Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát là MRD2.
Hình 2.3. Đo khoảng cách từ bờ mi đến ánh trung tâm đồng tử
A. Khoảng cách từ bờ mi trên đến ánh trung tâm (MRD1) B. Khoảng cách từ bờ mi dưới đến ánh trung tâm (MRD2)
Chúng tôi phân loại mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard [42]: + Mức độ nhẹ: mi sụp 1 - 2 mm tương đương MRD1 là 2 - 3 m + Mức độ trung bình: mi sụp 3 mm tương đương MRD1 là 1 mm + Mức độ nặng: mi sụp ≥ 4 mm tương đương MRD1 là ≤ 0 mm
Hình 2.4. Các mức độ sụp mi
A. Sụp mi nhẹ, B. Sụp mi trung bình, C. Sụp mi nặng
Đo chức năng cơ nâng mi trên: dùng thước milimét đo khoảng di động của bờ mi từ vị trí nhìn xuống dưới hết mức và nhìn lên trên hết mức, cùng lúc dùng ngón cái chặn lên lông mày để loại trừ sự tham gia hoạt động của cơ trán, hiệu số giữa khoảng nhìn xuống hết mức và nhìn lên hết mức (h) được đánh giá là chức năng cơ nâng mi trên. Chức năng cơ nâng mi trên được chia thành 3 mức độ [43]:
Chức năng cơ nâng mi tốt ≥ 8mm
Chức năng cơ nâng mi trung bình = 5 - 7mm Chức năng cơ nâng mi yếu ≤ 4mm
Hình 2.5. Cách đo chức năng cơ nâng mi
Chức năng cơ nâng mi khi nhìn xuống và nhìn lên tối đa
Vị trí nếp da mi trên cũng được đánh giá nhằm xác định độ cao, độ liên tục, độ rõ. Đo nếp mi bên mắt lành để phẫu thuật đảm bảo thẩm mỹ cân xứng hai bên. Dựa theo nhu cầu thẩm mỹ của từng bệnh nhân để phẫu thuật kết hợp tạo nếp mí [44], [45].
Đo độ rộng khe mi hay độ mở khe mi hai bên. Độ rộng khe mi bình thường là 9 - 12 mm.
Hình 2.6. Đo độ rộng khe mi
Bệnh nhân nhìn thẳng, dùng thước đo từ bờ mi trên đến bờ mi dưới, độ rộng khe mi của bên sụp mi là 5 mm
Chúng tôi cũng đánh giá hiện tượng đồng vận hai cơ nâng mi theo quy luật Hering bằng cách nâng mi trên bên bị sụp lên và quan sát mi bên lành xem có hiện tượng mi bên này hạ xuống thấp hơn không (Hình 2.7) [46].
A B
Hình 2.7. Hiện tượng co rút mi.
A. Mắt phải sụp mi và mắt trái co rút mi. B. Sau khi nâng mi trên mắt phải lên thì mi trên mắt trái hạ xuống.
Hiện tượng mất đồng vận mi trên - nhãn cầu (lid lag) cũng được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn lên hay nhìn xuống dưới và quan sát vận động của mi trên. Mi trên bị co rút khi bệnh nhân nhìn xuống chứng tỏ có hiện tượng dị sản hay xơ hóa cân cơ nâng mi. Hiện tượng này cũng gặp trong bệnh Basedow, sau phẫu thuật treo cơ trán. Bệnh nhân được giải thích kỹ về thẩm mỹ sau mổ.
A B C
Hình 2.8. Khám đánh giá mất đồng vận mi trên nhãn cầu
Bệnh nhân được yêu cầu nhắm mắt để xác định liệt dây VII đi kèm hay không có dấu hiệu Bell. Bệnh nhân có dấu hiệu Bell yếu hay âm tính vẫn được cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
Hình 2.9. Dấu hiệu Bell âm tính
Bệnh nhân liệt dây VII kèm theo dấu hiệu Bell âm tính ở MP
* Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật và giải thích
Gia đình bệnh nhân được giải thích về phương pháp cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn. Bệnh nhân < 5 tuổi được giải thích về nguy cơ nhược thị nếu mi che diện đồng tử. Nếu mi không che diện đồng tử chúng tôi thường giải thích để gia đình trì hoãn mổ chờ đến khi trẻ lớn, phẫu thuật gây tê.
Nếu bệnh nhân có lác, chúng tôi khuyên bệnh nhân nên mổ lác trước khi phẫu thuật sụp mi. Bệnh nhân và gia đình cũng được giải thích về nguy cơ mi bị nâng cao quá mức hay nâng chưa đủ sau khi phẫu thuật. Nguy cơ phải mổ lại hay chuyển sang phương pháp mổ khác cũng được giải thích cẩn thận.
* Cách thức phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được thực hiện theo phương pháp mổ cắt ngắn cân cơ nâng mi trên tối đa và một phần sụn mi qua da. - Vô cảm : gây tê mi trên bằng 2 - 4 ml lidocain 2% kết hợp tra thuốc tê bề mặt, gây mê với trẻ em.
- Đặt thanh đè bảo vệ nhãn cầu.
- Rạch da theo mốc đã định sẵn, cắt bỏ vạt da thừa (tuỳ theo mức độ thừa da trên mi).
- Phẫu tích bộc lộ cơ vòng cung mi nằm dưới da và tổ chức dưới da. - Tách cơ vòng cung mi, mở cân vách hốc mắt bộc lộ đệm mỡ mi. - Tách đệm mỡ mi ra khỏi cân cơ nâng mi trên, dùng vành mi bộc lộ cân cơ - Quan sát cân cơ nâng mi trên, xác định có biến đổi ở cân cơ như rách đứt cân, mỡ hóa, không liên tục để tránh đặt chỉ khâu vào vị trí cân cơ nâng mi bất thường.
- Cắt rời cơ nâng mi tại vị trí bám sụn mi.
- Bộc lộ sụn mi, dùng compa đo số mm sụn cần cắt, dùng dao Parker 15 cắt sụn mi từ trung tâm sụn sang 2 bên.
- Khâu lại sụn mi, kết mạc mi chỉ Vicryl 7.0 mũi rời.
- Dùng compa đo cân cơ cân cắt từ vị trí bám sụn lên phía trên, bơm thuốc tê lidocain 2 % pha adrenalin vào làm phồng cân cơ sau đó dùng kéo cắt lên trên. - Khâu cơ nâng mi vào mặt trước sụn mi trên bằng 3 mũi chỉ Vicryl 6/0. - Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi thường đặt chỉ chờ sau đó quan sát xem mi nâng đã đạt yêu cầu chưa, đồng thời quan sát mắt đối diện. Khi đã đạt yêu cầu chúng tôi tháo chỉ chờ và thắt chỉ cố định.
- Khâu da tạo hai mí bằng các mũi chỉ rời, kéo mi dưới che kín giác mạc. - Tra thuốc mỡ kháng sinh, băng kín mắt, phẫu thuật kết thúc.
A B C D E F
Hình 2.10. Các thì của phẫu thuật
A: Rạch da mi, B: Bộc lô cơ nâng mi, C: Bộc lộ và cắt sụn mi, D: Cắt cân cơ nâng mi tối đa, khâu cân cơ nâng mi vào sụn mi, E: Sau khâu mũi thứ nhất,
F: Kết thúc phẫu thuật.
Các bệnh nhân sau mổ được chườm đá để tránh tụ máu mi. Các thuốc dùng toàn thân và tại chỗ gồm có:
- Tra nước mắt nhân tạo (Refresh tear - Allergan) - Mỡ Tobradex (Alcon) bôi lên vết mổ 3 lần/ ngày - Uống Zinnat 0,25 g × 2 viên trong 5 ngày
- Uống thuốc giảm đau (Efferalgan) nếu thấy cần thiết * Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu thuật [47], [48]
Các bệnh nhân được khám lại ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng sau mổ. Bệnh nhân được chụp ảnh với tư thế mắt nhìn thẳng trước mặt, nhìn lên và nhìn xuống.
Đối với bệnh nhân sụp mi 2 mắt kết quả phẫu thuật được phân loại như sau: + Kết quả tốt: MRD1 ≥ 3mm, chênh lệch bờ mi 2 bên ≤ 1 mm
+ Kết quả trung bình: MRD1 từ 2 - 2,5 mm, chênh lệch bờ mi 2 bên 1,5 - 2 mm
+ Kết quả xấu: MRD1 ≤ 2 mm, chênh lệch bờ mi > 2mm
Đối với bệnh nhân sụp mi một mắt kết quả phẫu thuật được so sánh với mắt lành và cũng được phân loại như sau:
+ Kết quả tốt: chênh lệch bờ mi 2 bên ≤ 1 mm
+ Kết quả trung bình: chênh lệch bờ mi 2 bên 1,5 - 2 mm + Kết quả xấu: chênh lệch bờ mi > 2mm
Kết quả tốt và trung bình được xem là phẫu thuật thành công, kết quả xấu coi như thất bại.
Các biến chứng của phẫu thuật như hở mi, điều chỉnh quá mức, điều chỉnh chưa đủ (chỉnh non) cũng được đánh giá.
Về thẩm mỹ: sự cong đều của bờ mi, tình trạng nếp mi cũng được đánh giá và ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm luận văn thông qua.
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách thức phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật. Bệnh nhân và gia đình người bệnh tự nguyện chấp nhận.
- Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện mắt trung ương thông qua.
- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
- Các dữ liệu nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ nghiên cứu khoa học, không có mục đích gì khác.
2.4. Xử lý số liệu
Các số liệu trong nghiên cứu được xử lý bằng thuật toán thống kê trong y học với phần mềm SPSS 16.0.
Chương 3
Kết quả nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu cho 32 bệnh nhân. Thời gian theo dõi trung bình 3 tháng, kết quả nghiên cứu thu được như sau
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Một số thông tin cá nhân và điều trị trước đó
* Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Trong số 32 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 12 nam và 20 nữ. Tuổi trung bình theo giới là tương đương. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,9 + 20,3. Tuổi nhỏ nhất là 5 tuổi, tuổi lớn nhất là 80 tuổi.
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu theo giới
Giới N (%) Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất Nam 12 (37,5) 30,1 + 18,8 5 80 Nữ 20 (62,5) 32,4 + 23,2 5 80 Tổng số 32(100) 30,9 + 20,3 5 80 * Tiền sử gia đình
Khai thác tiền sử gia đình tìm hiểu yếu tố nguy cơ của bệnh chúng tôi phát hiện có 3 trường hợp có người cùng huyết thống trong gia đình bị sụp mi chiếm tỷ lệ 9,4 %. Trong số 3 trường hợp trên chúng tôi thấy có 2 trường hợp bệnh nhân có mẹ cũng bị sụp mi và một trường hợp có bố bị sụp mi.
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình
Có tiền sử gia đình Không có tiền
sử gia đình Tổng số
Sụp mi Bố1 Mẹ2 29 32
Tỉ lệ % 9,4 90,6 100
* Tiền sử phẫu thuật
Trong nhóm nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật chiếm tỷ lệ 28,2%. Khai thác tiền sử phẫu thuật trước đó thấy các phương pháp phẫu thuật là treo cơ trán (12,5%), cắt ngắn cơ nâng mi (6,3%), không rõ điều trị trước đó (9,4%). Nhóm không được điều trị chiếm 71,8%.
3.1.2. Đánh giá trước mổ * Hình thái sụp mi
Biểu đồ 3.2. Hình thái sụp mi
Theo biểu đồ 3.2 ta thấy có 20 bệnh nhân sụp mi một mắt chiếm tỷ lệ 62,5%, 12 bệnh nhân sụp mi hai mắt chiếm tỷ lệ 37,5% thấp hơn với tỷ lệ sụp mi một mắt.
* Mức độ sụp mi
Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ sụp mi, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật có mức độ sụp mi trung bình và nặng (96,9%) so với nhóm sụp mi nhẹ là 3,1%.
* Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ Bảng 3.3. Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất
Chức năng cơ nâng mi 3,19 + 0,85 4 2
Độ rộng khe mi 5,56 + 1,16 7 4
MRD1 -0,25 + 1,14 2 -2
Trong nhóm nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân được chúng tôi tiến hành đánh giá sụp mi trước mổ bao gồm 3 chỉ số: chức năng cơ nâng mi, độ rộng khe mi và MRD1. Qua bảng trên chúng tôi thấy kết quả lần lượt như sau.
Chức năng cơ nâng mi: 3,19 + 0,85 Độ rộng khe mi: 5,56 + 1,16
MRD1: -0,25 + 1,14
* Tình trạng nếp mí trước phẫu thuật
Bảng 3.4. Tình trạng nếp mí
Nếp mí Sụp mi nhẹ Sụp mi
trung bình Sụp mi nặng Tỷ lệ %
Có 1 6 0 21,9
Không 0 11 14 78,1
Trong số 32 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 7 bệnh nhân có nếp mí trước mổ (21,9%), 25 bệnh nhân không có nếp mí trước mổ (78,1%).
Trong số những bệnh nhân có nếp mí nằm ở nhóm sụp mi nhẹ và trung bình, chúng tôi không quan sát thấy nếp mí ở nhóm bệnh nhân sụp mi nặng. *Tình trạng nếp mí ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước đó
Bảng 3.5. Tình trạng nếp mí ở bệnh nhân đã phẫu thuật Phương pháp Độ cao nếp mí Sẹo mổ mi Không có nếp mi Tổng số phẫu thuật Treo cơ trán 1,5 mm 0 2 4 Rút ngắn cơ 2,4 mm 2 0 2 Không rõ phương pháp 2,0 mm 1 1 3 2,0 mm 3 3 9
Trong số 9 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó có 6 bệnh nhân có nếp mí (66,7%). Độ cao trung bình của nếp mí là 2,0 mm. Quan sát mi thấy 3 trường hợp sẹo mổ mi rõ: 2 trường hợp được phẫu thuật rút ngắn cơ, 1 trường hợp không rõ phương pháp. Trong trường hợp phẫu thuật treo cơ trán chúng tôi không quan sát thấy sẹo mổ mổ cũ của bệnh nhân.
* Đánh giá một số các tổn thương phối hợp
Khám trước mổ sụp mi chúng tôi còn đánh giá các tổn thương nhãn cầu