Nghiên cứu đặt ra các tiêu chí: kết quả về thị lực; độ khúc xạ giảm được sau mổ; độ chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt sau mổ; các biến chứng; dấu hiệu chủ quan và mức độ hài lòng của bệnh nhân để đánh giá kết quả phẫu thuật theo 4 mức độ (tốt, khá, trung bình và xấu),
Mặc dù mức độ hài lòng của bệnh nhân và gia đình là 100% (ở các mức độ khác nhau). Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Kết quả đạt được về thị lực cũng rất tốt và kết quả về khúc xạ trong khoảng ±1,00D lên
đến 75,01% thì độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt sau phẫu thuật cũng là một tiêu chuẩn mới và quan trọng khi đánh giá kết quả của phẫu thuật lệch khúc xạ ở trẻ em.
Kết quả phẫu thuật của nghiên cứu như sau: nhóm bệnh nhân cận thị có tỷ lệ kết quả tốt đạt 86,5%; Nhóm viễn thị tỷ lệ kết quả tốt đạt >90%; Cả hai nhóm khụng có bệnh nhân nào có kết quả xấu.
Tuy nhiên, còn chưa thống nhất về tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật giữa các tác giả. Đa số đánh giá kết quả tốt khi TLKK sau mổ bằng hoặc tốt hơn thị TLCK đạt tối đa trước mổ và khúc xạ sau mổ trong vòng ±1,00D.
Chưa thấy các tác giả khác đưa tiêu chí về độ lệch khúc xạ giữa hai mắt sau phẫu thuật vào đánh giá kết quả. Trong mẫu nghiên cứu, lệch khúc xạ giữa hai mắt sau mổ ≤ 2,00D đạt 86,89% ở nhóm cận thị và 100% ở nhóm viễn thị. Còn lệch giữa hai mắt ≤ 3,00D đạt 94,99% ở nhóm cận thị. Với kết quả lệch khúc xạ như vậy thì trẻ có thể đeo được đủ số kính cần thiết ở từng mắt.
Tất cả bệnh nhân và gia đình đều hài lòng với kết quả phẫu thuật đã đạt được, cho dù ở mức độ khác nhau. Mẫu nghiên cứu không thấy trẻ sau mổ phàn nàn về các triệu chứng khó chịu như cộm, chảy nước mắt hoặc nhỡn đốn cú quầng sáng.
Dựa theo đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân theo hình vẽ và thang điểm tương ứng theo hình theo Paysse [87] thì trong nghiên cứu có tới 77/79 trẻ (chiếm 97,47%) chọn hình 0 và 2, chỉ có 2 trẻ chọn hình 4.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, theo dõi, thu thập và phân tích các số liệu từ bệnh nhân trẻ em lệch khúc xạ đã được phẫu thuật laser excimer theo phương pháp LASIK cho phép rút ra một số kết luận sau
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trẻ em có lệch khúc xạ
• Nghiờn cứu gồm 79 bệnh nhân (43 nam và 36 nữ); tuổi trung bình là
12,24 ; chủ yếu là lứa tuổi 11-16 (chiếm 68,35%). • Nhóm mổ viễn thị có độ tuổi cao hơn nhóm mổ cận thị.
Về khúc xạ:
• Tật cận thị chiếm tỷ lệ cao nhất là 73,42%; tiếp đến là tật viễn thị (24,05%); loạn thị hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,53%).
• Khúc xạ trung bình khi mổ của nhóm cận thị là -10,49D với độ lệch
khúc xạ giữa 2 mắt là 9,48D.
• Khúc xạ trung bình khi mổ của nhóm viễn thị là +5,69D; độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt là 5,55D.
• Khúc xạ giác mạc của mắt phẫu thuật cận thị, viễn thị và mắt loạn thị hỗn hợp khác nhau có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Về thị lực: Các mắt đều có thị lực trước mổ rất kém và nhược thị rất nặng:
• Tất cả các mắt đều có TLKK ở nhúm mù và nhúm kém với tỷ lệ
63,29% và 36,71%
• Có 97,47% mắt bị nhược thị với 48,1% bị nhược thị nặng
Tế bào nội mô giác mạc, độ dầy giác mạc và nhãn áp: của các mắt mổ và mắt không mổ là tương đương, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
2. Kết quả phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK
Thị lực
• Tỷ lệ TLKK sau mổ tăng ít nhất từ 1 hàng so với TLCK trước mổ: là
79,3% ở mắt mổ cận thị; 82,91% ở mắt mổ viễn thị • Mắt mổ loạn thị hỗn hợp thị lực tăng trung bình 2 hàng.
• 40,62% tổng số mắt mổ có TLKK ≥ 5/10
• 10,73% số mắt mổ cận thị đạt TLKK ≥ 10/10
Khúc xạ
• Nhóm cận thị: sau mổ trung bình còn -0,85D, giảm được 9,64D • Nhóm viễn thị: sau mổ trung bình còn +0,35D, giảm 5,34D
• Có 55,09% mắt sau mổ có khúc xạ trong khoảng ±0,5D; khúc xạ trong khoảng ±1D là 75% và 89,64% trong khoảng ±2D.
Khúc xạ giác mạc
Mắt cận thị càng nặng thì sau mổ KXGM còn càng thấp Mắt mổ viễn thị càng nặng thì KXGM càng cao
Nhãn áp
Sự khác biệt về nhãn áp trước và sau mổ không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Tế bào nội mô giác mạc
Sự khác biệt về tế bào nội mô giác mạc ở các thời điểm trước mổ và sau mổ 6, 12 tháng không có ý nghĩa thống kê.
KIẾN NGHỊ VÀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
1. Cần khám sàng lọc thị lực cho trẻ em trước tuổi đến trường để phát hiện những bất thường về thị giác nói chung và phát hiện tật khúc xạ nói riêng, từ đó có hướng điều trị sớm và đúng cho trẻ.
2. Khi phát hiện trẻ lệch khúc xạ giữa hai mắt, cần cho trẻ đeo đủ số kớnh cần thiết ở mỗi mắt và theo dõi chặt chẽ. Trong trường hợp trẻ không đeo được kớnh lệch, mắt bị tật khúc xạ cao hơn có nguy cơ nhược thị, thì mắt đó có thể được lựa chọn phẫu thuật khúc xạ.
3. Cần thời gian theo rừi lõu hơn, tiếp tục thực hiện các nghiên cứu đánh giá trên nhiều thông số hơn, theo rừi những biến chứng muộn có thể xảy ra cũng như sự tiến triển của tật khúc xạ trên trẻ đã được phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer theo phương pháp LASIK.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
CHƯƠNG 1...4
TỔNG QUAN...4
1.1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT LASER EXCIMER.4 1.1.1. Hình dạng và cấu trúc giác mạc...4
1.1.2. Đường kính giác mạc...6
1.1.3. Bán kính cong của giác mạc...7
1.1.4. Độ dầy giác mạc...10
1.1.5. Công suất khúc xạ giác mạc...11
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LỆCH KHÚC XẠ...13
1.2.1. Định nghĩa...13
1.2.2. Phân loại lệch khúc xạ...13
1.2.3. Tỷ lệ và hình thái lệch khúc xạ...14
1.2.4. Lệch khúc xạ và nhược thị...14
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM...16
1.3.1. Điều trị quang học (điều trị bằng chỉnh kính)...16
1.3.2. Các phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em...20
1.4. LASER EXCIMER...26
1.4.1. Lịch sử phát triển của Laser Excimer...27
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật bằng Laser Excimer...28
1.4.3. Kết quả điều trị của phẫu thuật laser excimer...32
1.4.4. Biến chứng của phẫu thuật LASIK...34
CHƯƠNG 2...43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu...43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...44
2.2.3. Sắp xếp nhóm nghiên cứu...44
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU...45
2.3.1. Phương tiện khám, chẩn đoán...45
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật...45
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU TRƯỚC PHẪU THUẬT...47
2.4.1. Thu thập thông tin cá nhân...47
2.4.2. Thị lực...47
2.4.3. Khúc xạ khách quan...47
2.4.4. Đo độ dầy giác mạc...48
2.4.6. Chụp bản đồ giác mạc...48
2.4.7. Đếm tế bào nội mô giác mạc...49
2.4.12. Xử lý các thông số thu được sau khi khám bệnh nhân...50
2.5. PHẪU THUẬT LASIK...50
2.6. THU THẬP SỐ LIỆU SAU PHẪU THUẬT...53
2.6.1. Đánh giá sớm sau phẫu thuật (trong 1 tuần đầu)...53
2.6.2. Đánh giá muộn (từ sau mổ 1 tháng)...53
2.6.3. Đánh giá tính hiệu quả [30], [130]...53
2.6.4. Đánh giá tính chính xác [30], [130]...53
2.6.6. Đánh giá tính an toàn...54
2.6.7. Đánh giá kết quả tập nhược thị sau mổ...54
2.6.8. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân...55
2.6.9. Đánh giá kết quả chung...56
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU...57
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...59
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT...59
3.1.1. Đặc điểm chung...59
3.1.2. Tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu...60
3.1.3. Thị lực trước mổ...60
3.1.4. Phân bố tật khúc xạ trước mổ...64
3.1.6. Trục nhãn cầu liên quan với tật khúc xạ...66
3.1.7. Độ dầy giác mạc...69
3.1.8. Công suất khúc xạ giác mạc (KXGM)...70
3.1.9 Nhón áp...71
3.1.10. Điện võng mạc (ĐVM)...71
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...71
3.2.1. Kết quả về thị lực...72
3.2.2. Kết quả về khúc xạ...84
3.2.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật...90
3.2.4. Biến chứng của phẫu thuật...96
3.2.6. Đánh giá kết quả tập nhược thị...98
3.2.7. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật...98
CHƯƠNG 4...98
BÀN LUẬN...98
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRẺ EM LỆCH KHÚC XẠ...99
4.1.1. Tuổi, giới...99
4.1.2. Tuổi và gây mê...100
4.1.3. Phân bố tật khúc xạ trong nhúm nghiờn cứu...101
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của mắt mổ và mắt bình thường...102
4.1.5. Liên quan lệch khúc xạ và nhược thị...105
4.1.6. Độ dầy giác mạc trung tâm...106
4.1.7. Công suất khúc xạ giác mạc (KXGM)...107
4.2.2. Kết quả về khúc xạ...112
4.2.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật...117
4.2.4. Biến chứng...127
4.2.5. Kết quả phẫu thuật theo 4 mức độ...130
KẾT LUẬN...132
KIẾN NGHỊ VÀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO...134
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 3.1 Tuổi, giới tính...60
Bảng 3.2 Phân loại thị lực trước mổ của bệnh nhân cận thị...63
Bảng 3.3 Phân loại thị lực trước mổ của bệnh nhân viễn thị...63
Bảng 3.4 Cận, viễn thị theo 3 mức độ...64
Bảng 3.5 Độ loạn thị...64
Bảng 3.6 Chênh lệch khúc xạ và trục giữa 2 mắt của nhóm mổ cận thị ...66
Bảng 3.7 Chênh lệch khúc xạ và trục giữa 2 mắt của nhóm mổ viễn thị ...66
Bảng 3.8 Trục nhãn cầu trung bình theo mức độ cận thị...66
Bảng 3.9 Trục nhãn cầu trung bình theo mức độ viễn thị...68
Bảng 3.10 Độ dầy giác mạc giữa các mắt mổ và mắt thứ 2...69
Bảng 3.11 Liờn quan độ dầy giác mạc với mức độ cận, viễn thị...69
Bảng 3.12 KXGM của mắt mổ và mắt không mổ...70
Bảng 3.13 Khúc xạ giác mạc theo mức độ cận thị và viễn thị...70
Bảng 3.14 Điện võng mạc...71
Bảng 3.15 Kết quả nhược thị sau mổ...73
Bảng 3.16 So sánh TLKK sau mổ với TLCK trước mổ (cả nhóm)...74
Bảng 3.17 TLKK sau phẫu thuật...74
Bảng 3.18 Thay đổi TLCK sau phẫu thuật so với TLCK trước phẫu thuật...75
Bảng 3.19 TLKK sau mổ nhóm cận thị...76
Bảng 3.20 TLKK sau mổ tăng so với TLCK trước mổ (theo thập phân) ...78
Bảng 3.21 Thay đổi TLKK sau mổ cận thị so với TLCK trước mổ....79
Bảng 3.22 So sánh TLCK sau mổ cận thị so với TLCK trước mổ...80
Bảng 3.23 TLKK sau mổ theo thời gian của nhóm viễn thị...82
Bảng 3.24 TLKK sau mổ tăng so với TLCK trước mổ (theo thập phân) ...83
Bảng 3.25 So sánh TLKK sau mổ viễn thị và TLCK trước mổ...84
Bảng 3.26 TLCK sau phẫu thuật so với TLCK trước phẫu thuật viễn thị...84
Bảng 3.27 Thay đổi độ khúc xạ trước và sau mổ...84
Bảng 3.28 Thay đổi khúc xạ sau mổ theo mức độ cận thị...87
Bảng 3.29 Thay đổi khúc xạ sau mổ theo mức độ viễn thị...87
Bảng 3.30 Thay đổi độ loạn thị trước và sau mổ...87
Bảng 3.31 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật của cả nhóm...88
Bảng 3.32 Chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt sau mổ ≤3D...90
Bảng 3.33 Chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt sau mổ ≤2D...90
Bảng 3.34 Số lượng tế bào nội mô giác mạc...91
Bảng 3.35 So sánh khúc xạ giác mạc trước và sau mổ...92
Bảng 3.36 Thay đổi khúc xạ giác mạc mắt cận thị...93
Bảng 3.37 Thay đổi khúc xạ giác mạc mắt viễn thị...94
Bảng 4.2 So sánh thị lực trung bình tính theo thập phân của các tác giả
...102
Bảng 4.3 So sánh tuổi và độ khúc xạ khi mổ...104
Bảng 4.4 So sánh khúc xạ giác mạc...107
Bảng 4.5 So sánh kết quả khúc xạ giữa các tác giả...112
Bảng 4.6 Khúc xạ tồn dư sau mổ cận thị...114
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ loại tật cận thị, viễn thị và loạn thị hỗn hợp khi mổ....59
Biểu đồ 3.2 Tuổi và tật khúc xạ...60
Biểu đồ 3.5 TLKK và TLCK trước mổ của cả nhóm nghiên cứu...62
Biểu đồ 3.6 Mức độ nhược thị trước mổ của nhóm nghiên cứu...62
Biểu đồ 3.7. Mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt theo WHO...65
Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ cận thị.67 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ viễn thị68 Biểu đồ 3.10 So sánh nhãn áp của mắt mổ cận thị, viễn thị và mắt không mổ...71
Biểu đồ 3.11 Thay đổi thị lực trước và sau mổ của nhúm nghiên cứu...72
Biểu đồ 3.12 Kết quả TLKK sau mổ của cả nhóm nghiên cứu...73
Biểu đồ 3.13 So sánh TLCK trước mổ và TLKK sau mổ của nhóm cận thị...76
Biểu đồ 3.14 TLKK sau mổ ≥7/10 của nhóm cận thị...78
Biểu đồ 3.15 TLCK trước mổ và TLKK sau mổ của mắt cận thị...79
Biểu đồ 3.16 So sánh TLKK sau mổ và TLCK trước mổ nhóm viễn thị.81 Biểu đồ 3.17 TLCK trước mổ và TLKK sau mổ mắt viễn thị...83
Biều đồ 3.18 Thay đổi độ cận thị trước và sau mổ ở các thời điểm...85
Biều đồ 3.19 Thay đổi độ viễn thị trước và sau mổ ở các thời điểm...86
Biều đồ 3.20 Thay đổi độ loạn thị hỗn hợp trước và sau mổ ở các thời điểm...86
Biểu đồ 3.21 Lệch khúc xạ giữa 2 mắt trước và sau mổ cận thị...89
Biểu đồ 3.22 Lệch khúc xạ giữa 2 mắt trước và sau mổ viễn thị...89
Biểu đồ 3.23 Nhãn áp trước và sau phẫu thuật của nhóm cận, viễn thị...91
Biểu đồ 3.24 Khúc xạ giác mạc trước và sau mổ của mắt mổ cận thị...93
Biểu đồ 3.25 Khúc xạ giác mạc của mắt mổ viễn thị...94
Biểu đồ 3.26 Độ dầy giác mạc trước và sau mổ theo mức độ của TKX. .95 Biểu đồ 3.27 Kết quả phẫu thuật của hai nhóm mổ cận thị và viễn thị....97
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Hình dạng giác mạc. Dấu chấm: hình cầu; Dấu liền: hình bầu dục...4
Hình 1.2 Các lớp của giác mạc...5
Hình 1.3 Giác mạc nhìn từ phía trước và phía sau...6
Hình 1.4 Bán kính cong giác mạc và nhãn cầu...9
Hình 1.5. Phân vùng giác mạc...10
Hình 1.6. Độ dầy giác mạc mắt phải...11
Hình 1.7 Kính gọng...17
Hình 1.12 Xuất huyết dưới vạt 2 ngày sau phẫu thuật LASIK (A); Vạt giác mạc khuyết
kiểu cỳc ỏo (B)...36
Hình 1.13 Vạt giác mạc mỏng gây nhăn vạt và tạo sẹo mờ (haze) (A); Tạo vạt không hoàn chỉnh (B): Phần vạt rách khuyết được áp trở lại...37
Hình 1.14 Vạt đứt rời (A); Tróc biểu mô giác mạc (B)...38
Hình 1.15 Nếp nhăn vạt (A); Vạt di lệch xuống dưới (B)...39
Hình 1.16 Dị vật sót dưới vạt giác mạc...39
Hình 1.17 Viêm tỏa lan dưới vạt (A); Viờm loột giác mạc do vi khuẩn (B)...40
Hình 1.18 Viêm giỏc mạc chấm nông (A); Dón phỡnh giác mạc (B)...41
Hình 1.19 Tăng sinh biểu mô dưới vạt (Epi-ingrowth) giai đoạn 2 và 3...41
Hình 2.1 Máy laser excimer Nidek (A và B)...46
Hình 2.2. Đầu Microkeratome tạo vạt giác mạc...46
Hình 2.3 Đo độ dầy giác mạc trung tâm (A); Đo nhãn áp (B)...48
Hình 2.4. Máy OPD chụp bản đồ giác mạc (A); Chụp OPD (B)...48
Hình 2.5 Đếm tế bào nội mô giác mạc (A); Khám sinh hiển vi (B)...49
Hình 2.6 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật...51
Hình 2.7 Bệnh nhi mổ tê và gây mê...51
Hình 2.8. Một số hình ảnh tập nhược thị...55
Hình 2.9 Biểu diễn mức độ hài lòng và thang điểm...56
Biểu đồ 3.3. So sánh TLKK và TLCK trước mổ theo thập phân...61