- Sụp mi nguồn gốc do cân cơ
A, C, Bệnh nhân trước phẫu thuật B, D, Bệnh nhân sau phẫu thuật
4.2. Kết quả phẫu thuật
* Sự cải thiện mức độ sụp mi qua thời gian theo dõi
Tỷ lệ thành công sau mổ một tuần là 90,8% (đạt kết quả tốt, đạt kết quả trung bình) và đạt kết quả kém chiếm tỷ lệ 9,2%. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tốt tiếp tục tăng tại các thời điểm theo dõi sau đó. Ở thời điểm 1 tháng, tỷ lệ đạt kết quả tốt tiếp tục tăng chiếm 54,5%.
Để giải thích cho sự tăng kết quả tốt từ thời điểm 1 tuần sau mổ và tăng dần ở 1 tháng và 3 tháng. Chúng tôi thấy rằng tại thời điểm 1 tuần vết mổ còn sưng nề, sẹo mổ chưa ổn định. Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề tuy nhiên tại thời điểm này sẹo mổ vẫn chưa ổn định.
Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề hoàn toàn, sẹo mổ cũng ổn định. Điều này giải thích cho sự tăng liên tục tỷ lệ tốt và tỷ lệ thành công từ thời điểm 1 tuần sau mổ đến các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ.
Tại thời điểm theo dõi 3 tháng: tỷ lệ tốt có giảm từ 54,5% xuống còn 40,8%. Đồng thời tỷ lệ kém cũng tăng ở các thời điểm 3 tháng từ 6,9% lên 9,2%. Để giải thích cho sự giảm tỷ lệ tốt và tăng tỷ lệ kém ở thời điểm 3 tháng này chúng tôi nhận thấy có sự sa xuống của mi mắt phẫu thuật làm cho mi bên mổ thấp hơn bên không mổ hơn 1 mm.
Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả. Berlin (1989) [56] phẫu thuật cho 140 bệnh nhân (174 mắt) gồm 116 mắt sụp mi mắc phải và 58 mắt sụp mi bẩm sinh thấy rằng ở nhóm sụp mi bẩm sinh có sự giảm tỷ lệ thành công từ 69% xuống còn 52% qua thời gian theo dõi trung bình là 4,6 tháng. Theo Lê Minh Thông tỷ lệ sụp mi tái phát qua 1 năm theo dõi là 6%.
*
L iên quan giữa độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi với kết quả phẫu thuật
Mức độ sụp mi trước phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Nhận xét này của chúng tôi cũng trùng với nhận xét của Berlin (1989) và nhiều tác giả khác cho rằng mức độ sụp mi là một trong 2 yếu tố quan trọng cùng với chức năng cơ nâng mi quyết định sự thành công của phẫu thuật.
Theo Berlin so sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm có mức độ sụp mi như nhau nhưng có chức năng cơ nâng mi khác nhau thấy rằng có giảm tỷ lệ đạt kết quả tốt ở nhóm sụp mi có chức năng cơ nâng mi trung bình và yếu. Trong nhóm có chức năng cơ nâng mi tốt tỷ lệ phẫu thuật tốt đạt tới 90%, trung bình 58,8%.
Trong nghiên cứu của Perry (2002) có đưa ra công thức cắt sụn khi phẫu thuật sụp mi qua đường kết mạc:
Công thức: 9 mm kết mạc và cơ Muller + X mm sụn mi, trong đó X = khoảng cách mi thay đổi sau test phenylephrine.
Chúng tôi cũng nhận thấy rằng khi cắt cân cơ nâng mi tối đa phối hợp với cắt sụn sẽ làm cho độ cao bờ mi tăng thêm 1 - 2 mm. Các nghiên cứu khuyến cáo không nên cắt nhiều sụn (≥ 3 mm) vì sẽ làm cho bờ mi biến dạng, quặm hoặc vểnh mi [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi ít hơn so với nghiên cứu của Putterman. Do nhóm đối tượng nghiên cứu của Putterman là những bệnh nhân sụp mi nặng và có chức năng cơ nâng mi yếu. Vấn đề định lượng cắt bao nhiêu mm sụn và cân cơ nâng mi theo tác giả chỉ có thể xác định chính xác trong quá trình phẫu thuật và tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi tỷ lệ thuận với mức độ sụp mi.
* Bàn luận về thị lực trước và sau phẫu thuật
Phẫu thuật sụp mi là can thiệp ngoài nhãn cầu do vậy ít ảnh hưởng đến thị lực. Một số bệnh nhân bị nhược thị do sụp mi nặng. Các bệnh nhân sau mổ thị lực không cải thiện do nhược thị điều trị muộn. Chúng tôi thấy rằng cần tuyên truyền để các bệnh nhân và người nhà nếu sụp mi ảnh hưởng đến chức năng thị giác thì nên được chỉ định phẫu thuật sớm tránh nguy cơ nhược thị.
4.3. Bàn luận về biến chứng của phẫu thuật
4.3.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi có gặp các biến chứng của phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi trong điều trị sụp mi như phòi mỡ hốc mắt, rách kết mạc, đứt cơ nâng mi, chảy máu, biến dạng bờ mi.
Chảy máu trong mổ: hay xảy ra vì ở mi mắt có hệ thống mạch máu khá phong phú [1]. Phần lớn mạch máu nuôi dưỡng mi trên được tách ra từ cung động mạch trên sụn. Cung động mạch này nằm ở khoang giữa bờ trên sụn mi, mặt trước cơ Muller và mặt sau cân của cơ nâng mi trên ra đến phía ngoài khe mi. Khi xuất huyết xảy ra, chúng tôi dùng tăm bông chấm adrenalin ép nhẹ lên bề mặt cân cơ nâng mi và cơ Muller khoảng 5 phút, sau đó kiểm tra nếu thấy máu không chảy tiếp tục tiến hành phẫu thuật bình thường. Nếu máu vẫn không ngừng chảy dùng đốt điện với đầu đốt nhỏ để cầm máu. Nhưng biện pháp này không nên lạm dụng vì nguy cơ gây tổn hại cân cơ nâng mi.
Biến dạng độ cong bờ mi: biến chứng xảy ra là do trong lúc phẫu thuật đặt chỉ khâu cơ nâng mi trên vào mặt trên không đúng vị trí giải phẫu và thắt chỉ không đều làm xuất hiên chữ V ngược. Chúng tôi gặp 2 trường hợp có biến chứng này trên bàn mổ để khắc phục chúng tôi phải tiến hành cắt các mũi chỉ đã khâu và đặt lại 3 mũi chỉ cố định cơ nâng mi.
Sa kết mạc: trong quá trình phẫu thuật cắt sụn mi không khâu hoặc khâu không tốt dẫn đến kết mạc mất chỗ bám và sa xuống. Để khắc phục chúng tôi thường tiến hành khâu lại kết mạc sụn mi mũi rời và lật mi kiểm tra sau khi khâu xong.
Rách cân cơ nâng mi: có thể làm cho phẫu thuật thất bại. Chúng tôi chỉ gặp 14,3 % (Biểu đồ 3.14). Hiện tượng này có thể xảy ra trong khi mổ do đặt và thắt chỉ không đúng quy cách. Sau mổ bệnh nhân dụi mắt nhiều cũng có thể gây ra rách cân cơ nâng mi. Chúng tôi thường dặn dò bệnh nhân tránh dụi mắt hay nheo mắt quá mức sau phẫu thuật để giảm thiểu hiện tượng rách cân cơ nâng mi.
Độ sâu nếp mí không đều: có thể dẫn đến mất nếp mí từng phần sau phẫu thuật chúng tôi nhận thấy độ sâu nếp mí tốt nhất ở vị trí 1/3 giữa của nếp mí. Thông thường nếp mí nông ở hai góc trong và ngoài do việc đặt 2 mũi chỉ ở góc trong và ngoài không chính xác để cố định cơ nâng mi vào bờ trên sụn.
Trên bàn mổ để khắc phục biến chứng này chúng tôi tiến hành bộc lộ rộng góc trong và góc ngoài rồi đặt lại chỉ.
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Hở mi: chúng tôi có 6,3 % trường hợp hở mi. Hở mi là tình trạng mi nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắt, nhất là khi ngủ. Biến chứng hở mi thường được đề cập đến trong phẫu thuật sụp mi. Hở mi nặng có thể gây ra viêm loét giác mạc. Với phẫu thuật cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi, hở mi chỉ xuất hiện khi cắt sụn mi quá nhiều. Đa số bệnh nhân hở mi của chúng tôi chỉ cần tra nước mắt nhân tạo và sử dụng nghiệm pháp băng dính dán tạm thời khi đi ngủ, không có trường hợp nào cần phẫu thuật xử lý biến chứng. Hiện tượng này sẽ giảm dần theo thời gian.
Chỉnh quá mức: trong quá trình theo dõi sau mổ chúng tôi gặp 3 trường hợp chỉnh quá mức làm mi trên cao hơn rìa giác mạc. Để khắc phục hiện tượng trên chúng tôi dặn bệnh nhân day và mát xa mi trên đồng thời tra nước mắt nhân tạo trong 1 tuần sau mổ. Những bệnh nhân này khi khám lại 3 tháng đều cho kết quả tốt.
Sụp mi tái phát: là hiện tượng sụp mi trở lại sau 3 tháng phẫu thuật. Chúng tôi gặp 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,2%. So sánh kết quả phẫu thuật với nghiên cứu điều trị sụp mi nặng bằng phương pháp treo cơ trán cho thấy kết quả thất bại thấp hơn (16%). Tuy nhiên cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi lâu dài hơn.
Độ cao nếp mí 2 bên không đều nhau: biến chứng này có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,3 %. Sở dĩ có sự tăng biến chứng này là do ở thời điểm khám lại 3 tháng sau phẫu thuật mi mắt bị sa xuống làm cho sự chênh lệch về độ cao nếp mí 2 bên tăng lên.