+ Sụp mi do liệt dây III bẩm sinh: chức năng cơ nâng mi rất kém, dấu hiệu Bell âm tính, có rối loạn vận động nhãn cầu đi theo. Phẫu thuật treo cơ trán thường được chỉ định nhưng cần chú ý dấu hiệu Bell (-) vì giác mạc có thể không được bảo vệ sau mổ [18].
Hình 1.9 . Liệt dây thần kinh III bẩm sinh
Trẻ nam 3 tuổi đến khám vì MT sụp mi do liệt dây III bẩm sinh
+ Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh: trẻ không đỏ mặt cùng bên khi khóc, đồng tử co nhỏ, mống mắt đổi màu. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương khi sinh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Các nguyên nhân khác ảnh hưởng đến tính mạng của trẻ như u nguyên bào thần kinh vùng cổ hay ngực, dị sản hay phình động mạch cảnh trong. Điều trị nguyên nhân là cơ bản. Sau đó có thể phẫu thuật điều trị sụp mi.
Hình 1.10. Hội chứng Horner bẩm sinh
Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ, mống mắt nhạt màu
( Nguồn Congenital ptosis – Pediatr Med Chir, Nucci (2011), pp.146)
- Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơmỡ, không liên tục làm cho biên độ vận động cơ nâng mi yếu. Phẫu thuật mỡ, không liên tục làm cho biên độ vận động cơ nâng mi yếu. Phẫu thuật được chỉ định tùy theo mức độ vận động còn lại của cơ nâng mi [19].
Hình 1.11. Dị sản cân cơ nâng mi
Mắt trái bị sụp mi, không có nếp mí
- Sụp mi đi kèm với hội chứng toàn thân
+ Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh. Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi hẹp, nếp da mi che góc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác. Bệnh thường mang tính di truyền và phẫu thuật treo cơ trán được áp dụng [20].
Hình 1.12. Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh
Hai góc trong mắt xa nhau, nếp da che góc trong mắt, khe mi hẹp và sụp mi (biên độ vân động có nâng mi rất yếu)
+ Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external ophthalmoplegia - CPEO) là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp mi có nguyên nhân tổn thương toàn thân. Sụp mi 2 mắt, chân tay yếu, khó nuốt, kèm theo lác. Chức năng cơ nâng mi, cơ vòng mi và chớp mắt kém. Khám kỹ có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc sắc tố, bất thường về tim mạch. Bệnh nhân cũng có thể gặp song thị nhưng ít khó chịu hơn so song thị do bệnh lác. Bệnh gặp ở người trẻ. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ [21]. Phẫu thuật treo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng không nâng mi cao quá đề phòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém.
Hình 1.13. Hội chứng liệt vận nhãn
Sụp mi 2 mắt, biên độ vận động cơ nâng mi rất kém, Bell (-), hạn chế vận nhãn
+ Rối loạn chức năng cơ (mytonic dystrophy) là bệnh do rối loạn cơ di truyền, có thể sụp mi, tiến triển ở mọi lứa tuổi. Cơ hay bị co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhân không thể mở được bàn tay sau khi nắm chặt tay để mở cửa.
Tùy theo vị trí các cơ gây tổn thương có thể chia 2 loại. Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh hay gây yếu cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt. Trẻ thường yếu cơ, bàn chân vẹo vào trong và ngược lên trên, khó thở thiểu năng trí tuệ. Loại 2 hay gặp kèm theo bệnh nhân đái tháo đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai, khuỷu tay, hông. Bệnh nhân có thể có đục
thể thủy tinh, rối loạn vận động nhịp tim, ở nam giới có thể có hói đầu và vô sinh. Chẩn đoán bằng test nhược cơ và bản đồ gen. Sụp mi được điều trị bằng cách treo cơ trán [22].
Hình 1.14. Rối loạn chức năng cơ
Hai mắt sụp mi, yếu cơ mặt hai bên, cơ nhai, cơ ức đòn chũm, mặt dài kiểu lưỡi rìu
(Theo w.w.w. Oculist.net)
+ Bất thường về cảm thụ thần kinh của cơ nâng mi trong bệnh rối loạn chế tiết các chất trung gian thần kinh (acetylcholine), gây nhược cơ (myasthenia gravis) và sụp mi. Cơ thường yếu nhanh và phục hồi chậm. Chẩn đoán dựa vào thử nghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể kháng chất trung gian thần kinh. Mức độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc giảm đi khi chườm lạnh [23]. Bệnh nhân nên được điều trị thuốc toàn thân. Điều trị sụp mi bằng kỹ thuật treo cơ trán hay phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi.
Hình 1.15. Sụp mi do nhược cơ
Bệnh nhân nam 2 mắt sụp mi do nhược cơ, độ sụp mi nhẹ vào buổi sáng và thường nặng vào buổi chiều hoặc khi mệt mỏi.
1.4.2. Sụp mi mắc phải
Sụp mi mắc phải cũng có rất nhiều nguyên nhân - Sụp mi do nguyên nhân thần kinh
+ Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp. Liệt dây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn. Dấu hiệu Bell thường âm tính.
+ Liệt dây thần kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có sụp mi, đồng tử co nhỏ và lõm mắt. Nguyên nhân thường gặp là do khối u vùng đỉnh phổi, tách lớp động mạch cảnh, sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gây chèn ép thần kinh giao cảm. Chẩn đoán bằng test cocain và MRI.
Hình 1.16. Hội chứng Horner
Bệnh nhân nam mắt trái sụp mi, lõm mắt và đồng tử co nhỏ
+ Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus - Gunn: là một loại sụp mi đặc biệt, thường gặp ở những người tổn thương dây III. Dây thần kinh III tái sinh nhầm đường làm cho mắt mở to mỗi khi nhai gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ [24]. Có thể phẫu thuật cắt cơ nâng mi và treo cơ trán điều trị khi sụp mi nặng.
Hình 1.17. Hội chứng Marcus - Gunn
Sụp mi mắt trái (A) hết khi bệnh nhân há miệng (B) - Sụp mi nguồn gốc do cân cơ
Khác với sụp mi bẩm sinh, cân cơ thường bị tổn thương do phẫu thuật hay chấn thương. Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi. Khi phẫu thuật khâu phục hồi chỗ bám của cân cơ nâng mi.
A B
Hình 1.18. Sụp mi sau phẫu thuật u hốc mắt
A. Biên độ cơ nâng mi yếu, B. cơ trán hoạt động bù trừ và mất nếp mi trên
1.5. Giả sụp mi
Có rất nhiều nguyên nhân gây giả sụp mi dẫn đến chẩn đoán nhầm với sụp mi.
1.5.1. Co quắp cơ vòng mi vô căn
Bệnh có thể xảy ra ở một bên hay cả hai bên mắt, thường ở người lớn tuổi. Sụp mi thường nặng lên khi ra nắng hoặc gió. Nếp da vùng mặt nhiều và rõ. Đôi lúc bệnh nhân hết hoàn toàn sụp mi. Bệnh nhân thường thấy khó chịu, nháy mắt nhiều, tiến triển dần đến mắt bị nhắm chặt liên tục. Các cử động vô thức của mi mắt gây nhắm mắt. Cần chẩn đoán phân biệt với co giật một nửa bên mặt do bệnh lý dây thần kinh VII hay hội chứng Meige co thắt cơ vùng mắt, hàm rối loạn trương lực cơ. Tiêm botulinum A là phương thức điều trị hiệu quả [25].
A B
Hình 1.19. Sụp mi giả do co quắp cơ vòng mi vô căn
A. Co quắp mi một mắt. B. Co quắp mi hai mắt
1.5.2. Co rút cơ nâng mi một bên
Bờ mi trên bình thường che phủ vùng rìa trên giác - củng mạc khoảng 1 mm. Nếu co rút cơ nâng mi nhẹ không gây hở lộ củng mạc thì rất dễ dẫn đến chẩm đoán nhầm sụp mi bên mắt lành. Đồng vận mi - nhãn cầu bên bệnh thường bất thường. Co rút mi có thể do nguyên nhân thần kinh (hội chứng cuống não sau, liệt thần kinh chi phối cơ vòng cung mi), do cơ học (sau phẫu thuật, chấn thương), hay do thân cơ (bệnh mắt liên quan tuyến giáp). Điều trị tùy theo nguyên nhân. Điều trị triệu chứng bằng phẫu thuật cắt cơ Muller hay kéo dài cân cơ nâng mi [26].
Hình 1.20. Co rút mi mắt trái
1.5.3. Khối u hay nang kết mạc mi trên
Nhiều trường hợp do không khám mắt toàn diện, khối u mi trên bị bỏ sót và chẩn đoán nhầm là sụp mi. Khối u mi có thể gây chèn ép lên giác mạc gây làm cho chỉ số khúc xạ thay đổi. U máu (hemangioma) có thể dùng thuốc Propranolol toàn thân để u giảm kích thước, nang kết mạc có thể điều trị bằng lấy bỏ [27].
A B
Hình 1.21. Nang kết mạc cùng đồ trên
A. Giả sụp mi do khối nang kết mạc cùng đồ. Bệnh nhân đến khám vì mắt phải nhìn mờ (loạn thị và sụp mi). B. Khi lật kết mạc cùng đồ phát hiện khối
này ở kết mạc cùng đồ.
1.5.4. Sa lông mày
Sa lông mày thường đi kèm sa da mi trên ở người lớn tuổi làm dễ chẩn đoán nhầm với sụp mi tuổi già. Sụp mi thường hết khi làm phẫu thuật treo cung lông mày [28].
A B
Hình 1.22. Sa lông mày gây giả sụp mi
1.5.5. Lõm mắt
Lõm mắt là hiện tượng hốc mắt rộng hay mất tổ chức làm cho nhãn cầu di chuyển vào sâu trong hốc mắt, khe mi hẹp lại dẫn đến chẩn đoán nhầm là sụp mi. Quan sát vị trí mi mắt khi bệnh nhân liếc lên trên, đo độ lồi nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng để loại trừ. Điều trị nguyên nhân lõm mắt [29].
A B
Hình 1.23. Lõm mắt
A.Mắt phải giả sụp mi do bệnh nhân có teo mỡ hốc mắt, B. Tư thế nhìn từ dưới thấy mắt trái lõm vào.
1.5.6. Nhãn cầu có kích thước to hay nhỏ bất thường ở một bên
Một bên mắt bị viễn thị hay cận thị hay đường kính giác mạc nhỏ có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm sụp mi. Khám khúc xạ và khám mắt toàn diện góp phần quan trọng trong chẩn đoán những trường hợp này [30].
Hình 1.24. Nhãn cầu nhỏ
1.6. Các nghiên cứu về phẫu thuật sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu
Từ những giai đoạn đầu thế kỷ 20, với hiểu biết sinh bệnh học còn hạn chế, các nhà giải phẫu thời đó đã cố gắng tìm kiếm các kĩ thuật nhằm nâng mi lên cao hơn [31], [32]. Hơn 100 kỹ thuật điều trị sụp mi đã được báo cáo, cho thấy tính thiếu nhất quán trong điều trị sụp mi.
Từ những năm 1970, bệnh nhân sụp mi được đánh giá chức năng cơ nâng mi yếu khi vận động mi trên < 5 mm. Cân cơ nâng mi biệt hóa kém, dị sản thành tổ chức xơ mỡ bất thường gây ảnh hưởng đến vận động mi trên[33].
Hình 1.25. Cơ nâng mi bị dị sản thành mỡ
Mũi tên chỉ hình ảnh mỡ màu vàng xen kẽ tổ chức cơ
1.6.1. Các phẫu thuật điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu
Sử dụng cơ thẳng trên để thay thế hoạt động của cơ nâng mi. Có nhiều kỹ thuật được giới thiệu như của Motais, Dickey, Young, Berke... áp dụng khi chức năng cơ thẳng trên còn tốt [34]. Hiện nay phương pháp này không còn được sử dụng do nguy cơ gây lác đứng.
Phương pháp treo cơ trán bằng cân cơ đùi hoặc bằng chất liệu tổng hợp. Phẫu thuật treo cơ trán bằng cân cơ đùi là phương pháp dùng chất liệu tự thân, do vậy không xảy ra phản ứng thải loại, nhiễm trùng, chi phí phẫu thuật thấp [35].
A B
C D
Hình 1.26. Treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi
A. Sụp mi mắt trái. C. Sụp mi 2 mắt. B và D. Kết quả sau treo cơ trán bằng cân cơ đùi
Tuy nhiên phương pháp này bệnh nhân phải trải qua hai cuộc mổ và để lại sẹo ở đùi, điều này khó chấp nhận về mặt thẩm mỹ nhất là ở phụ nữ. Phẫu thuật treo cơ trán bằng chất liệu tổng hợp như sử dụng chỉ polypropylene, silicone, mersilene [2], [3] có kỹ thuật khá đơn giản. Dù vậy phương pháp này có tỷ lệ sụp mi tái phát tương đối cao (27,2%), nhiễm trùng và hình thành u hạt (9%) và giá thành đắt [36].
A B
Hình 1.27. Biến chứng của phẫu thuật treo cơ trán
A. Sẹo xấu vùng lấy cân cơ đùi. B. Nhiễm trùng vết mổ
Phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa hay kỹ thuật "Whitnall sling". Dây chằng Whitnall là chỗ bám cho cân cơ nâng mi trên, đồng thời giữ cố định các thành phần phía trên hốc mắt như tuyến lệ chính. Phẫu thuật viên cắt cơ nâng mi tới sát dây chằng Whitnall sau đó khâu cân cơ nâng mi phía dưới dây chằng Whitnall vào phần trên của sụn mi.
Hình 1.28. Bộc lộ sụn mi và dây chằng Whitnall
Trong phẫu thuật cho thấy sụn mi (mũi tên ngắn) và cơ nâng mi được phẫu tích hoàn toàn tự do (A). Sau đó khâu từ sụn mi (*) đến dây chằng Whitnall
(mũi tên dài)
(Nguồn: Putterman 2006 - Tạp chí nhãn khoa Mỹ)
tốt thường phối hợp cắt một phần sụn mi trên. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như bảo tồn cơ nâng mi, cơ Muller, dây chằng Whitnall và ít ảnh hưởng đến hoạt động chế tiết nước mắt. Qua nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy kết quả tốt về chức năng cũng như thẩm mỹ. Tuy nhiên đây là phương pháp có kỹ thuật khó hơn, thời gian mổ kéo dài hơn, đòi hỏi sự kiên trì của phẫu thuật viên [37], [38].
A B
C D
Hình 1.29. Sụp mi được phẫu thuật theo phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa
A, C. Sụp mi mắt phải trước mổ. B, D. Kết quả sau mổ
1.6.2. Phẫu thuật điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu áp dụngtrong nghiên cứu trong nghiên cứu
Năm 2006, Putterman và cộng sự đã tiến hành cắt sụn mi và cắt cân cơ nâng mi tối đa điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu. Các bệnh nhân
sau phẫu thuật đều có kết quả tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ [39].
Hình 1.30. Bệnh nhân mắt phải sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi yếu được phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi.
A. Hình ảnh bệnh nhân trước mổ, B. Hình ảnh sau mổ mi nâng lên tốt và cân xứng 2 bên
(Nguồn: Putterman 2006 - Tạp chí nhãn khoa Mỹ)
Trong nhóm nghiên cứu có 18 bệnh nhân được tác giả chia làm 2 nhóm, nhóm 1 chỉ cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và nhóm 2 phối hợp thêm cắt một phần sụn mi, cả 2 nhóm đều có chức năng cơ nâng mi yếu. Kết quả cho thấy nhóm phối hợp cắt một phần sụn mi cho kết quả tốt hơn với p = 0,029. Những bệnh nhân phẫu thuật lần đầu cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa nhưng chưa đạt kết quả được phẫu thuật bổ sung cắt một phần sụn mi.
Quá trình phẫu thuật cắt ngắn cân cơ và một phần sụn được tác giả mô tả chi tiết. Sau khi bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ, đường rạch da tại nếp mi trên được thực hiện. Tác giả bộc lộ cơ vòng mi rồi mở cân vách hốc mắt tìm cân cơ nâng mi. Ở vị trí bờ trên sụn mi phẫu thuật viên dùng
dao 15 cắt xuyên qua cơ nâng mi, cơ Muller, kết mạc. Người phụ cầm thanh đè nâng mặt dưới sụn mi để phẫu thuật viên cắt sụn. Khâu vắt lại kết mạc vào sụn mi phía dưới chỉ 6.0 polyglycolic.
Phẫu tích cơ nâng mi và cơ Muller ra khỏi cơ trực trên. Tác giả đặt 3 mũi chỉ 6.0 polyglycolic cách bờ dưới sụn 8 mm ở trung tâm, phía mũi và phía thái dương. Các mũi chỉ được khâu lên phía trên cơ nâng mi sát dây chằng Whitnall. Điều chỉnh độ cao bờ mi so với diện đồng tử, sự cong đều của bờ mi và so sánh tính cân đối giữa bờ mi 2 mắt. Các mũi chỉ sau đó được buộc lại. Cắt phần cân cơ nâng mi phía dưới bằng dao điện.
Tác giả tạo nếp mí bằng cách khâu cơ nâng mi vào sụn mi sau đó khâu ra da, 3 mũi khâu được đặt ở trung tâm, phía trong và phía ngoài bằng chỉ 6.0 polyglycolic. Cuối cùng khâu da bằng chỉ 6.0 đen bằng mũi khâu vắt.