nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp lasik

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt trên cùng một bệnh nhân ít nhất 1 đi-ụp [79]. Thông thường, khi mắt có tật khúc xạ thì sẽ được chỉnh kớnh đỳng số theo từng mắt. Nếu lệch khúc xạ giữa hai mắt dưới 3 đi-ụp thỡ có thể được điều chỉnh bằng kính gọng và thường khụng gõy khó chịu cho bệnh nhân. Khi lệch khúc xạ giữa hai mắt trên 3 đi-ốp thì đa số bệnh nhân không sử dụng được kính gọng đủ số cho từng mắt, do đeo kính lệch giữa hai mắt gây khó chịu như chóng mặt, nhức đầu, từ đó mắt không đeo kính đúng số dần dần bị nhược thị. Theo báo cáo gần đây, tại Anh có từ 2,4 đến 6,1% trẻ lứa tuổi 3-4 bị nhược thị, lệch khúc xạ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhược thị do mắt không đeo được kính đủ số cần thiết [120]. Nhược thị chiếm 2-5% dân số Mỹ và là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thị lực một mắt ở trẻ em tại Mỹ cũng như ở các nước châu Âu [37], [87], [96]. Ở Việt Nam, theo những nghiên cứu mới đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ khá cao. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện Mắt trung ương năm 1999 có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ - chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tới phòng khám, trong đó 70% là trẻ em, trong số đó có những trẻ em bị nhược thị do lệch khúc xạ. Trong 60 trẻ tập nhược thị do lệch khúc xạ tại khoa Mắt trẻ em (Bệnh viện Mắt trung ương) trong 2 năm 1998-2000, có 40 trẻ lệch khúc xạ trên 3,0D (từ 3,25D đến 8,0D) với mức độ nhược thị dưới 1/10 chiếm 36,67%; nhược thị có thị lực dưới 4/10 chiếm 93,33% [9]. Đa số những trẻ này, không đeo được kính gọng đủ số do vậy không giải quyết được triệt để vấn đề lệch khúc xạ. Kính tiếp xúc là giải pháp tốt trong trường hợp bị lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng, nhưng kính tiếp xúc lại có nhiều nhược điểm như khó khăn trong việc tháo lắp cũng như dễ rơi mất kính - đặc biệt ở trẻ em. Nhất là trong điều kiện nóng ẩm, bụi bặm của nước ta thì việc cho trẻ em đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài có những nguy cơ như viêm nhiễm và gõy tõn mạch giác mạc, hơn nữa, chi phí cho việc đeo kính tiếp xúc cũng rất tốn kém. Việc tìm hiểu, áp dụng và chọn lựa các phương pháp phù hợp, để điều trị tật khúc xạ cho từng mắt của bệnh nhân nói chung và cho trẻ em lệch khúc xạ giữa hai mắt nói riêng sẽ giúp bệnh nhân có thể đạt được thị lực tốt nhất, phòng ngừa nhược thị và thuận tiện trong cuộc sống học tập và lao động. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ đã được nghiên cứu và không ngừng được cải tiến từ nhiều năm nay. Tuy nhiên, phẫu thuật khúc xạ cho trẻ em được áp dụng rất thận trọng, thường chỉ dùng cho trẻ bị lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng, hoặc không chịu được kính tiếp xúc. Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc để điều trị cho trẻ bị viễn thị cao ở một mắt sau mổ lấy thể thủy tinh đục được tiến hành vào những năm 1980, nhưng kết quả của phẫu thuật sau đó được báo cáo là thất bại [38,72]. Phẫu thuật rạch giác mạc nan hoa điều trị lệch khúc xạ cận thị ở trẻ em, lần đầu tiên thực hiện ở trẻ 5 tuổi vào những năm 90, nhưng phẫu thuật này có hạn chế là chỉ điều trị được cận thị dưới 7 điop. Đến năm 1999, phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em lần đầu tiên được báo cáo. Qua thời gian, những phẫu thuật trên bộc lộ những hạn chế ở trẻ em nên dần dần ít được áp dụng. Đến thập niên 90 của thế kỉ trước, điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer trở nên phổ biến trên thế giới do những ưu điểm 2 nổi trội cũng như độ chính xác và an toàn rất cao. Ở Việt nam từ năm 2000, phẫu thuật laser excimer điều trị tật khúc xạ đã được áp dụng. Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị trên người lớn là rất khả quan. Do laser excimer đạt kết quả tốt ở người lớn, từ cuối thập niên 90, một số nước tiên tiến trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng laser excimer để điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em và đã mang lại kết quả vô cùng khả quan. Laser excimer có ưu điểm hơn các phẫu thuật đã nói ở trên là có thể điều trị được cả cận thị nặng đến 15 điop, viễn thị cao đến 7 điop và cả loạn thị phối hợp đến 5 điop. Nhiều tác giả đã báo cáo kết quả phẫu thuật laser excimer theo phương pháp PRK, LASIK, LASEK cho trẻ từ 2 đến 16 tuổi và cho kết quả tốt [24], [31], [40], [47]. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị lệch khúc xạ hai mắt 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng lasser excimer theo phương pháp LASIK 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT LASER EXCIMER 1.1.1. Hình dạng và cấu trúc giác mạc Giác mạc bình thường có hình chỏm cầu, nằm ở phía trước nhất của nhãn cầu, chiếm 1/6 bề mặt nhãn cầu. Giác mạc là một màng trong suốt, nhón búng, không có mạch máu, nơi đõy cú những đầu tận của dây thần kinh cảm giác. Kích thước, hình dạng và tính chất quang học của giác mạc thay đổi rất ít so với tuổi [2], [45]. Bình thường phần trung tâm giác mạc (4 mm) có bề mặt và cấu trúc đều, chính xác gần như hình cầu, được gọi là vùng quang học (optical zone). Phần ngoại vi của giác mạc là nơi giác mạc bắt đầu dần dần trở nên phẳng hơn (có bán kính cong lớn hơn) so với giác mạc trung tâm, làm cho giác mạc có hỡnh không cầu. Nếu trung tâm của giác mạc không chính xác là hình cầu, nó có thể gây ra loạn thị. Cấu trúc không cầu của giác mạc giúp giảm quang sai (nhìn mờ và méo ảnh) do tia sáng đi qua phần chu biên của thấu kính cầu thì bị gập cong hơn khi đi qua phần trung tâm của thấu kính đó. Hình 1.1. Hình dạng giác mạc. Dấu chấm: hình cầu; Dấu liền: hình bầu dục 4 Giác mạc được tạo thành gồm 5 lớp chính (hình 1.2), từ trước ra sau gồm: • Lớp biểu mô: dầy 40-50 àm • Lớp màng Bowman: dầy khoảng 15 àm • Lớp nhu mô: dầy nhất, khoảng 500 àm • Lớp màng Descemet • Lớp nội mô Phủ phía trên cùng của giác mạc là lớp phim nước mắt, lớp này giúp bảo vệ, nuôi dưỡng giác mạc và duy trì bề mặt biểu mô trơn láng, nhờ đó ánh sáng xuyên qua không bị tán xạ, đảm bảo chức năng quang học hoàn hảo của giác mạc. Hình 1.2 Các lớp của giác mạc Nguồn: lasikdisaster.com/ectasia.htm 5 1.1.2. Đường kính giác mạc - Khi sinh đủ tháng (40 tuần tuổi thai) đo siêu âm thấy đường kính dọc và ngang của giác mạc ở bé trai trung bình là 9,8 mm và 10,4 mm, và ở bé gái là 10,1mm và 10,7 mm. - Đường kính giác mạc đạt được giá trị như của người lớn lúc trẻ 2 tuổi với đường kính ngang và đứng trung bình khoảng 11,7 mm (từ 11 mm đến 12,5 mm) [122]. Tuy nhiên, giác mạc nhìn phía trước hơi có hình bầu dục, là do củng mạc phía trên và phía dưới mở rộng ra làm cho đường kính ngang của giác mạc có vẻ hơi lớn hơn nhất đường kính dọc (trung bình 11,7 mm và 10,6 mm). Còn khi nhìn từ mặt sau giác mạc của mắt được giải phẫu thấy giác mạc hoàn toàn trũn (hỡnh 1.3). Trước Sau Hình 1.3 Giác mạc nhìn từ phía trước và phía sau 6 1.1.3. Bán kính cong của giác mạc 7 8 Hình 1.4 Bán kính cong giác mạc và nhãn cầu Bán kính cong mặt trước giác mạc: - Ở mắt của trẻ đẻ non là 6,35 mm - Ở trẻ sinh đủ tháng là 6,6 mm - Khi trẻ 1 tuổi là 7,5 mm. - Trẻ 6 tuổi bán kính cong mặt trước giác mạc đã ổn định như của người lớn ở mức 7,8 mm theo trục ngang và 7,7 mm theo trục dọc. Bán kính mặt cong của mặt sau giác mạc ngắn hơn bán kính cong mặt trước, khoảng 6,7 mm. Bán kính này ngắn hơn so với bán kính cong của nhãn cầu (11,5 mm), kết quả là tạo ra một rãnh nhỏ giữa giác và củng mạc. Rãnh hoặc khe này gọi là vựng rỡa (hỡnh 1.4). Như vậy, bán kính độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, nó gần với dạng cầu ở trẻ sơ sinh, rồi chuyển dần sang loạn thị theo qui luật. Ở tuổi trung niên giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó trở thành loạn thị ngược qui luật ở người già. Về lâm sàng có thể chia giác mạc làm 4 vùng (hình 1.5): • Vùng trung tâm có kích thước 4 mm • Vùng cận trung tâm có đường kính ngoài là 7-8 mm • Vùng ngoại vi có đường kính ngoài khoảng 11 mm • Vựng rìa có đường kính khoảng 12 mm. Trong đó vùng trung tâm và cận trung tâm quyết định công suất khúc xạ của giác mạc. 9 Hình 1.5. Phân vùng giác mạc 1.1.4. Độ dầy giác mạc - Ở trẻ sinh non, trước 33 tuần tuổi thai, khi bé được 5 ngày tuổi có độ dầy giác mạc trung tâm đo bằng siêu âm trung bình là 656 àm, và khi trẻ 110 ngày tuổi thấy giảm 12%, còn 566 àm [2], [45], [55]. - Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, độ dầy giác mạc trung tâm đo bằng siêu âm, theo Taylor và Remon lần lượt trung bình là 573 àm (từ 450-691 àm) và 585 àm (từ 446-706 àm), độ dầy giảm trong những ngày đầu sau khi sinh [100]. - Sau khi sinh: Giác mạc mỏng hơn ở trung tâm (khoảng 0,52-0,56 mm) và dầy hơn ở ngoại vi, gần rìa khoảng 0,7 mm. Vùng trung tâm 4 mm của giác mạc gọi là vùng quang học. - Đo độ dầy giác chu biên (với vị trí đầu tip ở đường tiếp tuyến với vựng rỡa, cỏch rìa 0,75 mm), thấy độ dầy giác mạc chu biên ở phía trên là 696 àm, mỏng hơn so với độ dầy giác mạc ở phía dưới (744 àm) và độ dầy giác mạc phía mũi (742 àm) cũng như phía thái dương (748 àm), các tác giả thấy 10 [...]... dần theo tuổi: nhược thị vừa là 2% khi trẻ từ 0 đến 1 tuổi bị lệch khúc xạ và tăng lên 45% khi trẻ 6-7 tuổi Trẻ lệch khúc xạ thường có thị lực tốt ở một mắt và mắt này thường nhìn thẳng Khi kiểm tra thị lực có thể không phát hiện mắt có thị lực kém do trẻ nhìn trộm từ mắt tốt phía dưới chỗ bịt kín 16 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM Điều trị tật khúc xạ nói chung và điều trị lệch khúc. .. thị), còn gọi là lệch khúc xạ hai mắt đối kháng • Lệch khúc xạ loạn thị hỗn hợp 14 1.2.3 Tỷ lệ và hình thái lệch khúc xạ Tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ nói chung và lệch khúc xạ nói riêng còn rất khác nhau tùy nghiên cứu và tùy theo quốc gia Trong nghiên cứu của de Vries [41] ở 1356 trẻ thì tỷ lệ lệch khúc xạ (ít nhất 2D cầu hoặc trụ) là 4,7%; còn theo tác giả Phelps [94] tỷ lệ lệch khúc xạ là 4% trong... khúc xạ nói riêng đều dựa vào hai phương pháp chính là: điều trị quang học và điều trị phẫu thuật Sơ đồ điều trị tật khúc xạ 1.3.1 Điều trị quang học (điều trị bằng chỉnh kính) Lý tưởng là điều chỉnh hoàn toàn độ khúc xạ của mỗi mắt với kớnh đỳng số với khúc xạ của mắt đó, để tạo ảnh rừ trờn võng mạc Thực tế chỉ có thể thực hiện được khi chênh lệch khúc xạ khoảng dưới 3,0D Nếu chênh lệch khúc xạ trên... Trong nghiên cứu của de Vries [41] có 53% trẻ lệch khúc xạ bị nhược thị Còn trong nghiên cứu của Bùi Đức Lương [8] thấy trong tổng số 116 trẻ bị nhược thị do lệch khúc xạ thỡ cú tới 60,3% lệch khúc xạ từ 1,0D đến 3,0D và chỉ có 1,7% lệch khúc xạ cao trên 7,0D Lệch khúc xạ rất thường gặp với mức độ chênh lệch nhẹ giữa hai mắt Nếu chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 2,00D trở lên (bất kể là khúc xạ cầu hay... sự tương quan với độ lệch khúc xạ và trẻ lệch khúc xạ viễn thị thường bị nhược thị nặng hơn trẻ lệch khúc xạ cận thị [9], [56], [107], [131] Tỷ lệ nhược thị do lệch khúc xạ thường tăng theo tuổi Theo Donahue [42], thì trẻ có lệch khúc xạ khi 1 tuổi có 14% bị nhược thị; khi trẻ 2 tuổi thì nhược thị tăng lên 40%; khi trẻ 3 tuổi, tỷ lệ này là 65%; còn khi trẻ 5 tuổi có lệch khúc xạ nhược thị lên đến 76%... số 5225 trẻ từ 15 tuổi trở xuống (với độ khúc xạ khác nhau giữa hai mắt là 1,5D) Ingram [54] đưa ra kết quả thống kê về tỷ lệ lệch khúc xạ ở trẻ 1 năm tuổi với sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt 1,0D là 2,7% Lệch khúc xạ cận thị thường gặp hơn lệch khúc xạ viễn thị [120], trong đó lệch khúc xạ hai mắt đối kháng rất ít gặp Tuy nhiên, trong một báo cáo điều tra của Vries [41] thấy lệch khúc xạ viễn... thời, trên 33 thế giới, LASIK cũng đã được áp dụng và đạt kết quả tốt trong điều trị cho trẻ em bị lệch khúc xạ [24], [40], [44], [97], [98] mà không thể chữa bằng phương pháp truyền thống là đeo kính gọng và kính tiếp xúc Dưới đây là một số kết quả của phẫu thuật LASIK: * Qian [97] : Bỏo cáo tổng hợp gồm 8 nghiên cứu điều trị LASIK cho 158 bệnh nhân trẻ em (182 mắt) lệch khúc xạ cao giữa hai mắt từ... nhược thị: do tật khúc xạ, do lệch khúc xạ giữa hai mắt, do lác cố định ở một mắt Trong đó nguyên nhân thường gặp là do lệch khúc xạ (trung bình chiếm 40%, thay đổi tùy theo nghiên cứu, có thể từ 20 tới 75%), bởi vì trong sự phát triển mắt người, lệch khúc xạ được xem như là yếu tố nguy cơ gây nhược thị và lác Người ta thấy rằng có 6-38% các trường hợp nhược thị được gây ra bởi lệch khúc xạ mà không có... điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em Ở người lớn phẫu thuật khúc xạ ngày càng trở nên phổ biến để điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị và cho kết quả rất khả quan [7], [11], [18], [37], [119] Nhưng ở trẻ em, phẫu thuật khúc xạ thường được cân nhắc khi sử dụng, chủ yếu phẫu thuật này dùng để điều trị sự mất cân xứng lớn về khúc xạ giữa hai mắt mà không đáp ứng với điều trị bằng phương pháp thông thường như đeo... lại gặp nhiều hơn, trong 64 trẻ bị lệch khúc xạ thỡ cú 45 trẻ lệch khúc xạ viễn thị, 13 trẻ lệch khúc xạ cận thị và có 6 trường hợp lệch khúc xạ hai mắt đối kháng 1.2.4 Lệch khúc xạ và nhược thị Nhược thị được chẩn đoán khi TLCK đạt tối đa ở một hoặc cả hai mắt thấp hơn 8/10; hoặc khi có chênh lệch thị lực tối đa (sau khi được chỉnh kính tốt nhất) giữa hai mắt từ 2 dòng trở lên, mà mắt bị nhược thị . do trẻ nhìn trộm từ mắt tốt phía dưới chỗ bịt kín. 15 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM Điều trị tật khúc xạ nói chung và điều trị lệch khúc xạ nói riêng đều dựa vào hai phương. em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị lệch khúc xạ hai mắt 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ. cáo điều tra của Vries [41] thấy lệch khúc xạ viễn thị lại gặp nhiều hơn, trong 64 trẻ bị lệch khúc xạ thỡ cú 45 trẻ lệch khúc xạ viễn thị, 13 trẻ lệch khúc xạ cận thị và có 6 trường hợp lệch khúc