1.4.2.1. Phẫu thuật Laser Excimer bề mặt
Nguyờn tắc là lật lớp biểu mô giác mạc, kế tiếp là laser excimer tác động lên màng Bowman và phần trước nhất của nhu mô giác mạc theo thông số khúc xạ cần điều chỉnh.
Laser bề mặt không ngừng phát triển, bao gồm phẫu thuật PRK; LASEK và EpiLASIK. Các phẫu thuật này chỉ khác nhau ở kỹ thuật lật lớp biểu mô giác mạc.
1.4.2.1.1. PRK (photorefractive keratomileusis): Gạt bỏ lớp biểu mô giác mạc bằng dụng cụ cơ học.
• Ưu điểm: an toàn, tác dụng tốt khi độ khúc xạ dưới 6,0 đi-op
• Nhược điểm: sau mổ mắt kích thích, đau kéo dài (ít nhất 48 giờ) do mất biểu mô giác mạc. Nhìn có vòng mờ sau nhiều ngày khi vết mổ chưa lành. Phải tra thuốc kéo dài sau mổ; có thể gây đục giác mạc (haze) nếu độ cận thị lớn.
1.4.2.1.2. LASEK (Laser Assisted Sub-Epithelium Keratomileusis): Năm 1999, Cimberle và Camellin có chung ý tưởng bảo tồn biểu mô giác mạc trong phẫu thuật LASEK rồi mới bắn laser (thay vì lấy bỏ biểu mô như trong PRK): Tách nguyên vẹn lớp biểu mô giác mạc khỏi màng Bowman bằng cồn pha loãng 20%, sau khi laser tác động, lớp biểu mô này được đặt lại vị trí cũ.
• Ưu điểm hơn PRK là lớp biểu mô được tỏch lờn nờn ít bị chấn thương hơn là bị chà sát để cạo bỏ như trong PRK.
• Nhược điểm: tương tự như PRK vì vẫn đau nhiều và đục giác mạc sau
1.4.2.1.3. EPI-LASIK: (Epipolis Laser in Situ Keratomileusis): Là kỹ thuật mới hơn LASEK, để tránh độc tính của cồn lên biểu mô giác mạc (khi tách biểu mô), vào năm 2003 người ta chế tạo ra một dao tách biểu mô giác mạc (Epi-keratome) để tách chính xác đến lớp dưới biểu mụ (khụng chạm đến lớp nhu mô giác mạc).
• Ưu điểm: Vạt biểu mô tạo được đều đặn, không bị tác hại của cồn; ít đau sau mổ hơn PRK và LASEK do lớp biểu mô ít bị chấn thương khi tách.
• Nhược điểm: Cần dao tạo vạt biểu mô; vẫn có thể có biến chứng vạt, khi đó mất tác dụng bảo tồn biểu mô của phẫu thuật; tương tự như PRK vì vẫn gây đục giác mạc sau mổ, chỉ điều trị độ khúc xạ vừa và nhẹ.
1.4.2.2. Phẫu thuật Laser Excimer có tạo vạt giác mạc 1.4.2.2.1. LASIK: Phẫu thuật gồm các bước chính:
• Tạo vạt giác mạc (bao gồm lớp biểu mô, màng Bowman và nhu mô
phía trước) dầy 100-180 àm bằng tạo dao vạt (microkeratome) • Chiếu laser excimer lên nhu mô giác mạc phía dưới vạt
• Đặt lại vạt về vị trí cũ, không cần khâu.
Hình 1.11 Phẫu thuật LASIK
Ưu điểm
• Không đau sau mổ do không mất biểu mô giác mạc
• Phục hồi thị lực nhanh sau mổ 1-2 ngày.
• Duy trì nguyên vẹn màng Bowman, do đó ớt gõy đục giác mạc.
• Chữa được độ cận thị cao trên 10 đi-op, viễn thị đến 6 đi-op và loạn thị đến 5 đi-op.
Nhược điểm:
• Cần dùng dao tạo vạt giác mạc nên chi phí mổ cao hơn.
• Có thể gây biến chứng trong khi tạo vạt giác mạc: vạt không hoàn toàn; vạt mỏng; vạt khuyết cỳc ỏo; đứt rời vạt (có thể dẫn tới mất vạt) ... Nhược điểm này của phẫu thuật LASIK chính là ưu đỉểm của phẫu thuật PRK [96].
Điều trị LASIK theo phân tích mặt sóng(wavefront-guided treatment)
Điều trị LASIK theo phân tích mặt sóng còn gọi là điều trị theo từng cá thể (customized treatment), được cục quản lý lương thực và dược phẩm của
Mỹ phê duyệt năm 2002. Người ta sử dụng máy đo quang sai để vẽ bản đồ
mặt sóng (bao gồm những quang sai bậc cao và bậc thấp của mắt). Điều trị theo mặt sóng ngoài điều chỉnh tật khúc xạ cận, viễn, loạn thị (như trong LASIK truyền thống) còn làm giảm quang sai bậc cao sau phẫu thuật, kết quả là sau mổ, ngoài cải thiện về mặt thị lực còn cải thiện về chất lượng thị giác cho bệnh nhân (như gia tăng tỷ lệ đạt thị lực 10/10 hoặc hơn nữa sau mổ; hạn chế hiện tượng quầng sáng và hạn chế giảm độ nhạy cảm tương phản sau mổ).
1.4.2.2.2. Femtosecond Laser
Femtosecond laser lần đầu tiên được Ratkay-Traub và cộng sự báo cáo vào năm 2003. Đây là loại phẫu thuật LASIK mà người ta không dùng dao để tạo vạt giác mạc mà dùng tia laser (là một loại laser rắn Nd-YAG). Loại Laser
này phát ra xung ở mức cực nhanh (Femto là đơn vị cực nhỏ: 1 mũ -15). Laser Femto sử dụng xung hồng ngoại để gây ra sự quang hủy tổ chức bằng cách ion hóa tạo plasma, khi năng lượng tập trung tại một điểm sẽ tạo ra một búng khớ trong nhu mô giác mạc, nhiều xung tác động kế nhau sẽ tạo ta một lớp búng khớ tỏch đụi giác mạc ra thành 2 lớp (lớp mỏng ở trên là vạt giác mạc). Khâu kế tiếp laser excimer tác động giống nhu LASIK.
Ưu điểm của phẫu thuật:
• Vạt tạo bởi Femto laser có độ dầy và vị trí bản lề được xác định trước. Vạt có thể mỏng 90 àm, nhờ vậy có thể điều trị cho bệnh nhân có độ dầy giác mạc mỏng và độ khúc xạ cao hơn.
• Tránh được biến chứng có thể gây ra khi tạo vạt giác mạc bằng dao. Nhược điểm: Chi phí rất đắt do tạo vạt giác mạc cần một hệ thống laser.