Nghiên cứu có đếm TBNM giác mạc trước mổ của cả mắt mổ và mắt thứ 2 không mổ của bệnh nhân để so sánh, thấy không có sự khác biệt về mật độ TBNM giác mạc /1mm2 giữa hai mắt của bệnh nhân. Chưa thấy có tác giả khác so sánh về về vấn đề này. So với kết quả về mật độ TBNM ở bệnh nhân mổ người lớn trước mổ của tác giả Cung Hồng Sơn [11] thấy tương đương với bệnh nhân trẻ em ở nhúm nghiờn cứu này.
4.2. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM BẰNG LASER EXCIMER THEO PHƯƠNG PHÁP LASIK 4.2.1. Kết quả về thị lực
Cải thiện thị lực sau mổ chữa tật khúc xạ nói chung và mổ laser excimer nói riêng luôn là quan tâm hàng đầu. Mục tiêu sau mổ là bệnh nhân không phải đeo kính mà có thị lực tốt như đeo kính trước mổ.
4.2.1.1. Cả nhóm nghiên cứu 4.2.1.1.1. Tính hiệu quả
Cả nhóm nghiên cứu có 48,64% mắt TLKK sau phẫu thuật tăng 1-2 hàng và 31,79% tăng ≥ 3 hàng. Tổng số có 86,43% mắt TLKK tăng từ ít nhất 1 hàng, tỷ lệ tăng TLKK như vậy là rất cao.
Thị lực khụng kớnh ≥5/10
Ngoài ra, để đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật khúc xạ người ta còn tính kết quả TLKK đạt ở mức độ ≥5/10 và ≥10/10 [130]. Theo qui định của các nước phát triển thì người có thị lực khụng kớnh đạt từ 5/10 trở lên được cấp giấy phép lái xe hơi. Trong mẫu nghiên cứu có 40,62% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn này. Trong báo cáo tổng kết về phẫu thuật khúc xạ ở trẻ em của tác giả Hutchinson [53], có một báo cáo về tỷ lệ TLKK đạt ≥5/10 sau phẫu thuật là 30,8%. Mặc dù nghiên cứu là bệnh nhân trẻ em, nhưng với kết quả đạt được như vậy cho hy vọng phục hồi thị lực sau này vì nhược thị dần được cải thiện. Thị lực khụng kớnh đạt 10/10 trong 10,73% mẫu nghiên cứu. Chưa có so sánh thị lực ở mức này với tác giả khác do các báo cáo chủ yếu đánh giá TLKK ≥5/10. Kết quả này thấp so với các kết quả về thị lực trong phẫu thuật laser excimer ở bệnh nhân người lớn vì đối tượng nghiên cứu khác nhau.
4.2.1.1.2. Tính an toàn
Tính an toàn được đánh giá dựa trên tỷ lệ TLCK sau mổ bị giảm so với TLCK trước mổ. Tỷ lệ này càng cao thỡ tớnh an toàn càng thấp.
Qua thời gian theo dõi, cả nhóm nghiên cứu có trung bình 0,77% mắt bị mất 1 hàng thị lực (tập trung sau mổ 1 và 3 tháng) từ tháng thứ 6 trở đi không có mắt nào bị sụt TLCK so với trước mổ (tức tỷ lệ này bằng 0,00%). Như vậy cho thấy tính an toàn của phẫu thuật rất cao.
4.2.1.2. Nhóm cận thị 4.2.1.2.1. Tính hiệu quả
Tăng TLKK so với TLCK trước phẫu thuật và thị lực khụng kớnh ≥5/10
Theo tổng kết của tác giả Primack [96], 6 tháng sau mổ laser excimer điều trị lệch khúc xạ cận thị ở trẻ em, có 83% mắt có TLKK tăng ít nhất 1 hàng so với TLCK trước mổ. Sau mổ ở cùng thời điểm này nghiên cứu cũng có kết quả tương tự là 84,21% mắt có thị lực tăng ít nhất 1 hàng.
Rashad [98] báo cáo kết quả sau mổ một năm của 14 mắt trẻ em bị lệch khúc xạ cận thị, thấy tất cả bệnh nhân đều đạt thị lực từ 5/10 trở lên và TLKK sau mổ tăng trung bình cả nhóm là 2 hàng so với TLCK trước mổ.
Theo Singh [109], sau mổ một năm có một bệnh nhân 13 tuổi (độ cận trước mổ -13,75D) đã tăng 7 hàng thị lực. Cùng thời điểm này, mẫu nghiên cứu có một bệnh nhân 14 tuổi sau mổ tăng tới 9 hàng thị lực (trước mổ cận -11,75D) và một bệnh nhân 15 tuổi tăng thị lực 7 hàng.
Trong nhóm nghiên cứu, cận thị mức độ vừa sau mổ thị lực tăng nhiều nhất - trung bình 5,4 dòng; tăng nhiều hơn so với cận thị nặng (tăng 2,1 dòng) và cận thị rất nặng (tăng 1,7 dòng). Tuy nhiên, chưa thấy các tác giả khác so sánh về kết quả tăng thị lực tăng theo mức độ nặng, nhẹ của cận thị.
4.2.1.2.2. Tính an toàn: Nhiều tác giả báo cáo sau mổ 1 năm, không có bệnh nhân nào TLCK bị giảm so với TLCK trước mổ [75], [98].
Mẫu nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự như vậy ở thời điểm sau mổ 1 năm, nhưng ở các thời điểm trước đó vẫn có mắt bị giảm TLCK so với trước mổ, cụ thể: sau mổ cận thị 1 và 3 thỏng cũn 1 mắt mất 1 hàng thị lực, với tỷ lệ mất thị lực theo dõi trung bình 18 tháng của nhóm cận thị là 0,71%.
4.2.1.3.Nhóm viễn thị 4.2.1.3.1. Tính hiệu quả
Trong mẫu nghiên cứu thấy sau phẫu thuật viễn thị, trung bình 82,91% bệnh nhân có TLKK tăng ít nhất 1 hàng thị lực so với TLKK trước phẫu thuật.
So sánh với Dvali [44] thấy 70% mắt có TLKK sau mổ viễn thị 6 tháng tốt hơn TLCK trước mổ.
Còn theo tác giả Utine [126] ở thời điểm 12 tháng sau mổ, TLKK tăng ít nhất 1 hàng so với TLCK trước mổ, chiếm 68,75%. Utine nhận xét LASIK điều trị viễn thị ở trẻ em, cho kết quả tương tự như của người lớn.
Thị lực tăng sau mổ có liên quan đến mức độ khúc xạ nặng nhẹ trước mổ. Mắt viễn thị vừa sau mổ thị lực tăng 1,8 hàng, nhiều hơn nhóm viễn thị nặng (tăng 1,2 hàng). So với cận thị cùng mức độ (cận thị vừa tăng 5,4 hàng; nặng tăng 2,1 hàng và rất nặng tăng 1,7 hàng) thì thấy mắt viễn thị sau mổ thị lực tăng ít hơn mắt cận thị. Điều này có thể được giải thích là do viễn thị gây nhược thị nặng hơn cận thị.
Chưa thấy tác giả khác so sánh thay đổi TLKK theo mức độ nặng nhẹ của tật khúc xạ.
Loạn thị hỗn hợp: hai mắt của hai bệnh nhân được mổ đều tăng trung bình 3 hàng sau mổ.
Thị lực khụng kớnh đạt ≥5/10
Trong nghiên cứu, từ thời điểm 6 tháng trở đi mới có mắt mổ viễn thị có TLKK đạt ≥5/10 với tỷ lệ trung bình là 17,7% (tỷ lệ này ở mắt mổ cận thị là 49,09%). Chỉ có 1 mắt thị lực đạt mức 7/10 (thời điểm 6 và 12 tháng sau mổ). Điều này cho thấy các mắt viễn thị tuy sau mổ thị lực tăng nhưng không nhiều lắm, được giải thích là do viễn thị gây nhược thị sâu.
Tính an toàn sau mổ viễn thị khá cao, biểu hiện bằng tỷ lệ giảm TLCK sau phẫu thuật thấp (1,05%). Giảm TLCK chỉ gặp ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
4.2.2. Kết quả về khúc xạ
4.2.2.1. Mắt cận thị
4.2.2.1.1. Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khả năng điều chỉnh giảm độ cận thị trong phẫu thuật laser excimer theo lý thuyết là rất rộng (từ -1,0 đến -15,0 diop), do vậy có thể điều trị được độ cận thị rất lớn. Dưới đây là kết quả sau phẫu thuật của một số tác giả:
Bảng 4.5 So sánh kết quả khúc xạ giữa các tác giả
Tác giả Số mắt Trước mổ (D) Sau mổ (D) Giảm (D)
Nucci [75] 14 -7,96±2,16 -0,67±0,68 7,29±1,76
O’Keefe [77] 6 -10,20±3,70 -3,0±2,8 7,2±1,6
Paysse [89] 8 -13,70±3,77 -3,20±2,50 10,56±3,0
Lê T Quỳnh 58 -10,49±2,81 -0,97±1,18 9,52±2,20
Nucci [75] báo cáo kết quả phẫu thuật của 14 mắt trẻ cận thị (3 PRK và 11 LASIK). Khúc xạ trung bình trước mổ là -7,96D. Sau mổ 2 thỏng cũn -0,46D. Kết quả ổn định lâu dài, sau 20 tháng khúc xạ trung bình là -0,67D.
O’Keefe [77] phẫu thuật cho cho 6 trẻ với độ cận thị trung bình trước mổ là -10,20D. Sau mổ 1 năm còn -3,00D, giảm được trung bình 7,2D.
Theo nghiên cứu của Paysse [89], phẫu thuật LASIK cho 8 mắt cận lệch, trung bình là -13,70D. Sau 12 tháng khúc xạ trung bình còn -3,20D; giảm được 10,56D.
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có độ cận thị trung bình trước mổ là -10,49D. Sau phẫu thuật 1 năm độ cận thị còn -0,97D và giảm được 9,52D.
Mục đích của phẫu thuật khúc xạ ở trẻ em là làm giảm độ chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt để sau mổ có sự tương xứng khúc xạ giữa hai mắt (hơn là để đạt được sự chính thị-như là mong ước khi mổ người lớn), nhờ đó trẻ có thể đeo được kính gọng, cũng như cải thiện thị lực, thị giác 2 mắt [43], [53], [74], [77], [97]. Vỡ vậy các tác giả có thể lựa chọn mục tiêu khúc xạ cần điều chỉnh cho mỗi bệnh nhân khác nhau. Điều đó, giải thích sự khác nhau về kết quả khúc xạ thu được giữa các tác giả.
Có hai ví dụ chỉ ra việc lựa chọn mục tiêu khúc xạ cần đạt được sau mổ: Ví dụ 1: là sử dụng khúc xạ của mắt chính thị hơn làm mục tiêu mổ: O’Keefe có một bệnh nhân trước mổ một mắt có khúc xạ trung bình -15,5D và mắt kia là -8,00D, tác giả chỉ mổ mắt cận nặng hơn với mục đích hạ -8,00D và kết quả sau mổ mắt này còn -7,75D, tương đương với mắt không mổ là -8,00D và như vậy bệnh nhân có thể đeo được kính.
Ví dụ 2: ở một bệnh nhân 2 tuổi khác, tác giả lại mổ cả 2 mắt cho bệnh nhân (với khúc xạ lần lượt là -14D và -12D) với mục tiêu sau mổ cả hai mắt đều có thể đạt chính thị.
4.2.2.1.2. Tính chính xác
Agarwal [24] mổ LASIK cho 16 mắt trẻ em, trước mổ khúc xạ trung bình -14,88D. Sau mổ, khúc xạ đạt trong khoảng ±1,00D ở 7/16 mắt (chiếm 43,7%). Khúc xạ trong khoảng ±2,00D ở 13 mắt (đạt 81,2%).
Lin [62] và cộng sự mổ Lasik cho 19 mắt trẻ cận thị trung bình -8,01D. Sau mổ 12 thỏng cú 12/19 mắt (63,16% ) có khúc xạ trong khoảng ±1,00D và 14/19 mắt (73,68 %) trong khoảng ±2,00D.
Theo Pallikaris [82], sau mổ 12 thỏng cú 6/10 mắt (66,6%) có khúc xạ trong khoảng ±1,00D và 8/10 mắt (88,8%) khúc xạ trong khoảng ±2,00D.
Mắt mổ cận thị trong mẫu nghiên cứu, ở thời điểm 12 tháng sau mổ, có khúc xạ trong khoảng ±1,00D là 30/52 mắt (chiếm 57,69%); cao hơn của Agarwal, nhưng thấp hơn của Lin và Pallikaris. Khúc xạ trong khoảng ±2,00D là 78,94%; thấp hơn của Agarwal và Pallikaris, cao hơn của Lin.
Kết quả khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật laser excimer điều trị cận thị của các tác giả trong khoảng từ ±1,00D đến ±2,00D như sau:
Bảng 4.6 Khúc xạ tồn dư sau mổ cận thị Tác giả/ khúc xạ ±1,00D ±2,00D Agarwal [24] 43,7 % 81,2 % Lin [62] 63,16 % 73,68 % Pallikaris [82] 66,6 % 88,8 % Lê T Quỳnh 57,69 % 78,94 %
Các kết quả trờn cũn chưa thống nhất về thời điểm so sánh sau mổ, ngoài ra số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu còn khác nhau. Hơn nữa, cũng có những quan niệm khác nhau về kết quả khúc xạ sau mổ. Tác giả Drack [43], Hutchinson [53[, Qian [97] cho rằng mục tiêu kết quả khúc xạ của
mắt mổ nên xấp xỉ với khúc xạ của mắt tốt. Tác giả Wang [129] cũng đồng quan điểm cho rằng: khúc xạ của mắt lành là mục tiêu cho sự điều chỉnh khúc xạ khi mổ ở mắt có khúc xạ cao hơn, để sau mổ tránh tình trạng chênh lệch khúc xạ 2 mắt ngược lại so với trước mổ (tức mắt mổ trở thành chính thị, còn mắt kia bị tật khúc xạ cao), từ đó trẻ có thể đeo được kính đủ số ở hai mắt.
4.2.2.2. Mắt viễn thị
4.2.2.2.1. Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật
Theo lý thuyết, phẫu thuật laser excimer có khả năng điều trị viễn thị tốt nhất từ +1,00 đến +6,00 D, có tác giả điều trị đến +10,00D.
Wang [128] đã mổ cho 42 trẻ bị nhược thị do lệch khúc xạ viễn cao. Khúc xạ khi mổ ít nhất là +3,00D và cao nhất là +7,50D. Sau mổ 6 tháng, khúc xạ trung bình là +0,67D và 24 tháng là +0,99D.
Bệnh nhân của Singh [109] có khúc xạ trước mổ trung bình +7,58D (từ +6,50 đến +8,25D). Sau mổ 1 năm còn trung bình +0,41D (cao nhất +0,75D). Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ viễn thị trung bình trước mổ là +5,69D (thấp nhất là +4,00D và cao nhất là +7,88D). Sau mổ 6 tháng, khúc xạ trung bình là +0,42±0,76D (từ -0,50D đến +1,5D). Sau mổ 1 năm còn trung bình +0,32D (từ -0, 5 đến +0,75D).
Perez-Santnja [93] nhận xét: LASIK chữa cận thị cho trẻ em kể cả cận thị cao đều có thể dự đoán được là cho kết quả tốt. Nhưng để chữa viễn thị ở trẻ em bằng LASIK thì được cho là không dự đoán được. Kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy có bệnh nhân mổ viễn thị cho kết quả chưa như mong muốn (mặc dù độ viễn không cao) như bệnh nhân mổ cận thị.
Có tác giả khuyờn nờn điều trị laser tất cả độ viễn thị đo được ở mắt trẻ để tránh viễn thị còn dư sau phẫu thuật [44]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Wang [128], mổ 42 mắt trẻ viễn thị, sau mổ có 66,6% mắt có khúc xạ trong khoảng ±1,00D. Tác giả Cung Hồng Sơn [12] báo cáo có trung bình 65,3% bệnh nhân người lớn mổ viễn thị có khúc xạ sau mổ trong khoảng này. Bệnh nhân trong nghiên cứu có khúc xạ sau phẫu thuật trong khoảng ±1,00D chiếm tỷ lệ trung bình 78,95% mắt mổ viễn thị và khúc xạ trong khoảng ±2,00D là 100%.
Còn chưa thấy các tác giả khác đánh giá tính chính xác trong khoảng ±0,5D.
4.2.2.3. Kết quả chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt sau mổ ≤3,00D
Tính chính xác sau phẫu thuật cho trẻ lệch khúc xạ đôi khi không đặt ra mục tiêu trở về chính thị như người lớn. Do vậy, nghiên cứu đã tổng kết thêm về độ chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt sau phẫu thuật.
Phẫu thuật khúc xạ cho bệnh nhân trẻ em, ngoài mục đích về thị lực và chữa tật khúc xạ như phẫu thuật cho bệnh nhân người lớn, thì kết quả về chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt cũng là tiêu chí quan trọng, bởi lý do mà trẻ cần phải phẫu thuật là vì trẻ bị lệch khúc xạ không thể đeo được kính lệch ở hai mắt. Một số tác giả như Paysse [87] cho rằng độ chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ≤3,00D thì bệnh nhân có thể đeo được kính lệch đủ số. Một số tác giả khác lại cho rằng bệnh nhân chỉ chấp nhận kính lệch giữa 2 mắt ≤2,00D. Nghiên cứu đặt ra mục tiêu sau mổ chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt càng thấp càng tốt, tốt nhất đạt ≤2,00D và tỷ lệ đạt được là 95,61% cho cả nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, còn có rất ít báo cáo về kết quả chênh lệch khúc xạ đạt được giữa hai mắt sau mổ.
Paysse và cộng sự [89] thấy 4/8 mắt trẻ được mổ cận thị (chiếm 50%) và cả 3/3 mắt mổ viễn thị sau mổ có chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ≤3,00D.
Trong mẫu nghiờn cứu cho kết quả chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt sau mổ ≤3,00D là: 94,56% đối với mắt mổ cận thị; 100% đối với mắt mổ viễn thị và loạn thị hỗn hợp. Lệch khúc xạ ≤2,00D là: 86,84% ở mắt mổ cận thị và 100% ở mắt mổ viễn thị và loạn thị hỗn hợp.
4.2.2.4. Sự tiến triển của cận thị
Cận thị tái phát còn xảy ra sau phẫu thuật laser excimer ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em thì càng rõ rệt., Astle và cộng sự [31] đã báo cáo “cận thị tái phát trong 1 năm” sau mổ bệnh nhân trẻ em là 0,6D; Nano và cộng sự [73] thấy tái phát 0,8D cận tính theo tương đương cầu trong 6-8 tháng, và Autrata [32] báo cáo 1,7D cận thị tiến triển sau 24 tháng theo rõi, trong khi Nucci và Drack [75] thấy chỉ 0,2D cận trong khoảng 12 thỏng khám lại.
Kết quả của mẫu nghiên cứu cho thấy có xu hướng cận thị tiến triển ở mắt đã mổ. Theo dõi sau mổ thấy độ cận thị có tăng dần theo thời gian, cận thị tiến triển -0,91D sau 18 tháng.
Như vậy, trẻ em sau mổ cận thị còn tiến triển, mặc dù không nhiều, nhưng cần theo dõi lâu dài hơn để xác định liệu nú cú khác với cận thị tái phát ở người lớn, hoặc liệu tuổi của trẻ gây ảnh hưởng tới tái phát như thế nào.
4.2.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
4.2.3.1. Nhãn áp
Kết quả thay đổi nhãn áp trước và sau mổ LASIK ở trẻ em ít được công bố. So sánh với tác giả Cung Hồng Sơn [12], thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhãn áp trước và sau mổ ở bệnh nhân người lớn mổ viễn