Hoàn thiện bảo hiểm y tế tại việt nam

B TR GIÁO D C VÀ ÀO T O NG I H C KINH T TP.HCM NGUY N H U NG C LU N V N TH C S KINH T TP. H Chí Minh – N m 2001 B TR GIÁO D C VÀ ÀO T O NG I H C KINH T TP.HCM NGUY N H U NG C LU N V N TH C S KINH T TP. H Chí Minh – N m 2001 1 MUÏC LUÏC Ü Môû ñaàu ...................................................................................................................... 1 Chöông I: SÖÏ CAÀN THIEÁT CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI VIEÄT NAM.................. 6 1.1 - Baûn chaát, vai troø cuûa baûo hieåm y teá ...................................................................... 6 1.1.1- Nguoàn goác cuûa baûo hieåm y teá ......................................................................... 6 1.1.2- Baûn chaát cuûa baûo hieåm y teá .......................................................................... 10 1.2- Söï ra ñôøi cuûa baûo hieåm y teá ôû Vieät nam .............................................................. 16 1.2.1- Trong thôøi kyø Phaùp thuoäc ............................................................................. 16 1.2.2- Töø sau Caùch maïng thaùng 8 ñeán tröôùc naêm 1992 ........................................ 17 1.2.3- Söï ra ñôøi cuûa baûo hieåm y teá ôû Vieät nam........................................................ 18 1.2.4- Vai troø cuûa baûo hieåm y teá trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng xaõ hoäi chuû nghóa ôû Vieät nam ....................................................................... 25 1.3 - Baûo hieåm y teá treân theá giôùi ................................................................................ 37 1.3.1- Baûo hieåm y teá Phaùp ...................................................................................... 38 1.3.2 - Baûo hieåm y teá Thaùi lan .............................................................................. 41 1.3.3 - Baûo hieåm y teá UÙc ....................................................................................... 42 1.3.4 - Baûo hieåm y teá caùc nöôùc khaùc ..................................................................... 44 1.3.5- Nhaän xeùt vaø ruùt ra baøi hoïc cho Vieät nam ..................................................... 45 Chöông 2: THÖÏC TRAÏNG BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI VIEÄT NAM 2.1- Cô sôû phöông phaùp luaän choïn ñoái töôïng vaø ñieåm khaûo saùt ñeå ñaùnh gía thöïc traïng baûo hieåm y teá taïi Vieät nam................................................................. 49 2.1.1- Ñoái töôïng khaûo saùt ........................................................................................ 52 2.1.2- Ñieåm khaûo saùt ............................................................................................... 55 2 2.2- Tình hình thöïc hieän baûo hieåm y teá taïi ñieåm khaûo saùt ........................................... 56 2.2.1 - Tình hình thöïc hieän baûo hieåm y teá taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh ................... 56 2.2.2- Ñoái chieáu tìmh hình thöïc hieän baûo hieåm y teá taïi Caàn thô ............................. 82 2.2.3- Baûo hieåm y teá Haûi Phoøng............................................................................... 85 2.2.3- Baûo hieåm y teá Bình phöôùc.............................................................................. 97 2.3- Ñaùnh giaù chung tình hình thöïc hieän baûo hieåm y teá, thaønh töïu vaø nhöõng vaán ñeà ñaët ra treân phaïm vi caû nöôùc .......................................................................... 89 2.3.1- Thaønh töïu ñaït ñöôïc ........................................................................................ 89 2.3.2- Nhöõng vaán ñeà ñaët ra hieän nay ....................................................................... 95 Chöông 3: GIAÛI PHAÙP ÑEÅ HOAØN THIEÄN BHYT TAÏI VIEÄT NAM ................. 105 3.1- Phöông höôùng hoaøn thieän baûo hieåm y teá ôû Vieät nam ......................................... 105 3.1.1- Muïc tieâu ........................................................................................................ 105 3.1.2- Hoaøn thieän baûo hieåm y teá ............................................................................ 107 3.2- Caùc giaûi phaùp cô baûn ......................................................................................... 113 3.2.1- Giaûi phaùp ña daïng hoùa caùc loaïi hình vaø xaõ hoäi hoùa BHYT .......................... 113 3.2.2- Giaûi phaùp naâng cao hieäu quaû khai thaùc vaø söû duïng quyõ BHYT ................... 116 3.2.3- Giaûi phaùp hoaøn thieän cô caáu toå chöùc vaø cô cheá quaûn lyù cuûa BHYT ............. 127 3.2.4- Giaûi phaùp boài döôõng, ñaøo taïo vaø ñaøo taïo laïi nguoàn nhaân löïc BHYT ........... 134 3.2.5- Giaûi phaùp naâng cao hieäu quaû kinh teá xaõ hoäi cuûa baûo hieåm y teá ................... 135 3.2.6- Giaûi phaùp taêng nguoàn löïc cho phaùt trieån baûo hieåm y teá ............................... 148 Ü Kieán nghò ............................................................................................................... 152 Ü Keát luaän ................................................................................................................ 155 Ü Danh muïc taøi lieäu tham khaûo ............................................................................... 158 Ü Phuï luïc 3 DANH MUÏC CAÙC BAÛNG VAØ HÌNH A. DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Baûng 1.1 : Chi tieâu y teá cuûa chính phuû caùc nöôùc Chaâu AÙ ( 1989 ) .............................. 21 Baûng 1.2: Ngaân saùch y teá so vôùi toång saûn phaåm quoác noäi cuûa Vieät nam .................... 29 Baûng 1.3 : Vai troø cuûa quyõ BHYT trong kinh phí hoaït ñoäng ngaønh y teá .................. 30 Baûng 1.4 : Söï phaân boá nguoàn thu ngaân saùch baûo hieåm y teá Phaùp................................ 39 Baûng 1.5 : Phaân boå caùc khoaûn chi baûo hieåm y teá Phaùp .............................................. 40 Baûng 1.6 : So saùnh tính chaát rieâng bieät veà baûo hieåm y teá cuûa Phaùp, Anh, Myõ, UÙc ñoái chieáu vôùi Vieät nam ....................................... 47 Baûng 2.1: Baûng phaân chia khu vöïc caên cöù vaøo chi phí trung bình/theû ......................... 54 Baûng 2.2: Hoaït ñoäng khai thaùc baûo hieåm y teá TP.Hoà Chí Minh.................................. 57 Baûng 2.3: Thaønh phaàn ñoái töôïng tham gia baûo hieåm y teá baét buoäc ............................ 57 Baûng 2.4: Hoaït ñoäng baûo hieåm y teá töï nguyeän ........................................................... 59 Baûng 2.5: Caùc möùc ñoùng BHYT cho caùc ñoái töôïng taïi Tp.HCM................................. 61 Baûng 2.6: Phaân boá söû duïng quyõ BHYT taïi Tp. HCM (thôøi ñoaïn 3 naêm) .................... 67 Baûng 2.7: Hoaït ñoäng chi traû KCB cuûa BHYT Tp.HCM töø 1993 – 1999 ..................... 68 Baûng 2.8: Ñoái chieáu tình hình thanh toaùn chi phí khaùm chöõa beänh baûo hieåm y teá cuûa caùc cô sôû y teá taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh (Naêm 1998 ) .................... 69 Baûng 2.9 : Ñoái chieáu beänh nhaân khaùm chöõa beänh taïi BV. NguyeãnTraõi...................... 71 Baûng 2.10: Phaân tích thu chi Beänh vieän Nguyeãn Traõi ................................................ 71 Baûng2.11: Söû duïng kinh phí thu ñöôïc töø Baûo hieåm y teá TP.Hoà Chí Minh................... 72 Baûng 2.12: Ñoái chieáu kinh phí baûo hieåm y teá caáp vaø chi phí thöïc teá khaùm chöõa beänh ngoaïi truù vaø noäi truù .................................................................. 72 Baûng 2.13: Chi phí khaùm chöõa beänh ngoaïi truù............................................................ 73 4 Baûng 2.14: Phaân tích chi phí khaùm chöõa beänh ngoaïi truù ............................................. 73 Baûng 2.15: Phaân tích chi phí khaùm chöõa beänh noäi truù ................................................. 74 Baûng 2.16: Hoaït ñoäng khaùm chöõa beänh baûo hieåm y teá Caàn thô.................................. 88 Baûng 2.17: Hoaït ñoäng khai thaùc baûo hieåm y teá Caàn thô.............................................. 88 Baûng 2.18: Hoaït ñoäng cuûa baûo hieåm y teá Haûi phoøng .................................................. 91 Baûng 2.19: Hoaït ñoäng phaùt theû baûo hieåm y teá Bình phöôùc naêm 1997 ........................ 92 Baûng 2.20: Hoaït ñoäng chi traû khaùm chöõa beänh Bình phöôùc naêm 1997 ...................... 93 Baûng 2.21: Hoaït ñoäng cuûa baûo hieåm y teá Vieät nam ................................................... 94 Baûng 2.22: Phaân tích coâng taùc thu vaø phaùt haønh theû naêm 1999: ................................. 95 Baûng 2.23: Phaân tích coâng taùc KCB cho ngöôøi coù theû BHYT (naêm 1999) ................. 96 Baûng 3.1: Caùc phöông aùn döï kieán .............................................................................. 152 Baûng 3.2: Ñoái chieáu giöõa BHYT vaø Baûo vieät (phaãu thuaät vaø naèm vieän) ................. 156 B- DANH MUÏC CAÙC HÌNH Hình 1.1: Toån thaát do tieâu duøng quaù möùc ................................................................... 14 Hình 1.2 : Xaùc suaát ñoàng nhaát cuûa chi phí y teá (möùc chi phí söùc khoûe mong ñôïi) .................................................................................................. 29 Hình 2.1: Ñoà thò möùc ñoä söû duïng theû baûo hieåm y teá .................................................. 81 Hình 2.2: Ñoà thò caùc taàn soá (Histogramme) töông öùng vôùi soá laàn khaùm ..................... 83 Hình 3.1: Sô ñoà phaân tích haønh vi tieâu hao quyõ baûo hieåm y teá ................................ 127 Hình 3.2: Sô ñoà moái quan heä gia taêng möùc ñoùng vaø suy giaûm söùc lao ñoäng ............ 132 Hình 3.3: Sô ñoà moái quan heä ôû cô quan kinh doanh baûo hieåm ................................ 135 Hình 3.4: Sô ñoà moái quan heä trong heä thoáng baûo hieåm y teá ..................................... 136 Hình 3.5 : Sô ñoà caùc taùc nhaân trong hoaït ñoäng baûo hieåm y teá .................................. 142 5 BAÛNG CAÙC KYÙ HIEÄU, CHÖÕ VIEÁT TAÉT: BHYT : baûo hieåm y teá CSSK HCSN HSSV HTMS KCB SXKD Tp.HCM XHCN : chaêm soùc söùc khoûe : haønh chaùnh - söï nghieäp : hoïc sinh – sinh vieân : höu trí- maát söùc : khaùm chöõa beänh : saûn xuaát - kinh doanh : thaønh phoá Hoà Chí Minh : Xaõ hoäi chuû nghóa 6 MÔÛ ÑAÀU 1. TÍNH CAÁP THIEÁT CUÛA ÑEÀ TAØI Trong cô cheá keá hoaïch hoùa taäp trung, chæ coù moät toå chöùc baûo hieåm sinh maïng laø baûo hieåm xaõ hoäi ñöôïc ngaân saùch bao caáp haàu heát. Töø naêm 1996, nöôùc ta chuyeån sang cô cheá thò tröôøng theo ñònh höôùng xaõ hoäi chuû nghóa, caùc ñònh cheá taøi chaùnh cuõng coù nhöõng thay ñoåi cho phuø hôïp, trong ñoù coù heä thoáng kinh doanh baûo hieåm nhaân thoï vaø phi nhaân thoï baûo hieåm xaõ hoäi taùch khoûi ngaân saùch Nhaø nöôùc. Vieäc baûo hieåm söùc khoeû vaø y teá cho ngöôøi daân, nhaát laø nhöõng ñoái töôïng ngöôøi ngheøo vaø dieän chính saùch, laø moät trong nhöõng moái quan taâm lôùn cuûa chính phuû. Baûo hieåm y teá laàn ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän taïi Vieät nam töø naêm 1992, laø moät chính saùch xaõ hoäi. Laø moät chöông trình môùi, neân baûo hieåm y teá coøn nhieàu vaán ñeà caàn xem xeùt nhö: ñònh höôùng chöa roõ reät, cô caáu chöa oån ñònh, cô cheá quaûn lí coøn loûng leûo. Trong quaù trình hình thaønh vaø toå chöùc thöïc hieän, taùc ñoäng cuûa baûo hieåm y teá ñaõ taïo neân nhöõng thay ñoåi treân nhieàu maët cuûa ñôøi soáng taâm lyù xaõ hoäi, cuõng nhö ñaët ra vaán ñeà vai troø quaûn lyù Nhaø nöôùc ñoái vôùi BHYT. Beân caïnh ñoù, BHYT thöïc chaát laø moät bieän phaùp taøi chính y teá, neân caàn coù söï xaùc ñònh roõ raøng vai troø cuûa BHYT trong kinh phí hoaït ñoäng cuûa ngaønh y noùi chung vaø trong söï phaùt trieån baûo hieåm söùc khoûe con ngöôøi trong xaõ hoäi noùi rieâng. Ñoù chính laø lyù do cuûa cuoäc khaûo saùt vaø cuõng laø muïc tieâu nghieân cöùu cuûa luaän aùn naøy vaø chuùng toâi choïn vaán ñeà “Hoaøn thieän baûo hieåm y teá taïi Vieät nam” laøm ñeà taøi nghieân cöùu vaø thöïc hieän luaän aùn Tieán só chuyeân ngaønh. 7 2. TÌNH HÌNH NGHIEÂN CÖÙU CUÛA ÑEÀ TAØI BHYT laø moät laõnh vöïc môùi coù taïi Vieät nam töø naêm 1992 neân chöa coù nhieàu taøi lieäu nghieân cöùu ôû Vieät nam. Luaän vaên thaïc só laàn ñaàu tieân veà BHYT Vieät nam ñöôïc thöïc hieän taïi ñaïi hoïc Baùch khoa thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø cho ñeán nay cuõng chæ môùi coù 5 luaän vaên sau ñaïi hoïc nghieân cöùu veà vaán ñeà naøy: 2 luaän vaên thaïc só kinh teá (Nhöõng phöông höôùng cô baûn trong hoaøn thieän coâng taùc baûo hieåm y teá taïi Vieät nam vaø Caûi tieán quaûn trò baûo hieåm y teá ôû Thaønh phoá Hoà Chí Minh) vaø 3 luaän vaên baùc só chuyeân khoa 1 y teá coäng ñoàng (nhö: Ñaùnh giaù thöïc hieän baûo hieåm y teá trong naêm ñaàu thöïc hieän, Khaûo saùt baûo hieåm y teá Thaønh phoá Caàn thô…). Neáu keå caû caùc coâng trình tìm hieåu cuûa baûn thaân cô quan baûo hieåm y teá Vieät nam mang tính noäi boä ñem ñoái chieáu vôùi möùc ñoä taùc ñoäng cuûa baûo hieåm y teá treân caùc maët kinh teá xaõ hoäi thì taàm möùc nghieân cöùu hieän nay roõ raøng laø chöa caân xöùng vaø chöa ñaùp öùng ñöôïc vieäc giaûi quyeát nhöõng thöïc teá cuûa vaán ñeà baûo hieåm y teá taïi Vieät nam. Do ñoù, caàn coù nhöõng coâng trình nghieân cöùu roäng hôn, ôû caáp ñoä chuyeân saâu hôn veà laõnh vöïc baûo hieåm y teá ñeå goùp phaàn laøm saùng toû vieäc hoaøn thieän coâng taùc baûo hieåm taïi Vieät nam. 3. MUÏC ÑÍCH VAØ NHIEÄM VUÏ CUÛA LUAÄN AÙN Ñeà taøi ñöôïc nghieân cöùu vôùi muïc ñích laøm roõ baûn chaát, vai troø cuûa BHYT, thöïc traïng cuûa BHYTtaïi Vieät nam. Töø ñoù ñeà xuaát nhöõng giaûi phaùp coù tính khaû thi ñeå hoaøn thieän BHYT ôû Vieät nam. Vôùi muïc ñích ñoù, luaän aùn thöïc hieän caùc nhieäm vuï sau: - Nghieân cöùu laøm roõ nhöõng vaán ñeà chung veà BHYT nhaát laø trong neàn kinh teá thò tröôøng ñònh höôùng XHCN. 8 - Tìm hieåu taùc ñoäng veà maët xaõ hoäi, taøi chính, taâm lyù cuûa chính saùch BHYT treân caùc maët hoaït ñoäng khai thaùc, phaân boá, söû duïng quyõ, cô caáu toå chöùc quaûn lyù cuûa heä thoáng BHYT. - Tìm hieåu moät soá moâ hình BHYT cuûa caùc nöôùc coù hoaït ñoäng BHYT tieâu bieåu hoaëc gaàn guõi Vieät nam ñeå laøm taøi lieäu tham khaûo cho vieäc hoaøn thieän BHYT ôû Vieät nam . - Phaân tích tình hình thöïc hieän BHYT töø 1992 ñeán nay, ruùt ra nhöõng vaán ñeà toàn taïi cuøng nhöõng nguyeân nhaân cuûa noù ñeå laøm cô sôû cho vieäc hoaøn thieän BHYT trong thôøi gian tôùi. - Luaän giaûi phöông höôùng vaø ñeà xuaát nhöõng giaûi phaùp cô baûn ñeå hoaøn thieän coâng taùc BHYT trong thôøi gian tôùi. 4. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHAÏM VI NGHIEÂN CÖÙU CUÛA LUAÄN AÙN • Ñoái töôïng: Caùc ñoái taùc tham gia vaøo hoaït ñoäng BHYT: - Cô quan BHYT, - Cô sôû khaùm chöõa beänh cho beänh nhaân BHYT, - Caùc ñôn vò söû duïng ngöôøi lao ñoäng, - Ngöôøi coù theû BHYT. • Phaïm vi nghieân cöùu: - Khaûo saùt hoaït ñoäng BHYT treân caùc maët khai thaùc, phaân boá söû duïng quyõ BHYT, quaûn lyù nhaø nöôùc, quaûn trò kinh doanh. - Khoâng gian: laáy hoaït ñoäng BHYT thaønh phoá Hoà Chí Minh coù ñoái chieáu vôùi BHYT ôû moät soá tænh ñaïi dieän vuøng laøm ñoái töôïng khaûo saùt chuû yeáu. - Thôøi gian: töø khi thöïc hieän chính saùch BHYT ñeán naêm 2000. 5. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Caùc phöông phaùp nghieân cöùu ñöôïc söû duïng trong luaän aùn bao goàm: 9 o Phöông phaùp duy vaät bieän chöùng trong nghieân cöùu, heä thoáng hoùa lí luaän; o Caùc phöông phaùp kinh teá hoïc trong phaân tích vaø toång hôïp caùc döõ kieän, bao goàm: (i) Choïn maãu khaûo saùt thoáng keâ roài töø ñoù suy ra keát luaän: - Theo phöông phaùp tieàn cöùu caét doïc (Prospective longitudinal survey) ñoái vôùi khaûo saùt taâm lí xaõ hoäi: töø moät baûn maãu caâu hoûi thieát keá tröôùc, trieån khai khaûo saùt vaø thu nhaäp thoâng tin nhieàu laàn trong nhöõng khoaûng thôøi gian khaùc nhau. - Theo phöông phaùp haäu cöùu caét ngang (Retrospective transversal survey) ñoái vôùi khaûo saùt taøi chính, cô cheá quaûn lí: thu thaäp thoâng tin moät laàn qua caùc hoà sô ôû thôøi ñieåm khaûo saùt. (ii) Moâ hình hoùa: töø caùc soá lieäu seõ phaân tích thoáng keâ ñeå ñeà ra moâ hình toaùn hoïc söû duïng moät caùch toång quaùt vaøo nhöõng thôøi gian vaø khoâng gian khaùc nhau. Nguoàn soá lieäu trong luaän aùn coù ñöôïc qua nieân giaùm thoáng keâ vaø qua ñieàu tra tröïc tieáp moät soá cô quan y teá. 6. NHÖÕNG ÑOÙNG GOÙP KHOA HOÏC CUÛA LUAÄN AÙN a. Laøm saùng toû baûn chaát, vai troø cuûa BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng noùi chung vaø trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN ôû Vieät nam noùi rieâng. b. Töø söï phaân tích tình hình veà BHYT ôû moät soá nöôùc ruùt ra nhöõng kinh nghieäm coù yù nghóa cho Vieät nam. c. Phaân tích coù heä thoáng thöïc traïng hoaït ñoäng cuûa BHYT taïi Vieät nam qua khaûo saùt moät soá tænh vaø thaønh phoá treân caùc maët hoaït ñoäng khai thaùc BHYT, tình hình phaân phoái vaø söû duïng quyõ BHYT, cô caáu toå chöùc vaø cô cheá quaûn lyù cuûa nhaø nöôùc trong thöïc hieän ñieàu leä BHYT ôû Vieät nam. 10 d. Ñeà xuaát phöông höôùng vaø caùc giaûi phaùp cô baûn nhaèm hoaøn thieän BHYT taïi Vieät nam, xaây döïng moâ hình toaùn hoïc, taïo cô sôû cho keá hoaïch phaùt trieån BHYT (baét buoäc vaø töï nguyeän). 7. KEÁT CAÁU CUÛA LUAÄN AÙN Ngoaøi phaàn môû ñaàu, keát luaän vaø danh muïc taøi lieäu tham khaûo, phuï luïc, luaän aùn coù 3 chöông, goàm 157 trang, 31 baûng vaø 9 hình. Chöông 1: Söï caàn thieát cuûa baûo hieåm y teá taïi Vieät nam. Chöông 2: Thöïc traïng cuûa Baûo hieåm y teátaïi Vieät nam. Chöông 3: Giaûi phaùp hoaøn thieän baûo hieåm y teá taïi Vieät nam. 11 CHÖÔNG I: SÖÏ CAÀN THIEÁT CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI VIEÄT NAM 1.1- BAÛN CHAÁT, VAI TROØ CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ - 1.1.1- NGUOÀN GOÁC CUÛA BAÛO HIEÅM Töø khi con ngöôøi hôïp thaønh caùc boä toäc, thì cuõng hình thaønh söï giuùp ñôõ ñuøm boïc laãn nhau ñeå ñoái phoù vôùi thuù döõ vaø keû thuø. Nhu caàu veà baûo hieåm ñaõ xuaát hieän ngay töø thôøi coå ñaïi theå hieän ôû vieäc con ngöôøi tuï hoïp nhau laïi ñeå giuùp ñôõ cho nhöõng ngöôøi bò tai naïn. Trong xaõ hoäi coâng xaõ nguyeân thuûy, do chöa coù tö höõu veà tö lieäu saûn xuaát, saûn phaåm thu ñöôïc töø haùi löôïm saên baén ñöôïc phaân phoái ñoàng ñeàu vaø caùc khoù khaên baát lôïi cuûa moãi ngöôøi ñöôïc caû coäng ñoàng san seû. Töø nhöõng naêm 2500 tröôùc coâng nguyeân, nhöõng daïng thöùc cuûa baûo hieåm ñaõ ñöôïc hình thaønh: caùc quyõ ñöôïc laäp ra nhaèm giuùp ñôõ laãn nhau khi coù hoaïn naïn xaûy ra. Trong quaù trình phaùt trieån, caùc nguyeân taéc vaø nghieäp vuï baûo hieåm ñaõ ñöôïc laàn löôït ra ñôøi nhö: quyõ baûo hieåm (haøng hoùa, haøng haûi), phí baûo hieåm, caùc thoûa thuaän baûo hieåm, vaø heä thoáng caùc nhaø baûo hieåm (caùc nhaø buoân cuøng chaáp nhaän traû moät moùn tieàn qui ñònh ñeå ñaûm baûo giaù trò haøng hoùa vaän chuyeån vaø caùc chuû haøng chaáp nhaän traû cho nhaø buoân moät khoaûn tieàn phuø hôïp, neáu haøng hoùa khoâng ñeán ñöôïc nôi giao haøng). Baûn hôïp ñoàng xöa nhaát coøn ñöôïc giöõ ñeán nay ñöôïc phaùt haønh vaøo naêm 1347 taïi Geâne – YÙ vaø cuõng taïi ñaây coâng ty baûo hieåm ñaàu tieân cuûa ngaønh vaän taûi ñöïôc thaønh laäp naêm 1424 [54,38]. 12 Trong laõnh vöïc baûo hieåm con ngöôøi, do quan nieäm ñöông thôøi cho raèng con ngöôøi tuøy thuoäc vaøo ñaáng toái cao laø Thöôïng ñeá, coäng theâm vaøo ñoù laø caùc cô sôû lyù luaän vaø kyõ thuaät baûo hieåm luùc baáy giôø chöa hoaøn thieän neân baûo hieåm nhaân thoï bò coi laø moät daïng lôïi duïng cuoäc soáng con ngöôøi. Cho ñeán khi caùc lyù thuyeát veà toaùn hoïc xaùc suaát thoáng keâ ñöôïc phaùt trieån thì baûo hieåm con ngöôøi môùi ñöôïc coâng nhaän. Naêm 1792 coâng ty baûo hieåm nhaân thoï ñaàu tieân ñöôïc thaønh laäp taïi Luaân ñoân (Anh). • Baûo hieåm xaõ hoäi ñöôïc hình thaønh töø khi neàn coâng nghieäp vaø kinh teá haøng hoùa phaùt trieån. Ñoù laø caû moät quaù trình ñaáu tranh beàn bæ vaø khoác lieät cuûa ngöôøi lao ñoäng ñoái vôùi ngöôøi chuû thueâ möôùn nhaân coâng.Töø möùc löông ban ñaàu chæ bao haøm noät dung traû tieàn coâng lao ñoäng, keá tieáp ñeán tieàn löông bao haøm caû noäi dung phaûi trang traûi nhöõng chi phí thieát yeáu khi oám ñau, thai saûn, tai naïn, tuoåi giaø… Ñeå coù ñöôïc nhöõng gì maø ngöôøi chuû ñaõ cam keát traû khi ngöôøi lao ñoäng bò tai naïn, oám ñau laø moät cuoäc ñaáu tranh laâu daøi vaø roäng lôùn. Töø ñoù daàn daàn hình thaønh moät toå chöùc trung gian giuùp thöïc hieän nhöõng cam keát giöõa chuû vaø thôï vôùi moät caùch thöùc thöïc hieän thoûa ñaùng cho caû hai beân thay vì ngöôøi chuû phaûi traû moät luùc nhöõng khoaûn tieàn lôùn cho ngöôøi lao ñoäng khi bò tai naïn (ñieàu naøy seõ coù aûnh höôûng ñeán coâng vieäc saûn xuaát kinh doanh gaây thieät haïi cho caû chuû laãn thôï) thì hoï seõ chæ traû nhöõng khoaûn tieàn nhoû traûi roäng trong moät thôøi gian daøi (haøng naêm). Ñieàu naøy seõ khieán coâng vieäc saûn xuaát kinh doanh cuûa hoï khoâng bò aûnh höôûng tröïc tieáp . Ñoù chính laø vai troø cuûa coâng ty baûo hieåm xaõ hoäi vaø quyõ baûo hieåm xaõ hoäi. Vôùi söï tham gia cuûa chính phuû, baûo hieåm xaõ hoäi ñaõ ñöôïc naâng taàm leân goùp phaàn ñaûm baûo an toaøn cuoäc soáng ngöôøi lao ñoäng khi gaëp nhöõng ruûi ro (tai naïn lao ñoäng hoaëc thaát nghieäp) laøm giaûm hoaëc maát khaû naêng lao ñoäng vaø ñieàu naøy cuõng goùp phaàn ñaûm baûo an toaøn cho coäng ñoàng vaø xaõ hoäi. 13 Treân theá giôùi, töø naêm 1894 ñeán 1899, caùc nöôùc Ñöùc – Anh – Phaùp ñaõ thaønh laäp UÛy ban thöôøng tröïc an toaøn xaõ hoäi quoác teá ( CPIAS ), Töø naêm 1927 – 1947, caùc nöôùc ñaõ thaønh laäp 2 toå chöùc coù lieân quan ñeán vieäc baûo ñaûm quyeàn lôïi cuûa ngöôøi lao ñoäng: o Hieäp hoäi an toaøn xaõ hoäi quoác teá ( ISSA ) laø moät toå chöùc khoâng chính phuû coù toå chöùc thaønh vieân cuûa 114 nöôùc. Naêm 1993, 123 nöôùc coù ñaïi dieän taïi ISSA. Vaên phoøng ISSA ñaët taïi Geneve vaø vaên phoøng ñaïi dieän caùc chaâu luïc khu vöïc Chaâu AÙ – Thaùi bình döông ñaët ôû Newdeli. o Toå chöùc lao ñoäng quoác teá ( ILO ) laø toå chöùc cuûa chính phuû caùc nöôùc. ILO laø thaønh vieân cuûa Lieân hôïp quoác. Vaø cho ñeán hieän nay baûo hieåm y teá cuøng baûo hieåm xaõ hoäi ñaõ xuaát hieän ôû haàu heát caùc quoác gia treân theá giôùi. • Baûo hieåm y teá ñöôïc hình thaønh nhö laø moät phaàn cuûa baûo hieåm xaõ hoäi vaø cuõng ñaõ coù lòch söû haøng traêm naêm nay.Töø naêm 1890, taïi Phaùp ñaõ coù moät toå chöùc döôùi daïng moät cô quan xaõ hoäi coù chöùc naêng gaàn gioáng BHYT [63]. Nhö vaäy, xeùt veà nguoàn goác, baûo hieåm xuaát phaùt töø thöïc teá laø con ngöôøi luoân luoân phaûi chòu söï taùc ñoäng cuûa nhieàu yeáu toá trong cuoäc soáng nhö thieân nhieân – moâi tröôøng (aûnh höôûng cuûa khí haäu, thôøi tieát, thieân tai, moâi tröôøng soáng...), xaõ hoäi (caùc moái quan heä giöõa con ngöôøi, boái caûnh chính trò - kinh teá- xaõ hoäi, xung ñoät taâm lyù xaõ hoäi...), kyõ thuaät – coâng ngheä (maùy moùc, kyõ thuaät vaø kyõ luaät lao ñoäng, ñieàu kieän laøm vieäc ...), sinh hoïc (oâ nhieãm moâi sinh, thöïc phaåm, caêng thaúng thaàn kinh...), y hoïc (caùc vaán ñeà lieân quan ñeán söùc khoûe, caùc beänh theo phaùi tính, theo tuoåi taùc, theo ngheà nghieäp, theo söï phaùt trieån cuûa moâi tröôøng sinh soáng...).Vaøo moät thôøi ñieåm naøo ñoù cuûa cuoäc soáng con ngöôøi, moät hay nhieàu yeáu toá ñoù seõ taïo ra moät ruûi ro ngoaøi yù muoán cho con ngöôøi, nhö tai naïn, beänh taät, thaát nghieäp... vaø moãi khi coù ruûi ro thì seõ coù thieät haïi veà taøi saûn, vaät chaát vaø söùc 14 khoeû con ngöôøi. Caùc bieän phaùp chuû ñoäng cuûa coäng ñoàng nhö döï baùo thôøi tieát, phoøng choáng thieân tai, caùc qui ñònh veà an toaøn lao ñoäng, veä sinh thöïc phaåm, giaùm saùt moâi tröôøng... chæ coù theå laøm giaûm bôùt soá laàn xuaát hieän cuûa caùc ruûi ro maø thoâi chöù khoâng theå loaïi tröø ruûi ro. Khi ruõi ro xaõy ra thì caàn thieát phaûi coù söï ñoäng vieân veà taâm lyù -tinh thaàn (söï ñoäng vieân, an uûi...), buø ñaép vaät chaát (tieàn baïc, caùc boài ñaép cô sôû vaät chaát...), boài döôûng söùc khoeû (caùc kyõ thuaät trò lieäu, phuïc hoài chöùc naêng, ñieàu döôõng…) ñeå caù nhaân ñoù oån ñònh cuoäc soáng, taùi hoøa nhaäp xaõ hoäi vaø trôû laïi lao ñoäng saûn xuaát. Vôùi ngaân quyõ töøng caù nhaân seõ khoù buø ñaép ñuû, nhöng neáu hôïp söùc laïi, hình thaønh moät quyõ döï phoøng chung, ñeå daønh giuùp trang traûi nhöõng chi phí vaät chaát luùc ruûi ro thì vieäc buø ñaép ñoù seõ deã daøng vaø thuaän lôïi. Ñoù chính laø lyù do vaø cuõng laø muïc ñích ra ñôøi cuûa baûo hieåm.Töø ñoù, coù theå ñònh nghóa:“Baûo hieåm laø phöông phaùp laäp quyõ döï tröõ taøi chính (baèng tieàn) do nhöõng ngöôøi coù cuøng khaû naêng gaëp moät loaïi ruûi ro naøo ñoù ñoùng goùp taïo neân, ñeå buø ñaép nhöõng toån thaát do ruûi ro baát ngôø xaõy ra, nhaèm baûo ñaûm ñôøi soáng vaät chaát cho nhöõng ngöôøi tham gia laäp quyõ” [63]. 1.1.2- BAÛN CHAÁT CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ 1.1.2.1 - Baûn chaát cuûa baûo hieåm : Xuaát phaùt töø muïc ñích treân, nhieäm vuï cuûa baûo hieåm chuû yeáu laø giuùp nhau chia seû gaùnh naëng veà chi phí do tai naïn ruûi ro xaûy ñeán, do ñoù xeùt veà baûn chaát baûo hieåm laø moät phöông thöùc taøi chaùnh giuùp cho ngöôøi bò caùc tai naïn ruûi ro coù theå vöôït qua côn khoù khaên trôû laïi cuoäc soáng bình thöôøng vaø tieáp tuïc tham gia vaøo caùc maët kinh teá xaõ hoäi cuûa ñôøi soáng. Xeùt treân phöông dieän nhaø nöôùc, baûo hieåm laø moät hình thöùc taøi chaùnh naûy sinh trong vieäc giaûi quyeát nhöõng ruûi ro coù theå xaûy ra cho caù nhaân con ngöôøi trong saûn xuaát vaø ñôøi soáng xaõ hoäi, goùp phaàn vaøo vieäc oån ñònh an sinh xaõ hoäi. Töø ñoù, tuøy thuoäc vaøo trình ñoä phaùt trieån kinh teá cho pheùp, vaøo theå cheá kinh teá xaõ hoäi vaø möùc ñoä xaùo troän xaõ hoäi coù theå xaûy ra nhieàu hay ít maø moãi 15 nöôùc qui ñònh loaïi hình baûo hieåm laø baét buoäc hay töï nguyeän, laø dòch vuï coâng coäng hay dòch vuï kinh doanh thöông maïi. Beân caïnh ñoù, cô cheá hoaït ñoäng cuûa baûo hieåm döïïa treân söï ñoùng goùp cuûa soá ñoâng vaøo söï baát haïnh cuûa soá ít, nhaèm phaân taùn haäu quaû taøi chaùnh cuûa toån thaát. Nhö vaäy, baûo hieåm veà thöïc chaát laø toång theå moái quan heä giöõa nhöõng ngöôøi ñöôïc baûo hieåm trong moät coäng ñoàng baûo hieåm, laø moät heä thoáng caùc quan heä kinh teá trong vieäc hình thaønh vaø söû duïng quyõ baûo hieåm döôùi hình thaùi tieàn teä nhaèm, ñaûm baûo cho quaù trình taùi saûn xuaát ñöôïc thöôøng xuyeân vaø lieân tuïc. 1.1.2.2 - Baûn chaát cuûa baûo hieåm y teá: Baûo hieåm y teá laø moät daïng cuûa baûo hieåm vôùi ñaëc ñieåm laø phaûi ñaûm baûo 2 muïc tieâu: - Ngöôøi daân ñöôïc höôûng chaêm soùc söùc khoûe thoâng qua BHYT, - Baûo toaøn quyõ BHYT. Töø ñoù coù nhieàu yù kieán khaùc nhau veà baûn chaát BHYT: • YÙ kieán thöù nhaát cho raèng Baûo hieåm y teá ñôn thuaàn laø chính saùch xaõ hoäi, trong ñoù chính phuû seõ chòu traùch nhieäm toaøn dieän trong vieäc chi traû caùc chi phí phaùt sinh do beänh taät, nhaèm taïo moät oån ñònh vaø an toaøn cao veà an sinh xaõ hoäi. YÙ kieán naøy cho raèng ngay töø khi thaønh laäp, BHYT ñaõ ñöôïc xaùc ñònh laø moät chính saùch xaõ hoäi, theo nghò ñònh 299/HÑBT vaø nghò ñònh 58/1998/NÑ-CP trong ñoù bao goàm caû 2 nhoùm ñoái töôïng: (i) Moät laø, dieän BHYT baét buoäc bao goàm caùc ñoái töôïng laø nhöõng ngöôøi laøm coâng aên löông nhaø nöôùc vaø caùc toå chöùc coù töø 10 lao ñoäng trôû leân; nhöõng ngöôøi ñöôïc höôûng chính saùch öu ñaõi coù coâng caùch maïng, höôûng chính saùch baûo hieåm xaõ hoäi baét buoäc vaø ngöôøi ngheøo. Vì laø chính saùch xaõ hoäi, neân möùc ñoùng BHYT raát thaáp so vôùi caùc nöôùc khaùc vaø quyõ BHYT laø moät khoaûn phuï theâm vaøo chi phí y teá. Veà noäi dung, thì ñaây khoâng phaûi laø moät loaïi hình bao caáp vì nhaø nöôùc 16 khoâng tröïc tieáp boû tieàn ra bao bieän caùc chi phí y teá. Nhöng veà thöïc chaát BHYT laø moät bieän phaùp cuûa chính phuû nhaèm huy ñoäng caùc nguoàn löïc cuûa xaõ hoäi vaøo söï nghieäp CSSK nhaân daân, goùp phaàn taïo söï coâng baèng cho caùc nhoùm ñoái töôïng chính saùch, laø nhöõng nhoùm ñoái töôïng maø chính phuû baét buoäc phaûi bao caáp, lo toan nhieàu maët trong ñoù coù CSSK, vì theá khoâng hình thaønh moät thò tröôøng ñoái vôùi caùc ñoái töôïng trong loaïi hình baét buoäc naøy. Caùc saûn phaåm dòch vuï BHYT baét buoäc phaûi tuaân theo caùc qui ñònh cuûa nhaø nöôùc ñònh höôùng theo töøng giai ñoaïn phaùt trieån cuûa ñaát nöôùc. Do dieän BHYT baét buoäc laø muïc tieâu chính cuûa chính saùch BHYT neân nhaø nöôùc xeáp cô quan BHYT vaøo loaïi hình haønh chaùnh söï nghieäp. Song chuùng toâi cho raèng, dòch vuï BHYT veà noäi dung khoâng phaûi laø loaïi hình bao caáp vaø vì theá cô quan BHYT cuõng khoâng thuoäc loaïi hình haønh chaùnh söï nghieäp coù thu do BHYT khoâng ñöôïc caáp voán töø ngaân saùch nhaø nöôùc. (ii) Hai laø, dieän BHYT töï nguyeän bao goàm caùc ñoái töôïng khoâng thuoäc caùc dieän neâu treân. Vaø ngay caû ôû tröôøng hôïp naøy, BHYT töï nguyeän cuõng vaãn laø moät hình thöùc thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi aùp duïng roäng raõi trong caùc taàng lôùp daân chuùng. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc taùi xaùc nhaän trong luaät kinh doanh baûo hieåm trong ñoù khoâng chi phoái loaïi hình BHYT töï nguyeän. Quyõ BHYT chæ laø moät quyõ trôï giuùp vaøo quyõ an sinh xaõ hoäi cuûa chính phuû vôùi muïc tieâu laø tieáp caän ñöôïc caùc dòch vuï CSSK caøng nhieàu caøng toát cho ngöôøi daân. Caùc ñoái töôïng BHYT töï nguyeän naøy seõ laø cô sôû ñeå hình thaønh thò tröôøng CSSK taïi Vieät nam duø laø döïa treân moät chính saùch xaõ hoäi maø treân nguyeân taùc seõ khoâng theå hình thaønh ñöôïc moät thò tröôøng coù lieân quan vôùi söï phaùt trieån kinh teá xaõ hoäi cuûa ñaát nöôùc veà laâu daøi. Chuùng toâi cho raèng BHYT toaøn daân, BHYT cho moïi ngöôøi laø moät höôùng phaùt trieån ñuùng ñaén vaø vieäc xaùc laäp baûn chaát cuûa loaïi hình BHYT töï nguyeän naøy laø caàn thieát ñeå taïo moät haønh lang cho söï phaùt trieån cuûa BHYT trong thò tröôøng baûo hieåm phuø hôïp vôùi thò tröôøng CSSK taïi Vieät nam. 17 • Loaïi yù kieán thöù hai cho baûo hieåm y teá laø dòch vuï kinh doanh, thöông maïi vôùi muïc tieâu haøng ñaàu laø lôïi nhuaän, keøm theo laø moät heä thoáng toå chöùc dòch vuï baûo hieåm phuïc vuï taän nôi ñeán taän töøng caù theå ñoùng ñuû caùc khoaûn phí dòch vuï theo yeâu caàu cuûa coâng ty baûo hieåm ñeà ra. Yù kieán naøy cho raèng trong cô cheá keá hoaïch hoùa taäp trung bao caáp tröôùc ñaây ñaõ thöïc hieän quaù sôùm “yeáu toá coäng saûn chuû nghóa” trong lónh vöïc y teá vöôït quaù trình ñoä kinh teá cho pheùp. Trong quaù trình chuyeãn ñoåi sang kinh teá thò tröôøng, caàn tieán haønh “thöông maïi hoùa” trong lónh vöïc y teá do ñoù BHYT cuõng laø dòch vuï kinh doanh thöông maïi. Chuùng toâi cho raèng vôùi caùch tieáp caän nhö vaäy, caùc dòch vuï CSSK seõ bò giôùi haïn bôûi raøo caûn taøi chaùnh; quyõ BHYT tuy coù moät khoaûn thu ñaùng keå nhöng dòch vuï CSSK naøy chæ nhaém chuû yeáu vaøo taàng lôùp coù thu nhaäp khaù vaø oån ñònh maø boû qua nhoùm ngöôøi ngheøo hoaëc coù thu nhaäp baáp beânh, khoaûng caùch giöõa giaøu vaø ngheøo ngaøy caøng môû roäng. Chuùng toâi cho raèng Baûo hieåm y teá laø dòch vuï coâng coäng coù tính hai maët: (i) Moät laø, dòch vuï y teá laø moät chính saùch xaõ hoäi vì muïc tieâu cuûa taêng tröôûng vaø phaùt trrieån kinh teá laø daân giaøu, nöôùc maïnh, xaõ hoäi coâng baèng, daân chuû, vaên minh; (ii) Hai laø, trong cô cheá thò tröôøng ñònh höôùng XHCN, dòch vuï y teá laø nhöõng haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân ñöôïc cung caáp baèng phöông thöùc coâng coäng. Nhöng neáu haøng hoùa caù nhaân ñöôïc cung caáp mieãn phí töï do thì seõ coù söï tieâu duøng quaù möùc (ngöôøi tieâu duøng seõ söû duïng cho tôùi khi lôïi ích caän bieân cuûa hoï nhaän ñöôïc töø haøng hoùa baèng khoâng). Saûn phaåm do BHYT cung caáp chính laø caùc dòch vuï CSSK, trong ñoù cung cuûa BHYT laø dòch vuï y teá vôùi chi phí y teá töông öùng, vaø caàu cuûa ngöôøi coù theû BHYT bao goàm nhöõng beänh maéc phaûi, tai naïn, caáp cöùu, phaåu thuaät… caàn thieát ñeán caùc dòch vuï CSSK, dòch vuï y teá. Chi phí cung öùng ñöôïc coi laø moät trong nhöõng lyù do cô baûn cho vieäc cung caáp coäng coäng nhöõng haøng hoùa caù nhaân naøy. Theo chuùng 18 toâi, BHYT töï nguyeän laø moät dòch vuï coù baûn chaát thuoäc loaïi haøng hoùa – dòch vuï coâng vôùi ñaày ñuû tính chaát cuûa noù. Xeùt veà noäi dung thì dòch vuï BHYT ñaõ ñaùp öùng 2 tính chaát cô baûn theo ñònh nghóa cuûa haøng hoùa coâng, ñoù laø: - Haøng hoùa maø moïi thaønh vieân trong xaõ hoäi ñeàu söû duïng ñöôïc,khoâng vì muïc tieâu lôïi nhuaän, chi phí ñeå ñöôïc höôûng dòch vuï BHYT thöôøng khoâng nhieàu, - Ngöôøi naøy thuï höôûng khoâng laøm aûnh höôûng ñeán ngöôøi khaùc. Vôùi nhaän thöùc BHYT laø dòch vuï coâng coäng coù 2 tính chaát neâu treân, thì dòch vuï BHYT hieän nay taïi VN chòu söï chi phoái cuûa caùc qui luaät kinh teá vôùi ñaày ñuû caùc ñaëc ñieåm cuûa loaïi hình naøy, trong ñoù noåi baät leân laø lyù thuyeát veà toån thaát phuùc lôïi (xem Hình 1.1): - Vôùi giaù baùn haøng hoùa coâng (p) cao hôn chi phí caän bieân MC ( Marginal cost) thì seõ xuaát hieän toån thaát phuùc lôïi do söû duïng döôùi khaû naêng Lw (Welfare loss ) : p > MC å Lw. Giaù P A (D) P Lw F Le MC E O QE B Q Hình 1.1: Toån thaát do tieâu duøng quaù möùc - Vôùi giaù baùn haøng hoùa coâng thaáp hôn chi phí caän bieân MC thì seõ xuaát hieän toån thaát phuùc lôïi do tieâu duøng quaù möùc Le ( Welfare loss from excessive consumption) : p < MC å Le. 19 Do ñoù, giaù baùn caøng cao thì hieäu quaû söû duïng caøng ít; coøn neáu muoán nhieàu ngöôøi ñöôïc söû duïng haøng hoùa coâng thì giaù baùn phaûi thaáp. Vì theá, vieäc xaùc ñònh chi phí caän bieân MC cuûa haøng hoùa coâng coù moät yù nghóa heát söùc quan troïng vaø thieát thöïc. Khi aùp duïng tính chaát haøng hoùa coâng ñoái vôùi BHYTthì seõ coù 2 tröôøng hôïp: a) Tröôøng hôïp Baûo hieåm y teá baét buoäc thoâng qua qui ñònh phaùp lyù, töông öùng loaïi hình haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân ñöôïc ñöôïc cung caáp coâng coäng : Neáu söû duïng theû BHYT vôùi qui ñònh mieãn giaûm 100% chi phí y teá (theo ñieàu leä baûo hieåm y teá 1992) thì seõ daãn ñeán toån thaát phuùc lôïi do tieâu duøng quaù möùc (Le). Ñaây chính laø hieän töôïng laïm duïng BHYT. Nhö theá, vieäc aùp duïng möùc ñoùng BHYT ôû möùc P0 = MC laø hôïp lyù vaø caàn thieát. Ñieàu naøy coù theå thöïc hieän baèng 2 caùch : - Möùc ñoùng BHYT seõ baèng MC : ñieàu naøy khoù xaùc ñònh vì thöïc teá hieän nay chi phí y teá chöa ñöôïc tính ñaày ñuû, - Traû chi phí BHYT töông öùng MC: vieäc ñoàng chi traû x % laø moät caùch theå hieän trong ñoù beänh nhaân traû boå xung chi phí ôû ñaàu ra cuõng ñoàng nghóa vôùi hoå trôï möùc ñoùng BHYT ôû ñaàu vaøo. Tuy nhieân, möùc ñoùng BHYTcoäng theâm vôùi hoå trôï möùc ñoùng töø ñoàng chi traû 20% nhö theo ñieàu leä BHYT 1998 qui ñònh, neáu so vôùi MC laø cao hôn hay thaáp hôn thì chöa theå xaùc ñònh ñöôïc.Vì theá, tröôøng hôïp BHYT baét buoäc caàn giôùi haïn loaïi hình ñöôïc höôûng quyeàn lôïi BHYT. b) Tröôøng hôïp baûo hieåm y teá kinh doanh (Baûo hieåm y teá töï nguyeän) : Do hieän nay chi phí y teá chæ môùi tính moät phaàn (moät phaàn vieän phí), coøn chi phí thaät söï thì chöa ñöôïc tính ñeán neân khoâng xaùc ñònh ñöôïc MC. 20 ÖÙng duïng thöïc teá, vôùi möùc ñoùng BHYT cao thì seõ deã daøng baûo toaøn nguoàn voán nhöng laøm xuaát hieän moät raøo caûn taøi chaùnh ñoái vôùi vieäc tieáp caän caùc dòch vuï CSSK. Do ñoù, trong tröôøng hôïp BHYT töï nguyeän thì coù theå ña daïng hoùa ñöôïc caùc loaïi hình ñöôïc baûo hieåm. Beân caïnh ñoù, haøng hoùa coâng BHYT caàn thieát coù söï can thieäp cuûa chính phuû ñeå haïn cheá caùc khuyeát taät thò tröôøng ( nhö giaûm bôùt caùc taùc ñoäng ngoaïi vi tieâu cöïc treân caùc maët xaõ hoäi, giaûm bôùt baát bình ñaúng trong phaân phoái thu nhaäp…) vaø giuùp ñieàu hoøa caùc lôïi ích xaõ hoäi trong ñoù coù chính saùch BHYT. 1.2.- SÖÏ RA ÑÔØI CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ ÔÛ VIEÄT NAM 1.2.1- TRONG THÔØI KYØ PHAÙP THUOÄCDöôùi thôøi kyø Phaùp thuoäc, theo chính saùch ñoâ hoä cuûa Phaùp, caùc chính saùch phuùc lôïi cuûa Phaùp khoâng nhaèm vaøo ñoái töôïng ñaïi ña soá daân chuùng maø chæ nhaém vaøo ngöôøi Phaùp vaø giôùi quan laïi thaân caän quanh hoï. Taïi Vieät nam chính phuû Phaùp thöïc hieän chuû tröông cho môû moät soá döôõng ñöôøng tö chaêm soùc cho nhöõng ngöôøi coù nhieàu tieàn vaø laäp caùc nhaø thöông coâng mieãn phí daønh cho ngöôøi ngheøo trong vuøng Phaùp kieåm soaùt. Ngoaøi ra, coäng ñoàng ngöôøi Hoa cuõng ñaõ laäp ra caùc hoäi ñoàng höông ñeå hoã trôï nhau trong cuoäc soáng vaø hoï cuõng ñaõ goùp tieàn xaây döïng nhöõng beänh vieän chuyeân bieät cho töøng hoï toäc. ÔÛ Saøi goøn luùc baáy giôø coù caùc beänh vieän ngöôøi Hoa nhö Phöôùc kieán, Trieàu chaâu, Suøng chính, Quaûng ñoâng trong ñoù vai troø töø thieän laø chính: Ñaây laø nhöõng hoäi töông teá chöù khoâng phaûi laø daïng coâng ty baûo hieåm xaõ hoäi, y teá. Beân caïnh ñoù, töï baûn thaân ngöôøi Vieät nam cuõng coù moät taäp tuïc laâu ñôøi trong vieäc giuùp ñôõ veà taøi chaùnh trong hoï toäc, xoùm laøng gaàn nhau thoâng qua vieäc laäp baùt hoï, taïo ñieàu kieän cho nhöõng ngöôøi gaëp vaán ñeà khoù khaên nhaát coù ñöôïc 21 khoaûn tieàn goäp ñeå ñaùp öùng ngay caùc chi phí caáp thôøi. Caàn löu yù laø baùt hoï naøy khaùc vôùi vieäc chôi “huïi” voán laø moät loaïi hình kinh doanh naëng laõi. Nhö vaäy, döôùi thôøi Phaùp thuoäc, taïi Vieät nam veà phuùc lôïi coâng coäng chæ coù hình thöùc töø thieän vaø trôï caáp cho ngöôøi ngheøo chöù caùc hình thöùc baûo hieåm xaõ hoäi cuõng nhö BHYT thì khoâng toàn taïi trong thôøi kyø naøy. 1.2.2- TÖØ SAU CAÙCH MAÏNG THAÙNG 8 ÑEÁN TRÖÔÙCNAÊM 1992 Baûo hieåm xaõ hoäi taïi Vieät nam ñaõ coù töø naêm 1961 daønh cho nhöõng caùn boä coâng nhaân vieân chöùc nhaø nöôùc, do 2 toå chöùc ñaûm nhaän: Moät laø Toång lieân ñoaøn lao ñoäng Vieät nam, phuï traùch trôï caáp chi traû ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp oám ñau, tai naïn lao ñoäng, beänh ngheà nghieäp, thai saûn. Hai laø Boä lao ñoäng vaø thöông binh xaõ hoäi, phuï traùch trôï caáp cho caùc tröôøng hôïp maát söùc lao ñoäng, höu trí vaø töû tuaát. Caùc ñoái töôïng naøy khi oám ñau khaùm, chöõa beänh ñöôïc nhaø nöôùc bao caáp khoâng maát tieàn. Ñieàu naøy ñaûm baûo cho caùn boä coâng nhaân vieân coù ñöôïc moät cuoäc soáng oån ñònh vaø caùc chi phí do ruûi ro tai naïn ñöôïc nhaø nöôùc ñöùng ra traùch nhieäm, nhöng cuõng ñaõ boû qua moät soá lôùn ngöôøi lao ñoäng ngoaøi bieân cheá nhaø nöôùc maø treân thöïc teá hoï khoâng ñöôïc moät söï ñaûm baûo naøo khi trong cuoäc soáng xaûy ra caùc tai naïn ruûi ro. Hieän nay, theo nghò ñònh 43/ CP ngaøy 22 thaùng 6 naêm 1993, nhaø nöôùc thaønh laäp Baûo hieåm xaõ hoäi Vieät nam tröïc thuoäc chính phuû ñeå thöïc hieän baûo hieåm xaõ hoäi cho moïi ñoái töôïng xaõ hoäi. 1.2.3- SÖÏ RA ÑÔØI CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ ÔÛ VIEÄT NAM 1.2.3.1- Boái caûnh kinh teá – Xaõ hoäi naêm 1992 Töø naêm 1986, nöôùc ta chuyeån töø cô cheá keá hoaïch hoùa bao caáp sang cô cheá thò tröôøng, neàn kinh teá Vieät nam ñaõ töøng böôùc ñi vaøo oån ñònh vaø taêng tröôûng. Ñaët trong boái caûnh kinh teá xaõ hoäi naêm 1992, laø naêm thöù hai maø Vieät nam giöõ vöõng 22 ñöôïc möùc ñoä taêng tröôûng treân 8% /naêm (xem phuï luïc baûng 1.1 veà tyû leä taêng tröôûng toång saûn phaåm trong nöôùc vaø caùc ngaønh chuû yeáu). Moät soá chæ soá ñoái chieáu ñoái vôùi tyû leä daân soá treân baùc só vaø y taù ôû chaâu AÙ naêm 1984, cho thaáy Vieät nam coù soá nhaân vieân y teá vaøo haïng khaù ôû caùc nöôùc khu vöïc chieám tyû leä 1 BS / 2654 daân, thaáp nhaát laø Indonesia 1BS/ 9460 daân vaø cao nhaát laø Trung quoác 1 BS /1000 daân (xem phuï luïc baûng 1.2 veà tyû leä daân soá treân baùc siõ vaø y taù ôû chaâu AÙ). Cuøng vôùi söï phaùt trieån kinh teá, boä maët xaõ hoäi cuõng coù nhöõng thay ñoåi ñaùng keå. BHYT Vieät nam ñaõ ra ñôøi trong khoâng gian vaø thôøi gian ñoù. Nghò ñònh 299/HÑBT ra ñôøi ngaøy 15-8-1992 ñaõ môû ra moät thôøi kyø môùi trong phöông dieän kinh teá taøi chính cuûa ngaønh y teá: ñoù laø chính saùch BHYT, moät chính saùch kinh teá xaõ hoäi coù taùc duïng saâu saéc vaø roäng khaép ñeán ñaïi boä phaän ngöôøi lao ñoäng [32]. Laø moät boä phaän cuûa ngaønh baûo hieåm noùi chung, maø baûn thaân ngaønh baûo hieåm nhaø nöôùc cuõng chæ môùi ra ñôøi hôn 30 naêm nay, theo nghò ñònh 179/CP ngaøy 4-1-1965 ( veà vieäc thaønh laäp Toång coâng ty baûo hieåm Vieät nam, vieát taét laø Baûo Vieät ) [42], BHYT ñaõ goùp phaàn ñaùng keå vaøo vai troø quyõ döï phoøng vaø ñaõ hoã trôï cho kinh phí ngaønh y teá trong vieäc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe nhaân daân. 1.2.3.2- Lyù do ra ñôøi cuûa baûo hieåm y teá taïi Vieät nam Coù 4 lyù do caàn thieát cho söï ra ñôøi cuûa baûo hieåm y teá taïi Vieät nam: 1. Lyù do veà söï phaùt trieån cuûa Xaõ hoäi: Vieäc chuyeån ñoåi cô cheá kinh teá ñaõ taïo ra söï phaân hoùa trong xaõ hoäi, hình thaønh möùc thu nhaäp khaùc nhau giöõa caùc taàng lôùp daân cö, trong ñoù, nhöõng ngöôøi coù thu nhaäp cao, giaøu coù xuaát hieän nhöõng yeâu caàu veà CSSK vôùi nhöõng ñieàu kieän cao hôn. Beân caïnh doù, do neàn kinh teá phaùt trieån, coù moät söï chuyeån dòch veà cô caáu chi duøng caù nhaân, trong ñoù yeâu caàu veà CSSK ñöôïc chuù troïng hôn. Theá nhöng ngöôøi ngheøo vaãn chæ coù theå höôûng ôû möùc thaáp nhaát caùc dòch vuï CSSK duø hoï laø nhoùm coù nhieàu nhu caàu veà CSSK. Trong boái caûnh ñoù, hoaøn caûnh ngöôøi ngheøo 23 thaät ñaùng quan taâm. Töø ñaïo lyù AÙ ñoâng vaø truyeàn thoáng daân toäc Vieät nam vôùi tinh thaàn “laù laønh ñuøm laù raùch”, “nhieãu ñieàu phuû laáy giaù göông ”, ñaõ xuaát hieän nhöõng taám loøng töø thieän, nhöõng hoäi töø thieän, caùc toaùn coâng taùc xaõ hoäi. Veà phía nhaø nöôùc, nhieàu bieän phaùp xaõ hoäi cuõng ñaõ ñöôïc ñeà ra nhö trôï caáp khoù khaên, mieãn giaûm vieän phí, xoùa ñoùi giaûm ngheøo, nhöng ñoù khoâng phaûi laø caùc bieän phaùp cô baûn ñeå giaûi quyeát toaøn dieän vaán ñeà kinh phí cho vieäc ñieàu trò beänh, maø caàn phaûi coù moät chính saùch y teá xaõ hoäi quoác gia môùi ñuû söùc giaûi quyeát baøi toaùn treân. Ñoù laø BHYT. BHYT seõ goùp phaàn giaûi toûa taâm lyù giaøu ngheøo, laøm giaûm bôùt söï phaân hoùa treân, theå hieän ôû söï bình ñaúng trong khaùm chöõa beänh, thoâng qua taám theû BHYT. Moät maët khaùc, ñaát nöôùc ta böôùc vaøo thôøi kyø môû cöûa. Vieäc môû roäng giao löu quoác teá keùo theo moät soá löôïng ngöôøi nöôùc ngoaøi vaøo Vieät nam vì nhieàu muïc tieâu : du lòch, tìm hieåu vaên hoùa, xaõ hoäi, kinh teá, lao ñoäng, kyù keát hôïp ñoàng ñaàu tö, kinh doanh ... Baûn thaân ngöôøi nöôùc ngoaøi coù theå ñaõ ñoùng BHYT cho chính nöôùc hoï, khi qua Vieät nam laïi naåy sinh nhu caàu caàn ñöôïc baûo hieåm veà söùc khoûe vaø nhu caàu söû duïng BHYT. Do ñoù, söï hình thaønh BHYT taïi Vieät nam ñeå ñaùp öùng yeâu caàu ñoù vaø taïo nguoàn thu nhaäp töø baûo hieåm vaø taùi baûo hieåm cho ngöôøi nöôùc ngoaøi laø caàn thieát vaø phuø hôïp vôùi thoâng leä quoác teá. 2. Lyù do kinh teá - taøi chính: Coù 2 vaán ñeà noåi baät laø ngaân saùch daønh cho y teá vaø vaán ñeà kinh teá y teá hay hieäu quaû söû duïng kinh phí y teá. Thöù nhaát, ngaân saùch y teá: ñöôïc xem xeùt ôû 2 maët: nguoàn kinh phí vaø phaân boá kinh phí. (i) Nguoàn kinh phí y teá: Trong thôøi kyø bao caáp, ngaân saùch y teá coù nguoàn töø quyõ phuùc lôïi xaõ hoäi [22]. Hieán phaùp 1992 ñaõ xaùc ñònh heä thoáng y teá Vieät nam laø moät heä thoáng y teá 24 baûo hieåm, keát hôïp nhaø nöôùc vaø xaõ hoäi, khaùc vôùi neàn y teá xaõ hoäi chuû nghóa bao caáp cuûa Hieán phaùp 1980 maø dö aâm toàn taïi laø “moät neàn y teá ñôn ñieäu, nhaø nöôùc khoâng kham noåi, laïi thaû noåi, do ñoù ngaøy caøng xuoáng caáp, xa vôùi muïc tieâu XHCN ñeà ra” [38].Tuy ngaân saùch daønh cho kinh phí y teá haøng naêm ñeàu taêng (töø 1000 tyû / naêm trong naêm 1990, taêng leân 1848 tæ ñoàng (150 trieäu USD) naêm 1994 [14] vaø ñeán naêm 1997 laø 4.499 tæ ñoàng [29]) nhöng cuõng chæ ñaùp öùng khoaûng 30 - 40 % nhu caàu thieát yeáu cuûa ngaønh y teá, (töùc ñaït bình quaân töø 1,2 - 1,5 USD / ngöôøi / naêm trong naêm 1990 [6], ñeán 1997 laø 58.650 ñoàng/ ngöôøi) [29] (xem baûng 1.1 vaø phuï luïc baûng 1.3). Kinh nghieäm nhieàu nöôùc treân theá giôùi, phaùt trieån neàn kinh teá theo cô cheá thò tröôøng duø coù möùc ñaàu tö cuûa nhaø nöôùc veà y teá cao, nhöng vaãn phaûi thöïc hieän chính saùch huy ñoäng caùc nguoàn thu cuûa daân ñeå phaùt trieån y teá. BHYT, trong khai thaùc ñaàu vaøo, ñaõ môû ra moät höôùng cho vieäc huy ñoäng ñaàu tö kinh phí cho ngaønh y teá (xem baûng 1.1 vaø phuï luïc baûng 1.3) . Baûng 1.1 : Chi tieâu y teá cuûa chính phuû caùc nöôùc Chaâu AÙ ( 1989 ) Quoác gia USD/ % Toång chi phí cuûa % Toång saûn phaåm ngöôøi chính phuû quoác daân Banglañeùt 1,26 4,5 0,7 Trung quoác 2,88 4,2 0,8 AÁn ñoä 5,04 6,7 1,6 Indonesia 4,51 3,8 0,9 Laøo 3,03 4,9 2,0 Mianma 4,40 6,8 1,1 Philippin 4,42 3,3 0,6 Thaùi lan 13,64 6,1 1,1 Vieät nam 0,83 3,3 0,7 Nguoàn: Soá lieäu cuûa ngaân haøng theá giôùi [55] 25 (ii) Phaân boá kinh phí: Möùc ñaàu tö cuûa kinh phí daønh cho y teá ôû Vieät nam voán ñaõ thaáp laïi ñaët ra trong hoaøn caûnh: - Tyû leä phaùt trieån daân soá haøng naêm giaûm chöa ñaùng keå, tuoåi thoï ñöôïc taêng leân, treû em vaø ngöôøi cao tuoåi nhieàu, taêng theâm nhu caàu dòch vuï y teá. - Moâi tröôøng soáng vaø lao ñoäng bò oâ nhieãm naëng neàù, möùc soáng chöa cao, treû em suy dinh döôõng nhieàu. - Moâ hình beänh taät cuûa moät nöoùc nhieät ñôùi laïc haäu thieân veà beänh nhieãm truøng, beänh suy dinh döôõng..., coäng theâm vôùi moâ hình beänh taät cuûa caùc nöôùc ñang phaùt trieån nhö beänh tim maïch, ung thö, AIDS... ñaõ laøm taêng ñaùng keå kinh phí y teá. Hôn nöõa, maïng löôùi y teá phaân taùn, choàng cheùo, chöa ñöôïc saép xeáp laïi theo khu vöïc daân cö. Nhieàu cô sôû y teá khoâng ñuû ñieàu kieän tieáp nhaän beänh nhaân, phaûi chuyeån leân tuyeán treân, taïo ra thöïc traïng beänh vieän tuyeán treân quaù taûi veà söû duïng giöôøng beänh, coøn tuyeán döôùi, nhaát laø ôû huyeän, chæ ñaït hieäu quaû giöôøng beänh khoaûng 30% soá giöôøng thöïc coù [39]. Thöù hai, vaán ñeà kinh teá – y teá: Trong cô cheá cung - caàu cuûa thò tröôøng, luoân toàn taïi moät caùi caàu ñoàng bieán vôùi naêng löïc kinh teá vaø trình ñoä vaên minh cuûa xaõ hoäi [1]. Neàn kinh teá phaùt trieån seõ naûy sinh ra söï thay ñoåi nhu caàu cuûa ngöôøi daân, trong ñoù, nhu caàu y teá cuõng ñoøi hoûi coù söï thay ñoåi rieâng cuûa noù. Taïi Vieät nam, khi chuyeån qua cô cheá thò tröôøng thì quan nieäm ñieàu trò cuõng phaûi thay ñoåi. Coù moät thöïc traïng hieån nhieân laø: - Beänh nhaân (laø ngöôøi mua) khoâng bieát mình phaûi mua gì; hieän töôïng beänh nhaân thieáu thoâng tin do khoâng hieåu bieát laø moät ñaëc ñieåm cuûa tính chaát y teá. - Thaày thuoác (coi nhö ngöôøi baùn) thì toaøn quyeàn chæ ñònh nhu caàu cho ngöôøi mua. Ngöôøi mua duø coù moät ít kieán thöùc y hoïc ñi nöõa thì cuõng khoâng ñuû khaû naêng thaåm ñònh ñuùng sai. 26 Do ñoù, BHYT vôùi vieäc quaûn lyù ñaàu ra, thoâng qua vieäc giaùm ñònh giöõa cô sôû y teá vaø BHYT, seõ taïo ra moät cô cheá môùi: baûo ñaûm ñoàng voán ñaàu tö coù hieäu quaû, thieát thöïc nhaát; ñoàng thôøi taïo höôùng “cung” ñuùng vôùi thöïc chaát cuûa “ caàu “ trong xaõ hoäi. BHYT ñaët ra vaán ñeà khieán cho ngöôøi thaày thuoác phaûi löu taâm ñeán vieäc khaùm chöõa beänh theá naøo ñeå ñôõ toán keùm maø vaãn ñaït keát quaû toát nhaát cho ngöôøi beänh: BHYT goùp phaàn trong vieäc xaùc ñònh laïi quan ñieåm kinh teá - y teá trong ngaønh y. 3. Lyù do Y teá: Coù 2 vaán ñeà caàn löu yù: söï xuoáng caáp cuûa cô sôû y teá vaø vaán ñeà taâm lyù y hoïc. a) Tình hình xuoáng caáp caùc cô sôû y teá laø moät thöïc traïng maø nguyeân nhaân chuû yeáu laø do kinh phí thieáu huït, beân caïnh ñoù söï ñaàu tö laïi phaân taùn nhö ñaõ ñeà caäp ôû treân. Nhö vaäy, BHYT goùp phaàn vaøo kinh phí y teá, coù theå coi nhö “giaù ñôõ ” söï xuoáng caáp caùc cô sôû y teá. b) Veà maët taâm lyù y hoïc, ñaõ xuaát hieän nhöõng yeáu toá khoâng thuaän lôïi: o Ñoái vôùi beänh nhaân: - Ngöôøi ngheøo do khoâng ñuû aên vaø gaëp khoù khaên trong cuoäc soáng neân khoâng quan taâm nhieàu ñeán söùc khoûe baûn thaân vaø gia ñình, daãn ñeán tình traïng suy dinh döôõng vaø theå löïc gioáng noøi suy keùm: Thoáng keâ naêm 1992 cho thaáy chieàu cao ngöôøi daân ñaõ giaûm 1 cm trong 10 naêm qua [57]. - Ngöôøi giaøu thì raûi raùc xuaát hieän taâm lyù yeâu saùch, ñoøi hoûi nhö trong tuïc ngöõ Vieät nam ñaõ neâu: “ngöôøi giaøu ñöùt tay, aên maøy ñoå ruoät”, nhöng qua ñoù cuõng naõy sinh nhu caàu ñöôïc phuïc vuï cao. o Ñoái vôùi thaày thuoác: y ñöùc bò aûnh höôûng. Trong cuoäc soáng, thaày thuoác cuõng caàn phaûi baûo ñaûm taùi saûn xuaát môû roäng söùc lao ñoäng. Trong cô cheá thò tröôøng, coù söï caïnh tranh vaø phaân hoùa, vaø söï phaân hoùa ñoù ñaõ ít nhieàu aûnh höôûng ñeán ngöôøi thaày thuoác, tuy raèng veà maët lyù töôûng thì 27 söï phaân hoùa ñoù phaûi khoâng ñöôïc aûnh höôûng ñeán y ñöùc ngöôøi thaày thuoác: ngöôøi thaày thuoác chæ nhìn thaáy beänh nhaân chöù khoâng nhìn ngöôøi beänh ôû söï giaøu ngheøo [51]. Treân thöïc teá, nhieàu khi vì lyù do kinh teá maø phaàn chuyeân moân laãn y ñöùc bò aûnh höôûng, nhaát laø ôû nhöõng nôi maø trình ñoä vaø ñieàu kieän cô sôû vaät chaát bò haïn cheá neân thaày thuoác phaûi töï löïc giaûi quyeát phaàn vieäc cuûa mình. Söï ra ñôøi cuûa BHYT coù theå giuùp baûo veä quyeàn lôïi söùc khoûe cho beänh nhaân vì: - BHYT laø ngöôøi tö vaán söùc khoûe vaø laø ngöôøi baûo veäï quyeàn lôïi söùc khoûe ngöôøi coù theû baèng nghieäp vuï giaùm ñònh (nhö xem xeùt chi phí cuûa söï trò lieäu phuø hôïp vôùi beänh lyù cuõng nhö söï caàn thieát hay khoâng cuûa phöông caùch ñieàu trò naøy). Ñaây chính laø vai troø “ luaät sö söùc khoûe ” cuûa beänh nhaân coù theû BHYT, - BHYT taïo moâi tröôøng ñeå ngöôøi thaày thuoác giöõ gìn y ñöùc: BHYT nhaém vaøo quyeàn lôïi thieát thöïc cuûa ngöôøi coù theû BHYT (beänh nhaân) cuõng nhö cuûa ngöôøi lao ñoäng phuïc vuï y teá (nhaân vieân y teá) neân laø moät bieän phaùp xoùa ñi baát coâng, ñeå moïi ngöôøi khi coù beänh laø ñöôïc ñieàu trò moät caùch bình ñaúng vaø coâng baèng. 4. Lyù do veà lónh vöïc quaûn lyù rieâng cuûa ngaønh: Ñeå thöïc hieän caùc muïc tieâu vaø yù töôûng lieân quan ñeán BHYT, caàn coù moät toå chöùc laøm chöùc naêng trung gian giöõa ngöôøi coù nhu caàu mua baûo hieåm veà y teá vaø nôi cung öùng caùc dòch vuï CSSK. Vai troø cuûa moät cô quan trung gian trong laõnh vöïc baûo hieåm laïi laø heát söùc caàn thieát vì noù laø caùc caàu noái giöõa ngöôøi coù nhu caàu mua baûo hieåm (ngöôøi lao ñoäng) vaø ngöôøi coù traùch nhieäm chi traû caùc chi phí (ngöôøi lao ñoäng - chuû saûn xuaát) moät caùch khoâng vuï lôïi. Trong laõnh vöïc y teá vaø söùc khoeû, ñoù chính laø cô quan BHYT. Cô quan naøy ra ñôøi seõ ñaùp öùng ñöôïc yeâu caàu thöïc teá caáp baùch maø xaõ hoäi ñang ñeà ra giöõa ngöôøi coù nhu caàu CSSK (ngöôøi beänh) vaø ngöôøi cung öùng dòch vuï CSSK (cô sôû y teá). 28 Xeùt veà maët nghieäp vuï kyõ thuaät baûo hieåm, cô quan baûo hieåm seõ ñaûm baûo khai thaùc moät nguoàn thu ñuû ñeå thöïc hieän vieäc chi traû caùc chi phí phaùt sinh töø caùc ruûi ro, ñaûm baûo theo ñuùng yù nghóa nhaân ñaïo, khoâng vuï lôïi, laáy soá ñoâng buø soá ít, moät nguyeân taéc cuûa baûo hieåm. 1.2.4- VAI TROØ CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ TRONG NEÀN KINH TEÁ THÒ TRÖÔØNG THEO ÑÒNH HÖÔÙNG XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA ÔÛ VIEÄT NAMNöôùc ta ñang trong thôøi kyø chuyeån ñoåi sang neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng xaõ hoäi chuû nghóa. BHYT ngoaøi ñònh höôùng treân, coøn phaûi tuaân thuû caùc chính saùch ñaëc thuø cuûa ngaønh y teá. Vai troø cuûa BHYT ñöôïc xem xeùt theå hieän ôû caùc maët: - Vai troø BHYT ñoái vôùi vieäc phaùt trieån con ngöôøi - Vai troø BHYT vaø vieäc thöïc hieän coâng baèng xaõ hoäi - Vai troø BHYT ñoái vôùi vieäc giaûi quyeát caùc vaán ñeà cuûa ngaønh y teá theo höôùng xaõ hoäi hoùa coâng taùc y teá 1.2.4.1. Vai troø baûo hieåm y teá ñoái vôùi vieäc phaùt trieån con ngöôøi: Nghò quyeát laàn thöù 8 cuûa Ban chaáp haønh trung öông Ñaûng coäng saûn Vieät nam khoùa VIII ñaõ nhaán maïnh ñeán chieán löôïc phaùt trieån con ngöôøi. Chæ soá phaùt trieån ngöôøi (HDI) seõ giuùp ta coù moät caùi nhìn toaøn dieän hôn. Ñoái chieáu vôùi theá giôùi, soá lieäu thoáng keâ naêm 1997 taïi Vieät nam cho thaáy : - Xeùt veà toång saûn phaåm quoác noäi (GDP), tính theo tyû giaù söùc mua töông ñuông (PPP) thì thu nhaäp bình quaân ñaàu ngöôøi Vieät nam laø 1.630 USD, xeáp thöù 133 trong soá 174 nöôùc; [41]: - Xeùt veà chæ soá phaùt trieån ngöôøi (HDI) thì Vieät nam laø 0,664 ñöùng thöù 110 trong soá 174 nöôùc duøng ñeå so saùnh. ÔÛ Vieät nam , vai troø cuûa BHYT ñoái vôùi vieäc thöïc hieän chieán löôïc con ngöôøi theå hieän ôû choå BHYT goùp phaàn vaøo vieäc oån ñònh vaø naâng cao söùc khoûe 29 cuûa nhaân daân, laø voán quyù trong vieäc taïo ra cuûa caûi vaät chaát vaø tinh thaàn cuûa xaõ hoäi. Ngoaøi ra, BHYT goùp phaàn vaøo vieäc taïo ñieàu kieän giuùp ngöôøi daân laønh beänh vaø taùi hoøa nhaäp laïi xaõ hoäi, giuùp oån ñònh saûn xuaát kinh doanh caù nhaân vaø xaõ hoäi. Moät khi caù nhaân ñaõ an taâm vaø tin töôûng vaøo chính saùch cuûa Nhaø nöôùc thì oån ñònh xaõ hoäi seõ beàn vöõng. 1.2.4.2. Baûo hieåm y teá vaø vieäc thöïc hieän coâng baèng xaõ hoäi: Söï phaân hoùa giaøu ngheøo laø hieän töôïng taát yeáu trong neàn kinh teá thò tröôøng. Ngöôøi lao ñoäng trung bình vôùi ñoàng löông coá ñònh trong khi aùp löïc tieâu duøngï cuûa caù nhaân, gia ñình vaø ngoaøi xaõ hoäi ñeàu coù khuynh höôùng taêng daàn neân khoaûn chi phí daønh cho söùc khoûe nhieàu khi khoâng ñöôïc löu taâm ñuùng möùc vaø bò haïn cheá, nhaát laø khi ñoù laïi laø khoaûn chi phí taäp trung. BHYT vôùi phöông caùch soá ñoâng buø soá ít, vôùi moät phaàn tieàn ñoùng phí baûo hieåm vöøa phaûi ñaõ ñaùp öùng vöøa vôùi khaû naêng cuûa ngöôøi lao ñoäng. Do ñoù, nhöõng toån thaát leõ ra raát naëng neà, nghieâm troïng ñoái vôùi moät ngöôøi seõ trôû neân ít nghieâm troïng hôn ñoái vôùi coäng ñoàng taát caû nhöõng ngöôøi tham gia baûo hieåm, noùi caùch khaùc laø söï chia nhoû toån thaát cuûa moät ngöôøi cho nhieàu ngöôøi coù cuøng khaû naêng gaëp nhöõng toån thaát ñoù, thoâng qua vieäc thu cuûa hoï moät soá tieàn naøo ñoù. Hôn nöõa, neáu tham gia BHYTmaø khoâng oám ñau beänh taät, khoâng söû duïng ñeán theû BHYT laïi laø ñieàu may maén cho chính ngöôøi mua BHYT. Phaàn tieàn ñaõ ñoùng BHYT xem nhö hoï ñaõ giuùp ñôõ cho nhöõng ngöôøi keùm may maén hôn hoï. Vaø ngöôïc laïi, neáu hoï bò beänh thì coi nhö laø hoï ñaõ may maén nhaän ñöôïc söï giuùp ñôõ töø nhöõng ngöôøi mua BHYT khaùc. Baûo hieåm qua ñoù thuùc ñaåy yù thöùc ñeà phoøng, haïn cheá toån thaát cho caùc thaønh vieân trong xaõ hoäi. Xeùt treân phaïm vi toaøn boä neàn kinh teá xaõ hoäi, baûo hieåm noùi chung ñoùng vai troø nhö moät coâng cuï an toaøn vaø döï phoøng ñaûm baûo khaû naêng hoaït ñoäng oån ñònh cuûa caùc thaønh phaàn trong xaõ hoäi. BHYT goùp phaàn vaøo vieäc an sinh xaõ hoäi veà phöông dieän CSSK cuõng nhö taïo coâng baèng trong CSSK. 30 Vieäc coâng baèng caàn phaûi ñöôïc xaùc ñònh roõ trong hoaøn caûnh cuûa thöïc teá Vieät nam. Coâng baèng khaùc vôùi caøo baèng hay ngang baèng. Ngang baèng coù nghóa laø dòch vuï CSSK ñöôïc chia ñoàng ñeàu cho moïi ngöôøi baát keå laø coù nhu caàu nhieàu hay ít, thaäm chí khoâng coù nhu caàu veà CSSK; coøn coâng baèng haøm yù laø ai coù nhu caàu CSSK nhieàu thì caàn phaûi ñöôïc cung öùng nhieàu [56]. BHYT vôùi caùc bieän phaùp hoã trôï veà taøi chaùnh höõu hieäu nhaém vaøo caùc taàng lôùp voán coù nhieàu yeâu caàu veà CSSK nhö ngöôøi quaù ngheøo, thöông binh xaõ hoäi, ngöôøi coù coâng caùch maïng… seõ goùp phaàn tröïc tieáp trong vieäc ñem laïi coâng baèng veà CSSK cho nhaân daân Vieät nam. 1.2.4.3. Vai troø baûo hieåm y teá ñoái vôùi vieäc xaõ hoäi hoùa coâng taùc y teá: Xaõ hoäi hoùa ñöôïc hieåu theo nghóa laø bieän phaùp ñoäng vieân söùc ngöôøi (bao haøm caû trí tueä vaø chaát xaùm), söùc cuûa trong toaøn daân vaøo vieäc thöïc hieän caùc muïc tieâu ñeà ra cuûa moät ngaønh ngheà naøo ñoù, nhaát laø moät ngaønh lieân quan ñeán phuùc lôïi coâng coäng xaõ hoäi. Ñaây laø moät vieäc laøm cuûa haàu heát caùc quoác gia treân theá giôùi, vì noù khoâng chæ taïo theâm nguoàn löïc maø coøn taïo ñöôïc söï tham gia cuûa caû coäng ñoàng vaøo vieäc giaûi quyeát caùc vaán ñeà cuûa baûn thaân hoï, caùc phuùc lôïi maø hoï ñöôïc höôûng. Taïi Vieät nam, chuû tröông xaõ hoäi hoùa cuõng ñaõ ñöôïc môû roäng ôû nhieàu ngaønh ngheà trong ñoù coù ngaønh y teá. Khía caïnh xaõ hoäi hoùa ngaønh y teá caàn ñöôïc hieåu treân nhieàu maët sau ñaây: 1. Vai troø quyõ baûo hieåm y teá trong kinh phí cuûa ngaønh y teá : Vai troø BHYT ñöôïc xem xeùt thoâng qua söï ñoái chieáu vôùi thöïc traïng caùc nguoàn taøi chaùnh cuûa ngaønh y teá. Tröôùc naêm 1992, kinh phí thöïc teá cho hoaït ñoäng cuûa ngaønh y teá ñöôïc thu chuû yeáu töø 2 nguoàn: ngaân saùch caáp vaø thu vieän phí. BHYT ñöôïc trieån khai töø cuoái naêm 1992 ñeán nay ñaõ goùp phaàn vaøo kinh phí hoaït ñoäng cuûøa ngaønh y teá vaø ñaõ töøng böôùc xaùc ñònh vai troø cuûa quyõ BHYT trong kinh phí chung cuûa ngaønh y teá. Caùc phaân tích soá lieäu veà toång kinh phí chi tieâu cuûa ngaønh y teá TP.Hoà Chí 31 Minh naêm 1992 cho thaáy ngaân saùch nhaø nöôùc chieám 72% vaø thu vieän phí laø 28% (xem phuï luïc baûng 1.5) Taïi Vieät nam hieän nay, kinh phí daønh cho y teá coù ñöôïc töø 5 nguoàn: (i) Töø ngaân saùch nhaø nöôùc: Ngaân saùch nhaø nöùôc daønh cho y teá chæ ñaûm baûo khoaûng 30 - 40% kinh phí thöïc teá [14]. Söï phaân boá caên cöù treân chæ tieâu giöôøng beänh vaø tuyeán chuyeân moân. Nhìn chung, ngaân saùch daønh cho y teá moãi naêm ñeàu taêng: naêm 1994, ngaân saùch y teá laø 150 Trieäu USD, töông öùng 3USD/ngöôøi/naêm; naêm 1997,laø 4499 tæ VND, töông öùng 58.650VND/ngöôøi/naêm [29](xem baûng 1.2) (ii) Töø thu vieän phí: Thu vieän phí baét ñaàu ñöôïc thöïc hieän töø nghò ñònh 45/HÑBT naêm 1989 vaø nay laø nghò ñònh 95/CP naêm 1994. Cheá ñoä thu moät phaàn vieän phí ñaõ goùp phaàn ñaùng keå vaøo vieäc caûi thieän ñieàu kieän phuïc vuï beänh nhaân taïi caùc cô sôû y teá cuûa nhaø nöôùc. Tuy vaäy, baûn thaân cheá ñoä thu vieän phí chöa theå hieän ñöôïc tính coäng ñoàng xaõ hoäi trong vieäc KCB. Baûng 1.2: Ngaân saùch y teá so vôùi toång saûn phaåm quoác noäi cuûa Vieät nam STT 01 Chæ tieâu Toång S.phaåm 1993 1994 1995 quoác 125.075 170.258 227.323 1996 1997 258.609 295.696 noäi (GDP) (tyû ñoàng) 02 Bình quaân GDP/ 1.762 2.345 3.074 3.433 3.594 1.848 2.513 3.610 4.499 26.634 33.978 47.878 58.650 ngöôøi/naêm (nghìn ñ) 03 Ngaân saùch y teá 1.590 (tyû ñoàng) 04 Ngaân saùch YT.bình 23.160 quaân ñaàu ngöôøi (ñ) Nguoàn: Thoáng keâ BHYT 1993 – 1997[55] 32 (iii) Töø baûo hieåm y teá: BHYT ñöôïc baét ñaàu trieån khai theo nghò ñònh 299/HÑBT naêm 1992, ñaõ theå hieän ñöôïc tính nhaân ñaïo xaõ hoäi. Nguoàn thu BHYT ñaït khoaûng 30 % kinh phí y teá. [14], Beân caïnh ñoù, BHYT coøn goùp phaàn laøm giaûm bôùt bieåu hieän cuûa söï phaân hoùa ôû cô cheá thò tröôøng. (iv) Töø quyõ töø thieän: Nguoàn thu cuûa quyõ töø thieän ñöôïc thu töø caùc toå chöùc phi chính phuû (NGO) hay töø söï vieän trôï nhaân ñaïo cuûa chính phuû caùc nöôùc. Bình quaân caùc naêm qua, khoaûn tieàn vieän trôï haøng naêm khoaûng 25 % kinh phí y teá [2], [40] (xem phuï luïc baûng 1.4 ). (v) Töø söï hôïp taùc Quoác teá: Nguoàn thu naøy coù ñöôïc töø söï xuaát khaåu chuyeân gia, coâng nhaân y teá, ñieàu döôõng. Nhìn chung, nguoàn thu naøy khoâng ñaùng keå . Treân thöïc teá, töø naêm 1992 ñeán nay, thu BHYT ñaõ khaúng ñònh vò trí cuûa noù goùp phaàn ñaùng keå trong kinh phí cuûa ngaønh y teá (xem baûng 1.3) Baûng 1.3 : Vai troø cuûa quyõ BHYT trong kinh phí hoaït ñoäng ngaønh y teá Ñôn vò tính :tyû VND Soá thu ( Tyû ñoàng) 1993 1994 1995 1996 1997 Do phaùt haønh BHYT 111 256 400 520 540 Ngaân saùch y teá 1.590 1.848 2.513 3.610 4.499 % BHYT so Ng.saùch 6,98 13,85 15,92 14,40 12,00 Nguoàn: Toång hôïp thoáng keâ baûo hieåm y teá töø 1993 – 1997 [29] Ñoái chieáu soá lieäu chi phí thöïc teá taïi cô sôû KCB veà nguoàn ngaân saùch caáp vaø nguoàn thu töø BHYT döïa treân caùc soá lieäu töø baûng cô sôû kyù hôïp ñoàng KCB cho thaáy nguoàn boå xung kinh phí töø BHYT chieám tæ leä xaùc ñònh trong kinh phí thöïc teá 33 hoaït ñoäng cuûa ngaønh (naêm 1993 chieám 7%, ñeán naêm 1997 chieám 12% kinh phí toaøn ngaønh) (xem phuï luïc baûng 1.6 ). 2. Vai troø baûo hieåm y teá trong heä thoáng toå chöùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe: BHYT ñaõ vaø ñang ñoùng moät vai troø tích cöïc trong heä thoáng y teá taïi Vieät nam. Vai troø cuûa BHYT ñöôïc theå hieän roõ neùt treân 2 vaán ñeà: - Söï phaùt trieån heä thoáng toå chöùc y teá vaø cô hoäi tieáp caän dòch vuï CSSK cuûa ngöôøi daân; - Ñoä phuû roäng cuûa BHYT vaø khaû naêng tieáp caän vôùi dòch vuï CSSK. a) Söï phaùt trieån heä thoáng toå chöùc y teá vaø cô hoäi tieáp caän dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe cuûa ngöôøi daân: Ñoái vôùi heä thoáng toå chöùc y teá, BHYT thuùc ñaåy phaùt trieån heä thoáng dòch vuï y teá coâng vaø tö trong vieäc CSSK cuûa ngöôøi daân. Quan troïng hôn caû laø vieäc naøy seõ taïo thuaän lôïi cho ngöôøi daân tieáp caän vôùi caùc dòch vuï CSSK ñeå naâng cao söùc khoûe. Khi heä thoáng dòch vuï y teá phaùt trieån roäng khaép, ngöôøi daân seõ coù nhieàu cô hoäi tieáp caän vôùi vieäc CSSK hôn vaø ñoù chính laø ñieàu kieän ñeå thöïc hieän vieäc phaân phoái coâng baèng dòch vuï y teá cho ngöôøi daân. BHYT hoïc sinh - sinh vieân vôùi vieäc phuïc hoài heä thoáng cô sôû y teá hoïc ñöôøng taïi caùc tröôøng hoïc laø moät ví duï minh hoïa cuï theå. b) Ñoä phuû roäng cuûa baûo hieåm y teá vaø khaû naêng tieáp caän vôùi dòch vuï chaêm soùc söùc khoeû : Thò tröôøng chaêm soùc söùc khoeû taïi Vieät nam . Neáu caên cöù vaøo caùc vaên baûn chính thöùc cuûa nhaø nöôùc veà caùc nguoàn kinh phí daønh cho y teá cuûa ngöôøi daân Vieät nam cho ñeán nay thì coù theå chia thaønh caùc nhoùm sau ñaây:[11],[35],[34] - Treû em döôùi 6 tuoåi : Luaät baûo veä vaø chaêm soùc treû em qui ñònh treû em khaùm beänh khoâng phaûi traû tieàn. Chi phí y teá do ngaân saùch nhaø nöôùc caáp; 34 - Töø 6 – 18 tuoåi : vôùi caùc em laø hoïc sinh trong tröôøng hoïc thì ñöôïc ñoùng BHYT hoïc sinh-sinh vieân ñeå ñöôïc hoå trôï chi phí khi naèm vieän; - Ñoái vôùi caùc ngöôøi lao ñoäng trong quoác doanh vaø ngoaøi quoác doanh coù treân 10 coâng nhaân : BHYT baét buoäc giuùp cho hoï nguoàn kinh phí y teá; - Ñoái vôùi ngöôøi höu trí maát söùc, ngöôøi quaù ngheøo, ngöôøi thuoäc dieän chính saùch, noâng daân (ñang laøm thí ñieåm) : caùc cô quan lieân quan phuï traùch mua BHYT ñeå ñöôïc hoã trôï chi phí y teá theo qui ñònh. Nhö vaäy, veà lyù thuyeát coù moät soá nhoùm ngöôøi sau ñaây khoâng ñöôïc chính saùch nhaø nöôùc ñeà caäp ñeán hay coù theå noùi laø hoï khoâng nhaän ñöôïc moät söï hoå trôï kinh phí naøo khi hoï bò beänh taät: - Treû em töø 6–18 tuoåi khoâng ñi hoïc taïi tröôøng hoïc, treû lang thang, coù hoaøn caûnh khoù khaên: khoâng ñöôïc mua BHYT hoïc ñöôøng ; - Ngöôøi lao ñoäng ôû caùc cô sôû nhoû coù döôùi 10 coâng nhaân : khoâng ñöôïc mua BHYT baét buoäc; - Ngöôøi giaø, nhöng khoâng thuoäc dieän chính saùch hay höu trí; ngöôøi lao ñoäng maát söùc nhöng khoâng ñöôïc xeáp vaøo dieän chính saùch ngöôøi maát söùc; ngöôøi chöa quaù ngheøo, noâng daân ngoaøi vuøng ñang laøm thí ñieåm: khoâng ñöôïc mua BHYT theo qui ñònh. Chuùng toâi cho raèng ñaây laø “vuøng traéng veà chính saùch hoå trôï veà kinh phí y teá”. Xeùt treân thöïc teá, ñaây laïi laø nhoùm chieám ñaïi ña soá trong daân soá Vieät nam voán thieân veà noâng nghieäp vaø caùc cô sôû saûn xuaát kinh doanh maø ña soá thuoäc daïng xí nghieäp nhoû vaø vöøa. Ñöùng treân goùc ñoä tieáp caän thò tröôøng, ñaây laø thò tröôøng troáng. BHYT trong noäi dung vaø chöùc naêng cuûa mình coù vai troø laøm giaûm bôùt vuøng traéng neâu treân vaø thuùc ñaåy môû roäng thò tröôøng CSSK baèng caùch: - Moät maët tröïc tieáp tham gia môû roäng caùc ñoái töôïng BHYT baét buoäc. Ñieàu leä 1998 ñaõ môû roäng theâm vaøo dieän baét buoäc caùc ñoái töôïng caùn boä y teá phöôøng 35 xaõ, ñaïi bieåu hoäi ñoàng nhaân daân caùc caáp…Vaø gaàn ñaây laø ñeà nghò chuyeån BHYT töï nguyeän HSSV thaønh BHYT baét buoäc. - Maët khaùc, BHYT tích cöïc taùc ñoäng leân caùc cô quan coù chöùc naêng veà an sinh xaõ hoäi cuûa nhaø nöôùc, caùc toå chöùc phi chính phuû ñeå tìm nguoàn thu nhaèm mua theû BHYT cho caùc dieän chính saùch xaõ hoäi nhö BHYT cho ngöôøi ngheøo, ngöôøi chòu di chöùng chaát ñoäc maøu da cam… - BHYT cuõng ñang nghieân cöùu döï thaûo Thoâng tö höôùng daãn hoaït ñoäng cuûa BHYT töï nguyeän [56] ñeå coù theå huy ñoäng moät soá löôïng lôùn caùc ñoái töôïng tham gia vaøo hoaït ñoäng BHYT töï nguyeän (BHYT xaõ hoäi) cuõng nhö BHYT thò tröôøng (cuøng caùc coâng ty kinh doanh baûo hieåm khaùc taïi VN) trong ñoù ñaët vaán ñeà BHYT caùc ñòa phöông coù theå xaùc ñònh caùc ñoái töôïng tieàm naêng töø thöïc tieãn ñòa phöông ñeå xin pheùp cho laøm thí ñieåm caùc ñoái töôïng naøy nhaèm ñaùp öùng caùc vaán ñeà ñaëc thuø cuûa ñòa phöông mình. Nhö vaäy, BHYT seõ coù ñieàu kieän ñeå thöïc hieän 2 muïc tieâu cuûa ngaønh BHYT: taïo ñieàu kieän cho ngöôøi daân ñöôïc höôûng söï CSSK thoâng qua vieäc cung öùng nguoàn taøi chaùnh vaø phaùt trieån, baûo toaøn quyõ BHYT. Vì vaäy taùc ñoäng vaø vai troø cuûa BHYT ñoái vôùi xaõ hoäi seõ tuøy thuoäc nhieàu vaøo chieán löôïc an sinh xaõ hoäi vaø chieán löôïc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoeû ôû nöôùc ta. 3. Vai troø baûo hieåm y teá vôùi taùc ñoäng huy ñoäng voán cho thò tröôøng taøi chaùnh taïi Vieät nam : Saûn phaåm baûo hieåm laø moät loaïi dòch vuï ñaëc bieät: “moät lôøi cam keát ñaûm baûo cho söï an toaøn”. Hoaït ñoäng baûo hieåm ñaùp öùng nhu caàu voán taêng leân cuûa xaõ hoäi thoâng qua kyõ thuaät thu phí theo nguyeân taéc öùng tröôùc vaø chi traû daøn traõi theo thôøi gian. Ñieàu naøy ñaõ khieán cho quyõ baûo hieåm, moät quyõ tieàn teä khaù lôùn vaø nhaøn roãi trôû thaønh moät nguoàn voán ñaàu tö quan troïng goùp phaàn vaøo thò tröôøng voán trong nöôùc vaø quoác teá. Nhö vaäy, baûo hieåm ñaûm nhaän vai troø moät toå chöùc taøi 36 chaùnh trung gian. Ñoù cuõng laø lyù do maø moïi nöôùc treân theá giôùi ñeàu luoân luoân tích cöïc khuyeán khích thuùc ñaåy caùc hoaït ñoäng baûo hieåm. Cuõng trong chieàu höôùng ñoù, BHYT luoân luoân laø moät nguoàn taøi chaùnh quan troïng boå sung cho kinh phí ngaønh y teá taïi caùc quoác gia treân theá giôùi. Cho ñeán nay, duø laø nhöõng nöôùc tieân tieán ñaõ phaùt trieån, vieäc boå sung kinh phí daønh cho khaùm chöõa beänh thoâng qua nguoàn thu BHYT vaãn chieám moät tyû troïng ñaùng keå. Quyõ BHYT seõ phaùt huy toát vai troø cuûa mình trong vieäc cung öùng nguoàn taøi chaùnh cho vieäc CSSK neáu ñoù laø moät phöông thöùc taøi chaùnh oån ñònh, coøn neáu chæ laø moät quyõ trôï giuùp khoâng oån ñònh thì hieäu quaû do BHYT mang laïi seõ khoâng beàn vöõng [71]. Ñaây cuõng laø baøi toaùn ñaët ra khoâng chæ cho Vieät nam maø chung cho caû nhöõng nöôùc ñang phaùt trieån treân theá giôùi. Do ñoù, vieäc môû roäng baûo hieåm y teá caû veà phaïm vi baûo hieåm laãn soá löôïng ngöôøi tham gia laø heát söùc quan troïng cho vieäc trang traûi theo thôøi gian caùc chi phí y teá. Baûo hieåm döïa treân nguyeân taéc soá ñoâng buø soá ít nhaèm coù ñuû soá voán trang traûi caùc chi phí phaùt sinh do ruõi ro. Beân caïnh ñoù, caùc nghieân cöùu coøn cho thaáy ñoái vôùi ngaønh y teá noùi chung hay ngaønh BHYT noùi rieâng thì coøn phaûi aùp duïng theâm moät nguyeân lyù nöõa. Ñoù laø nguyeân lyù “söï choïn loïc ngöôïc” (Adverse selection). Akerlof [73] naêm 1970 ñaõ duøng ví duï mua xe cuõ (chaát löôïng coù theå laø töø moät vaät boû ñi, voâ tích söï ñeán moät vaät môùi toanh) ñeå neâu leân hieän töôïng khoâng ñoàng boä thoâng tin: khi mua xe cuõ, ngöôøi baùn hieåu roõ veà chaát löôïng thaät söï cuûa chieác xe hôn laø ngöôøi mua. Vì theá ngöôøi baùn seõ chaáp nhaän vôùi moät möùc giaù baùn khoâng thaáp hôn giaù trò coøn laïi cuûa chieác xe (neáu laø baùn nhieàu xe thì laø möùc giaù baùn trung bình). Ñoù laø hieän töôïng thieáu thoâng tin, laø moät trong nhöõng ñaëc ñieåm cuûa dòch vuï y teá. Töø hieän töôïng naøy seõ daãn ñeán nguyeân lyù “vaät voâ tích söï” (Lemon principle), coù nghóa laø trong tröôøng hôïp baùn caû loâ xe cuõ thì nhöõng xe chaát löôïng xaáu seõ taïo khoù khaên cho vieäc baùn xe chaát löôïng coøn toát vôùi moät giaù nhö mong 37 muoán. Söï gia taêng hieän töôïng khoâng ñoàng boä trong thoâng tin vaø söï giaûm daàn chaát löôïng trung bình cuûa saûn phaåm dòch vuï ñem baùn ñöôïc goïi laø hieän töôïng choïn loïc ngöôïc. Hieän töôïng choïn loïc ngöôïc laø moät vaán ñeà cuûa thò tröôøng lieân quan ñeán BHYT. Trong BHYT, thoâng tin cuõng khoâng ñoàng boä gioáng nhö trong hieän töôïng mua xe cuõ: ngöôøi mua baûo hieåm hieåu roõ beänh taät cuûa hoï, hieåu bieát veà tình traïng söùc khoûe cuûa mình (töông öùng möùc trôï caáp baûo hieåm cho chi phí khaùm chöõa beänh ) töôøng taän hôn laø cô quan BHYT. Trong khi ñoù, cô quan BHYT laïi chæ bieát ñöôïc phaân boá cuûa chi phí thoâng qua coâng taùc thoáng keâ neân caùc coâng ty thöôøng ñaët giaù döïa treân cô sôû chi phí trung bình cuûa dòch vuï ñoù (maø treân lyù thuyeát thì neân döïa treân chi phí caän bieân MC) (xem Hình 1.2). Xaùc suaát 1/n 1/2n 0 ¼ ½ 2/3 1 Chi phí y teá (ñôn vò tieàn) Hình 1.2 : Xaùc suaát ñoàng nhaát cuûa chi phí y teá (möùc chi phí söùc khoûe mong ñôïi) [72]. - Vôùi 1 / n : xaùc suaát cuûa moãi möùc chi phí giaû thuyeát laø ñoàng ñeàu nhau, cho moät daân soá coù n ngöôøi tham gia baûo hieåm. - Möùc hueà voán cuûa coâng ty baûo hieåm töông öùng möùc ñoùng baûo hieåm nhaän ñöôïc töø moãi ngöôøi mua baûo hieåm ñuû chi traû cho chi phí trung bình cuûa daân soá ñöôïc baûo hieåm coäng vôùi chi phí trung bình cuûa caùc chi phí khaùc (bao goàm chi phí marketing vaø chi phí ñeå duy trì hoaït ñoäng kinh doanh). 38 Khi moät ngöôøi mua baûo hieåm thaáy möùc trôï caáp baûo hieåm (ñöôïc thieát laäp döïa treân chi phí trung bình) hoï seõ ñöôïc höôûng laø thaáp hôn möùc chi phí söùc khoûe baûn thaân hoï caàn ñeán thì hoï coù khuynh höôùng töï lo cho söùc khoûe baûn thaân maø khoâng tham gia vaøo BHYT. Do ñoù, coâng ty baûo hieåm seõ phaûi gaùnh chòu caùc ñoái töôïng mua baûo hieåm goàm nhöõng ngöôøi coù nguy cô veà chi phí y teá cao. Ñieàu ñoù laïi daãn ñeán hieän töôïng choïn loïc ngöôïc laøm gia taêng ñoä ruûi ro trung bình vaø taêng chi phí ñoái vôùi nhöõng ngöôøi tham gia baûo hieåm. Do ñoù, vieäc trieån khai baûo hieåm ôû moät taäp theå lieân ñôùi coù theå giuùp giaûm bôùt hieän töôïng treân. Ñieàu naøy cuõng taïo ra moät taùc ñoäng tích cöïc ñeán ngöôøi ñoùng baûo hieåm phaûi quan taâm nhieàu hôn ñeán vieäc CSSK baûn thaân cuõng nhö cho gia ñình hoï bôûi vì hoï ñaõ ñoùng phí baûo hieåm. Vaø coù khi vaán ñeà BHYT tieáp caän ñöôïc deã daøng ñeán ngöôøi daân seõ goùp phaàn quan troïng trong vieäc CSSK ngöôøi daân chöù chöa haún ñaõ laø vaán ñeà thieáu kinh phí ñaõ taïo khoù khaên cho vieäc ñaït hieäu quaû CSSK. Taïi Vieät nam, BHYT moät maët laø chính saùch xaõ hoäi, maët khaùc coøn coù taùc duïng huy ñoäng voán. Quyõ BHYT tuy laø moät quyõ taøi chaùnh coù töø huy ñoäng caùc nguoàn voán, nhöng vai troø goùp phaàn vaøo thò tröôøng taøi chaùnh quoác gia thöôøng khoâng lôùn do chi phí daønh cho CSSK thöôøng quaù lôùn vaø ngaøy moät taêng. Beân caïnh ñoù, do tính chaát ñaëc thuø cuûa dòch beänh laø caáp baùch (tröôøng hôïp caáp cöùu) vaø coù ñoät bieán khoâng löôøng tröôùc vôùi nhöõng taàn suaát xuaát hieän cao (dòch beänh) neân khoù söû duïng quyõ BHYT nhaøn roãi vaøo caùc hoaït ñoäng kinh teá taøi chaùnh daøi haïn cuûa caùc ngaønh kinh teá quoác daân. 1.3- BAÛO HIEÅM Y TEÁ TREÂN THEÁ GIÔÙI Vieäc tham khaûo caùc moâ hình thöïc hieän baûo hieåm y teá treân theá giôùi ñeå tieáp thu choïn loïc, ruùt ra caùc ñieåm maïnh yeáu phuø hôïp vôùi thöïc teá kinh teá xaõ hoäi laø caàn thieát cho vieäc hoaøn thieän BHYT taïi Vieät nam. 39 Moät soá moâ hình tieâu bieåu seõ ñöôïc löïa choïn vôùi caùc tieâu chí ña daïng. Sau ñaây laø moâ hình BHYT ôû moät soá nöôùc coù hoaït ñoäng BHYT tieâu bieåu nhö Thuïy ñieån, Phaùp, UÙc; hoaëc gaàn guõi Vieät nam nhö Thaùi lan, Trung quoác, AÁn ñoä; hoaëc bieát ñeå tham khaûo nhö Chileâ, Pakistan, Haøn quoác, Nhaät, Philipin... 1.3.1. BAÛO HIEÅM Y TEÁ PHAÙP: Laø moät nöôùc ôû chaâu AÂu, baûo hieåm xaõ hoäi Phaùp do Boä y teá - xaõ hoäi - ñoaøn keát phuï traùch. Ban baûo hieåm xaõ hoäi coù 4 tieåu ban: - Tieåu ban baûo hieåm beänh taät (baûo hieåm y teá) - Tieåu ban baûo hieåm tuoåi giaø, höu trí - Tieåu ban baûo hieåm gia ñình, taøn taät, tai naïn lao ñoäng vaø töông teá - Tieåu ban caùc vaán ñeà haønh chính vaø ngaân saùch • Tieåu ban baûo hieåm y teá coù 4 phoøng ñeå theo doõi caùc hoaït ñoäng BHYT: - Phoøng chæ ñaïo caùc cô sôû y teá vaø vaán ñeà y teá xaõ hoäi - Phoøng quan heä caùc ñoái töôïng baûo hieåm, caùc hoaït ñoäng y teá xaõ hoäi vaø vaán ñeà döï phoøng - Phoøng nghieäp vuï y döôïc vaø trang thieát bò - Phoøng chæ ñaïo baûo hieåm y teá caùc ñoái töôïng khoâng höôûng löông. • Quyõ BHYT ñöôïc chia thaønh 3 caáp theo ngaønh doïc, töông öùng vôùi heä thoáng toå chöùc BHYT: - Quyõ BHYT quoác gia (trung öông): laø cô quan quaûn lyù nhaø nöôùc, goàm coù Hoäi ñoàng quaûn trò vaø ban laõnh ñaïo. - Quyõ BHYT vuøng (khu vöïc): töï haïch toaùn ñeå hoaït doäng, nhöng theo qui cheá cuûa nhaø nöôùc, goàm 16 quyõ khu vöïc (lieân tænh) vaø 4 quyõ baûo hieåm xaõ hoäi haûi ngoaïi (vuøng ñaûo). - Quyõ BHYT cô sôû: coù 129 quyõ cô sôû (caáp tænh, thaønh). 40 Ngoaøi ra, moãi quyõ BHYT khu vöïc hoaëc tænh coù moät toå chöùc ngang caáp ñeå thu nguoàn ngaân saùch BHYT, ñoäc laäp vôùi caùc quyõ cô sôû. Ñoù laø hieäp hoäi taïo ngaân saùch baûo hieåm xaõ hoäi ñòa phöông. • Phaàn ngaân saùch BHYT : o Phaàn thu BHYT: taát caû nguoàn thu cho baûo hieåm xaõ hoäi, BHYT ñeàu phaûi noäp veà toång quyõ BHYT trung öông. Cô quan quyõ BHYT khoâng ñöôïc töï thu, töï chi (xem baûng 1.4). Caên cöù vaøo caùc baûn döï toaùn cuûa toå chöùc BHYT ñòa phöông, ñöôïc chuû tòch tænh xaùc nhaän vaø ñöôïc Boä tröôûng y teá pheâ duyeät, kinh phí ñöôïc chuyeån veà quyõ ñòa phöông ñeå hoaït ñoäng. Caùc beänh vieän ñeàu ñöôïc thoâng baùo moät khoaûn ngaân saùch toång theå cho moät naêm vaø seõ ñöôïc caáp haøng thaùng (baèng 1/12 ngaân saùch naêm) . o Phaàn chi: Trung taâm thanh toaùn BHYT laøm ñaày ñuû phaàn thuû tuïc giaáy tôø. Sau ñoù, tieàn cuûa ngöôøi baûo hieåm ñöôïc chuyeån töø taøi khoaûn BHYT vaøo taøi khoaûn caù nhaân ñöôïc môû taïi caùc ngaân haøng, thôøi gian trung bình maát khoaûng 7 - 10 ngaøy, nhôø vaøo heä thoáng kyõ thuaät vi tính coù theå ñaùp öùng thöôøng tröïc theo yeâu caàu cuûa ngöôøi beänh (xem Baûng 1.5). Baûng 1.4 : Söï Phaân boá nguoàn thu ngaân saùch baûo hieåm y teá Phaùp NGUOÀN THU % Toång ngaân saùch Giôùi chuû vaø cô quan ñoùng cho ngöôøi baûo hieåm 66,0 Baûn thaân ngöôøi baûo hieåm ñoùng 29,5 Nhaø nöôùc chuyeån töø thueá 1,9 Caùc nguoàn khaùc 2,6 Nguoàn : Baûo hieåm y teá Phaùp [53] 41 Baûng 1.5 : Phaân boå caùc khoaûn chi baûo hieåm y teá Phaùp HAÏNG MUÏC Chi baûo hieåm beänh taät % Quyõ BHYT 82,9 Chi tai naïn lao ñoäng,sinh ñeû,taøn taät,töû tuaát 17,1 Trong khoaûn chi baûo hieåm beänh taät : Chi caùc beänh vieän 53,1 Thuø lao thaày thuoác 16,8 Chi thuoác 12,9 Xeùt nghieäm, baûo quaûn duïng cuï,chi dòch vuï y teá 7,9 Chi trôï caáp löông nghó 5,9 Chi khaùc * 3,4 Nguoàn : Baûo hieåm y teá Phaùp [53] * Chi BHYT naêm 1988 laø 346 tyû FF. Trong 100 FF thu ngaân saùch, coù 94 FF chi cho caùc dòch vuï y teá, 6 FF chi cho hoaït ñoäng quaûn lyù BHYT. Ü Nhaän xeùt: • Heä thoáng BHYT Phaùp naèm trong heä thoáng chung veà baûo hieåm xaõ hoäi, vôùi nguyeân taéc baét buoäc tham gia, hoaït ñoäng coù hieäu quaû, vôùi gaàn 99% soá daân tham gia. Beân caïnh ñoù laø heä thoáng caùc hoäi töông teá, vaän ñoäng söï töï nguyeän cuûa nhaân daân, ñaït 69,3 % ngöôøi tham gia. BHYT Phaùp laø moät heä thoáng kheùp kín hoaøn haûo, toå chöùc hôïp lyù, chi tieát veà: nguoàn thu, nguyeân taéc chi, kieåm tra hoã trôï. BHYT goùp quyõ vaø tham gia tích cöïc vaøo nhöõng vaán ñeà öu tieân cho vieäc baûo veä söùc khoûe nhaân daân, nhö döï phoøng, giaùo duïc söùc khoûe, tuyeân truyeàn vaän ñoäng, thoâng tin y teá. Heä thoáng BHYT Phaùp ñöôïc ñaùnh giaù laø moät trong nhöõng toå chöùc BHYT toát nhaát theá giôùi. • Vieäc thu quyõ BHYT phaûi noäp veà caáp trung öông taïi Phaùp ñaõ hình thaønh moät heä thoáng ngaønh doïc. BHYT Vieät nam gioáng nhö BHYT Phaùp ôû cô caáu toå 42 chöùc laø ñaõ haïch toaùn thoáng nhaát toaøn ngaønh. Vieäc söû duïng quyõ BHYT taïi Phaùp khaù chaët cheõ, hôïp lyù nhöng khaù coàng keành vaø chaäm chaïp. Ñieàu naøy gioáng nhö cô cheá hoaït ñoäng cuûa luaät ngaân saùch Vieät nam: laøm döï toaùn tröôùc chôø pheâ duyeät. Taïi Phaùp, thôøi gian naøy nhanh hôn Vieät nam laø nhôø ôû heä thoáng vi tính ñoàng boä vaø höõu hieäu. Vieäc quaûn lyù chi traû ôû caùc BHYTtænh thaønh taïi Vieät nam loûng leûo hôn so vôùi Phaùp. 1.3.2. BAÛO HIEÅM Y TEÁ THAÙI LAN Naèm trong khu vöïc Ñoâng nam AÙ, Thaùi lan coù hoaøn caûnh kinh teá xaõ hoäi töông töï Vieät nam. Chính phuû Thaùi lan hoã trôï cho vieäc trieån khai heä thoáng an sinh y teá vaø heä thoáng BHYT. Coù 3 boä (Boä y teá, Boä lao ñoäng xaõ hoäi vaø Boä thöông maïi) cuøng laøm vieäc vôùi nhau veà laõnh vöïc y teá vaø BHYT. (xem phuï luïc baûng 1.12 ).Ngaønh baûo hieåm vaø Boä thöông maïi seõ kieåm tra vaø giaùm saùt caùc coâng ty baûo hieåm veà caùc hoaït ñoäng cuõng nhö quan taâm ñeán quyeàn lôïi cuûa ngöôøi tham gia BHYT [53]. ÔÛ Thaùi lan khoâng coù BHYT baét buoäc. Caùc coâng chöùc, keå caû gia ñình hoï, ñöôïc höôûng moät cheá ñoä trôï caáp theo ñoù, nhaø nöôùc traû hoaøn toaøn y teá phí khi hoï naèm vieän. Neáu hoï KCB taïi beänh vieän tö thì chæ ñöôïc chi traû 50% tieàn ngoaïi truù. Döï aùn quyõ theû BHYT laø moät hình thöùc BHYT töï nguyeän cho nhaân daân noâng thoân coù thu nhaäp khoâng ñeàu ñaën. Coù3 loaïi theû: - Theû xanh luïc cho caû gia ñình (khoâng quaù 4 ngöôøi), giaù theû laø 13 USD/naêm. - Theû ñoû cho caù nhaân, giaù 8,70 USD/naêm. - Theû xanh lam cho dòch vuï y teá Baø meï treû em, giaù 4,30 USD/naêm. Soá tieàn ñoùng goùp taïo neân quyõ theû BHYTôû caùc xaõ, duøng chi traû cho dòch vuï y teá vaø phaùt trieån y teá xaõ. 70% quyõ traû cho xaây duïng cô sôû vaø trang bò, ñaùp öùng trình ñoä söû duïng dòch vuï y teá. Naêm 1985, 25% daân caùc xaõ ñaõ coù quyõ theû BHYT. Moät nghieân cöùu thí ñieåm cho thaáy, neáu treân 70% daân xaõ mua theû thì BHYT ñuû 43 traû caùc chi phí tröïc tieáp. ÔÛ khu vöïc tö nhaân, coù 15 coâng ty baûo hieåm coù moät phaàn laø BHYTvaø 6 coâng ty chæ laøm BHYT. Cho ñeán nay, BHYT tö nhaân thöôøng bò huït quyõ. Ü Nhaän xeùt: Coâng chöùc Thaùi lan höôûng BHYT töông töï nhö ôû Vieät nam. Quyõ BHYT xaõ cho noâng daân (ñaït 25% daân soá xaõ) vaø vieäc ngaønh baûo hieåm cuøng Boä thöông maïi Thaùi lan kieåm tra vaø giaùm saùt caùc coâng ty baûo hieåm veà caùc hoaït ñoäng seõ ñaûm baûo quyeàn lôïi cuûa ngöôøi tham gia BHYT, laø moät hình thöùc Vieät nam coù theå nghieân cöùu aùp duïng trong böôùc ñaàu môû roäng BHYT töï nguyeän taïi Vieät nam. 1.3.3. BAÛO HIEÅM Y TEÁ UÙC Taïi UÙc, heä thoáng BHYT chính phuû vaø BHYT tö nhaân ñeàu hoaït ñoäng maïnh meõ vaø hieäu quaû. Tuøy theo nhu caàu cuûa moãi ngöôøi, ngöôøi daân UÙc ñoùng goùp vaøo heä thoáng y teá thoâng qua tieàn thueá vaø leä phí Medicare theo khaû naêng cuûa töøng ngöôøi. 1. Chöông trình cuûa chính phuû: Heä thoáng y teá UÙc ñöôïc xem laø moät trong nhöõng heä thoáng y teá coâng baèng vaø hoaøn haûo: coâng baèng nhôø vaøo heä thoáng Medicare; hoaøn haûo vì cung öùng ñöôïc dòch vuï y teá coù tieâu chuaån cao [70]. Chöông trình cuûa chính phuû goàm coù: - Chöông trình chaêm soùc y khoa (Medicare), - Chöông trình trôï caáp thuoác (Pharmaceutical Benefits Scheme). Chöông trình Medicare giuùp cho moïi ngöôøi daân UÙùc ñöôïc chaêm soùc söùc khoûe vôùi phaåm chaát cao tuøy theo nhu caàu cuûa moãi ngöôøi. Ngöôøi daân UÙc ñoùng goùp vaøo heä thoáng y teá thoâng qua tieàn thueá vaø leä phí Medicare theo khaû naêng cuûa töøng ngöôøi. Döïa theo baûng trôï caáp Medicare, chính phuû thoûa thuaän chæ hoaøn laïi cho beänh nhaân theo moät möùc tieâu chuaån ñaõ ñònh, baèng 85 % leä phí tieâu chuaån do chính phuû aán ñònh cho nhöõng dòch vuï KCB. Ñoái vôùi caùc xeùt nghieäm maùu vaø 44 quang tuyeán, Medicare yeåm trôï, nhöng ngöôøi beänh phaûi buø theâm. Chính phuû traû tieàn Medicare cho nhöõng baùc siõ coù ñaêng kyù haønh ngheà vaø ñöôïc huaán luyeän (vocationally registered). Ñoù laø nhöõng baùc siõ ñaõ cam keát: - Phaûi luoân tham gia nhöõng khoùa hoïc chuyeân moân ñeå theo kòp vôùi nhöõng tieán boä trong ngaønh y khoa. - Chaáp nhaän ñeán nhaø khaùm cho beänh nhaân vaø laøm vieäc ngoaøi giôø laøm vieäc bình thöôøng. Hôn nöõa, chính phuû coøn taøi trôï cho nhöõng phoøng maïch naèm trong Heä thoáng “phong nhaän kieåm tra ñaùnh giaù chaát löôïng“ (acreditation). Heä thoáng naøy nhaèm ñaït ñeán söï chöõa trò höõu hieäu hôn vaø naâng cao tieâu chuaån phuïc vuï hôn nöõa, bao goàm: - Nhöõng baùc só saün saøng phuïc vuï beänh nhaân moät caùch höõu hieäu nhaát; - Nhöõng phoøng maïch coù tieâu chuaån phuïc vuï cao, töø vieäc thieát laäp ñeán vieäc duy trì hoà sô y teá beänh nhaân. 2. Baûo hieåm y teá tö nhaân: Ngaân haøng y teá tö nhaân (MediBank Private) laø coâng ty baûo hieåm lôùn nhaát UÙc chieám 25,9% thò tröôøng BHYT (tính ñeán 1993). Quyõ MediBank cung caáp nhöõng dòch vuï cao caáp vôùi möùc trôï caáp caïnh tranh. (xem phuï luïc Baûng 1.14, 1.15 vaø 1.16) Ü Nhaän xeùt: Moâ hình BHYT UÙc söû duïng heä thoáng y teá tö nhaân coù söï quaûn lyù cuûa chính phuû ñaõ giuùp: taïo neân cô sôû cung öùng khaùm chöõa beänh vaø söû duïng ñöôïc naêng löïc chuyeân moân ñieàu trò (qua vieäc huaán luyeän) cuõng nhö naâng cao chaát löôïng KCB (qua vieäc ñaùnh giaù chaát löôïng). Beân caïnh ñoù, ngöôøi daân UÙc cuõng tham gia ñoàng chi traû (15%) nhö BHYT ôû Vieät nam. 45 Nhö vaäy, BHYT Vieät nam coù theå hoïc hoûi kinh nghieäm veà vieäc söû duïng heä thoáng y teá tö nhaân vaøo caùc chöông trình hoaït ñoäng cuûa BHYT nhaèm naâng cao chaát löôïng phuïc vuï cô sôû KCB cuõng nhö môû roäng maïng löôùi toå chöùc. 1.3.4. BAÛO HIEÅM Y TEÁ CAÙC NÖÔÙC KHAÙC Moâ hình BHYT ôû caùc nöôùc khaùc ñuôïc xem xeùt trong phaàn nhaän ñònh chung, bao goàm BHYT cuûa caùc nöôùc: AÁn ñoä, Chi leâ, Ñöùc, Haøn quoác, Indonesia, Nhaät, Pakistan, Philippine, Thuïy ñieån, Trung quoác ( Xem phuï luïc A-J). 1.3.5 - NHAÄN XEÙT VAØ RUÙT RA BAØI HOÏC CHO VIEÄT NAM Treân thöïc teá, khoâng coù quoác gia naøo coù theå nhaäp khaåu nguyeân veïn cô caáu BHYT cuûa nöôùc khaùc ñeå söû duïng vaøo heä thoáng cuûa mình. Caùch toát nhaát laø hoïc taäp nhöõng baøi hoïc kinh nghieäm cuûa moãi nöôùc, xem xeùt vaø ñoái chieáu ñeå ruùt ra baøi hoïc aùp duïng thích hôïp vaøo ñieàu kieän cuûa Vieät nam. Töø caùc moâ hình BHYT ôû caùc nöôùc coù theå ruùt ra moät soá nhaän xeùt chung nhö sau: Moät laø veà toå chöùc: neáu nhö veà muïc ñích vaø lyù do thaønh laäp BHYT töông töï nhau treân theá giôùi, thì vieäc toå chöùc cô quan thöïc hieän BHYT laïi khaùc nhau. Töïu trung coù theå quy veà 2 daïng: • Cô quan BHYT naèm trong baûo hieåm xaõ hoäi, nhö ôû Phaùp, Ñöùc, Thuïy ñieån, Aán ñoä... ÔÛ caùc nöôùc naøy chính phuû tham gia chaët cheõ vaøo cô quan baûo hieåm. • Cô quan BHYT naèm ñoäc laäp vôùi cô quan Baûo hieåm xaõ hoäi vaø thöôøng hieän dieän döôùi daïng coâng ty, nhö ôû UÙc, Haøn quoác, Thaùi lan, Philippin, Tieäp khaéc, Vieät nam... Hai laø veà tính chaát phaùp lyù: BHYT ôû caùc nöôùc baát keå cheá ñoä xaõ hoäi ñeàu coù 2 hình thöùc töï nguyeän vaø baét buoäc vôùi tyû leä khaùc nhau tuøy theo chính saùch xaõ hoäi vó moâ cuûa töøng nöôùc. 46 Ba laø veà nguoàn voán cuûa quyõ baûo hieåm y teá: BHYT ôû caùc nöôùc treân theá giôùi tuy coù nhieàu hình thöùc huy ñoäng caùc nguoàn voán nhöng töïu trung coù theå qui veà hình thöùc nguoàn voán töø nhaø nöôùc vaø nguoàn voán töø nhaân daân vôùi tyû leä thay ñoåi tuøy theo möùc ñoä phaùt trieån kinh teá cuûa töøng nöôùc. Taïi Vieät nam, chuû tröông xaõ hoäi hoùa caùc ngaønh cuõng nhaèm huy ñoäng caùc nguoàn kinh phí boå xung vaøo ngaân saùch nhaø nöôùc daønh cho y teá. Nhö vaäy, BHYT bao haøm caùc yù nghóa: ̇ laø chính saùch xaõ hoäi nhaém vaøo muïc tieâu CSSK, ̇ BHYT coøn coù taùc duïng tích cöïc ñoái vôùi vieäc naâng cao neàn y teá thoâng qua vieäc taêng cöôøng vaø môû roäng heä thoáng toå chöùc y teá coâng cuõng nhö tö (ñieàu naøy seõ mang dòch vuï CSSK tieáp caän deã daøng vôùi ngöôøi daân hôn) vaø huy ñoäng nguoàn löïc taøi chaùnh goùp phaàn vaøo kinh phí CSSK. KEÁT LUAÄN CHÖÔNG 1: Thoâng qua vieäc phaân tích coù heä thoáng nguoàn goác, vai troø cuûa BHYT vaø söï ra ñôøi cuûa BHYT trong boái caûnh neàn kinh teá thò tröôøng coù söï quaûn lyù cuûa nhaø nöôùc theo ñònh höôùng XHCN töø ñoù cho thaáy baûn chaát cuûa BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN vaø söï caàn thieát cuûa vieäc hoaøn thieän BHYT ôû Vieät nam trong thôøi gian tôùi. Ñoàng thôøi qua khaûo saùt hoaït ñoäng BHYT ôû moät soá nöôùc treân theá giôùi giuùp chuùng ta ruùt ra moät soá baøi hoïc kinh nghieäm gôïi yù coù theå goùp phaàn vaøo söï hoaøn thieän coâng taùc BHYT ôû Vieät nam. 47 BAÛNG 1.6 : SO SAÙNH TÍNH CHAÁT RIEÂNG BIEÄT VEÀ BAÛO HIEÅM Y TEÁ CUÛA PHAÙP, ANH, MYÕ, UÙC ÑOÁI CHIEÁU VÔÙI VIEÄT NAM Caùc nöôùc Phaùp Anh Myõ UÙc Vieät nam Tính chaát baûo hieåm y teá Heä thoáng BHYT laø baét buoäc vaø thoáng nhaát thöïc hieän, vôùi moät toå chöùc ña daïng veà cô sôû dòch vuï, trong ñoù, heä thoáng tö nhaân chieám vò trí quan troïng BHYT xaây döïng treân söï ñoaøn keát töông trôï, ñöôïc nhaø nöôùc toå chöùc quaûn lyù hoå trôï veà ngaân saùch cuõng nhö maøng löôùi dòch vuï y teá BHYT mang nhieàu hình thöùc khaùc nhau, phuï thuoäc vaøo hoaøn caûnh ngöôøi daân, vò trí kinh teá thò tröôøng aûnh höôûng vaøo heä thoáng phuïc vuï Y teá Cô quan phuï traùch % daân tham gia Caùch thöïc hieän Baûo hieåm Y teá + 99% Baét buoäc Hoäi töông teá 69,3% Töï nguyeän Do dòch vuï y teá nha ø nöôùc 100% Baûo hieåm tö nhaân coù hay khoâng kinh doanh (Medicare) Chaêmsoùc yt töông trôï yt Khoâng coù Baûo hieåm (Medicaid) BHYT goàm nhieàu hình BHYT tö thaùi, trong ñoù heä thoáng nhaân chính phuû vaø tö nhaân (Medicare) cuøng phaùt trieån BHYT baét buoäc ñoái vôùi soá lao ñoäng trong BHYT cô quan coâng, tö maø nhaø nöôùc quaûn lyù ñöôïc. Moät soá BHYT nhaân ñaïo, BHYT töï nguyeän ñoái vôùi hoïc sinh, sinh vieân 76% phuï thuoäc vaøo kyõ thuaät dòch vuï Tieâu chuaån theo Ngheà nghieäp Nguoàn kinh phí Chính phuû Kinh doanh baûo hieåm Quy cheá thoáng nhaát Theo khu vöïc cö truù Chính phuû Töï nguyeän Theo ngheà nghieäp, caùc vaán ñeà khaùc Tö nhaân 12% 8% 12,6% Quy cheá Tuoåi 65 Daân ngheøo Chính phuû 25% Töï nguyeän hay baét buoäc Theo ngheà nghieäp Töï nguyeän Chính Phuû 3% thu nhaäp Baét buoäc Theo ngheà nghieäp Chính phuû, nhaân daân Möùc kinh doanh Töï nguyeän Nhaân daân HS-SV Nguoàn : Toång hôïp töø baûo hieåm y teá Phaùp coù boå sung[53] 48 CHÖÔNG 2 THÖÏC TRAÏNG BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI VIEÄT NAM 2.1- CÔ SÔÛ PHÖÔNG PHAÙP LUAÄN CHOÏN ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ ÑIEÅM KHAÛO SAÙT ÑEÅ ÑAÙNH GIAÙ THÖÏC TRAÏNG BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI VIEÄT NAM – BHYT vöøa laø moät chính saùch xaõ hoäi, vöøa laø haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân thoâng qua phöông thöùc phuïc vuï coâng coäng. Do ñoù BHYT caàn ñöôïc xem xeùt ôû nhieàu goùc ñoä khaùc nhau (taøi chính, taâm lyù xaõ hoäi, quaûn lyù nhaø nöôùc), treân phaïm vi dieän roäng (BHYT trung öông vaø ôû moät soá tænh) cuõng nhö choïn ñieåm ñeå tìm hieåu saâu hôn . Vì laø moät vaán ñeà raát roäng lôùn, raát phöùc taïp neân chuùng toâi cho raèng caàn coù moät phöông phaùp tieáp caän hôïp lyù, khoa hoïc baèng caùch giôùi haïn ôû vieäc choïn ñoái töôïng khaûo saùt vaø ñieåm khaûo saùt ñeå töø ñoù ñaùnh giaù thöïc traïng BHYT taïi Vieät nam. 2.1.1- ÑOÁI TÖÔÏNG KHAÛO SAÙT : Chuùng toâi choïn ñoái töôïng khaûo saùt bao goàm trong hai loaïi hình BHYT baét buoäc vaø BHYT töï nguyeän, xuaát phaùt töø cô sôû phaùp lyù cuûa BHYT Vieät nam . Chính phuû Vieät nam ñaõ töøng böôùc hoaøn thieän nhieàu boä luaät, trong ñoù Nghò ñònh BHYT ra ñôøi naêm 1992 ñaõ döïa vaøo caùc boä luaät lieân quan ñeán söùc khoûe ñaõ ñöôïc ban haønh Ü Luaät baûo veä söùc khoûe nhaân daân 1989 Ü Luaät baûo veä chaêm soùc vaø giaùo duïc treû em 1991 Ü Hieán phaùp cuûa nöôùc coäng hoøa XHCN vieät nam 1992 Ü Luaät lao ñoäng - 49 Ü Phaùp leänh haønh ngheà y döôïc tö nhaân Ü Nghò ñònh veà BHYT : Trong lónh vöïc BHYT, ñeå cuï theå hoùa ñieàu cuûa 39 cuûa hieán phaùp, Nghò ñònh 299/HÑBT ngaøy 15/8/1992 veà ñieàu leä BHYT ñöôïc ban haønh ñaõ ñaùnh daáu söï hình thaønh cuûa chính saùch BHYT taïi Vieät nam vaø ngaøy 13/8/1998, Nghò ñònh 58/1998/NÑ-CP veà ñieàu leä 1998 ñöôïc ban haønh thay theá Nghò ñònh 299/HÑBT. Ñoái chieáu Ñieàu leä 1992 vaø 1998: Nhöõng ñieåm môùi cuûa ñieàu leä BHYT 1998 so vôùi ñieàu leä BHYT naêm 1992: - Môû roäng theâm ba ñoái töôïng tham gia BHYT baét buoäc laø ngöôøi quaù ngheøo, caùn boä phöôøng xaõ vaø ñaïi bieåu hoäi ñoàng nhaân daân. - Qui ñònh vieäc thanh toaùn chi phí ñi KCB theo yeâu caàu rieâng theo ñoù BHYT thanh toaùn chi phí KCB theo giaù vieän phí cuûa tuyeán chuyeân moân kyõ thuaät phuø hôïp theo qui ñònh cuûa Boä y teá. - Thanh toaùn BHYT theo phöông thöùc ñoàng chi traû: beänh nhaân BHYT töï thanh toaùn 20% cho moãi laàn KCB, 80% coøn laïi do quyõ BHYT thanh toaùn. Tuy nhieân, phaàn chi traû cuûa beänh nhaân BHYT trong naêm neáu ñaït ñeán möùc saùu thaùng löông toái thieåu hieän haønh thì caùc chi phí ñieàu trò tieáp sau ñoù seõ do quyõ BHYT thanh toaùn 100%. - Thanh toaùn caùc chi phí KCB cho ngöôøi coù theû BHYT ñi khaùm beänh khoâng theo ñuùng tuyeán ñaêng kyù ban ñaàu seõ theo möùc qui ñònh cuûa beänh vieän coâng. - BHYT chæ quyeát toaùn vôùi beänh vieän treân cô sôû giaù vieän phí hieän haønh vaø treân nguoàn quyõ KCB cuûa beänh vieän. Phöông thöùc buø loã hoã trôï caên cöù treân khaû naêng thanh toaùn cuûa quyõ BHYT. Neâu cao tinh thaàn traùch nhieäm cuûa ngöôøi coù theû BHYT: traùnh laïm duïng veà thuoác, kyõ thuaät chaån ñoaùn vaø caùc dòch vuï kyõ thuaät khoâng caàn thieát. 50 Ü Luaät kinh doanh baûo hieåm 2000: Taïi Vieät nam, Quoác hoäi ñaõ thoâng qua luaät kinh doanh baûo hieåm chi phoái caùc loaïi hình kinh doanh baûo hieåm trong ñoù coù kinh doanh veà BHYT nhöng khoâng chi phoái loaïi hình BHYT theo Nghò ñònh 58/CP-1998, keå caû BHYT töï nguyeän. Theo chuùng toâi, ñaây laø moät quyeát ñònh ñuùng ñaén vì söï phaân bieät giöõa BHYT kinh doanh vaø BHYT nhaèm thöïc hieän moät chính saùch xaõ hoäi ñöôïc xem xeùt döïa treân caùc caên cöù ñeå coù möùc chi traû töông öùng. Coù 2 caên cöù chuû yeáu : - Trong loaïi hình baûo hieåm kinh doanh, möùc chi traû seõ döïa vaøo möùc ñoùng phí: ñoùng phí baûo hieåm nhieàu thì höôûng möùc chi traû nhieàu. - Trong loaïi hình BHYT xaõ hoäi hay phuùc lôïi coâng coäng thì möùc chi traû caên cöù vaøo nhu caàu KCB: tuy möùc ñoùng phí coá ñònh nhöng chi traû thì khoâng coù giôùi haïn maø tuøy vaøo möùc ñoä beänh lyù. Nhö vaäy, BHYT taïi Vieät nam thöïc chaát laø BHYT xaõ hoäi, phuùc lôïi coâng coäng, bao goàm 2 daïng: - BHYT baét buoäc, caùc ñoái töôïng trong qui ñònh coù traùch nhieäm phaûi thöïc hieän, - BHYT töï nguyeän nhö BHYT töï nguyeän hoïc sinh sinh vieân, BHYT cho ngöôøi quaù ngheøo, BHYT töï nguyeän cho noâng daân… trong ñoù veà thöïc chaát caùc ñoái töôïng vöøa neâu treân cuõng laø caùc taàng lôùp maø chính saùch xaõ hoäi cuûa nhaø nöôùc coù traùch nhieäm quan taâm ñeán ñeå giuùp oån ñònh xaõ hoäi ( giuùp ñôõ ngöôøi quaù ngheøo) hoaëc taïo söï an taâm xaõ hoäi ( BHYT noâng daân, BHYT hoïc sinh sinh vieân). Do ñoù, töø ngöõ BHYT töï nguyeän ñöôïc chi phoái bôûi nghò ñònh BHYT thöïc ra cuõng laø moät daïng chính saùch xaõ hoäi nhöng coù söï tham gia cuûa coäng ñoàng. Theo chuùng toâi thì cuïm töø naøy neáu ñöôïc goïi laø BHYT xaõ hoäi (social health insurance) nhaèm thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi hoaëc laø BHYT coäng ñoàng (community health 51 insurance) vôùi muïc tieâu xaõ hoäi hoùa thì yù nghóa thích hôïp hôn vì traùnh gaây laàm laãn cho caùc cô quan chöùc naêng cuõng nhö cho ngöôøi mua theû BHYT. 2.1.2- ÑIEÅM KHAÛO SAÙT Chuùng toâi choïn ñaïi dieän cho khu vöïc caên cöù vaøo chi phí trung bình theû. BHYT hieän ñöôïc coi laø ñôn vò haønh chaùnh söï nghieäp neân coù theå phaân loaïi khu vöïc BHYT döïa vaøo Thoäng tö 101/1998 /TT-BTC ngaøy 15/7/1998 cuûa Boä taøi chính höôùng daãn döï toaùn thu chi haønh chaùnh söï nghieäp [12], trong ñoù phaân chia thaønh 5 khu vöïc theo ñòa lyù: ñoàng baèng; trung du vaø duyeân haûi; mieàn nuùi; thaønh phoá tröïc thuoäc trung öông; Haø noäi vaø Tp.HCM. Tuy nhieân, chuùng toâi khoâng söû duïng caùch phaân chia naøy trong vieäc choïn ñieåm khaûo saùt do söï khaùc nhau trong muïc tieâu khi phaân loaïi. Caên cöù soá lieäu thoáng keâ cuûa BHYT Vieät nam toaøn quoác töø 1993 – 1997 ( xem phuï luïc 2.A ), chuùng toâi laáy ra caùc nhoùm soá lieäu sau: • Nhoùm khu vöïc lieân quan ñeán qui moâ hoaït ñoäng cuûa BHYT: caên cöù treân soá theû BHYT khai thaùc ñöôïc vaø soá thu do phaùt haønh theû BHYT thì coù theå bieát qui moâ hoaït ñoäng cuûa cô quan BHYT taïi ñòa phöông, töø ñoù tính toaùn ñöôïc caùc chi phí quaûn lyù tuyeân truyeàn, tuyeån duïng nhaân söï phuø hôïp. Qui moâ hoaït ñoäng naøy cuõng phaûn aûnh trình ñoä vaø khaû naêng taïo ñoä phuû roäng cuûa cô quan BHYT ñòa phöông. Ngoaøi ra, qui moâ naøy cuõng theå hieän ñöôïc möùc daân soá cuûa ñòa phöông. • Nhoùm khu vöïc lieân quan ñeán chi phí y teá: caên cöù vaøo caùc nhoùm chi traû coù theå bieát ñöôïc maët baèng giaù caû veà y teá cuûa ñòa phöông (thoâng qua gía traàn tính treân cô sôû vaät chaát vaø trang thieát bò y teá) vaø qua ñoù cuõng phaûn aùnh ñöôïc möùc soáng cuûa ngöôøi daân ñòa phöông cuõng nhö möùc ñoä quan taâm ñeán vaán ñeà söùc khoûe. Töø ñoù coù caùc döï baùo veà chi phí y teá trong töông lai ñeå coù keá hoaïch chi traû cuõng nhö bieän phaùp baûo toaøn quyõ BHYT. 52 Theo soá lieäu naêm 1997 thì soá theû cao nhaát laø taïi Tp. HCM (1.123.352 theû), thaáp nhaát laø Baéc caïn (25.164 theû) vaø chi phí cao nhaát laø taïi Tp.HCM (28.818 trieäu ñoàng), thaáp nhaát laø Baéc caïn (430 trieäu ñoàng) Töø 2 nhoùm soá lieäu treân coù theå tìm ñöôïc chi phí trung bình töông öùng cuûa moät theû. Chi phí trung bình / theû BHYT seõ phaûn aûnh ñöôïc caùc tính chaát cuûa 2 nhoùm neâu treân. Chuùng toâi tieán haønh saép xeáp laïi theo thöù töï giaûm daàn vaø chia thaønh 5 khu vöïc. Ôû moãi khu vöïc, chuùng toâi söû duïng chi phí trung bình cuûa ngöôøi coù theû BHYT vaø so saùnh chi phí caùc khu vöïc ñeå coù moät tyû leä chuyeãn ñoåi giöõa caùc khu vöïc ( xem baûng 2.1 vaø Phuï luïc Baûng 2.A). Baûng 2.1: Baûng phaân chia khu vöïc caên cöù vaøo chi phí trung bình/theû Khu Cô quan BHYT Cphí tr. Tyû leä vöïc bình/theû chuyeãn ñoåi 58.082 1,00 70.617 1,22 79.724 1,37 95.407 1,64 135.542 2,33 1 Baéc caïn,Haø giang,Höng yeân,Cao baèng,Yeân baùi, Thanh hoùa,Quaûng nam,Vónh phuùc,Kontum,Haûi döông,Ngheä an,Tuyeân quang,Bình phöôùc. 2 Thaùi bình,Laøo cai,Sôn la,Haø Taây,Vónh long, Taây ninh,Laïng sôn,Phuù thoï,Ninh bình,Haø tónh, Haø nam,Lai chaâu,Soùc traêng. 3 Quaûng ngaõi,Quaûng trò,Hoøa bình,Baïc lieâu,Baéc ninh,Baéc giang,Beán tre,Phuù yeân,Gia lai,Bình ñònh,Quaûng bình,Ñaklak,Caàn thô 4 Nam ñònh,Ñoàng nai,BHYT than, BHYT Cao su, Quaûng ninh,Thaùi nguyeân, Ninh thuaän,Ñaø naüng, Ñoàng thaùp, BHYT Giao thoâng,Long an,An giang, Caø mau, 5 Bình thuaän,Bình döông,Khaùnh hoøa,Tieàn giang, Hueá,VP.BHYT.VN,Kieân giang,Laâm ñoàng,Haûi phoøng,Baø ròa-Vuõng taøu,Chi nhaùnh BHYT VN, Tp. HCM,BHYT daàu khí,Haø noäi 53 Nhö vaäy, vieäc choïn nhoùm khaûo saùt coù theå tieán haønh theo 2 caùch: Ü Caùch 1: Choïn ñieåm coù qui moâ hoaït ñoäng nhoû vaø/hoaëc maët baèng giaù thaáp nhaát ñeå nghieân cöùu vaø sau ñoù nhaân roäng ra töông öùng vôùi caùc khu vöïc coù qui moâ lôùn. Caùch naøy thöôøng ñöôïc söû duïng trong vieäc nghieân cöùu lyù thuyeát: töø caùc tröôøng hôïp ñôn giaûn sau ñoù khaùi quaùt hoùa leân vaø thöôøng keøm theo vieäc phaân tích ñoä nhaïy. Ü Caùch 2: Choïn ñieåm coù qui moâ lôùn vaø hoaëc möùc soáng chi phí cao ñeå khaûo saùt roài sau ñoù aùp duïng vaøo caùc ñòa phöông khaùc coù ñieàu chænh caên cöù vaøo heä soá tyû leä giöõa caùc vuøng. Vôùi caùch naøy, caùc maët phöùc taïp cuûa thöïc teá ñeàu ñöôïc ñeà caäp ñeán neân vieäc ñeà ra caùc bieän phaùp giaûi quyeát caùc thöïc tieãn laø khaû thi. Vì theá caùch naøy phuø hôïp cho vieäc thöïc hieän caùc muïc tieâu cuûa luaän aùn : Chuùng toâi tìm hieåu thöïc traïng vaøi ñôn vò BHYT coù qui moâ lôùn taïi Vieät nam ñeå phaân tích vaø treân cô sôû ñoù ñöa ra caùc ñeà xuaát aùp duïng cho heä thoáng BHYT Vieät nam. TP. HCM vôùi daân soá ñoâng nhaát nöôùc vaø laø moät trong nhöõng trung taâm kinh teá - xaõ hoäi vaø giao löu quoác teá naêng ñoäng cuûa Vieät nam, ôû ñoù nhu caàu phuïc vuï BHYT cuõng ñaët ra nhöõng vaán ñeà ña daïng maø caùc höôùng giaûi quyeát coù theå vaän duïng ñöôïc cho caùc tình huoáng ôû caùc ñòa phöông trong caû nöôùc. Vì theá trong phaïm vò luaän aùn naøy, hoaït ñoäng cuûa BHYT Tp. HCM ñöôïc choïn laøm ñòa ñieåm ñeå phaân tích taùc ñoäng cuûa noù treân caùc maët kinh teá xaõ hoäi. Beân caïnh ñoù, chuùng toâi choïn ñaïi dieän caùc khu vöïc 1 (coù möc chi phí thaáp nhaát, choïn Bình phöôùc ) , 3 ( trung bình, choïn Caàn thô) vaø 5 ( cao nhaát, choïn Haûi phoøng) ñeå ñoái chieáu. 2.2-TÌNH HÌNH THÖÏC HIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI CAÙC ÑIEÅM KHAÛO SAÙT2.2.1- TÌNH HÌNH THÖÏC HIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH - 54 Tình hình thöïc hieän hoaït ñoäng BHYT taïi Tp. HCM ñöôïc xem xeùt treân caùc maët nghieäp vuï cuûa BHYT: khai thaùc, söû duïng quyõ cuõng nhö maët quaûn lyù nhaø nöôùc vaø ñoä phuû roäng cuûa BHYT taïi Tp. HCM. 2.2.1.1- Hoaït ñoäng khai thaùc baûo hieåm y teá taïi cô quan baûo hieåm y teá thaønh phoá Hoà Chí Minh : BHYT Vieät nam trieån khai caùc loaïi hình: - BHYT baét buoäc daønh cho caùc ñoái töôïng qui ñònh, - BHYT töï nguyeän treân nguyeân taéc thuoäc loaïi hình BHYT kinh doanh. Hoaït ñoäng khai thaùc BHYT ñöôïc ñaùnh giaù döïa treân: - Soá ngöôøi tham gia BHYT theå hieän baèng soá theû BHYT, - Soá tieàn thu ñöôïc. Ñi vaøo hoaït ñoäng töø naêm 1993, BHYT Tp. HCM ñaõ töøng böôùc môû roäng soá löôïng vaø ñoái töôïng ñöôïc BHYT laãn soá tieàn BHYT thu ñöôïc: - Soá theû khai thaùc: töø 240.000 theû naêm 1993 ñeán 1,2 trieäu theû naêm 1999. - Soá tieàn thu ñöôïc: töø 14 tyû naêm 1993 ñeán 121 tyû naêm 1999. (xem Baûng 2.2) a) Baûo hieåm y teá baét buoäc: Hieän nay nhoùm SXKD laø ñoái töôïng chính trong hoaït ñoäng khai thaùc BHYT baét buoäc. Vaøo nhöõng naêm ñaàu cuûa BHYT, tyû leä giöõa soá theû thu ñöôïc vaø soá tieàn thu ñöôïc töông öùng cuûa caùc ñoái töôïng tham gia BHYT baét buoäc coù moät söï caùch bieät: soá theû thuoäc nhoùm HCSN cao nhöng soá thu thì laïi ít so vôùi nhoùm SXKD. Nguyeân nhaân chuû yeáu laø do möùc thu caên cöù vaøo thu nhaäp thöïc teá. Ñeán nay do thu treân möùc löông cô baûn neân caùc tyû leä naøy töông ñoàng vôùi nhau. (xem baûng 2.3 vaø phuï luïc baûng 2.1) 55 Baûng 2.2: Hoaït ñoäng khai thaùc baûo hieåm y teá TP.Hoà Chí Minh Naêm Soá theû 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 % daân soá 242.723 254.716 350.238 979.046 1.123.352 1.141.613 1.200.802 1.249.119 5,6 5,8 7,8 21,4 22,5 22,7 23,8 24,7 Soá tieàn thu BHYT (trieäu VND) Toång thu Baét buoäc 14.327 27.630 49.241 61.650 64.461 103.037 121.821 146.673 14.327 26.768 39.715 45.172 54.760 90.662 109.045 133.712 Töï nguyeän 0 862 9.526 16.478 8.701 12.375 12.776 12.961 Nguoàn: Nieân giaùm thoáng keâ BHYT 1993-97 [29], [11],[53] Baûng 2.3: Thaønh phaàn ñoái töôïng tham gia baûo hieåm y teá baét buoäc BHYT baét buoäc Naêm Soá thu ñöôïc Trong ñoù : Höu trí maát söùc Öu ñaõi xaõ hoäi %so vôùi quyõ BHYT Soá tieàn thu (Trieäu VND) 1993 1996 14.327 45.172 Soá theû thu ñöôïc 1993 1996 243.723 400.203 1999 678.601 2000 715.048 13,5 5.013 1.618 12,8 45.117 0 19,6 53.908 39.309 23,3 61.357 39.304 14,9 62.940 47.782 15,5 4.002 31,9 9.756 18,9 101.181 41,7 96.804 24,2 122.963 18,1 123.843 17,3 Saûnxuaát kinhdoanh 6.809 35.396 96.475 210.182 452.818 % so vôùi quyõ BHYT 54,3 68,4 38,7 52,5 66,8 Nguoàn: BHYT TP.HCM [6], [11], [14] - Thoáng keâ BHYT 1993-97[29] 480.484 67,2 HchaùnhSöïnghieäp %so vôùi Quyõ BHYT 1.724 b) Hoaït ñoäng baûo hieåm y teá töï nguyeän : Loaïi hình BHYT töï nguyeän cuûa BHYT Vieät nam tuy ñöôïc xeáp vaøo nhoùm BHYT kinh doanh nhöng thöïc chaát khaùc bieät nhieàu so vôùi BHYT kinh doanh ñôn 56 thuaàn vì möùc chi traû ôû ñaây ñöôïc caên cöù vaøo nhu caàu KCB chöù khoâng phuï thuoäc vaøo möùc ñoùng goùp. Ñieàu naøy khaùc haún vôùi baûo hieåm kinh doanh trong ñoù möùc chi traû phuï thuoäc vaøo möùc ñoùng goùp. BHYT töï nguyeän cuûa BHYT Vieät nam thöïc chaát cuõng laø moät loaïi chính saùch xaõ hoäi, bao goàm BHYT hoïc sinh sinh vieân, BHYT noâng daân, BHYT nhaân ñaïo cho ngöôøi quaù ngheøo… vaø coù theå goïi döôùi caùi teân laø BHYT coäng ñoàng, trong ñoù bao haøm caû caùc yù nghóa cuûa BHYT xaõ hoäi, BHYT phuùc lôïi coâng coäng. Baét ñaàu trieån khai töø naêm 1994, cho ñeán nay BHYT töï nguyeän ñaõ chieám gaàn 44% toång soá theû BHYT. Tuy nhieân, töø ñænh cao 1996 ñeán nay, khuynh höôùng cho thaáy soá löôïng theû BHYT khoâng taêng hôn trong khi ñoä gia taêng daân soá thaønh phoá taêng daàn veà töï nhieân laãn veà cô hoïc. (xem baûng 2.4) Vì sao hoaït ñoäng BHYT töï nguyeän khoâng gia taêng hôn duø laø ñang ôû vò theá ñoäc quyeàn ? Ñi tìm nguyeân nhaân, theo chuùng thì ñieàu naøy coù theå laø trong BHYT töï nguyeän chieám ña soá laø BHYT HSSV, theá nhöng loaïi hình BHYT HSSV laïi chuû yeáu buø ñaép chi phí naèm vieän maø khoâng thanh toaùn chi phí ngoaïi truù. Ñieàu naøy laø moât trôû ngaïi lôùn cho HSSV veà thöïc teá hoïc taäp, laãn veà taâm lyù cuûa HSSV voán khoâng muoán vaéng maët trong lôùp vaø caàn thieát phaûi coù maët taïi lôùp ñeå baûo ñaûm laø HSSV tieân tieán cuoái naêm, nhaát laø ôû caáp trung hoïc. Ñieàu naøy cuõng coù nghóa laø ñoä haáp daãn cuûa loaïi hình naøy laïi chöa cao ñoái vôùi HSSV laãn vôùi cha meï HSSV laø ngöôøi tröïc tieáp chi traû chi phí y teá vaø cuõng phaàn naøo phaûn aùnh phong caùch hoaït ñoäng BHYT TP.HCM ôû khu vöïc naøy chöa naêng ñoäng ñoät phaù ñeå chieám laõnh thò tröôøng hôn nöõa. 57 Baûng 2.4: Hoaït ñoäng baûo hieåm y teá töï nguyeän TP.Hoà Chí Minh Töï nguyeän Soá theû BHYT % toång soá theû 1994 1995 34.536 35.806 13,6 10,2 1996 1997 578.618 702.192 59,1 62,5 1998 1999 2000 516.361 522.201 534.072 44,2 43,5 42,8 513.542 522.201 534.072 - - - Trong ñoù: 34.082 35.806 HSSV BHYT khaùc Thu BHYT 454 862 572.700 696.194 - 5.918 9.526 16.478 5998 8.701 12.375 12.776 12.961 (TrieäuVNÑ) Nguoàn:BHYT TP.HCM [17],[11],[53] - Thoáng keâ BHYT 1993-97 [29] c) Möùc ñoùng baûo hieåm y teá: Theo qui ñònh cuûa ñieàu leä BHYT thì möùc ñoùng BHYT baèng 3% tieàn löông caáp baäc, chöùc vuï ghi trong hôïp ñoàng lao ñoäng vaø caùc khoaûn phuï caáp (löông cô baûn); trong ñoù, ngöôøi lao ñoäng ñoùng 1%, ñôn vò ngöôøi söû duïng lao ñoäng ñoùng 2%. Ñoái vôùi ngöôøi nghæ höu thì ñoùng 3% tieàn löông höu hoaëc tieàn trôï caáp baûo hieåm xaõ hoäi (vì suy giaûm khaû naêng lao ñoäng) do cô quan baûo hieåm xaõ hoäi tröïc tieáp ñoùng. Tieàn noäp BHYT ñöôïc thöïc hieän goäp ít nhaát 3 thaùng/laàn. Caùc möùc ñoùng cuï theå töông öùng caùc ñoái töôïng taïi Tp. HCM töø naêm 1993 ñeán 1998 cho thaáy möùc ñoùng taêng nhieáu nhaát ôû khu vöïc HTMS, voán coù ñoàng löông eo heïp (taêng gaáp 10 laàn); trong khi ñoù khoái SXKD, laø nhoùm coù thu nhaäp taêng maïnh trong xaõ hoäi thì laïi khoâng thay ñoåi nhieàu (taêng gaáp 1,7 laàn) . Ñieàu naøy cho thaáy moät baát hôïp lyù trong qui ñònh möùc ñoùng caên cöù treân löông cô baûn ( laø phaàn coá ñònh) maø boû qua phaàn thu nhaäp thöïc teá. Beân caïnh ñoù, möùc löông cô baûn ôû caùc ñoái töôïng HTMS thöôøng laø cao hôn nhöõng ngöôøi coøn ñang ñöông nhieäm; hôn nöõa, ôû caùc ñôn vò SXKD, vieäc ñònh möùc löông cô baûn thaáp ñeå traùnh phaûi ñoùng 58 caùc khoaûn tieàn phuùc lôïi laø moät khuynh höôùng thöôøng gaëp hieän nay (xem baûng 2.5). d) Nhaän ñònh veà khai thaùc theû baûo hieåm y teá: Hieän nay, möùc thu cuûa nhoùm SXKD chieám tyû troïng khaù cao trong quyõ BHYT, nhöng tyû leä khai thaùc nhoùm naøy coøn thaáp. Maëc duø ñaõ coù nhöõng vaên baûn hoã trôï, nhöng thieáu caùc bieän phaùp cheá taøi caàn thieát neân coù nhöõng ñôn vò tham gia khoâng thöôøng xuyeân hoaëc traùnh neù tham gia. Beân caïnh ñoù, coù söï hình thaønh moät söï caïnh tranh trong khai thaùc theû BHYT giöõa cô quan BHYT Vieät nam vaø caùc loaïi hình baûo hieåm phaåu thuaät vaø naèm vieän, BHYT thuoäc caùc coâng ty baûo hieåm khaùc; Baûo Vieät Saigon, Baûo minh ... Baûng 2.5: Caùc möùc ñoùng BHYT cho caùc ñoái töôïng taïi TP. HCM Ñôn vò tính : VND Möùc ñoùng (MÑ) BHYT trung bình / naêm • Baûo hieåm y teá baét buoäc : B1 : Haønh chính söï nghieäp B2-B5: Saûn xuaát Kinh doanh B6 : Höu trí maát söùc B7 :öu ñaõi XH, coù coâng CM • Baûo hieåm y teá töï nguyeän: BHYT cho treû hoài höông BHYT Hoïc sinh Sinh vieân : - Maãu giaùo - Caáp 1 ( tieåu hoïc ) - Caáp 2 ( trung hoïc cô sôû ) - Caáp 3(trunghoïc phoåthoâng) MÑ 1993 MÑ 1997 MÑ 1998 MÑ 2000 36.000 108.000 36.000 - 109.058 152.957 11.448 42.453 117.855 171.876 367.724 162.452 - - - - 0 15.000 25.000 30.000 40.000 20.000 25.000 30.000 35.000 20.000 25.000 30.000 35.000 10USD 12.000 15.000 20.000 25.000 30.000 - Ñaïi hoïc Nguoàn: - Baûo hieåm y teá thaønh phoá Hoà Chí Minh[6],[17],[11] 59 2.2.1.2- Phaân phoái söû duïng quyõ baûo hieåm y teá Ñieàu leä BHYT qui ñònh quyõ BHYT baét buoäc ñöôïc phaân phoái söû duïng theo tæ leä nhö sau: Ñieàu leä 1992 Toång soá thu BHYT baét buoäc Ñieàu leä 1998 100% 100% Quyõ chi phí quaûn lyù 8,5% 8,5% Quyõ döï phoøng KCB 1,5% 5% Quyõ KCB 90% 86,5% Vieäc ñaùnh giaù hoaït ñoäng söû duïng quyõ BHYTseõ ñöôïc xem xeùt töø 2 phía: Moät laø cô quan BHYT. Ñoù laø nôi söû duïng quyõ BHYT vaø chi traû chi phí chi KCB theo caùc qui ñònh cuûa BHYT, Hai laøø cô sôû KCB. Ñoù laø nôi tröïc tieáp theå hieän caùc chi phí KCB thöïc teá cho ngöôøi söû duïng theû BHYT. Phaân tích hoaït ñoäng söû duïng quyõ BHYT taïi caùc ñôn vò cuûa 2 nhoùm naøy seõ cho pheùp ñaùnh giaù söï phuø hôïp cuûa chính saùch BHYT ñoái vôùi coäng ñoàng xaõ hoäi, tyû leä phaân phoái caùc quyõ ñöôïc caùc nhaø soaïn keá hoaïch döï thaûo ra ñuùng ñaén tôùi möùc ñoä naøo. Ngoaøi ra, töø ñoù coù theå ruùt ra caùc ñoái chieáu: - Chi phí thöïc teá phaûn aùnh boái caûnh kinh teá xaõ hoäi töông öùng vaø chi phí do cô quan BHYT qui ñònh, - Chi phí giöõa nhöõng ngöôøi coù theû BHYT vaø nhöõng ngöôøi daân KCB khoâng coù theû BHYT. Caùc ñoái chieáu naøy cho pheùp nhaän ñònh so saùnh giöõa 2 giai ñoaïn: coù BHYT vaø khoâng coù BHYT ñeå thaáy ñöôïc BHYT coù öu vieät hay khoâng maø töø ñoù nhaän ñònh veà möùc ñoä caàn thieát cuûa BHYT taïi Vieät nam. 60 a) Hoaït ñoäng chi traû khaùm chöõa beänh cuûa cô quan BHYT Tp.HCM : Naêm 1994, cô quan BHYT Tp. HCM ñaõ kyù hôïp ñoàng vôùi 59 cô sôû ñieàu trò ñeå phuïc vuï ngöôøi coù theû, ñoàng thôøi trieån khai 3 chi nhaùnh BHYT vaø 1 ñaïi lyù. Ñaàu naêm 1999, cô quan BHYT coù 140 nhaân vieân, 3 chi nhaùnh vaø ñaõ kyù hôïp ñoàng vôùi 49 cô sôû ñieàu trò. Vieäc chi traû BHYT taïi Tp. HCM ñöôïc caên cöù vaøo caùc thoâng tö lieân boä vaø thöïc hieän döôùi daïng quyeát toaùn cuoái naêm giöõa cô quan BHYT vaø cô sôû coù kyù hôïp ñoàng vôùi cô quan BHYT. Phaân tích cho thaáy chi phí trung bình/laàn khaùm ngoaïi truù khoâng thay ñoåi nhieàu ( töø 1993 ñeán 1997 taêng 1,4 laàn) , nhöng chi phí trung bình noäi truù taêng maïnh (taêng 2,5 laàn). Beân caïnh ñoù, soá laàn söû duïng theû BHYT KCB ñeàu taêng cao: KCB ngoaïi truù taêng gaàn gaáp 3 laàn, trong khi loaïi hình noäi truù taêng gaàn gaáp 2 ( xem baûng 2.6, 2.7). Baûng 2.6: Phaân boá söû duïng quyõ baûo hieåm y teá taïi TP. Hoà Chí Minh ( thôøi ñoaïn 3 naêm) Naêm 1993 Soá tieàn Ñôn vò tính: Trieäu VND 1996 % Quyõ Soá tieàn BHYT Toång chi KCB 8.574 Trong ñoù: 68,4 1999 % Quyõ Soá tieàn BHYT BHYT 46.458 %QuyõKCB 73,4 % Quyõ 82.755 %Q.KCB 71,2 %Q.KCB KCB ngoaïi truù 4.497 52,5 21.048 45,3 42.502 51,4 KCB noäi truù 4.076 47,6 23.081 49,7 40.252 48,4 Nguoàn : Toång hôïp töø baùo caùo hoaït ñoäng BHYT TpHCM töø 1992- 1999 [6], [11]Nieân giaùm thoáng keâ Baûo hieåm1993 – 1997 [29] Naêm 2000,toång chi KCB laø 78.924trieäu ñoàng,chieám 83,7%quyõ BHYT [53] 61 Baûng 2.7: Hoaït ñoäng chi traû khaùm chöõa beänh cuûa baûo hieåm y teá thaønh phoá Hoà Chí Minh töø 1993 – 1999 Naêm 1993 1994 1996 (Ñôn vò tính: VND) 1998 1999 T.bình (*) 14.327 27.630 61.650 103.037 Soá thu BHYT (Trieäu VND) Soá ngöôøi tham 242.773 254.716 937.128 1141.613 121.821 1200.802 gia BHYT NGOAÏI TRUÙ % söû duïng theû 83 163 198 173 228 151,3 25.201 24.185 26.620 31.369 36.197 30.362 6,2 11,6 11,6 12,2 11,7 10 383.649 546.574 417.837 KCB ngoaïi truù Cphí Bquaân/toa NOÄI TRUÙ % söû duïng theû KCB noäi truù Chi phí B.quaân 294.754 354.000 498.106 1 ñôït ñieàu trò Soá ngaøy 1 ñôït 12 11,6 9 8,5 8,8 9,4 24.562 30.600 55.289 45.271 61.893 46.876 ñieàu trò Cphí bình quaân 1 ngaøy ñieàu trò Nguoàn : Toång hôïp töø baùo caùo hoaït ñoäng BHYT Tp. HCM töø 1992- 1999 [6],[17],[11] – (*) soá lieäu do taùc giaû tính toaùn Vieäc kyù khoaùn goïn ñoái vôùi vieäc KCB ñaõ ñaûm baûo an toaøn quyõ BHYT nhöng cheânh leäch chi phí thöïc teá, ñaëc bieät laø trong KCB ngoaïi truù vaø caùc qui ñònh cuûa BHYT trong thanh toaùn chi phí ñieàu trò noäi truù ñaõ gaây khoù khaên cho caùc 62 cô sôû y teá. Phaàn cheânh leäch giöõa chi phí thöïc teá vaø kinh phí do BHYT cung caáp thì chính cô sôû KCB phaûi töï xoay trôû laáy (do phaàn ngoaïi truù ñaõ khoaùn quyõ coøn phaàn noäi truù thì cô quan BHYT xuaát toaùn nhöõng chi phí khoâng theo qui ñiïnh cuûa BHYT). Ñieàu naøy khoâng thuaän lôïi cho vieäc kyù keát hôïp ñoàng hôïp taùc BHYT (xem baûng 2.8) Baûng 2.8 : Ñoái chieáu tình hình thanh toaùn chi phí khaùm chöõa beänh baûo hieåm y teá cuûa caùc cô sôû y teá taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh (Naêm 1998 ) Ñôn vò tính : Trieäu VND Chi phí KCB Khoái Khoái Ñoái töôïng Coäng ña khoa Chuyeân khoa khaùc Thöïc chi taïi BV. (a) 19.555 10.935 11.217 48.799 BHYTthanh toaùn (b) 16.064 9.774 9.184 41.923 Cheânh leäch (c = a-b) - 3.491 - 1.161 - 2.032 - 6.876 NGOAÏI TRUÙ Δ = (a-b) / a 14,1% NOÄI TRUÙ Thöïc chi taïi BV. 19.296 2.311 15.192 55.829 BHYTthanh toaùn 14.898 2.263 12.688 43.799 Cheânh leäch - 4.398 -47 - 2.503 - 12.030 Δ 21,5% NOÄI+NGOAÏITRUÙ Toång chi taïi BV 38.851 13.246 26.409 104.629 BHYT thanh toaùn 30.961 12.037 21.873 85.722 Toång cheânh leäch - 7.899 - 1.209 -4.536 - 18.907 Δ 18,1% Nguoàn : Baûo hieåm y teá thaønh phoá Hoà Chí Minh [17] b) Phaân tích söû duïng quyõ baûo hieåm y teá taïi beänh vieän Nguyeãn traõi: 63 Beänh vieän Nguyeãn traõi laø moät beänh vieän ña khoa chòu traùch nhieäm KCB cho nhaân daân taïi Tp.HCM. Cho ñeán naêm 1998, ñaây laø nôi coù soá theû BHYT ñaêng kyù ban ñaàu ñoâng nhaát taïi Tp.HCM (vaø cuõng laø moät trong nhöõng nôi ñaêng kyù ñoâng nhaát trong toaøn heä thoáng BHYT Vieät nam). Vì theá, khaûo saùt tình hình KCB vaø tình hình thu chi taïi nôi ñaây seõ cho moät caùi nhìn toång quaùt veà taùc ñoäng cuûa BHYT treân ngöôøi söû duïng theû BHYT cuõng nhö coù theå ñoái chieáu giöõa vieäc KCB cuûa ngöôøi coù theû BHYT vaø ngöôøi khoâng coù theû BHYT. Caùc soá lieäu ñöôïc xem xeùt ôû 2 giai ñoaïn töông öùng vôùi luùc baét ñaàu trieån khai ñieàu leä BHYT naêm 1992 vaø ñieàu leä naêm 1998. i. Caùc soá lieäu toång quaùt veà hoaït ñoäng beänh vieän naêm 1993 vaø 1998: Hoaït ñoäng KCB bao goàm KCB ngoaïi truù vaø KCB noäi truù (naèm vieän). Caùc soá lieäu thu ñöôïc goàm nhoùm rieâng cuûa beänh nhaân coù theû BHYT vaø nhoùm khoâng coù theû BHYT. (baûng 2.9, 2.10) ii. Khaùm chöõa beänh beänh nhaân baûo hieåm y teá: Nhoùm beänh nhaân coù theû BHYT taïi beänh vieän Nguyeãn Traõi ñöôïc ñoái chieáu taøi chính giöõa kinh phí thu ñöôïc töø cô quan BHYT vaø chi phí y teá thöïc teá maø beänh vieän phaûi chi treân nhoùm beänh nhaân naøy (xem baûng 2.11, 2.12). Baûng 2.9 : Ñoái chieáu beänh nhaân khaùm chöõa beänh taïi BV. NguyeãnTraõi Naêm 1993 1998 Soá beänh Coù theû Soá KCB % BN Coù theûù Soá KCB % BN nhaân BHYT chung BHYT BHYT Chung BHYT Toång soá 80.000 251905 31,8 Ngoaïi truù 86.282 145.680 59,2 138.630 Noäi truù 4.361 20.310 21,5 8.923 20.776 43,0 64 Baûng 2.10: Phaân tích thu chi Beänh vieän Nguyeãn Traõi Nguoàn thu Soá tieàn Trieäu VND 4.451 6.517 3.618 14.559 Thu BHYT Ngaân saùch caáp Vieän phí TOÅNG THU TOÅNG CHI 1993 1998 % so vôùi % so vôùi % so vôùi Soá tieàn THU CHI Trieäu VND THU 30,5 37,7 27,2 8.477 44,7 52,4 42,9 13.346 24,8 29,0 29,9 9.300 100,0 117,0 100,0 31.123 12.439 85,0 100,0 Nguoàn: Beänh vieän Nguyeãn traõi [48],[18] Baûng2.11: Söû duïng kinh phí thu ñöôïc töø Baûo hieåm y teá TP.Hoà Chí Minh PHAÂN BOÁ KCB ngoaïi truù KCB noäi truù COÄNG 1993 Soá tieàn (Trieäu VNÑ) 2.587 1.743 4.329 1998 Tyû leä Soá tieàn Tyû leä % % (Trieäu VNÑ) 59,8 52,4 4.438 40,3 47,6 4.038 100,0 100,0 8.477 Nguoàn : Beänh vieän Nguyeãn traõi [48], [18] Baûng 2.12: Ñoái chieáu kinh phí baûo hieåm y teá caáp vaø chi phí thöïc teá khaùm chöõa beänh ngoaïi truù vaø noäi truù Ngoaïi truù Noäi truù Nguoàn kinh phí BHYT caáp (VND) Chi phí thöïc teá (VND) Tyû leä vöôït % BHYT caáp (VND) Chi phí thöïc teá (VND) Tyû leä vöôït % 1993 2.586.794.000 2.781.156.931 7,5 1998 4.438.000.000 5.357.000.000 20,7 1.742.586.610 4.038.000.000 1.742.586.610 5.111.000.000 0 26,5 Nguoàn: Beänh vieän Nguyeãn traõi [48],[18] Phaân tích hoaït ñoäng KCB ñöôïc xem xeùt treân caùc maët KCB ngoaïi truù (xem baûng 2.13, 2.14) vaø noäi truù (xem baûng 2.15) . • Khaùm chöõa beänh ngoaïi truù beänh nhaân baûo hieåm y teá: 65 Baûng 2.13: Chi phí khaùm chöõa beänh ngoaïi truù 1993 1998 Coù BHYT Khoâng BHYT Coù BHYT 86.282 69.398 138.630 2.782 2.116 5.357 32.239 30.495 38.600 Soá Beänh nhaân Soá laàn khaùm Chi phí (Trieäu VND) C.Phí Bình quaân/ laàn (VND) Baûng 2.14: Phaân tích chi phí khaùm chöõa beänh ngoaïi truù Naêm Loaïi CHI PHÍ Tieàn coâng Thuoác X.nghieäm X quang Thuû thuaät Chi khaùc COÄNG Soá tieàn Trieäu VND 253 2.388 1993 Tyû leä % 9,1 85,8 T.Bình /ngöôøi VND 2.934 27.661 Soá tieàn Trieäu VND 421 4.389 11 35 0,4 1,2 1.032 547 46 96 2.781 1,6 3,5 100,0 1998 Tyû leä % 7,9 81.9 T.Bình /ngöôøi VND 3.034 31.625 10,2 3.941 100,0 32.239 5.357 38.600 Nguoàn: Beänh vieän Nguyeãn traõi [48],[18] • Khaùm chöõa beänh noäi truù beänh nhaân baûo hieåm y teá: Baûng 2.15: Phaân tích chi phí khaùm chöõa beänh noäi truù Hoaït ñoäng Soá ngöôøi nhaäp vieän Soá ngaøy ñieàu trò (ngaøy) Toång chi phí TrieäuVND) Cphí Bình quaân/ngöôøi(VND) Ngaøy ñieàu trò Bình quaân/ñôït Khoâng BHYT Coù BHYT 1993 1998 1993 1998 20.310 11.853 4.361 8.923 328.588 84.070 12.439 8.337 1.743 5.111 612.542 703.366 399.554 572.789 16,18 9,42 Nguoàn: Beänh vieän Nguyeãn traõi [13],[46] 66 c) Nhaän xeùt : Qua phaân tích hoaït ñoäng cuûa beänh vieän Nguyeãn Traõi, chuùng toâi coù moät soá nhaän xeùt sau: (i) Ñoái vôùi nguoàn taøi chính vaø söï phaân boá söû duïng quyõ khaùm chöõa beänh: Caùc soá lieäu ñaõ cho thaáy: Moät laø, thu BHYT laø moät nguoàn boå sung coù yù nghóa ñoái vôùi nguoàn kinh phí hoaït ñoäng cuûa beänh vieän (xem baûng 2.10): - Naêm 1993, BHYT chieám 35,7 % cuûa toång thöïc chi, trong khi ngaân saùch chieám 52,4 % cuûa toång thöïc chi beänh vieän. - Ñeán naêm 1998, cô caáu nguoàn thu cuûa beänh vieän ñoái chieáu vôùi naêm 1993 thì khoâng coù thay ñoåi nhieàu: BHYT chieám 27-30%, ngaân saùch chieám 43-45% vaø vieän phí 25-30% toång kinh phí chung. Hai laø, Quyõ BHYT daønh cho KCB ñöôïc söõ duïng taïi cô sôû ñieàu trò cho thaáy tyû leä quyõ KCB ngoaïi truù (52-60%) luoân luoân lôùn hôn quyõ KCB noäi truù (40-48%) (xem baûng 2.11). Ñoái chieáu vôùi ñieàu leä BHYTveà phaân boá quyõ daønh cho KCB thì ngöôïc laïi: tyû leä quyõ KCB ngoaïi truù ñöôïc khoaùn goïn (13,5-45%) laïi luoân nhoû hôn quyõ KCB noäi truù (50-71,5%). Ñieàu naøy seõ khieán cho cô sôû ñieàu trò luoân luoân gaëp khoù khaên trong thanh toaùn chi phí y teá cuûa nhoùm beänh nhaân BHYT, vaø vieäc naøy ñöôïc theå hieän khaù roõ ôû tyû leä vöôït chi thöïc teá so vôùi möùc chi theo qui ñònh cuûa BHYT (xem baûng 2.12). Tyû leä naøy ngaøy caøng taêng daàn phaûn aûnh tình traïng baát bình ñaúng trong ñoái taùc maø lôïi theá nghieâng veà phía cô quan BHYT vaø cuõng döï baùo moät söï hôïp taùc khoâng khaû quan trong töông lai. (ii) Phaân tích chi phí trong khaùm chöõa beänh noäi truù: Caùc soá lieäu phaân tích cho thaáy: (xem baûng 2.15 ) • Chi phí bình quaân naèm vieän caùc naêm coù khuynh höôùng taêng cao, moät phaàn do coù theâm caùc trang thieát bò chaån ñoaùn, xeùt nghieäm hieän ñaïi hôn, maët khaùc do söï 67 giaûm daàn bao caáp trong haïch toaùn y teá daãn ñeán vieäc tính ñuû caùc chi phí y teá vaøo giaù thaønh naèm vieän. • Soá beänh nhaân khoâng coù baûo hieåm y teá giaûm nhaäp vieän nhieàu so vôùi nhöõng naêm tröôùc. Vì nguyeân nhaân gì ? Do chaát löôïng ñieàu trò ngoaïi truù toát hôn laøm giaûm soá ngöôøi nhaäp vieän; hay do chi phí quaù cao neân soá beänh nhaân naèm vieän giaûm xuoáng? Trong khi ñoù soá beänh nhaân coù theû baûo hieåm y teá nhaäp vieän taêng hôn gaáp 2 laàn. Coù phaûi chaêng caùc beänh nhaân coù theû BHYT laø thuoäc nhoùm coù nguy cô maéc beänh cao hôn (choïn loïc ngaãu nhieân hoaëc coá yù) ; hay laø do söï nhaäp vieän chuû ñoäng cuûa beänh vieän? Theo chuùng toâi thì vaán ñeà taøi chaùnh laø nguyeân nhaân chuû yeáu : söï gia taêng chi phí y teá chính laø raøo caûn nhaäp vieän cuûa nhoùm ngöôøi khoâng coù theû BHYT; coøn vieäc cho nhaäp vieän ñeå coù theâm nguoàn kinh phí trích töø cô quan BHYT seõ khieán beänh vieän coù khuynh höôùng cho caùc beänh nhaân coù theû BHYT nhaäp vieän moät caùch deã daõi hôn. Beân caïnh ñoù, chi phí bình quaân KCB ( caû noäi truù laãn ngoaïi truù) cuûa beänh nhaân BHYT thöôøng cao hôn so vôùi beänh nhaân khoâng BHYT. Cho laø khoâng coù söï khaùc bieät veà maët beänh lyù cuõng nhö phöông caùch trò lieäu giöõa 2 nhoùm ñoái töôïng treân thì ñoái töôïng khoâng coù theû BHYT coù chi phí ít laø do coù nhieàu loaïi thuoác ñaëc trò vaø vaät tö tieâu hao cao caáp ñöôïc cho ñi mua theâm ôû ngoaøi neân khoâng ñöôc lieät keâ ñaày ñuû trong caáu truùc chi phí cuûa beänh vieän; trong khi ñoù thì ôû beänh nhaân coù theû BHYT, caùc khoaûn chi treân caàn ñöôïc cho theo ñuùng danh muïc thuoác qui ñònh neân ñuôïc lieät keâ ñaày ñuû trong giaù thaønh cuûa beänh vieän. Ñieàu naøy cuõng noùi leân söï haïn cheá chaéc chaén cuûa chaát löôïng ñieàu trò noäi truù cuûa nhoùm BHYT so vôùi nhoùm beänh nhaân khoâng coù theû BHYT. Tuy vaäy, vôùi chi phí bình quaân moät ñôït ñieàu trò khoâng taêng cao hôn nhöng soá ngaøy ñieàu trò bình quaân/ñôït beänh giaûm xuoáng cho thaáy chaát löôïng ñieàu trò noäi truù coù theå khaù hôn. (iii) Ñoái vôùi chi phí khaùm chöõa beänh ngoaïi truù: 68 • Ña soá ñoái töôïng KCB ngoaïi truù thuoäc nhoùm haønh chaùnh söï nghieäp vaø höu trí maát söùc vôùi tyû leä ñi khaùm töø 60- 70 % tuøy töøng thôøi ñieåm. Ngoaøi ra, tyû leä KCB ngoaïi truù nam / nöõ = 0,99 cho thaáy ñoä maéc beänh ôû 2 phaùi laø nhö nhau (xem phuï luïc baûng 2.2). Veà tyû leä söû duïng theû KCB trong KCB ngoaïi truù laø 107,9 % noùi leân tyû leä KCB ngoaïi truù cuûa nhoùm BHYT khoâng cao, neáu ñoái chieáu vôùi soá lieäu KCB caû nöôùc laø 1,1 laàn / naêm (xem phuï luïc baûng 2.3)[48],[6]. Theá nhöng, tyû leä phaân boá cuûa nhoùm ngöôøi söû duïng theû laø nhö theá naøo? Nhoùm naøo söû duïng theû BHYT nhieàu nhaát vaø nhoùm naøo ít nhaát? Hôn nöõa, ñieàu quan troïng laø nhoùm khoâng söû duïng theû coù thaät söï laø khoûe khoâng ? Hay hoï khoâng söû duïng theû BHYT laø vì ngaïi thuû tuïc KCB BHYT röôøm raø, vaø chaát löôïng KCB theû BHYT khoâng cao do phaûi giôùi haïn chi phí ñieàu trò. Neáu thaät söï nhö theá thì veà laâu daøi seõ aûnh höôûng ñeán quyõ BHYT cuõng nhö ñeán chính saùch BHYT. • Chi phí bình quaân cuûa nhoùm beänh nhaân BHYT cao hôn nhoùm khoâng coù BHYT ñaõ ñaët ra vaán ñeà: neáu cho laø chaát löôïng nhö nhau ñoái vôùi 2 nhoùm ñoái töôïng ( cuøng caùch khaùm, cho toa, xeùt nghieäm ...) thì soá troäi ra naøy coù theå laø do: (xem baûng 2.15) - Löôïng thuoác BHYT caáp cho beänh nhaân nhieàu hôn, - Hoaëc chi phí daønh cho chaån ñoaùn beänh nhaân BHYT taêng hôn. Baûng phaân tích chi phí KCB ñoái chieáu naêm 1993 vaø 1998 cho thaáy trong cô caáu chi phí : (xem Baûng 2.14) - Nhoùm thay ñoåi khoâng ñaùng keå goàm tieàn coâng cuûa nhaân vieân y teá vaø thuoác, - Nhoùm xeùt nghieäm, X quang taêng nhieàu (möùc taêng 2,8 laàn) phaûn aûnh lyù do taêng chi phí laø do söû duïng kyõ thuaät y hoïc nhieàu hôn. - Nhoùm thuoác, xeùt nghieäm, X quang chieám tyû troïng lôùn, töø 87-92% ñaõ phaàn naøo ñaûm baûo chaát löôïng toa thuoác ngoaïi truù nhoùm BHYT. 69 • Ñoái chieáu toa thuoác giöõa beänh nhaân coù theû BHYT vaø beänh nhaân khoâng coù theû BHYT cho thaáy ( xem phuï luïc baûng 2.4- 2.5) [44]: - Toa thuoác beänh nhaân BHYT coù ngaøy keâ toa daøi hôn ôû beänh nhaân khoâng coù BHYT chieám tyû leä 58%, - Chi phí bình quaân moät toa thuoác cuûa beänh nhaân BHYT cao hôn toa thuoác cuûa beänh nhaân khoâng BHYT, chieám tyû leä 56%, - Vieäc söû duïng bieät döôïc vaø caùc thuoác ñaëc trò laø töông ñöông nhau giöõa 2 nhoùm. 2.2.1.3 –Phaân khuùc thò tröôøng baûo hieåm y teáÑieàu leä BHYT 1992 ñaõ hình thaønh hoaït ñoäng BHYT taïi Vieät nam. Buoåi ñaàu thöïc hieän BHYT ñaõ phaûi vöøa laøm vöøa ñieàu chænh, söûa sai. Ñieàu ñoù cuõng coù nghóa laø vieäc thöïc hieän BHYT ñaõ coù nhöõng luùc xaâm phaïm ñeán quyeàn lôïi caùc ñoái töôïng tham gia baûo hieåm, gaây neân söï baát bình cuûa caù nhaân vaø cuûa dö luaän xaõ hoäi, nhaát laø vaøo nhöõng naêm 1993, 1997.Vì theá vieäc tìm hieåu taâm lyù xaõ hoäi caùc ñoái töôïng laø caàn thieát vaø qua ñoù coù theå ñaùnh giaù ñoä bao phuû cuûa BHYT. Cho ñeán thôøi ñieåm khaûo saùt, BHYT chuû yeáu laø loaïi hình baét buoäc. Naêm 1994 coù 5,8 % daân soá vaø 1995 coù 7,8 % daân soá tham gia BHYT, nghóa laø coù moät söï gia taêng ñoä phuû roäng. Tuy nhieân, xeùt treân khía caïnh nhu caàu thò tröôøng thì coù ñöôïc bao nhieâu % laø coù ñöôïc thaùi ñoä muoán mua moät caùch töï nguyeän, töï giaùc trong nhoùm coù haønh vi mua (baét buoäc) neâu treân ? Ñoù chính laø phaân khuùc thò tröôøng BHYT. Ñeå coù theå coù cô sôû môû roäng ñoä phuû roäng cuõng nhö ñieàu chænh cô cheá ñeå ñöa dòch vuï BHYT töø moät chính saùch xaõ hoäi coù tính baét buoäc trôû thaønh moät trong nhöõng nhu caàu thieát yeáu cuûa ngöôøi daân, hai baûn thaêm doø ñaõ ñöôïc thöïc hieän: - Baûn thaêm doø taâm lí xaõ hoäi naêm 1994 taïi beänh vieän Nguyeãn traõi: vieäc tìm hieåu ñöôïc thöïc hieän theo baûng caâu hoûi taïi beänh vieän Nguyeãn traõi, trong thôøi gian töông öùng vôùi ñieàu leä BHYT 1992, ñöôïc duøng laøm cô sôû cho vieäc tìm ra phöông 70 höôùng vaø cô cheá quaûn lyù phuø hôïp. Cho ñeán nay, tuy ñieàu leä 1998 môùi ñaõ ra ñôøi, nhöng do caàn phaûi coù thôøi gian ñeå xaùc ñònh söï phuø hôïp neân keát luaän cuûa thaêm doø taâm lí xaõ hoäi cuûa ñieàu leä cuõ vaãn coøn giöõ nguyeân giaù trò cuûa noù vaø seõ ñöôïc duøng laøm cô sôû ñoái chieáu taùc ñoäng cuûa ñieàu leä 1998 so vôùi ñieàu leä 1992. - Baûn khaûo saùt taùc ñoäng cuûa BHYT treân beänh nhaân coù theû BHYT naêm 1995 thöïc hieän treân 25 cô sôû KCB taïi Tp. HCM. Vieäc ñoái chieáu keát quaû cuûa hai baûn thaêm doø trong 2 khoaûng thôøi gian noái tieáp nhau (1994–1995) coù theå cho caùi nhìn veà dieãn bieán taâm lí xaõ hoäi ñoái vôùi taùc ñoäng cuûa vieäc thöïc hieän BHYT taïi Vieät nam, ñoàng thôøi qua ñoù coù theå thaáy ñöôïc ñoä bao phuû cuûa BHYT vaø phaân khuùc thò tröôøng BHYT taïi Tp. HCM. a) Thaêm doø taâm lí xaõ hoäi taïi beänh vieän Nguyeãn traõi naêm 1994: Caùc thaêm doø ñöôïc thöïc hieän treân 3 nhoùm ñoái töôïng: - Beänh nhaân coù theû BHYT, vôùi côû maãu N = 150 - Nhaân vieân y teá taïi cô sôû KCB, vôùi côû maãu N = 100 - Nhaân vieân cuûa cô quan BHYT, vôùi côû maãu N = 74 Töø phaân tích caùc döõ lieäu, caùc keát quaû ghi nhaän ñöôïc cho thaáy : (Xem Phuï luïc baûng 2.6- 2.7) Moät laø, ñoái vôùi ngöôøi coù theû baûo hieåm y teá: ghi nhaän coù söï uûng hoä cuûa coäng ñoàng ñoái vôùi chính saùch BHYT, vôùi 64 % yù kieán beänh nhaân thích KCB ôû thôøi kyø BHYT. Soá lieäu thaêm doø naøy ñaõ phaûn aûnh nhu caàu tieàm taøng cuûa thò tröôøng, vaø giaû ñònh raèng vôùi möùc ñoùng phí BHYT laø khoâng ñaùng keå ñoái vôùi nhoùm khaûo saùt nghóa laø ñuû khaû naêng mua theû BHYT thì ñaây cuõng chính laø thò tröôøng tieàm naêng cuûa BHYT, nghóa laø thò tröôøng tieàm naêng cuûa BHYT naêm 1994 laø 64 % thò tröôøng baûo hieåm. Hai laø, ñoái vôùi nhaân vieân y teá caùc cô sôû KCB: xuaát hieän phaûn öùng khoâng thuaän lôïi vì : 71 - Phaûi boû coâng söùc lao ñoäng nhieàu hôn (52% yù kieán), phaûi quan taâm beänh nhaân nhieàu hôn (70%), möùc ñoä beänh nhaân BHYT ñoøi hoûi taêng nhieàu hôn (86%) nhöng thu nhaäp khoâng taêng hoaëc giaûm ñi (24%); - Y leänh bò chi phoái ñoái vôùi beänh nhaân BHYT (76%); Coù 82% nhaân vieân y teá cuûa beänh vieän khoâng thích laøm vieäc vôùi beänh nhaân BHYT. Ñieàu naøy phaûn aûnh quan heä ñoái taùc khoâng toát ñeïp giöõa cô quan BHYT vaø cô sôû KCB, trong ñoù phaàn thuaän lôïi nghieâng nhieàu veà phía cô quan BHYT so vôùi cô sôû ñieàu trò beänh. Ba laø, ñoái vôùi nhaân vieân cô quan BHYT : phaûn aûnh thaêm doø mong muoán laø ngöôøi baùc só neân caân nhaéc chaát löôïng ñieàu trò vaø chi phí ñieàu trò (78,3%); ñoàng thôøi coù 83,7% yù kieán cho laø chaát löôïng chöõa beänh seõ bò aûnh höôûng neáu trong khi ñieàu trò maø phaûi cuøng luùc quan taâm ñeán chi phí. Vaø coù 62,1% caùn boä BHYT chöa haøi loøng veà cô cheá BHYT hieän taïi (ñieàu leä1992). Beân caïnh ñoù, treân goùc ñoä cuûa nhöõng ngöôøi laøm coâng taùc BHYT nhaän ñònh veà nhu caàu cuõng nhö thaùi ñoä saün saøng mua theû BHYT, neáu cho pheùp ñoái töôïng BHYT töï mình ñi mua theû maø khoâng thoâng qua ñôn vò chuû quaûn, thì soá löôïng theû BHYT phaùt haønh seõ taêng leân (chieám 37,82%) so vôùi yù kieán khoâng taêng hôn (62,10%). b) Khaûo saùt taùc ñoäng cuûa baûo hieåm y teá treân beänh nhaân coù theû BHYT naêm 1995 : Phaân tích caùc döõ lieäu keát quaû cho thaáy: ( Xem phuï luïc baûng 2.8) i. Ñoái vôùi khaùm chöõa beänh ngoaïi truù, N = 1309 ̇ Soá löôït söû duïng theû BHYT khaùm ngoaïi chaån laø: Khoâng laàn naøo Treân 2 laàn 7,18% 66,61% 1 laàn 22,53% Khoâng yù kieán 3,68% Theå hieän treân ñoà thò (Hình 2.1) cho thaáy khuynh höôùng taêng daàn cuûa vieäc söû duïng theû BHYT trong KCB ngoaïi truù. 72 % söû duïng theû BHYT 66,61_ _ _ _ 22,53_ 10,86_ 0 1 2 Soá löôït Hình 2.1: Ñoà thò möùc ñoä söû duïng theû BHYT ̇ Khi khaùm vôùi theû BHYT thì beänh nhaân phaûi boû theâm tieàn vaøo chieám 18,95% toång soá vaø keøm theo ñoù laø : + Chôø ñôïi laâu 42,86% + Nhieàu thuû tuïc giaáy tôø 20,55% + Bò phaân bieät ñoái xöû 5,5% Nhö theá beänh nhaân chæ ñöôïc höôûng ( 100 – 18,95 ) = 81,05% toång chi phí ngoaïi truù, chöa keå chi phí thò tröôøng giaùn tieáp (chôø ñôïi), cuõng nhö chi phí phi thò tröôøng (bò phaân bieät ñoái xöû, raéc roái thuû tuïc…) laøm tieâu hao theâm söùc khoûe cuûa ngöôøi ñang beänh. ̇ Taâm lí beänh nhaân ñoái vôùi KCB ngoaïi truù BHYT : - Duy trì cheá ñoä BHYT nhö hieän nay 45% - Ñöôïc KCB ôû baát kyø cô sôû naøo, khoâng tính theû, töï traû tieàn vaø laáy hoùa ñôn thanh toaùn laïi taïi cô quan BHYT 14,59% Ñieàu naøy noùi leân thò phaàn tieàm naêng cuûa BHYT chæ ñaït 45% thò tröôøng ngoaïi truù BHYT. 73 ii. Ñoái vôùi khaùm chöõa beänh noäi truù, N=961 ̇ Soá laàn naèm vieän laø: Khoâng laàn naøo 9,26% 1 laàn Treân 2 laàn Nhieàu laàn khoâng nhôù 7,18% 23% 60,15% Nhö theá coù theå taïo thaønh moät ñoà thò caùc taàn soá (histogramme, vôùi toång dieän tích ña giaùc caùc taàn soá laø 100%) vôùi ñænh cao laø khoaûng töø 1 ñeán 2 laàn söû duïng theû BHYT ñi KCB ngoaïi truù (xem hình 2.2). Taàn soá 60,15 _ _ _ _ _ 23 _ 9,26 0 1 2 3 Soá laàn khaùm Hình 2.2: Ñoà thò caùc taàn soá (maät ñoà = Histogramme) Theo ñoà thò, vieäc söû duïng theû coù daïng phaân phoái chuaån. ̇ Beänh nhaân phaûi boû theâm tieàn vaøo ñieàu trò noäi truù laø 26,64%, trong ñoù: - Mua theâm thuoác ñieàu trò chieám 16,75% - Noäp theâm cho beänh vieän laø 9,89% - Tæ leä beänh nhaân bò töø choái khoâng ñöôïc laøm caùc y leänh (xeùt nghieäm, thuû thuaät) laø 2,4% Nhö vaäy, coù theå noùi caùc chi phí do BHYT buø ñaép chæ chieám khoaûng ( 100 – 26,64 ) = 73,36% toång chi phí thöïc teá. ̇ Thaùi ñoä cuûa beänh nhaân khi söû duïng theû BHYT noäi truù: - Coù gaëp caùc loaïi khoù khaên: 10,2% 74 - Thuaän lôïi vì khoâng phaûi lo tieàn thanh toaùn vieän phí trong quaù trình naèm vieän: 57,54% - Chaáp nhaän töï traû vieän phí tröôùc, laáy hoùa ñôn, sau ñoù ñeán cô quan BHYT laáy laïi tieàn ñöôïc höôûng theo qui ñònh 11,13% Ñieàu naøy phaûn aûnh dòch vuï do BHYT mang laïi chöa laøm haøi loøng 11,13 + 10,2 = 21,33% khaùch haøng söû duïng theû BHYT. Hay noùi caùc khaùc. duø hieän nay BHYT ñang ñoäc quyeàn nhöng vôùi vieäc saün saøng mua theû BHYT thì thò tröôøng tieàm naêng KCB noäi truù BHYT chæ môùi ñaït 57,54 % thò tröôøng KCB noäi truù. c) Phaân khuùc thò tröôøng BHYT : Naêm 1995, thò phaàn tieàm naêng laø 88,87% thò tröôøng ñoái vôùi KCB noäi truù vaø 45% thò tröôøng ñoái vôùi KCB ngoaïi truù. Nhöng muoán ñöôïc nhaäp vieän thì ngoaïi tröø tröôøng hôïp caáp cöùu khoâng coøn quyeàn löïa choïn, coøn thöôøng laø phaûi sau khi khaùm beänh ngoaïi chaån . Do ñoù, thò tröôøng KCB ngoaïi truù cuûa beänh nhaân coù theû BHYT seõ ñaïi dieän cho thò tröôøng cuûa BHYT[72] , nghóa laø thò tröôøng tieàm naêng naêm 1995 cuûa BHYT laø 45% thò tröôøng baûo hieåm. Naêm 1995, BHYT Tp. HCM khai thaùc ñöôïc 7,8 % daân soá. Nhö vaäy, thò tröôøng tieàm naêng cuûa BHYT naêm 1995 chæ chieám : 45% thò tröôøng BHYT x 7,8 % daân soá = 3,5 % daân soá. Beân caïnh ñoù, thò tröôøng BHYT duø laø ñang ñoäc quyeàn thì naêm 1995 cuõng chæ ñaït 45% thò tröôøng baûo hieåm so vôùi 64% cuûa naêm 1994. 2.2.1.4- Quaûn lyù nhaø nöôùc ñoái vôùi baûo hieåm y teá Theo Ñieàu leä 1998, BHYT thoáng nhaát toaøn ngaønh, chòu söï quaûn lyù tröïc tieáp theo haøng doïc cuûa BHYT Vieät nam (trung öông ) vaø phoái hôïp haøng ngang vôùi ñòa phöông (sôû y teá, cô sôû KCB ). Vì theá vieäc trieån khai cô cheá vaø kieän toaøn heä thoáng quaûn lyù nhaø nöôùc veà ñieàu leä môùi ñang coøn ôû giai ñoaïn baét ñaàu. Vieäc xem xeùt caùc hoaït ñoäng quaûn lyù Nhaø nöôùc treân ñòa baøn Tp. HCM trong thôøi gian 75 qua, töø 1992-1998 ñöôïc coi nhö laø cô sôû ñeå phaân tích, ñaùnh giaù vaø ñoái chieáu vôùi traùch nhieäm, nghóa vuï vaø yeâu caàu ñeà ra cuûa BHYT. a) Traùch nhieäm cuûa cô quan quaûn lyù baûo hieåm y teá: Naêm 1992, laø thôøi ñieåm ban haønh chính saùch BHYT. Vaøo thôøi ñieåm naøy, baûo hieåm y teá do UÛy ban nhaân daân thaønh phoá tænh thaønh quaûn lyù vaø sôû y teá trong vai troø thöôøng tröïc cuûa Hoäi ñoàng quaûn trò BHYT thöïc hieän quaûn lyù nhaø nöôùc ñoái vôùi cô quan BHYT. Töø naêm 1998 heä thoáng BHYT Vieät nam tröïc thuoäc boä y teá, ñöôïc toå chöùc vaø quaûn lyù theo heä thoáng taäp trung thoáng nhaát töø trung öông ñeán ñòa phöông treân cô sôû chuyeån töø caùc cô sôû BHYT thuoäc sôû y teá tænh thaønh vaø caùc BHYT caùc ngaønh ( daàu khí, cao su, giao thoâng vaän taûi…) qua heä thoáng BHYT Vieät nam. Nhö theá, hieän nay sôû y teá chæ giöõ vai troø phoái hôïp theo haøng ngang vôùi cô quan BHYT ñoùng taïi ñòa phöông cuûa mình, ñoàng thôøi taïo ñieàu kieän giuùp ñôõ cô quan BHYT thoâng qua vieäc chæø ñaïo caùc cô sôû y teá tröïc thuoäc kyù hôïp ñoàng KCB vôùi cô quan BHYT. Coøn vieäc quaûn lyù giaùm saùt hoaït ñoäng cuûa heä thoáng BHYT laø traùch nhieäm cuûa Hoäi ñoàng quaûn lyù BHYT Vieät nam trong ñoù, chuû tòch Hoäi ñoàng quaûn lyù BHYT Vieät nam laø laõnh ñaïo Boä y teá do Thuû töôùng boå nhieäm, phoù chuû tòch vaø caùc thaønh vieân cuûa Hoäi ñoàng quaûn lyù BHYT Vieät nam do Boä tröôûng boä y teá boå nhieäm. Hoäi ñoàng coù caùc nhieäm vuï: + Chæ ñaïo, giaùm saùt, kieåm tra söû duïng quyõ BHYT. + Duyeät döï toaùn vaø quyeát toaùn haøng naêm cuûa BHYT Vieät nam + Duyeät phöông aùn toå chöùc + Ñeà cöû, baõi mieãn Toång giaùm ñoác BHYT Vieät nam b) Traùch nhieäm cuûa cô quan baûo hieåm y teá: • Veà cô caáu toå chöùc BHYT : 76 Töø thaùng 5/1998, heä thoáng BHYT Vieät nam ñaõ tieáp nhaän cô quan BHYT. Tp. HCM töø sôû y teá chuyeån qua. BHYT. Tp. HCM ñaõ oån ñònh cô caáu cuõng nhö caùc hoaït ñoäng nghieäp vu cuûa mình, trong ñoù: • Veà toå chöùc ñieàu haønh, ñaõ ï xaây döïng vaø hình thaønh: - Heä thoáng thoâng tin thöïc hieän BHYT. - Heä thoáng thoáng keâ, thoâng tin trong thöïc hieän BHYT, boå sung, loàng gheùp vôùi heä thoáng thoâng tin y teá ñaõ coù. - Phoái hôïp caùc Ñoaøn theå vôùi heä thoáng thoâng tin ñaïi chuùng (baùo, ñaøi). - Hoäi nghò khaùch haøng theo töøng nhoùm ñoái töôïng khaùch haøng: HCSN, SXKD, HSSV... • Veà keá hoaïch taøi chính: ñaõ xaây döïng phaùc ñoà KCB cho moät soá beänh hay gaëp cuøng vôùi chi phí ñieàu trò vaø danh muïc caùc kyõ thuaät cao, caùc loaïi beänh khoâng chi traû BHYT. Beân caïnh ñoù cuõng ñaõ ban haønh danh muïc thuoác söû duïng trong ñieàu trò beänh nhaân BHYT. Cho ñeán nay, heä thoáng BHYT ñaõ hoaøn chænh cô caáu toå chöùc vaø ñi vaøo hoaït ñoäng oån ñònh, chuaån bò cho söï môû roäng phaùt trieån BHYT taïi Vieät nam. 2.2.2- ÑOÁI CHIEÁU TÌNH HÌNH THÖÏC HIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI CAÀN THÔ Caàn thô laø moät tænh thuoäc ñoàng baèng soâng Cöûu long, coù 6 huyeän vaø moät thaønh phoá tröïc thuoäc. Thaønh phoá Caàn thô coù 11 beänh vieän (trong ñoù coù 5 beänh vieän caáp tænh, 6 beänh vieän caáp huyeän) vôùi treân 3000 caùn boä y vaø döôïc. Thi haønh nghò ñònh 299 / HÑBT cuûa Chuû tòch Hoäi ñoàng Boä tröôûng, BHYT Caàn thô ñöôïc thaønh laäp 13/11/1992. [31],[32] a) Coâng taùc toå chöùc : • Baûo hieåm y teá tænh : - Toång soá caùn boä coâng nhaân vieân (naêm 1993): 8 ngöôøi 77 - Caùc boä phaän chöùc naêng goàm 3 toå: toå khai thaùc haønh chaùnh toå chöùc, toå giaùm ñònh - phaùp cheá, toå keá hoaïch - keá toaùn - taøi vuï. • Caùc chi nhaùnh baûo hieåm y teá huyeän: Thaønh laäp 6 chi nhaùnh baûo hieåm y teá ôû 6 huyeän: O moân, Thoát noát, Chaâu thaønh, Phuïng hieäp, Long myõ, Vò thanh.Vôùi toång soá caùn boä kieâm nhieäm laø 13 ngöôøi. b) Hoaït ñoäng baûo hieåm y teá: Naêm 1993 soá ngöôøi tham gia BHYT chieám 1,76% daân soá thu ñöôïc 1,478 tæ vaø ñeán naêm 1997 ñaõ ñaït 5,20%, thu ñöôïc 6,635 tæ ñoàng (Xem baûng 2.16, 2.17). Baûng 2.16: Hoaït ñoäng khaùm chöõa beänh baûo hieåm y teá Caàn thô Ñôn vò tính: Trieäu VND Chi phí (Trieäu VNÑ) Toång chi phí KCB 1993 1994 1997 * 937 1.746 5.961 538 1.119 3.527 1,37 2,09 2,31 12.600 18.169 15.455 626 2.434 141.680 250.000 223078 79.570 150.000 9,2 9,87 Ngoaïi truù Chi phí khaùm ngoaïi truù Soá laàn söû duïng theû(laàn) Bình quaân1 laàn khaùm(ñoàng) Noäi truù Chi phí ñieàu trò noäi truù Chiphí/ñôït(tuyeán tænh)(ñoàng) (tuyeán huyeän) (ñoàng) Ngaøy ñieàu trò bìnhquaân/ñôït 398 78 Baûng 2.17: Hoaït ñoäng khai thaùc baûo hieåm y teá Caàn thô Soá theû baûo hieåm y teá 1993 HCSN SXKD HTMS Coäng 1994 Quyù 1 18.161 7.100 5.570 30.831 34.328 Quyù 2 18.370 5.613 5.532 29.515 35.448 Quyù 3 17.776 8.815 5.628 32.409 36.113 17.590 9.021 5.722 31.333 40.277 Toaøn naêm 31.269 37.998 98.999 % daân soá 1,76 2,09 5,20 1.792 3.124 6.635 3.100 5.967 24 668 Quyù 4 Soá tieàn thu ñöôïc ( Trieäu VND) Toång thu BHYT BHYTbaét buoäc 627 623 228 1.478 % BHYT b.buoäc 42 42 15 100 BHYTtöï nguyeän Keát dö ( Trieäu VND) Toång chi phí 1997 * 1.331 Toàn quyõ 461 % toång thu 25 Nguoàn: BHYT Caàn thô [4],[5],[29] Ü Nhaän xeùt: Töø 1993, BHYT Caàn thô ñaõ coù keát dö quaù lôùn, chieám 25% toång quyõ BHYT vaø chæ khai thaùc ñöôïc 1,76% daân soá ( xem phuï luïc 2.9) Ñeán nay, BHYT Caàn thô ñaõ coù nhöõng caûi tieán vaø ñaõ ñaït 5% daân soá vôùi toång soá thu ñaït 6,6 tyû VND. Caùc möùc thu phí trung bình noäi vaø ngoaïi truù ñeàu ít hôn nhieàu so vôùi möùc chi cuûa Tp. HCM (Xem baûng 2.6 vaø baûng 2.7) phaûn aùnh möùc dòch vuï cuûa ngöôøi daân Caàn thô, qua ñoù phaàn naøo möùc soáng cuûa ngöôøi daân taïi ñoù. 79 2.2.3 - BAÛO HIEÅM Y TEÁ HAÛI PHOØNG Haûi phoøng laø moät thaønh phoá caûng mieàn Baéc, coù 1.692.600 daân. Haûi phoøng coù 13 huyeän vaø 216 xaõ töông öùng. Baét ñaàu thöïc hieän BHYT töø naêm 1989 vaø lieân tuïc cho ñeán nay, BHYT Haûi phoøng ñaõ daãn ñaàu trong vieäc thöïc hieän BHYT toaøn quoác veà soá daân ñöôïc BHYT [46]. Ñöôïc choïn laøm thí ñieåm BHYT ñaàu tieân neân hoaït ñoäng BHYT cuûa Haûi phoøng trieån khai raát sôùm, tröôùc khi coù ñieàu leä BHYT ra ñôøi. Ñeán nay, BHYT Haûi phoøng coù 12 chi nhaùnh BHYT vôùi 163 nhaân vieân. • Muïc tieâu cuûa BHYT Haûi phoøng: ngay töø buoåi ñaàu laøm thöû. muïc tieâu ñaët ra laø phaùt trieån saâu roäng, tieán tôùi xaõ hoäi hoùa cao. Döïa vaøo ñaëc ñieåm daân cö cuûa thaønh phoá, BHYT Haûi phoøng chuû tröông môû roäng caùc loaïi hình, ña daïng caùc loaïi sao cho phuø hôïp ñeå moïi ñoái töôïng tham gia. Haûi phoøng laø moâ hình toát laøm coâng taùc phaùt haønh theû BHYT töï nguyeän. Naêm 1996, toaøn thaønh phoá coù gaàn 37,5% soá daân tham gia BHYT. Ñeán nay, Haûi phoøng laø ñòa phöông coù tyû leä soá daân tham gia BHYT cao nhaát trong caû nöôùc (xem baûng 2.18 vaø phuï luïc baûng 2.10). • Nguyeân nhaân naøo giuùp BHYT Haûi phoøng ñaït keát quaû ñoù trong khi thöïc thi chính saùch naøy: - BHYT Haûi phoøng ñaõ phoái hôïp chaët cheõ vôùi caùc toå chöùc xaõ hoäi nhö : Lao ñoängthöông binh vaø xaõ hoäi, daân soá –keá hoaïch hoùa gia ñình, Thaønh Ñoaøn thanh nieân Coäng saûn, Hoäi noâng daân… ñeå trích kinh phí mua theû BHYT cho ngöôøi ngheøo, cho caùc ñoái töôïng thöïc hieän keá hoaïch hoùa gia ñình vaø caùc thanh nieân xung phong tröôùc ñaây. Haûi phoøng cuõng ñaõ chuù yù daønh öu tieân kinh phí ñeå xaây döïng cô sôû vaät chaát kyõ thuaät, trang thieát bò cuõng nhö caùn boä y teá cho caùc trung taâm y teá huyeän, phoøng khaùm khu vöïc, caùc traïm y teá xaõ. Nhôø ñoù, ñoái töôïng coù nhu caàu KCB vaø ñieàu trò thöôøng ñöôïc ñaùp öùng ngay töø tuyeán döôùi. 80 Baûng 2.18: Hoaït ñoäng cuûa baûo hieåm y teá Haûi phoøng Naêm 1993 1994 1995 1996 1997 380.418 456.120 541.304 608.000 640.455 24,05 28,24 32,86 36,18 37,84 149.308 157.825 208.254 226.276 219.455 231.110 298.205 333.050 381.724 421.000 Soá tieàn thu BHYT 6.988 13.134 21.102 23.690 28.497 Thu BHYTbaét buoäc 4.635 11.479 14.789 15.852 19.183 ThuBHYTtöïnguyeän 2.353 1.655 6.313 7.838 9.314 %duøng theû ngoaïitruù 42,20 91,18 82,40 104,64 106,22 % duøng theû noäi truù 4,84 7,41 7,90 8,68 8,90 Chi KCB (trieäu Ñ ) 2.767 7.171 12.026 20.368 25.979 Soá theû % daân soá BHYT baét buoäc BHYT töï nguyeän Nguoàn: Toång hôïp töø nieân giaùm thoáng keâ baûo hieåm y teá 1993-1997 [29] - Trong soá ngöôøi ñieàu trò noäi truù, chæ 8,4% soá beänh nhaân coù theû BHYT. Chæ soá löôït ngöôøi KCB ngoaïi truù cuûa Haûi phoøng chieám 105,2% (so vôùi Tp. HCM naêm 1997 laø 198%). - BHYT tranh thuû vaän ñoäng ñöôïc nhieàu nguoàn kinh phí: UÛy ban nhaân daân thaønh phoá trích mua theû BHYT nhaân ñaïo; caùc nguoàn vieän trôï, caùc nguoàn thu khaùc ñöôïc ñöa vaøo chi cho chaêm soùc söùc khoûe nhaân daân. - Ñaõ trieån khai BHYT ñeán haàu heát caùc cô sôû KCB : + Taïi traïm y teá xaõ: sô cöùu taïi choã + Taïi phoøng khaùm, beänh vieän quaän, thò xaõ : ñaûm nhaän KCB cho caùc ñoái töôïng. - Taát caû caùc caùn boä coâng taùc trong heä thoáng BHYT Haûi phoøng ñeàu phaûi höôùng vaøo quyeàn lôïi chính ñaùng cuûa ngöôøi coù theû maø phuïc vuï, coi ñaây laø yeáu toá quyeát ñònh ñeå phaùt trieån söï nghieäp. 81 - Thaønh phoá Haûi phoøng khoâng chuû tröông xaây beänh vieän töø thieän chöõa beänh cho ngöôøi ngheøo maø thöïc hieän chính saùch BHYT roäng raõi, khai thaùc naêng löïc cuûa taát caû cô sôû KCB hieän coù, vôùi maïng löôùi tôùi taän xaõ phöôøng, laø ñieàu kieän toát giaûi quyeát vieäc KCB taïi choã, thuaän tieän cho beänh nhaân vaø giaûm chi phí ñi laïi, di chuyeån. Thaùng 9/1995, BHYT Haûi Phoøng ñaõ ñöôïc Chuû tòch nöôùc taëng thöôûng Huaân chöông lao ñoäng haïng ba. 2.2.4 - BAÛO HIEÅM Y TEÁ BÌNH PHÖÔÙC Bình phöôùc laø moät tænh ñöôïc taùch ra töø tænh Soâng beù cuõ naêm 1996. BHYT Bình phöôùc vôùi 11 caùn boä BHYT ñaõ khai thaùc ñöôïc 6,90% daân soá. Caùc hoaït ñoäng BHYT ñöôïc ghi nhaän trong caùc baûng sau: Baûng 2.19: Hoaït ñoäng phaùt theû BHYT Bình phöôùc naêm 1997 Ñeà muïc Soá theû Soá tieàn thu (trieäu) Toång soá 37.893 1.914 BHYT baét buoäc 19.696 1.728 Trong ñoù: - HCSN 41% - Doanh nghieäp nhaø nöôùc 16% - Höu trí maát söùc 22% - Ngöôøi coù coâng Caùch maïng 21% BHYT töï nguyeän Trong ñoù: 18.197 - HS-SV 88% - Khaùc 12% 186 Nguoàn: Thoáng keâ BHYT 1993-1997 82 Baûng 2.20: Hoaït ñoäng chi traû KCB Bình phöôùc naêm 1997 KCB Soá löôït ngöôøi Soá tieàn chi (trieäu) Toång soá 1.077 Ngoaïi truù 54.231 Soá laàn söû duïng theû 143% Noäi truù 2.835 Soá laàn söû duïng theû 7,48 652 425 Nguoàn: Thoáng keâ BHYT 1993-1997 Trong baûng phaân loaïi cuûa chuùng toâi, BHYT Bình phöôùc thuoäc khu vöïc 1, vôùi heä soá chuaån laø 1, so vôùi Tp. HCM khu vöïc 5 coù heä soá laø 2,33 (Xem baûng 2.1). 2.3- ÑAÙNH GIAÙ CHUNG TÌNH HÌNH THÖÏC HIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ, THAØNH TÖÏU VAØ NHÖÕNG VAÁN ÑEÀ ÑAËT RA TREÂN PHAÏM VI CAÛ NÖÔÙC Chính saùch BHYT ñaùp öùng ñöôïc yeâu caàu veà hoå trôï kinh phí KCB cho ngaønh y teá vaø taïo ñöôïc söï an taâm cho caùc ñoái töôïng chính saùch. Caên cöù vaøo vai troø vaø nhieäm vuï ñaët ra, coù theå xem xeùt caùc maët cuï theå sau: 2.3.1- THAØNH TÖÏU ÑAÏT ÑÖÔÏCBHYT ñaõ mang laïi nhieàu lôïi ích hôn so vôùi khi chöa coù BHYT vaø ñaõ ñaït ñöôïc nhöõng thaønh töïu noåi baät sau trong dòch vuï y teá : Thöù nhaát, trong xaõ hoäi ñaõ coù moät quan nieäm môùi trong vieäc söû duïng nguoàn löïc daønh cho vieäc CSSK baûn thaân. Tröôùc ñaây, khi coù beänh laø phaûi doác heát tieàn cuûa ñeå chöõa trò beänh vaø sau ñoù laïi phaûi vaát vaû ñeå buø ñaép caùc chi phí ñaõ boû ra. Nay chæ caàn boû ra moät soá tieàn khoâng quaù lôùn laø ñaõ coù moät nguoàn hoå trôï taøi chaùnh ñuû lôùn ñeå goùp phaàn chi traû caùc chi phí y teá vaø sau ñoù cuõng khoâng phaûi tìm nguoàn hoaøn traû. Ngoaøi ra, tính phaùp lyù cuûa hôïp ñoàng BHYT maø theû BHYT laø moät hình thöùc 83 theå hieän ñaõ taïo ñöôïc moät söï an taâm cho ngöôøi coù theû trong vieäc KCB, ñieàu naøy cuõng gaây neân moät hieäu quaû taâm lyù tích cöïc taïo söï an taâm cuûa coäng ñoàng ngöôøi coù theû BHYT, ñaëc bieät laø ôû taàng lôùp ngöôøi ngheøo. BHYT ñaõ taïo ra moät chuyeån bieán tích cöïc trong nhaän thöùc cuûa moïi ngöôøi veà moät chính saùch xaõ hoäi trong ñoù ngöôøi ngheøo vaø moät soá ñoái töôïng ñöôïc höôûng möùc trôï caáp ñaùng keå giuùp hoï vöôït qua côn nguy khoù khi beänh taät. BHYT ñaõ taïo ñöôïc söï an oån veà tinh thaàn cuûa con ngöôøi, ñoù laø moät thaønh quaû quan troïng trong vieäc naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng cuûa con ngöôøi trong xaõ hoäi. Thaønh quaû cuûa BHYT theå hieän ôû soá ngöôøi tham gia BHYT taêng daàn vaø soá thu taêng daàn. Cho ñeán nay, soá ngöôøi tham gia BHYT ngaøy caøng taêng daàn töø 5,35% daân soá naêm 1993 ñeán 14 % daân soá naêm 2000 [62], trong ñoù cao nhaát laø thaønh phoá Haûi phoøng (37,8% daân soá), thaáp nhaát laø tænh Soùc traêng (3,8% daân soá) vaø taïi Tp. HCM ñaït 22,5% daân soá. [29]. Soá thu cuõng ngaøy moät lôùn daàn: Töø naêm 1993 thu ñöôïc 111 tæ ñaït 7% kinh phí ngaønh y teá, ñeán naêm 1997 thu 540 tæ ñoàng, ñaït 12% toång kinh phí ngaønh y teá [57] (Xem baûng 2.21, 2.22): Baûng 2.21: Hoaït ñoäng cuûa baûo hieåm y teá Vieät nam Naêm 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 Soá theû phaùt haønh (theû) Soá tieàn thu ñöôïc (TrieäuVNÑ) Soá tieàn chi KCB Soá löôït ngöôøi KCB (löôït) (TrieäuVNÑ) 3.799.255 111.027 60.302 2.243.273 4.246.084 257.299 160.191 5.846.485 7.104.187 401.525 314.775 10.015.512 8.632.492 520.000 410.000 11.000.000 9.550.827 540.000 480.000 14.000.000 10.458.000 761.100 587.000 14.550.000 11.626.000 943.800 Nguoàn: Toång hôïp töø nieân giaùm toáng keâ baûo hieåm y teá 1993-1997 [29],[62] 84 Baûng 2.22: Phaân tích coâng taùc thu vaø phaùt haønh theû naêm 1999: Loaïi hình Soá theû Soá tieàn Ghi chuù Baûo hieåm y teá (ngaøn theû) (TrieäuVNÑ) BHYTbaétbuoäc Thu 20% ñöôïc soá tieàn 44 tyû 674 6.286 ñoàng töông öùng tyû leä 7,5% BHYT toång chi phí KCB cho ngöôøi 9.600 572 coù theû BHYT [68] 77.500 3.600 ngöôøi ngheøo BHYT HSSV Coäng 10.458 761.100 Nguoàn: Thoâng tin baûo hieåm y teá soá 16/1999 [15] Nhö vaäy: Möùc ñoùng thöïc teá seõ laø (3% +3% x 7,5% = 3,225%) löông cô baûn. Thöù hai, quyõ BHYT laø moät nguoàn taøi chaùnh ngaøy caøng quan troïng goùp phaàn vaøo nguoàn kinh phí y teá. Naêm 1999, cô caáu quyõ BHYT ñaït 20,55% ngaân saùch y teá. Ngoaøi ra thoâng qua coâng taùc thoáng keâ ñaõ xaùc ñònh chi phí KCB bình quaân caùc ñòa phöông ñeå laøm cô sôû cho vieäc laäp keá hoaïch vaø phaân boá toång theå quyõ KCB taïi caùc ñòa phöông trong caû nöôùc. Nhaän ñònh veà BHYT taïi caùc khu vöïc cho thaáy chi phí BHYT do ñöôïc tính theo giaù traàn töông öùng tình traïng cô sôû vaät chaát y teá cuûa ñòa phöông neân chi phí y teá phaûn aûnh trình ñoä y teá taïi ñòa phöông (cô sôû vaät chaát, trình ñoä nhaân vieân) vaø möùc soáng cuûa ngöôøi daân. Vì theá chi phí y teá ñöôïc chuùng toâi coi laø moät trong nhöõng chuaån ñeå ñaùnh giaù thöïc traïng y teá vaø töø ñoù ñöa ra nhöõng giaûi phaùp thích hôïp. Qua phaân tích hai khu vöïc coù chi phí thaáp nhaát vaø cao nhaát cho thaáy: - Ñoái vôùi khu vöïc coù chi thaáp nhaát: bao goàm nhöõng tænh ngheøo cuûa ñaát nöôùc, laø nhöõng tænh mieàn nuùi, ôû khu vöïc ngöôøi daân toäc hoaëc laø nhöõng tænh môùi chia taùch, nôi ñoù cô sôû vaät chaát vaø trang thieát bò y teá coøn ít ñoàng thôøi möùc soáng kinh teá xaõ hoäi cuõng keùm. Ñaây laïi laø nhöõng tænh maø BHYT baét buoäc chieám tyû leä chuû yeáu coøn BHYT töï nguyeän thì chöa khai thaùc ñöôïc laø bao. 85 Do ñoù, ñeå naâng cao möùc thuï höôûng veà y teá ôû khu vöïc naøy chính phuû caàn coù söï ñaàu tö hôn nöõa veà trang thieát bò y teá, veà cô sôû vaät chaát cuõng nhö veà nhaân löïc y teá cho vuøng naøy. Ngoaøi ra caàn thieát phaûi naâng cao ñôøi soáng kinh teá xaõ hoäi taïi ñòa phöông ñeå BHYT töï nguyeän coù theå phaùt trieån maïnh hôn nöõa. - Ñoái vôùi khu vöïc coù chi phí cao: laø nhöõng thaønh phoá, ñoàng baèng coù ñôøi soáng kinh teá xaõ hoäi khaù vôùi ñaàu tö chính phuû veà y teá cao, beân caïnh ñoù laø söï tham gia cuûa heä thoáng y teá tö nhaân vaøo lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe. Tuy nhieân, möùc khai thaùc BHYT nhö vaäy laø chöa töông xöùng vôùi möùc khaû naêng hieän coù: naêm 1997, tyû leä BHYT töï nguyeän taïi Tp. HCM laø 14,07% daân soá so vôùi BHYT baét buoäc laø 8,44% daân soá; ôû Haûi phoøng, tyû leä BHYT töï nguyeän laø 24,87% so vôùi 12,97% daân soá cuûa BHYT baét buoäc (tyû leä naøy treân phaïm vi caû nöôùc laø 5,04% cuûa BHYT töï nguyeän so vôùi 7,58% daân soá cuûa BHYT baét buoäc). Nhö vaäy, vieäc nghieân cöùu caùc ñoái töôïng ñeå coù theå coù caùc hình thöùc BHYT töï nguyeän phuø hôïp ôû khu vöïc naøy laø baøi toaùn ñaët ra cho ngaønh BHYT ñeå töø ñoù laøm ñieåm vaø nhaân roäng ra. Ngoaøi ra, caùc kinh nghieäm veà BHYT cho ngöôøi ngheøo, dieän chính saùch, di chöùng chaát ñoäc hoùa hoïc vaø caùc loaïi khaùc coù theå coù ñieàu kieän thöïc hieän ñöôïc ôû ñaây vôùi söï hoã trôï töø caùc nguoàn khai thaùc BHYT taïi nôi coù möùc soáng cao laø moät lôïi theá maø ôû caùc khu vöïc coù chi phí thaáp khoù coù theå thöïc hieän ñöôïc do nguoàn quyõ khai thaùc töø BHYT khaù eo heïp, tuy raèng ôû nhöõng nôi naøy soá löôïng treân laïi chieám ña soá. Vaø cuõng vì theá, heä thoáng BHYT haïch toaùn toaøn ngaønh laø moät cô caáu toå chöùc coù khaû naêng ñieàu phoái quyõ BHYT töø nôi coù möùc thu cao qua nôi coù möùc soáng thu thaáp, chi phí thaáp. Ñaây laø moät cô caáu thích hôïp cho söï phaùt trieån BHYT taïi Vieät nam. Ngoaøi ra, vieäc phaân tích chi phí KCB noäi truù theo moâ hình cô caáu beänh taät cho thaáy: (Xem baûng 2.23), [17] 86 - Nhoùm beänh nhaân vaøo vieän ñieàu trò noäi truù chieám tyû leä cao nhaát laø caùn boä nghæ höu, nghæ maát söùc laø 18,7 löôït/100 - Caùn boä höu trí vaø öu ñaõi xaõ hoäi coù chi phí KCB lôùn nhaát, chieám 62% toång quyõ KCB BHYT. Vì vaäy, moïi bieán ñoåi trong phöông thöùc thanh toaùn BHYT ñoái vôùi ñoái töôïng nghæ höu, nghæ maát söùc ñeàu coù aûnh höôûng lôùn ñeán quyõ BHYT. - Chi phí KCB noäi truù chuû yeáu laø do caùc beänh maõn tính. Caùc beänh naøy sau ñoù seõ caàn ñieàu trò ngoaïi truù laâu daøi vaø laïi chuyeån sang giai ñoaïn ñieàu trò noäi truù. Vì vaäy, neáu caét giaûm quyeàn lôïi ôû khu vöïc ngoaïi truù seõ aûnh höôûng lôùn ñeán quyeàn lôïi ngöôøi tham gia BHYT, ñaëc bieät laø caùn boä höu trí. - Chi phí KCB daønh cho xeùt nghieäm chieám tyû leä lôùn trong toång chi phí ñoái vôùi nhoùm beänh soát do sieâu vi truøng. Vì vaäy, caàn coù caân nhaéc kyõ löôõng hôn ñeå chæ ñònh söû duïng xeùt nghieäm moät caùch hôïp lyù. - Caùc beänh aùc tính coù tyû leä cao trong caùc chaån ñoaùn vaøo vieän noäi truù (6,9%).Vì theá caàn thieát loaïi tröø khaû naêng laïm duïng BHYT (nhö tìm caùch coù theû BHYT khi maéc caùc beänh aùc tính). Baûng 2.23: Phaân tích coâng taùc khaùm chöõa beänh cho ngöôøi coù theû baûo hieåm y teá ( naêm 1999) : Ñôn vò tính : trieäu löôït ngöôøi Khaùm chöõa beänh Toång soá khaùm Baûo hieåm y teá baét buoäc Tyû leä söû duïng theû/naêm Chi phí khaùm chöõa beänh (tæ VNÑ) Ngoaïi truù (löôït khaùm ) 13,3 12,6 184 % 287 Noäi truù (ngöôøi naèm vieän ) 1,25 1,03 15 % 300 Coäng 587 Nguoàn: Thoâng tin BHYT, soá 16/ 1999 [15],[29] Moät ñieàu löu yù laø chi phí KCB noäi truù hieän nay ñang ñöôïc thanh toaùn theo 87 giaù vieän phí hieän haønh, töùc laø môùi chæ laø giaù thanh toaùn moät phaàn chi phí. Neáu quyõ BHYT phaûi thanh toaùn chi phí KCB coù haïch toaùn ñuû thì chaéc chaén vôùi möùc ñoùng hieän nay, quyõ BHYT seõ khoâng theå ñuû khaû naêng thanh toaùn. Thöù ba , BHYT thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi trong lónh vöïc CSSK ñaõ coù taùc ñoäng lôùn ñeán vieäc thöïc hieän chieán löôïc con ngöôøi, naâng cao chaát löôïng soáng cuûa con ngöôøi. Trong nhoùm BHYT baét buoäc, tyû leä caùc ñoái töôïng treân toång soá ngöôøi tham gia BHYT baét buoäc naêm 1999 laø : • Nhoùm khoâng cuøng chi traû: Höu trí maát söùc: 23% Öu ñaõi xaõ hoäi 17% Ngöôøi ngheøo 08 % • Nhoùm cuøng chi traû Doanh nghieäp : Haønh chaùnh söï nghieäp: 21% Caùn boä xaõ phöôøng: 01% Ñaïi bieåu hoäi ñoàng ND: 29% 0,8% Ñieàu naøy cho thaáy trong BHYT baét buoäc, ñoái töôïng chuû yeáu laø caùc dieän caàn ñöôïc nhaø nöôùc baûo trôï chieám 71%, khoái kinh doanh chæ chieám 29%. Ñöùng treân goùc ñoä quaûn lyù y teá thì vieäc tham gia ñoùng goùp cuûa ngöôøi daân vaø cuûa caùc ñôn vò söû duïng lao ñoäng vaøo vieäc chaêm soùc baûo veä söùc khoûe laø böôùc khôûi ñaàu cuûa chuû tröông xaõ hoäi hoùa cuûa ngaønh y teá Vieät nam. Nhö vaäy, coù theå noùi caùc öu ñieåm laø to lôùn vaø khaùch quan, coøn khuyeát ñieåm thì laø yeáu toá chuû quan vaø khoâng quaù lôùn, nhaát laø ôû giai ñoaïn ban ñaàu hình thaønh ngaønh BHYT taïi nöôùc ta. Vaø trong quaù trình thöïc hieän, vôùi kinh nghieäm 88 ñöôïc tích luyõ coäng theâm vaøo kieán thöùc caäp nhaät boå xung thì caùc khuyeát ñieåm naøy seõ giaûm ñi nhieàu trong khi caùc öu ñieåm seõ phaùt huy nhieàu hôn nöõa taùc duïng cuûa mình ñeå taïo ra lôïi ích caù nhaân vaø xaõ hoäi. Do theá, coù theå noùi chính saùch BHYT ra ñôøi mang laïi nhieàu lôïi ích hôn so vôùi giai ñoaïn chöa coù BHYT. 2.3.2. NHÖÕNG VAÁN ÑEÀ ÑAËT RA HIEÄN NAY – Beân caïnh nhöõng thaønh töïu neâu treân, coøn nhieàu vaán ñeà ñaët ra ñoàng thôøi cuõng laø nhöõng vaán ñeà toàn taïi caàn taäp trung giaûi quyeát ñeå hoaøn thieän BHYT trong thôøi gian tôùi nhaèm thöïc hieän toát hôn nöõa vai troø cuûa BHYT vöøa laø moät chính saùch xaõ hoäi, vöøa laø haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân cung caáp thoâng qua phöông thöùc coâng coäng. a) Veà nhaän thöùc: Moät soá yù kieán coøn vöôùng maéc trong vieäc thöïc hieän chính saùch BHYT nhö: Thöù nhaát, ngöôøi daân chöa yeân taâm veà chaát löôïng KCB khi cho raèng ngöôøi caùn boä y teá (baùc só, ñieàu döôõng) chæ ñöôïc söû duïng moät soá tieàn coù giôùi haïn ñeå chöõa trò beänh cho ngöôøi coù theû BHYT. Treân thöïc chaát, coù taâm lyù treân laø do chöa giaûi thích ñaày ñuû veà quyeàn lôïi cuûa ngöôøi coù theû BHYT hoaëc chæ môùi döøng ôû möùc ñoä thoâng tin tuyeân truyeàn maø hieäu quaû chöa ñöôïc ñaùnh giaù ñuùng möùc. Thöù hai, laø thaùi ñoä cho laø coù phaân bieät ñoái xöû cuûa nhaân vieân y teá ñoái vôùi ngöôøi coù theû BHYT (phaûi coù nhieàu thuû tuïc haønh chaùnh baét buoäc ñi keøm) vaø ngöôøi khoâng coù theû BHYT ( coù thuaän lôïi vì beänh vieän coù theå chuû ñoäng caûi tieán chaát löôïng dòch vuï KCB). Ñieàu naøy thuoäc thaåm quyeàn giaûi quyeát cuûa ngaønh BHYT trong ñoù ñoøi hoûi baûn lónh quaûn lyù vaø trình ñoä nghieäp vuï cuûa caùn boä BHYT. 89 b) Veà vaán ñeà ñoái töôïng khai thaùc: Hieän nay môùi chæ coù moät loaïi hình BHYT baét buoäc trong ñoù qui ñònh moät möùc ñoùng töông öùng moät möùc phuïc vuï. Loaïi hình naøy cuõng bao goàm luoân trong ñoù nhoùm BHYT nhaân ñaïo ( ngöôøi quaù ngheøo, ngöôøi hoài höông…), coøn BHYT töï nguyeän cuõng chæ môùi trieån khai trong nhoùm BHYT hoïc sinh – sinh vieân vaø moät nhoùm thí ñieåm. Chöa coù phöông thöùc söû duïng theû BHYT thích hôïp cho töøng nhoùm ñoái töôïng ñoùng BHYT. Hieän môùi chæ KCB theo giôø haønh chaùnh cho moïi ñoái töôïng ñoùng BHYT neân coâng nhaân laøm theo daây chuyeàn saûn xuaát kinh doanh ít coù ñieàu kieän KCB taïi cô sôû KCB coâng laäp ñöôïc choïn. Ñieàu naøy daãn ñeán heä quaû laø: - Khoái SXKD chöa saün saøng mua theû BHYT cho ngöôøi lao ñoäng cuûa mình vì sôï bò aûnh höôûng ñeán ngaøy giôø coâng vaø thöïc teá thu nhaäp cuûa coâng nhaân. Hôn nöõa, beänh cuûa coâng nhaân ña soá laø beänh ngheà nghieäp, maø beänh ngheà nghieäp thì BHYT khoâng chi traû. Hôn nöõa, theo Quyeát ñònh soá 91-Ttg ngaøy 25-4-1974 cuûa Thuû töôùng chính phuû, y teá cô quan vaãn phaûi duy trì, mua BHYT thì coâng ty phaûi boû theâm tieàn vaøo. - Do ngöôøi coù theû BHYT chæ KCB ngoaïi truù trong giôø haønh chính nhö hieän nay neân caùc cô sôû KCB nhaø nöôùc chöa theå phuïc vuï toát cho vieäc KCB ngoaïi truù cho soá nhaân vieân ñöông chöùc, coâng nhaân laøm vieäc theo ca kíp. Theo soá lieäu baùo caùo töø caùc cuoäc khaûo saùt cuûa toång Lieân ñoaøn lao ñoängVieät nam [51] thì coù 22% doanh nghieäp trong khu coâng nghieäp khoâng ñoùng BHYT cho ngöôøi lao ñoäng; coøn soá lieäu cuûa BHYT Tp. HCM thì naêm 2000 coù 158 doanh nghieäp vôùi 7.000 lao ñoäng khoâng tham gia BHYT [67]. 90 - Ngoaøi ra, quyeàn lôïi ngöôøi mua theû BHYT chöa ñöôïc bình ñaúng ôû nhöõng vuøng khaùc nhau. Neáu ñaêng kyù KCB ôû nhöõng beänh vieän lôùn thì ñöôïc chaêm soùc toát hôn ôû nhöõng vuøng xa thaønh phoá hoaëc nhöõng cô sôû KCB nhoû. c) Vaán ñeà ñoàng chi traû 20% chi phí y teá: Ñaây laø ñieåm môùi trong ñieàu leä 1998 vaø cuõng laø moät trong nhöõng ñieåm nhaïy caûm khi thöïc hieän. Trong ñieàu kieän hieän nay, ñieàu leä BHYT qui ñònh coù thu ñoái vôùi caùn boä höu trí laø khoâng khaû thi vì hoï gaëp khoù khaên veà kinh teá trong luùc veà giaø (thöïc teá boä y teá taïm thôøi chöa thu). Ñoái vôùi caùc ñoái töôïng khaùc thì soá tieàn ñoàng chi traû laø coù theå chaáp nhaän. Veà caùch thöùc noäp 20% chi phí y teá cuõng laø moät vaán ñeà gaây khoù khaên cho cô sôû KCB laãn cho beänh nhaân coù theû BHYTbôûi vì: (i) Neáu thu moät laàn sau khi ñieàu trò thì khoâng ñaûm baûo thu ñuû do beänh nhaân ngheøo, troán vieän; (ii) Neáu thu ngay töøng dòch vuï thì phaùt sinh vaán ñeà haønh chaùnh quaù phöùc taïp nhö coù quaù nhieàu hoùa ñôn cho töøng loaïi dòch vuï, beänh nhaân phaûi giöõ kyõ caùc hoùa ñôn ñeå noäp cho cô quan BHYT, cô quan BHYT tieáp nhaän vaø sau ñoù neáu ñaõ töï chi traû quaù 6 thaùng löông theo möùc qui ñònh, thì seõ ñöôïc ñoåi laïi theû töø “ñoàng chi traû” sang “chi traû 100%”. Neáu vi tính hoùa caùc hoaït ñoäng nghieäp vuï baûo hieåm ñoàng boä vôùi cô sôû ñieàu trò seõ ñaùp öùng ñöôïc caùc ñoøi hoûi neâu treân. d) Veà vaán ñeà söû duïng quyõ baûo hieåm y teá: i ) Ñoái vôùi möùc chi cho khaùm chöõa beänh, theo thoâng tö 11/TTLB ngaøy 19/9/1997 vaø thoâng tö 17/TT.BYT ngaøy 19/12/1998, BHYT chæ thanh toaùn caùc chi phí theo möùc qui ñònh (ñöôïc tính chuû yeáu theo khung giaù naêm 1995 theo qui ñònh cuûa thoâng tö 14/TTLB ngaøy 30/9/1995 veà vieäc thu moät phaàn 91 vieän phí vaø coù döïa moät phaàn theo giaù thöïc teá bình quaân cuûa naêm 1998). Ñieàu naøy phaùt sinh caùc vaán ñeà toàn taïi sau: - Chi phí y teá hieän nay ñöôïc caáu thaønh baèng nhöõng thaønh phaåm ñöôïc nhaäp khaåu hoaëc mua laïi cuûa nöôùc ngoaøi neân ñaõ ñöôïc tính gaàn saùt vôùi giaù thò tröôøng theá giôùi, trong ñoù chæ coù tieàn coâng chaát xaùm, tieàn coâng nhaân vieân y teá laø tính theo “giaù noäi” [69] theo qui ñònh cuûa thoâng tö 14/TTLB [26]. - Ngöôøi coù theû BHYT ñöôïc höôûng cheá ñoä BHYT bao goàm caû söû duïng vaät tö trang thieát bò y teá, nhöng trong thoâng tö 11/TTLB laïi khoâng chi traû phaàn naøy. Thaønh phaàn naøy chieám tæ leä ngaøy caøng cao trong chi phí y teá do xu höôùng tieâu duøng trong y teá hieän nay laø söû duïng vaät duïng moät laàn roài boû (coù khi chieám ñeán 45-50% chi phí moät ca moå nhö : kim chích, khaên moå, duïng cuï noäi soi, phaåu thuaät…) nhaèm ñaûm baûo söï voâ truøng. Nhö vaäy, phaàn phaùt sinh ra töø beänh nhaân coù theû BHYT ñaõ taïo gaùnh naëng chi phí maø cô sôû KCB phaûi töï gaùnh vaùc laáy. Do ñoù daãn ñeán haäu quaû laø moät soá cô sôû khoâng ñoàng yù kyù hôïp ñoàng vôùi BHYT theo khung giaù treân. - Chaát löôïng dòch vuï y teá cho beänh nhaân laø ñoái töôïng BHYTchöa ñöôïc ñaûm baûo. ii ) Ñoái vôùi chi phí quaûn lyù haønh chính baûo hieåm y teá: Theo ñieàu leä BHYT 1998 thì vieäc söû duïng quyõ BHYT: - Daønh 8,5% cho chi phí quaûn lyù, - Daønh 5% cho quyõ döï phoøng KCB, - Chæ daønh 86,5% cho quyõ KCB. Tæ leä chi phí quaûn lyù naøy ñang laø daáu hoûi trong suy nghó cuûa caùc ñoái töôïng mua theû BHYT cuõng nhö cuûa nhöõng lao ñoäng tröïc tieáp phuïc vuï cho ñoái töôïng coù theû BHYT [1],[50] vì heä thoáng BHYT laøm trung gian cho hoaït ñoäng KCB vaø CSSK cho ngöôøi daân ñaõ tieâu thuï 8 – 13,5 % toång quyõ BHYT chung, trong luùc caùc lao ñoäng trong khu vöïc y teá tröïc tieáp phuïc vuï beänh nhaân chæ höôûng 9 % quyõ 92 BHYT cuûa rieâng cô sôû KCB ( theo thoâng tö 16/BHYT-TT ngaøy 26-8-1994). Beân caïnh ñoù, vieäc thu tieàn BHYT ôû caùc ñôn vò HCSN laãn cô sôû SXKD ñaõ trôû neân giaûm nheï hôn vôùi söï tham gia cuûa ngaønh taøi chính [52],[64]. iii ) Ñoái vôùi qui ñònh söû duïng quyõ baûo hieåm y teá cho khaùm chöõa beänh : Muïc ñích cuûa vieäc phaân boå quyõ BHYT trong vieäc KCB laø nhaèm ñaûm baûo söï an toaøn cuûa quyõ. Trong quaù trình thöïc hieän BHYT, caùc tyû leä naøy seõ thay ñoåi cho phuø hôïp vôùi nhu caàu thöïc teá vaø tình hình KCB cuûa ngöôøi coù theû BHYT. Ví duï: • Theo ñieàu leä BHYT 1992 qui ñònh quyõ KCB chieám 90% quyõ BHYT, trong ñoù qui ñònh: - KCB ngoaïi truù: khoaùn goïn töø 13,5 % quyõ BHYT (Thoâng tö 16 BYT/TT ngaøy 15-12-1992) ñeán 50 % quyõ KCB töông ñöông 37,75% quyõ BHYT (Thoâng tö 15/CP naêm 1995) [26]. - Ñieàu trò noäi truù: tính theo giaù 1 ñôn vò ñieàu trò bình quaân. (Thoâng tö 16 BYT/TT ngaøy 15-12-1992) roài sau ñoù laø 60 - 71,5 % quyõ KCB (Thoâng tö 16/BYT-TT ngaøy 26-8-1994). • Theo Ñieàu leä BHYT naêm 1998, quyõ KCB chieám 86,5% quyõ BHYT [27], keøm theo: - Ñoàng chi traû 20% [59] (Thoâng tö 15/1998/TTLB-BYT-BTC-BLÑTBXH, ngaøy 05 thaùng 12 naêm 1998). - Vieäc thanh toaùn chi phí KCB ñöôïc qui ñònh theo giaù vieän phí hieän haønh theo ñuùng tuyeán chuyeân moân kyõ thuaät (Thoâng tö 17/1998, ngaøy 19 thaùng 12 naêm 1998). Nhìn chung, quyõ KCB coù xu höôùng bò giaûm daàn, trong ñoù tyû leä daønh cho KCB ngoaïi truù tuy coù taêng leân nhöng laïi khoaùn goïn vì thöïc teá phaàn quyõ naøy 93 khoâng ñuû buø ñaép cho phaàn thöïc chi cuûa caùc cô sôû KCB. Ñieàu naøy deã daãn ñeán chaát löôïng KCB cho ngöôøi coù theû BHYT bò giaûm ñi. iv ) Ñoái vôùi keát dö Baûo hieåm y teá: Keát quaû cuûa hoaït ñoäng BHYT laø soá keát dö quyõ BHYT ôû töøng beân ñoái taùc. Caùc bieän phaùp ngaên ngöøa soá dö quaù lôùn ñöôïc theå hieän ôû caùc vaên baûn: - Ñieàu 21 Ñieàu leä BHYT 1992 qui ñònh tieàn BHYT nhaøn roãi (neáu coù) chæ ñöôïc gôûi tieát kieäm ñeå höôûng laõi suaát. Cuõng vì theá, quyõ BHYT khoâng phaûi noäp thueá. - Thoâng tö 16 BYT/TT ngaøy 15-12-1992 qui ñònh caùc quyõ KCB maø phoøng khaùm beänh khoâng chi heát sau moãi naêm taøi chính ñöôïc ñeå laïi cho ñôn vò, nhaèm naâng caáp chaát löôïng ñieàu trò.[24] - Thoâng tö soá 01 TT/LB cuûa lieân boä y teá - taøi chính ngaøy 20-2-1993 qui ñònh vieäc trích laäp quyõ töø keát dö BHYT, trong ñoù: 80 % daønh cho quyõ phaùt trieån söï nghieäp BHYT ñeå naâng cao lôïi ích cuûa ngöôøi ñöôïc BHYT, 20% daønh cho quyõ khen thöôûng vaø phuùc lôïi ñeå chi khen thöôûng cho cô sôû KCB vaø nhöõng ngöôøi coù thaønh tích trong coâng taùc BHYT vaø taêng cöôøng phuùc lôïi cho cô sôû KCB. - Ñieàu 19 ñieàu leä BHYT 1998 qui ñònh quyõ KCB trong naêm khoâng söû duïng heát ñöôïc keát chuyeån vaøo quyõ döï phoøng. Treân thöïc teá, taïi cô sôû KCB, soá tieàn thu ñöôïc do cô quan BHYT chi traû thöôøng khoâng ñuû trang traõi caùc khoaûn chi KCB neân thöôøng thì khoâng coù keát dö töø quyõ KCB . Trong khi ñoù, keát dö töø quyõ KCB cuûa cô quan BHYT ngaøy caøng lôùn daàn, thaäm chí chieám moät tyû leä khoù chaáp nhaän ñöôïc nhö: ÔÛ cô quan baûo hieåm y teá Caàn thô: - Naêm 1993, soá keát dö (toàn quyõ) chieám gaàn 0,5 tyû (laøm troøn)trong toång soá thu BHYT laø gaàn 1,5 tyû (toàn quyõ chieám 25%),(xem phuï luïc 2.9)[4]; 94 - Naêm 1994, soá keát dö chieám 1,4 tyû trong toång soá thu BHYT laø 3,1 tyû (keát dö chieám 50%) [ 5]. Neáu so vôùi quyõ KCB laø 90% toång thu BHYT, ñieàu ñoù coù nghóa laø cô quan BHYT chæ chi traû cho vieäc KCB töø 65 - 40 % quyõ BHYT maø thoâi. Phaàn thieät thoøi naøy, ngöôøi mua theû BHYT phaûi gaùnh chòu moät caùch tröïc tieáp maø nguyeân nhaân laø do cô quan BHYT ñöôïc ñoäc quyeàn aán ñònh möùc cho pheùp höôûng ñoái vôùi ñoái töôïng mua theû BHYT baét buoäc. Beân caïnh ñoù, caùc cô sôû KCB, tuy ñöôïc cô quan BHYT thöôûng cho moät soá trang thieát bò, nhöng vì khoâng chuû ñoäng söû duïng ñöôïc soá keát dö treân neân khoâng theå naâng caáp theo keá hoaïch moät caùch ñoàng boä chaát löôïng ñieàu trò cuûa cô sôû KCB. Ñieàu naøy laø moät toàn taïi baát hôïp lyù, caàn xoùa boû. e) Veà cô caáu toå chöùc vaø quaûn lyù: i ) Baûo hieåm y teá laø moät cô quan coù chöùc naêng taøi chaùnh. Hieän taïi trong cô caáu toå chöùc chæ môùi ñaët moät noäi dung trung gian taøi chaùnh vôùi caùc nghieäp vuï khai thaùc, giaùm ñònh, keá toaùn, thoáng keâ, keá hoaïch vaø tuyeân truyeàn. Neáu toå chöùc ñöôïc heä thoáng döôïc BHYT vaø heä thoáng ñieàu trò BHYT (caùc cô sôû ñieàu trò, beänh vieän, vieän ñieàu döôõng…) thì seõ taïo ñöôïc moät chu trình kheùp kín cho hoaït ñoäng taøi chaùnh cuûa mình ñaûm baûo hieäu quaû cao vôùi möùc chi phí coù theå kieåm soaùt ñuôïc. ii ) Veà cô cheá quaûn lyù coøn toàn taïi moät soá vaán ñeà sau: Moät laø nhöõng vaán ñeà taùc ñoäng ñeán coâng taùc khaùm chöõa beänh beänh nhaân Baûo hieåm y teá, bao goàm: - Cô cheá ñoái vôùi beänh nhaân BHYT chöa ñöôïc linh hoaït KCB theo tuyeán qui ñònh (tröø caáp cöùu). Ngöôøi mua theû BHYT chæ coù quyeàn chöõa beänh ôû cô sôû y teá coâng, coøn neáu khaùm ôû cô sôû y teá tö nhaân thì khoâng ñöôïc thanh toaùn chi phí KCB. 95 - Cô sôû KCB theo BHYT coøn gaây nhieàu phieàn haø, phaân bieät ñoái xöû ñoái vôùi ngöôøi mua theû BHYT ; Hai laø vai troø quaûn lyù nhaø nöôùc ñoái vôùi cô quan BHYT : Caùc cô quan quaûn lyù thöïc hieän nhieäm vuï chính cuûa mình laø xaây döïng caùc qui ñònh, höôùng daãn ñeå hình thaønh moät haønh lang phaùp lyù cho vieäc vaän haønh vaø phaùt trieån caùc chính saùch nhaø nöôùc. Vieäc kieåm tra giaùm saùt thöïc hieän laø caàn thieát vaø phaûi ñöôïc tieán haønh lieân tuïc, ñoàng boä ñeå ngaøy caøng hoaøn thieän hôn. Tuy theá, trong quaù trình thöïc hieän chính saùch BHYT, moät soá vaán ñeà naûy sinh caàn phaûi ñöôïc xem xeùt ñeán: - Cô quan BHYT ñang laøm moät phaàn chöùc naêng cuûa Vuï keá hoaïch - Taøi chính ñoái vôùi kinh phí BHYT caáp phaùt cho caùc cô sôû KCB. - Cô quan BHYT ñang thöïc hieän vai troø cuûa Vuï ñieàu trò ñoái vôùi dòch vuï KCB theo dieän BHYT. Treân thöïc teá, cô quan BHYT cuõng ñang laøm thay chöùc naêng quaûn lyù nhaø nöôùc veà y teá voán laø traùch nhieäm cuûa phoøng nghieäp vuï y döôïc trong ñaùnh giaù chaát löôïng chaån ñoaùn vaø ñieàu trò caùc cô sôû KCB thoâng qua nghieäp vuï giaùm ñònh. Ba laø vaán ñeà laøm troïng taøi cho söï tranh chaáp thì hieän chöa coù cô quan naøo laøm troïng taøi: - Giöõa ngöôøi coù theû BHYT vôùi cô quan BHYT vaø vôùi cô sôû KCB; - Giöõa caùch qui ñònh thanh toaùn BHYT cuûa cô quan BHYT ñoái vôùi ngöôøi coù theû BHYT thoâng qua caùc cô sôû KCB? Hieän nay, boä phaän giaùm ñònh BHYT vaø phoøng quaûn lyù nghieäp vuï sôû Y teá ñeàu khoâng ñuû tö caùch phaùp lyù ñeå giaûi quyeát tranh chaáp. Vì theá, caàn thieát neân coù moät cô quan troïng taøi kinh teá (kyõ thuaät, kinh teá, taøi chính, y teá, lao ñoäng, thöông binh xaõ hoäi) ñeå giaûi quyeát caùc tranh chaáp veà BHYT cuõng nhö taïo laäp kyõ cöông trong vieäc thöïc hieän BHYT. 96 Nhöõng vaán ñeà toàn taïi treân baét nguoàn töø nhöõng nguyeân nhaân chuû yeáu sau ñaây: Moät laø, vieäc chuyeån ñoåi dòch vuï y teá töø cô cheá keá hoaïch hoùa taäp trung bao caáp sang cô cheá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN laø moät söï thay ñoåi to lôùn veà maët nhaän thöùc, toå chöùc, cô cheá quaûn lyù vaø con ngöôøi. Böôùc chuyeån ñoåi ñoù khoâng theå laøm theo bieän phaùp soác maø phaûi töøng böôùc, cho neân khoâng theå cuøng moät luùc giaûi quyeát moïi vaán ñeà, khoâng traùnh khoûi nhöõng vaáp vaùp. Hai laø, nhaän thöùc veà baûn chaát vaø vai troø BHYT trong kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN coøn coù nhöõng ñieåm chöa ñöôïc laøm roõ. Do ñoù, BHYT tuy so vôùi tröôùc mang laïi nhieàu lôïi ích nhöng vieäc thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi laøm chöa toát, maët khaùc vaãn coøn mang naëng daáu aán cuûa cô cheá cuõ, dòch vuï y teá vaãn chöa thöïc söï laø haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân ñöôïc cung caáp coâng coäng. Ba laø, veà maët toå chöùc vaø cô cheá quaûn lyù chuyeån bieán coøn chaäm chaïp, chöa ñaùp öùng kòp yeâu caàu cuûa thöïc tieãn. KEÁT LUAÄN CHÖÔNG 2 – Qua phaân tích thöïc traïng hoïat ñoäng BHYT Vieät nam thoâng qua khaûo saùt nhöõng ñieåm choïn tieâu bieåu cho caùc khu vöïc, (ñaëc bieät laø cuûa Tp.HCM) treân caùc maët khai thaùc, KCB, söû duïng quyõ BHYT, phaân khuùc thò tröôøng BHYT, cô sôû phaùp lyù, vai troø quaûn lyù nhaø nöôùc vaø ñoái chieáu hoaït ñoäng BHYTcuûa cô quan BHYT trung öông, luaän aùn ñaõ ruùt ra ñöôïc nhöõng thaønh töïu, toàn taïi vaø nguyeân nhaân cuûa BHYT Vieät nam. Ñaây seõ laø cô sôû giuùp cho vieäc ñònh höôùng vaø ñeà ra caùc giaûi phaùp cho vieäc hoaøn thieän BHYT taïi Vieät nam. 97 CHÖÔNG 3 GIAÛI PHAÙP HOAØN THIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ TAÏI VIEÄT NAM 3.1- PHÖÔNG HÖÔÙNG HOAØN THIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ ÔÛ VIEÄT NAM 3.1.1- MUÏC TIEÂU Vieäc xaùc ñònh muïc tieâu cuûa BHYT caàn ñöôïc xem xeùt trong muïc tieâu cuûa ngaønh y teá vaø cuûa baûo hieåm xaõ hoäi. Hôn theá nöõa, muïc tieâu naøy phaûi naèm trong chieán löôïc toång theå cuûa nhaø nöôùc veà xaõ hoäi hoùa caùc ngaønh cuõng nhö veà phaùt trieån an sinh xaõ hoäi (bao goàm caû baûo hieåm xaõ hoäi vaø BHYT). Vieäc hoaøn thieän BHYT phaûi ñaûm baûo caùc muïc tieâu sau: Thöù nhaát laø xaõ hoäi hoùa y teá : thöïc chaát cuûa xaõ hoäi hoùa y teá laø huy ñoäng söùc maïnh toaøn daân tham gia coâng taùc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe, trong ñoù coù töï baûo veä söùc khoûe cuûa mình. Y teá laø söï nghieäp cuûa toaøn daân, coù söï tham gia cuûa moïi thaønh phaàn kinh teá, trong ñoù heä thoáng y teá coâng laäp ñoùng vai troø chuû ñaïo. YÙ nghóa chæ ñaïo cuûa heä thoáng y teá coâng laäp bao haøm 2 noäi dung: dòch vuï CSSK laø dòch vuï coâng coäng vaø nhaø nöôùc caàn phaûi ñònh höôùng cho söï phaùt trieån cuûa ngaønh y teá cuõng nhö tröïc tieáp thöïc hieän sao cho ngöôøi daân tieáp caän ñöôïc vôùi dòch vuï y teá. Vì vaäy, hoaøn thieän heä thoáng y teá coâng laäp cuõng nhö heä thoáng BHYT baét buoäc laø moät noäi dung cô baûn cuûa xaõ hoäi hoùa y teá, laø neàn taûng cuûa caùc bieän phaùp ña daïng trong vieäc thöïc hieän xaõ hoäi hoùa. Muïc tieâu cuûa xaõ hoäi hoùa y teá laø moïi ngöôøi daân cuøng vôùi nhaø nöôùc cuøng ñoùng goùp taøi nguyeân ñeå duy trì vaø phaùt trieån ngaønh y teá nhaèm ñaùp öùng ñöôïc nhu caàu CSSK ngaøy caøng taêng veà soá löôïng vaø chaát löôïng moät caùch coâng baèng vaø hieäu quaû. 98 Phöông chaâm cuûa ngaønh y teá laø “söùc khoûe cho moïi ngöôøi” (Health for all) thì phöông chaâm hoaït ñoäng baûo hieåm y teá cuõng phaûi laø “BHYT cho moïi ngöôøi” hay laø baûo hieåm söùc khoûe cho toaøn daân . Thöù hai laø thöïc hieän chieán löôïc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe nhaân daân vaø chieán löôïc phaùt trieån an sinh xaõ hoäi : Hieän nay, Vieät nam vaãn coøn laø moät nöôùc ngheøo, thu nhaäp bình quaân döôùi 400USD/ngöôøi/naêm, vaø coøn khoaûng 10% daân soáng ôû möùc ngheøo. Vieäc ñaûm baûo cuoäc soáng cho ngöôøi daân cuõng nhö taïo oån ñònh xaõ hoäi laø traùch nhieäm cuûa ñaõng vaø Nhaø nöôùc. Haøng loaït chuû tröông vaø chính saùch ñaõ ra ñôøi ñeå töøng böôùc thöïc hieän vieäc giaûi quyeát vieäc laøm, an sinh xaõ hoäi, chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoeû ngöôøi daân trong ñoù coù chính saùch BHYT. Laø moät chính saùch xaõ hoäi, BHYT ñöôïc coi nhö moät trong nhöõng neàn taûng ñeå duy trì an sinh xaõ hoäi trong vieäc baûo veä ngöôøi ngheøo cuõng nhö caùc ñoái töôïng chính saùch khi coù ñau oám. BHYT cuõng laø moät bieän phaùp thöïc hieän an sinh xaõ hoäi trong ñoù nhaém ñeán ñònh höôùng coâng baèng trong chaêm soùc söùc khoûe. Trong ñònh höôùng chieán löôïc cho vieäc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe nhaân daân trong giai ñoaïn 1996 – 2000 ñaõ xaùc ñònh: “Tính nhaân ñaïo vaø ñònh höôùng xaõ hoäi chuû nghóa cuûa caùc hoaït ñoäng y teá ñoøi hoûi söï coâng baèng trong vieäc cung caáp caùc dòch vuï CSSK”, vaø trong giai ñoaïn 2001 – 2010 ñaõ ñöôïc Thuû töôùng chính phuû pheâ duyeät:” Naâng cao tính coâng baèng trong vieäc tieáp caän vaø söû duïng caùc dòch vuï CSSK, ñaëc bieät laø dòch vuï KCB”.[ 36] Quan ñieåm coâng baèng (equity) trong CSSK trong neàn kinh teá theo ñònh höôùng XHCN khoâng coù nghóa laø caøo baèng hay ngang baèng ( equality) maø laø ai coù nhu caàu nhieàu hôn thì ñöôïc chaêm soùc nhieàu hôn chöù khoâng phaûi moïi ngöôøi ñeàu ñöôïc chaêm soùc nhö nhau khoâng tính ñeán nhu caàu nhieàu hay ít. Quan ñieåm coâng baèng trong CSSK laø gaén lieàn vôùi nhu caàu hieän thöïc chöù khoâng phaûi nhu caàu coù khaû naêng thanh toaùn töùc khaû naêng chi traû cuûa ngöôøi daân. Quan ñieåm coâng baèng trong CSSK noùi leân quyeàn cuûa ngöôøi daân veà CSSK : ngöôøi ngheøo, ngöôøi coù coâng vôùi 99 nöôùc phaûi ñöôïc chaêm soùc chöù khoâng phaûi laø yeâu caàu loøng thöông haïi hay söï ban ôn. Do ñoù, quyeàn ñöôïc CSSK cuûa ngöôøi daân seõ ñi ñoâi vôùi traùch nhieäm vaø ñaïo ñöùc cuûa ngöôøi caùn boä y teá [56]. Thöù ba laø thöïc hieän toát vai troø vaø chöùc naêng cuûa BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN: BHYT Vieät nam ñöôïc xaùc ñònh vöøa laø moät chính saùch xaõ hoäi vöøa laø moät haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân ñöôïc cung caáp thoâng qua phöông thöùc coâng coäng cho neân nhieäm vuï cuûa BHYT laø vöøa huy ñoäng theâm nguoàn löïc cho y teá vöøa baûo veä ngöôøi ngheøo, ngöôøi thuoäc dieän chính saùch xaõ hoäi khi coù nguy cô bò ñau oám. 3.1.2- HOAØN THIEÄN BAÛO HIEÅM Y TEÁ Sau ñaây laø caùc phöông höôùng chuû yeáu hoaøn thieän BHYT töø nay ñeán naêm 2010: 3.1.2.1- Phaùt trieån baûo hieåm y teá toaøn daân: Tính nhaân ñaïo, tính ñònh höôùng XHCN cuûa BHYT Vieät nam ñoøi hoûi phaûi tieán tôùi BHYT toaøn daân. Vaên kieän Ñaïi hoäi Ñaûng laàn 9 (19-22/4/2001) ñaõ chæ roõ: “Khaån tröông môû roäng heä thoáng baûo hieåm xaõ hoäi vaø an sinh xaõ hoäi. Sôùm xaây döïng vaø thöïc hieän chính saùch baûo hieåm ñoái vôùi ngöôøi lao ñoäng thaát nghieäp … Coù chính saùch trôï caáp vaø BHYT cho ngöôøi ngheøo, tieán tôùi BHYT toaøn daân “[68 ] Chieán löôïc cuûa ngaønh y teá trong giai ñoaïn 2000–2010 ñaõ ñöôïc pheâ duyeät trong quyeát ñònh 35/2001/QÑ-TTG ngaøy 19/3/2001 cuõng ñaõ xaùc ñònh vieäc môû roäng BHYT töï nguyeän, cuûng coá BHYT baét buoäc, tieán ñeán BHYT baét buoäc toaøn daân. Chieán löôïc y teá naøy naèm trong ñònh höôùng phaùt trieån an sinh xaõ hoäi cuøng vôùi chieán löôïc phaùt trieån an sinh vaø baûo hieåm xaõ hoäi. 100 Do ñoù, ñònh höôùng phaùt trieån BHYT taïi Vieät nam trong thôøi gian 10 naêm tôùi laø ñònh höôùng phaùt trieån BHYT toaøn daân. Ñeå ñaït ñöôïc ñieàu naøy, caàn xem xeùt caùc yeáu toá sau: Thöù nhaát, BHYT laø chính saùch xaõ hoäi nhöng nguoàn voán chuû yeáu laø huy ñoäng töø söï ñoùng goùp cuûa ngöôøi lao ñoäng vaø ngöôøi söû duïng lao ñoäng. Tình hình kinh teá xaõ hoäi caøng phaùt trieån, nhu caàu KCB caøng taêng vaø vieäc phaùt trieån BHYT caøng môû roäng. Ñieàu caàn löu yù laø trong neàn kinh teá thò tröôøng, söï phaân hoùa giaøu ngheøo seõ keùo theo nhu caàu höôûng thuï ña daïng neân nhieàu loaïi hình BHYT ña daïng cuõng laø moät thöïc teá. Do ñoù, vieäc tieán tôùi BHYT toaøn daân caàn thieát phaûi tieán haønh ñoàng thôøi 2 loaïi hình BHYT baét buoäc vaø töï nguyeän ñeå ñaûm baûo ñoä phuû roäng voán laø öu theá cuûa loaïi hình BHYT baét buoäc, ñoàng thôøi vôùi söï ña daïng caùc möùc höôûng thuï voán laø öu ñieåm cuûa loaïi hình BHYT töï nguyeän. Ngay caû trong tröôøng hôïp ngaønh y teá ñaït ñeán BHYT baét buoäc toaøn daân thì loaïi hình BHYT töï nguyeän vaãn phaùt huy theá maïnh cuûa mình ñeå ñaùp öùng nhu caàu dòch vuï cho nhoùm ngöôøi giaøu trong xaõ hoäi. Nhö vaäy, phaùt trieån maïnh meõ BHYT töï nguyeän trong giai ñoaïn hieän nay seõ taïo ñieàu kieän tieàn ñeà thuaän lôïi cho vieäc chuyeån qua BHYT baét buoäc. Beân caïnh ñoù, vieäc huy ñoäng vaø môû roäng caùc nguoàn taøi chính hoã trôï cho vieäc mua BHYT cho caùc ñoái töôïng chính saùch cuõng trôû thaønh nhieäm vuï vaø traùch nhieäm cuûa cô quan BHYT vaø ngaønh y teá VN. Thöù hai, vieäc phaùt trieån BHYT seõ phaûi gaén lieàn vôùi söï phaùt trieån cuûa heä thoáng y teá. Heä thoáng y teá Vieät nam ñang daàn daàn hình thaønh heä thoáng y teá coâng tö hoã trôï, boå sung vaø ñan xen nhau vaø tieán ñeán moät heä thoáng y teá quoác gia bao goàm 2 yeáy toá caáu thaønh laø y teá coâng vaø tö ñeå phuïc vuï toát nhaát vieäc CSSK ngöôøi daân trong ñoù y teá coâng laäp laø chuû ñaïo. Hieän nay, cô quan BHYT chuû yeáu kyù hôïp ñoàng vôùi heä thoáng y teá coâng laäp theo caùc qui ñònh cuûa Boä y teá trong ñoù ít keå ñeán lôïi ích cuûa hai beân ñoái taùc vì caû hai ñeàu thuoäc heä thoáng coâng quyeàn. Moät thöïc teá laø heä thoáng 101 y teá tö nhaân toû ra khoâng maën maø laém vôùi caùc loaïi hình BHYT baét buoäc do nhöõng ñieàu kieän cuûa hôïp ñoàng trong nhieàu tröôøng hôïp khoâng theå hieän ñöôïc söï bình ñaúng veà lôïi ích cuûa hai beân. Do ñoù, ñeå tieán ñeán BHYT toaøn daân thì khoâng chæ ñôn thuaàn phaùt trieån heä thoáng y teá coâng laäp song song vôùi BHYT baét buoäc, maø coøn phaûi tính ñeán caû heä thoáng y teá tö nhaân cuøng vôùi caùc loaïi hình BHYT ña daïng töï nguyeän, nghóa laø phaûi phaùt trieån heä thoáng y teá quoác gia bao goàm caû 2 heä thoáng coâng laäp vaø tö nhaân vaø ñi theo vôùi tieán trình phaùt trieån kinh teá trieån khai môû roäng BHYT baét buoäc cho caùc nhoùm ñoái töôïng daân cö taïi Vieät nam. 3.1.2.2- Ñònh höôùng veà phöông thöùc hoaït ñoäng baûo hieåm y teá: Ñeå BHYT ñaûm traùch toát caû hai traùch nhieäm treân thì phöông thöùc hoaït ñoäng cuûa noù neân laø loaïi hình gì ? Haønh chaùnh söï nghieäp hay kinh doanh dòch vuï ? Chuùng toâi cho raèng, khoâng ñöôïc coi BHYT laø cô quan HCSN thuaàn tuùy vì noù laø moät hình thöùc taøi chính vaø baûn chaát laø moät toå chöùc hoaït ñoäng taøi chính. Noù cuõng khoâng phaûi laø ñôn vò kinh doanh thuaàn tuùy hoaït ñoäng ñôn thuaàn vì muïc ñích lôïi nhuaän. vì noù coøn laø moät bieän phaùp thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi. Nhö vaäy, BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN laø moät dòch vuï coâng coäng khoâng vuï lôïi, laø moät hoaït ñoäng kinh doanh mang tính nhaân ñaïo thuoäc phaïm truø trao ñoåi chöù khoâng ñôn thuaàn laø moät phöông thöùc phaân phoái. Tuy nhieân do ôû giai ñoaïn quaù ñoä neân BHYT vöøa phaûi hoaøn thieän chính saùch xaõ hoäi vì con ngöôøi, do con ngöôøi, cho con ngöôøi, vöøa phaûi tuaân theo qui luaät thò tröôøng nhaèm baûo toaøn quyõ BHYT. Do ñoù, moät loaïi hình gioáng nhö baûo hieåm xaõ hoäi, laø moät doanh nghieäp coâng ích thuoäc kinh teá coâng coäng laø phuø hôïp hôn caû [66]. 3.1.2.3- Ñònh höôùng veà cô caáu toå chöùc vaø quaûn lyù: Toå chöùc heä thoáng BHYT Vieät nam caàn phaûi vöøa coù caùi chung, vöøa coù caùi rieâng: 102 - Moät maët phaûi phuø hôïp vôùi ñieàu kieän Vieät nam ñang töø moät neàn saûn xuaát keùm phaùt trieån theo cô cheá keá hoaïch hoùa taäp trung quan lieâu bao caáp chuyeån sang kinh teá thò tröôøng vaän haønh theo cô cheá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN trong ñoù taêng tröôûng kinh teá ñi lieàn vôùi tieán boä coâng baèng xaõ hoäi; - Maët khaùc phaûi hoøa nhaäp quoác teá, tuaân theo thoâng leä quoác teá. Taïi Vieät nam, BHYT laø chính saùch xaõ hoäi, neân noù phaùt trieån theo phöông höôùng phaùt trieån kinh teá xaõ hoäi. Hieän nay, BHYT thuoäc Boä y teá. Vì theá, BHYT phaùt trieån theo heä thoáng y teá coâng tö phoái hôïp, trong ñoù tính ñònh höôùng XHCN cuûa caùc hoaït ñoäng y teá ñoøi hoûi söï coâng baèng, hieäu quaû trong coâng taùc CSSK. Do vaäy, cô caáu toå chöùc vaø quaûn lyù BHYT seõ thieân veà höôùng baûo ñaûm söï coâng baèng veà quyeàn lôïi cuûa ngöôøi mua theû BHYT trong vieäc KCB taïi caùc cô sôû y teá. BHYT laø ngöôøi baûo veä “quyeàn lôïi söùc khoûe” cuûa ngöôøi coù theû BHYT. Xa hôn nöõa, khi xaây döïng ñöôïc moät neàn y teá döïa treân BHYT toaøn daân thì luùc ñoù BHYT seõ laø coâng cuï chia seû gaùnh naëng caùc phuùc lôïi xaõ hoäi. Ngoaøi ra, Vieät nam ñang theo chính saùch môû cöûa vaø hoøa nhaäp vaøo caùc nöôùc trong khu vöïc vaø treân theá giôùi. Vieät nam ñaõ gia nhaäp khoái ASEAN, APEC vaø ñang chuaån bò vaøo WTO. Nhö theá, Vieät nam cuõng seõ phaûi tuaân thuû caùc qui ñònh veà taøi chính, veà baûo hieåm vaø caùc loaïi hình dòch vuï coù lieân quan ñeán baûo hieåm (Insurance related services). Ñieàu naøy coù nghóa laø Vieät nam caàn coù moät soá caûi tieán veà nguyeân taéc vaø moät cô cheá thoaùng cho dòch vuï thöông maïi cuõng nhö taøi chính maø trong ñoù coù baûo hieåm vaø BHYT. BHYT luùc ñoù coù theå seõ khoâng chæ goùi gheùm trong phaïm vi quoác gia maø seõ ôû taàm côõ quoác teá. Nhö vaäy, loaïi hình BHYT coù choïn loïc (nhö BHYT daønh cho ngöôøi nöôùc ngoaøi, BHYT theo yeâu caàu) hay taùi baûo hieåm söùc khoûe laø nhöõng loaïi hình BHYT kinh doanh cuõng caàn phaûi nghó ñeán. Caùc loaïi hình BHYT kinh doanh naøy thöôøng aán ñònh möùc phí theo möùc ñoä nguy 103 hieåm cuûa beänh taät chöù khoâng theo thu nhaäp nhö baûo hieåm xaõ hoäi hay BHYT baét buoäc cuûa Vieät nam. Hôn nöõa, xeùt veà baûn chaát, BHYT Vieät nam hoaït ñoäng trong cô cheá thò tröôøng mang tính ñònh höôùng XHCN : hieän nay, BHYT Vieät nam vaãn chæ ñöôïc coi nhö moät ñôn vò HCSN, khoâng phaûi cô quan kinh doanh cho neân vieäc môû roäng khai thaùc hoaït ñoäng BHYT, cho duø laø loaïi hình baûo hieåm baét buoäc ñaõ ñöôïc hoå trôï bôûi qui ñònh phaùp lyù, cuõng khoâng ñöôïc thöïc hieän moät caùch tích cöïc bôûi vì thu nhaäp taùch rôøi vôùi hieäu quaû coù töø doanh soá. Noù ñaõ phaàn naøo laøm maát ñi tính naêng ñoäng vaø linh hoaït voán coù cuûa ngaønh baûo hieåm. Chuùng toâi cho raèng, do BHYT phaûi ñoàng thôøi thöïc hieän 2 chöùc naêng kinh doanh vaø chöùc naêng xaõ hoäi, cho neân tuøy theo töøng thôøi kyø phaùt trieån kinh teá xaõ hoäi cuûa ñaát nöôùc caàn xaùc ñònh giai ñoaïn naøo caàn theå hieän chính saùch xaõ hoäi nhieàu thì vai troø haønh chaùnh söï nghieäp laø chuû yeáu, giai ñoaïn naøo caàn ña daïng hoùa caùc loaïi hình BHYT vaø thu huùt moät soá löôïng lôùn nguoàn löïc taøi chaùnh thì vai troø kinh doanh ñuôïc coi troïng. Do ñoù, vieäc xeáp BHYT Vieät nam vaøo daïng doanh nghieäp coâng ích ñaëc bieät cuûa kinh teá coâng coäng laø phuø hôïp hôn caû trong tình hình thöïc teá Vieät nam. Duø sao ñi nöõa thì BHYT cuõng ñoùng goùp ñaùng keå vaøo vieäc gia taêng nguoàn löïc cho söï phaùt trieån cuûa xaõ hoäi thoâng qua vieäc huy ñoäng nguoàn taøi chính cuï theå cho hoaït ñoäng cuûa ngaønh y teá cuõng nhö goùp phaàn chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe cuûa ngöôøi daân, laø nguoàn nhaân löïc cho söï phaùt trieån cuûa ñaát nöôùc. 3.2- CAÙC GIAÛI PHAÙP CÔ BAÛN 3.2.1- GIAÛI PHAÙP ÑA DAÏNG HOÙA CAÙC LOAÏI HÌNH VAØ XAÕ HOÄI HOÙA BAÛO HIEÅM Y TEÁ Thöù nhaát, moät noäi dung cô baûn cuûa xaõ hoäi hoùa laø hoaøn thieän heä thoáng BHYT vôùi nhieàu meänh gía cuûa BHYT ñeå ñaùp öùng nhu caàu ña daïng cuûa khaùch haøng: 104 - Ñoái vôùi BHYT baét buoäc, caàn tính toaùn laïi phöông aùn theo höôùng taêng meänh giaù cuûa BHYT, bôûi vì möùc thu BHYT hieän nay coá ñònh laø 3 % löông cô baûn laø quaù thaáp so vôùi chi phí KCB vaø treân thöïc teá BHYT chæ ñaët moät möùc phuïc vuï ñoái vôùi ngöôøi coù theû BHYT. Beân caïnh ñoù laø söï khoâng nhaát quaùn cuûa chaát löôïng phuïc vuï cuûa dòch vuï y teá nhö giaù caû, chi phí dòch vuï, thaùi ñoä phaân bieät ñoái xöû... Nhö vaäy mong muoán thoûa maõn nhieàu ñoái töôïng khaùch haøng laø khoù coù theå thöïc hieän ñöôïc. - Ñoái vôùi BHYT töï nguyeän, khi neàn kinh teá phaùt trieån seõ keùo theo nhöõng möùc sinh hoaït khaùc nhau vaø vieäc traû chi phí cao trong KCB ñeå ñöôïc höôûng nhöõng dòch vuï chaát löôïng cao laø moät thöïc teá caàn thieát maø ngöôøi beänh saün saøng chaáp nhaän. Vì theá, vieäc xaây döïng moät moâ hình BHYT coù nhieàu möùc phuïc vuï khaùc nhau vôùi caùc möùc ñoùng phuø hôïp khaùc nhau, cuøng vôùi vieäc ña daïng hoùa caùc loaïi hình phuïc vuï BHYT nhaèm ñaùp öùng nhu caàu ña daïng cuûa khaùch haøng BHYT laø ñieàu taát yeáu khaùch quan. Ñieàu naøy cuõng ñoàng nghóa vôùi vieäc chaáp nhaän moät söï phaân khuùc thò tröôøng caùc nhoùm khaùch haøng töông öùng vôùi caùc möùc giaù. Beân caïnh ñoù, trong quan heä ñoái taùc, BHYT caàn phaûi ñöôïc xaùc ñònh laø moät hoaït ñoäng dòch vuï coù chaát löôïng. Chaát löôïng ôû ñaây laø möùc phuïc vuï toái thieåu coù tính nhaát quaùn nhaèm thoûa maõn khaùch haøng chieán löôïc cuûa mình [50]. Vieäc toân troïng caùc moái quan heä bình ñaúng vaø cuøng coù lôïi cuûa caùc beân ñoái taùc trong hoaït ñoäng BHYT laø vaán ñeà cô baûn cho söï toàn taïi vaø phaùt trieån BHYT. Thöù hai, muïc tieâu xaõ hoäi hoùa y teá, BHYT cuõng caàn môû roäng maïng löôùi veä tinh vôùi söï tham gia cuûa nhieàu cô sôû KCB lôùn hay nhoû, nhaø nöôùc hay tö nhaân vaø ngay caû caùc cô sôû KCB trong ngaønh y teá hay do ngoaøi ngaønh y teá quaûn lyù treân cô sôû tham khaûo kinh nghieäm BHYT treân theá giôùi (ñaõ ñöôïc ñeà caäp ôû chöông 1) ñeå choïn loïc öùng duïng vaøo thöïc tieãn xaõ hoäi Vieät nam. 105 Söï ña daïng hoùa baûo hieåm trong KCB ñaùp öùng caùc nhu caàu ña daïng cuûa khaùch haøng BHYT, bao goàm: 1. Ña daïng hoùa caùc loaïi hình khaùm chöõa beänh : - KCB ngoaïi truù, KCB noäi truù, KCB noäi vaø ngoaïi truù. - KCB keøm theo caùc loaïi trôï caáp khaùc nhö trôï caáp vì nghæ vieäc, trôï caáp di chuyeån, trôï caáp ñieàu döôõng taïi nhaø, trôï caáp mai taùng... 2. Coù nhieàu möùc ñoùng baûo hieåm y teá, thoûa maõn caùc möùc höôûng thuï ña daïng cuûa khaùch haøng. 3. Coù nhieàu cô sôû khaùm chöõa beänh cuøng tham gia. Ñoù coù theå laø cô sôû KCB nhaø nöôùc hay cô sôû y teá tö nhaân, cô sôû thuoäc ngaønh y teá quaûn lyù hay ôû ngoaøi ngaønh y teá quaûn lyù (nhö y teá thuoäc caùc ngaønh ñaëc thuø: quaân ñoäi, daàu khí, cao su…) Caùc cô sôû KCB naøy ñeàu coù theå trôû thaønh veä tinh cuûa heä thoáng BHYT. 4. Coù nhieàu coâng ty baûo hieåm cuøng tham gia BHYT, taïo söï caïnh tranh giuùp naâng cao chaát löôïng phuïc vuï khaùch haøng vaø thuùc ñaåy phaùt trieån BHYT. Ngoaøi ra, hieän nay BHYT thöïc hieän chi traû chi phí ôû caùc maët döï phoøng, ñieàu döôõng - an döôõng, phuïc hoài chöùc naêng, chænh hình thaåm myõ, KCB ôû nöôùc ngoaøi, thöïc hieän caùc kyõ thuaät veà keá hoaïch hoùa gia ñình, beänh xaõ hoäi (laäu, giang mai, AIDS, taâm thaàn, phong), tai naïn lao ñoäng, beänh ngheà nghieäp. Vì theá, söï ña daïng hoùa caùc loaïi hình BHYT cuøng vôùi söï phaùt trieån nhieàu coâng ty BHYT seõ giaûi quyeát ñöôïc caùc khoaûng troáng treân. Hôn nöõa, söï tham gia cuûa heä thoáng y teá tö nhaân vaøo maïng löôùi KCB BHYT seõ laøm môû roäng heä thoáng BHYT vaø naâng cao chaát löôïng cung öùng dòch vuï KCB goùp phaàn naâng cao chaát löôïng BHYT. Vôùi söï thöïc hieän caùc bieän phaùp treân, moät thò tröôøng BHYT seõ daàn daàn hình thaønh ñaùp öùng thoûa ñaùng caùc nhu caàu KCB ñaëc thuø cuûa Vieät nam. Ñieàu caàn löu yù laø vieäc ña daïng hoùa caùc loaïi hình BHYT neân tieán haønh töø töø, töøng böôùc vaø neân baét ñaàu töø caùc ñoái töôïng BHYT thuoäc nhoùm soá löôïng ñoâng 106 vaø ngheøo khoù bao goàm dieän chính saùch, ngöôøi ngheøo, nhoùm HSSV, nhoùm ngöôøi lao ñoäng vôùi möùc phuïc vuï dòch vuï BHYT toái thieåu. Sau ñoù seõ trieån khai roäng ra ñeán nhoùm thieåu soá vôùi caùc yeâu caàu phuïc vuï cao, phuïc vuï theo yeâu caàu. Chæ coù nhö vaäy môùi ñaûm baûo thöïc hieän ñuùng muïc tieâu BHYT taïi Vieät nam. Caàn löu yù raèng chuû tröông xaõ hoäi hoùa BHYT khoâng phaûi laø “tö nhaân hoùa BHYT” hay “quoác teá hoùa BHYT”. Noäi dung cô baûn cuûa vieäc ña daïng hoaù caùc loaïi hình BHYT laø phaûi döïa treân neàn taûng cuûa vieäc hoaøn thieän heä thoáng y teá coâng laäp vaø heä thoáng BHYT baét buoäc nhö trong chieán löôïc phaùt trieån cuûa ngaønh ñaõ ñöôïc pheâ duyeät. 3.2.2- GIAÛI PHAÙP NAÂNG CAO HIEÄU QUAÛ KHAI THAÙC VAØ SÖÛ DUÏNG QUYÕ BAÛO HIEÅM Y TEÁ Ñeå ñaûm baûo hieäu quaû söû duïng quyõ BHYT, vieäc xem xeùt laïi caùc vaán ñeà coát loõi nhö chi phí quaûn lyù haønh chaùnh, taêng löôïng söû duïng quyõ khaùm chöõa beänh, tyû leä toái ña keát dö trong söû duïng quyõ BHYT laø caàn thieát ñeå laøm cô sôû cho vieäc naâng cao hieäu quaû söû duïng quyõ BHYT. 3.2.2.1. Haï thaáp chi phí quaûn lyù haønh chaùnh, naâng cao tyû troïng quyõ khaùm chöõa beänh, khoáng cheá tyû leä toái ña cuûa soá keát dö trong vieäc söû duïng quyõ baûo hieåm y teá: Xuaát phaùt töø quan ñieåm cô quan BHYT khoâng ñöôc ñaët vaán ñeà lôïi nhuaän laø chính, khaùch haøng coù quyeàn ñöôïc höôûng moät caùch thoûa ñaùng quyeàn lôïi KCB theo moät tyû leä phuø hôïp, trong ñoù baûo ñaûm an toaøn quyõ BHYT ñoàng thôøi vôùi söï khoáng cheá tyû leä toái ña cuûa soá keát dö, nhaèm ñaûm baûo quyeàn lôïi cuûa khaùch haøng vaø theå hieän ñaïo ñöùc trong hoaït ñoäng BHYT. Chuùng toâi cho raèng caàn thöïc hieän caùc giaûi phaùp sau: Thöù nhaát , giaûm chi phí quaûn lyù xuoáng döôùi 8 % : 107 Trong giai ñoaïn ñaàu, tyû leä chi phí quaûn lyù 8% chæ mang tính chaát döï kieán, sau 8 naêm thöïc hieän, hoaït ñoäng BHYT ñaõ ñi vaøo neà neáp. Ñieàu leä 1998 qui ñònh tyû leä quaûn lyù cho heä thoáng BHYT laø 8,5% toång quyõ BHYT nghóa laø so vôùi tröôùc thì chi phí quaûn lyù laïi gia taêng. NHö vaäy laø chöa theo ñuùng xu höôùng coù tính qui luaät laø: tyû troïng cuûa chi phí quaûn lyù giaûm, coøn tyû troïng cuûa quyõ KCB taêng. Hôn nöõa, ñaët trong boái caûnh chung cuûa ngaønh y teá, theo chuùng toâi tyû leä chi phí quaûn lyù BHYT neân giaûm xuoáng ñeå baûo ñaûm quyeàn lôïi ngöôøi coù theû BHYT. Thöù hai, taêng nguoàn voán quyõ KCB vaø söû duïng keát dö hôïp lyù phuø hôïp vôùi caùc ñoái töôïng tham gia vaøo hoaït ñoäng BHYT: i) Quyõ khaùm chöõa beänh: Nhö ñaõ phaân tích ôû chöông 2, quyõ KCB coù xu höôùng bò giaûm daàn, trong ñoù tyû leä daønh cho KCB ngoaïi truù tuy coù taêng nhöng laïi khoaùn goïn khoâng ñuû buø ñaép cho phaàn thöïc chi cuûa caùc cô sôû KCB. Ñieàu naøy daãn ñeán chaát löôïng KCB cho ngöôøi coù theû BHYT bò giaûm, tuy raèng tyû leä phaân chia söõ duïng quyõ BHYT nhö hieän nay laø ñaûm baûo ñöôïc vieäc baûo toaøn quyõ. Vì vaäy, vieäc taêng cöôøng nguoàn quyõ KCB laø caàn thieát, theá nhöng hieän nay toång quyõ BHYT chöa nhieàu vì tyû leä möùc thu laø thaáp (so vôùi theá giôùi) vaø ña soá chæ thu töø ñoái töôïng baét buoäc maø chöa huy ñoäng ñöôïc caùc nguoàn voán khaùc cho quyõ BHYT (caùc bieän phaùp taêng thu seõ ñöôïc baøn luaän ôû caùc phaàn sau). ii ) Söû duïng keát dö: Theo qui ñònh cuûa ñieàu leä BHYT 1998, keát dö ñöôïc chuyeãn veà quyõ döï phoøng BHYT. ÔÛ caùc ñôn vò kinh teá hoaït ñoäng trong neàn kinh teá thò tröôøng, keát dö phaûn aûnh hieäu quaû kinh doanh vaø ñôn vò ñöôïc toaøn quyeàn söû duïng thaønh quaû lao ñoäng naøy BHYT laø moät ñôn vò HCSN thöïc hieän chính saùch cuûa nhaø nöôùc, ñöôïc phaùp luaät hoä trôï vaø baét buoäc caùc ñoái töôïng trong qui ñònh phaûi mua BHYT neân phaàn keát dö naøy khoâng phaûn aùnh thaønh quaû lao ñoäng maø laø keát quaû cuûa moät 108 chính saùch taùc ñoäng treân caùc ñoái töôïng coù lieân quan. Vì theá, vieäc söõ duïng keát dö caàn tính ñeán caùc ñoái töôïng tham gia vaøo hoaït ñoäng BHYT bao goàm ñôn vò söû duïng lao ñoäng, cô sôû KCB vaø cô quan BHYT. Ü Ñoái vôùi cô quan söõ duïng ngöôøi lao ñoäng mua BHYT: Caàn coù moät tyû leä khen thöôûng töông xöùng ñoái vôùi caùc ñon vò trích noäp ñaày ñuû maø chi phí KCB cuûa ñôn vò laïi thaáp. Söï taëng thöôûng naøy seõ coù taùc duïng ñoäng vieân caùc ñôn vò chaêm lo toát hôn ñôøi soáng cuûa nhaân vieân phuø hôïp theo caùc tieâu chuaån lao ñoäng quoác teá (ví duï phuø hôïp theo tieâu chuaån SA 8000), qua ñoù ñôn vò cuõng coù lôïi vaø vieäc tuyeân truyeàn chính saùch baûo hieåm y teá cuõng ñöôïc lan roäng. Ü Ñoái vôùi cô sôû y teá tham gia vaøo hoaït ñoäng BHYT: Ñeå khuyeán khích caùc cô sôû khaùm chöõa beänh naâng cao tính hieäu quaû kinh teá trong ñieàu trò vaø qua ñoù ñaûm baûo chaát löôïng dòch vuï BHYT ñoàng thôøi baûo veä quyeàn lôïi cuûa ngöôøi beänh coù theû BHYT, theo chuùng toâi, tyû leä keát dö thöïc teá neân ñöôïc tính nhö sau: + Treân cô sôû aán ñònh tyû leä keát dö lyù thuyeát toái ña cho pheùp cô quan BHYT ñöôïc höôûng, ví duï ( a% ), + Söû duïng quyõ KCB cho vieäc KCB nhö theo caùc Thoâng tö höôùng daãn, + ÔÛ töøng thôøi ñieåm, caên cöù vaøo tình hình quyõ KCB, coù nhöõng ñieàu chænh tyû leä quyõ daønh cho KCB noäi truù vaø ngoaïi truù, nhaèm ñaûm baûo quyeàn lôïi ngöôøi coù theû BHYT, + Neáu sau khi chi traû cho caùc cô sôû KCB, ví duï ( b% ) maø quyõ KCB vaãn coøn, thì soá coøn laïi laø ( c ) ñöôïc tính laø: c % = % quyõ BHYT daønh cho KCB - b% - a% 109 ( c %) ñöôïc chuyeãn veà cô sôû KCB theo tyû leä theû BHYT ñaêng kyù töông öùng ñeå cô sôû KCB chuû ñoäng söû duïng cho vieäc naâng cao chaát löôïng KCB vaø vieäc söû duïng soá dö naøy ñöôïc thöïc hieän coù söï giaùm saùt cuûa cô quan BHYT. Ü Ñoái vôùi cô quan BHYT: Phaàn keát dö qui ñònh daønh cho cô quan BHYT coù theå ñöôïc söû duïng cho vieäc thieát laäp caùc Quyõ döï phoøng nhö qui ñònh hieän nay. Beân caïnh ñoù, ñoái vôùi soá tieàn taäp trung cuûa quyõ BHYTthì caùc bieän phaùp cuûa ngaønh taøi chaùnh, tín duïng vaø löu thoâng tieàn teä cuõng caàn ñöôïc xem xeùt ñeán bao goàm: + Tín duïng ngöôøi daân trong vieäc goùp phaàn thaønh laäp caùc quyõ coäng ñoàng + Tham gia thò tröôøng chöùng khoaùn: Laø moät höôùng môùi cho vieäc söû duïng ñoàng tieàn nhaøn roãi. Tuy nhieân caàn löu yù: (-) Vieäc tham gia thò tröôøng chöùng khoaùn ñoøi hoûi coù nhöõng kieán thöùc kyõ thuaät nghieäp vuï vaø mang tính chuyeân nghieäp nhaát ñònh. Nhö vaäy, ngaønh BHYT muoán tham gia vaøo thì caàn phaûi nghieân cöùu vieäc thaønh laäp moät coâng ty chöùng khoaùn. (-) Thò tröôøng chöùng khoaùn laø moät loaïi hình coù ruûi ro cao do ñoù nguy cô treân söï baûo toaøn quyõ baûo hieåm laø raát cao neân khoù phuø hôïp vôùi baûn chaát cuûa baûo hieåm laø moät quyõ döï phoøng saün saøng. + Coå phaàn hoùa laø moät trong nhöõng bieän phaùp coù ñoä an toaøn cao khi vieäc ñaùnh giaù vaø thaåm ñònh tình traïng taøi chính cuûa coâng ty baùn coå phaàn ñöôïc tieán haønh nghieâm tuùc. Ñaây laø moät trong nhöõng höôùng maø BHYT coù theå tham gia trong thaønh phaàn keát dö vôùi moät tyû leä voán töông öùng, beân caïnh caùc loaïi hình khaùc. Nhö vaäy, keát dö cuûa cô quan BHYT khoâng theå taêng quaù möùc; coøn cô sôû ñieàu trò thì vöøa taêng cöôøng kieåm soaùt laïm duïng vöøa naâng cao tính kinh teá trong ñieàu trò maø vaãn phaûi ñaûm baûo chaát löôïng do vai troø giaùm saùt cuûa cô quan BHYT. Ñieàu naøy seõ coù lôïi cho taát caû caùc beân tham gia BHYT. 110 3.3.2.2- Haïn cheá vaø ngaên ngöøa vieäc laïm duïng quyõ baûo hieåm y teá: Thöù nhaát, caàn nghieân cöùu sôùm ñöa ra moät cô cheá giaùm ñònh baèng vaên baûn phaùp lyù ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ñieàu trò quaù ñaø treân cô sôû phaân tích haønh vi tieâu hao quyõ BHYT. Söï laïm duïng quyõ BHYT laø moät caên beänh nay y trong hoaït ñoäng BHYT treân toaøn theá giôùi. Caùch thöùc laïm duïng thöôøng gioáng nhau, chuû yeáu thoâng qua caùc nhaân vieân y teá (baùc só, y taù) trong vieäc KCB cho beänh nhaân coù theû BHYT. Coù nhieàu moái quan heä laøm aûnh höôûng ñeán ngöôøi baùc só khi KCB, daãn ñeán haønh vi laøm tieâu hao quyõ BHYT. Theo chuùng toâi thì coù 4 moái quan heä: ( xem hình 3.1) a) Quan heä ñoái vôùi beänh vieän : Baùc só vaø nhaân vieân y teá laø nhaân vieân tröïc thuoäc, chòu söï quaûn lyù cuûa beänh vieän. Caùc toa thuoác “quaù tay”, moät caùch giaùn tieáp seõ mang lôïi cho beänh vieän, thoâng qua: + Beänh vieän cho thuoác BHYT nhieàu, beänh nhaân thích ñeán hôn, + % quyõ BHYT trôû neân ñaùng keå khi soá löôïng beänh nhaân ñoâng, + Khoa döôïc ñöôïc lôïi ích kinh teá nhôø soá löôïng thuoác caàn cung öùng nhieàu. b) Quan heä ñoái vôùi beänh nhaân: Baùc só caáp thuoác nhieàu thì deã ñöôïc beänh nhaân yeâu thích, beänh cuõng mau heát, deã laønh. c) Quan heä ñoái vôùi baïn beø: Baùc só deã keát thaân thoâng qua vieäc söû duïng thuoác moät caùch roäng raõi. Vôùi 3 quan heä treân, taùc ñoäng hoã töông khieán baùc só ñöôïc lôïi töø 3 phía: Beänh vieän tín nhieäm - beänh nhaân tin töôûng - baïn beø thaân thieát. d) Quan heä vôùi baûo hieåm y teá ñòa phöông: 111 Hieän taïi chöa coù moät cô cheá giaùm ñònh chaët cheõ baèng vaên baûn luaät ñònh ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ñieàu trò quaù ñaø; giöõa baùc só phoøng khaùm vaø baùc só giaùm ñònh treân thöïc teá chöa coù söï raøng buoäc traùch nhieäm tröïc tieáp vôùi nhau. Do ñoù hieäu quaû giaùm ñònh chæ coù taùc duïng ñi theo sau moät vieäc ñaõ roài. Taêng QH. Beänh nhaân chi QH. Beänh vieän quyõ QH. Baïn beø BHYT khoâng theå taùc ñoäng Bs. phoøng khaùm BHYT QH. BHYT $ cô cheá phaûn hoài (feed back) aâm döông BHYT,Beänh vieän Beänh vieän Hình 3.1: Sô ñoà phaân tích haønh vi tieâu hao quyõ baûo hieåm y teá Thöù hai, haïn cheá ñeå tieán tôùi xoùa boû daàn vieäc laïm duïng baûo hieåm y teá thoâng qua theû baûo hieåm y teá : ÔÛ caùc nöôùc coù BHYT laâu ñôøi, söï laïm duïng chuû yeáu thoâng qua vieäc thanh toaùn laïi cuûa cô quan BHYT cho caùc baùc só ñoái vôùi soá laàn khaùm beänh nhaân BHYT thoâng qua ngaân haøng. Treân nguyeân taéc, BHYT ñöôïc coi nhö moät phöông thöùc thanh toaùn, trong ñoù, beänh nhaân BHYT khoâng phaûi tröïc tieáp traû tieàn maø cô quan BHYT ñaïi dieän cho ngöôøi coù theû BHYT seõ thanh toaùn caùc chi phí KCB cho cô sôû y teá. Nhö vaäy, theû BHYT chæ coù vai troø ôû luùc thanh toaùn chi phí KCB. 112 Trong khi ñoù, BHYT ôû Vieät nam chæ aán ñònh moät loaïi hình duy nhaát trong KCB neân ñaõ qui ñònh phaûi xuaát trình theû BHYT tröôùc khi KCB vaø ngöôøi coù theû BHYT chæ ñöôïc höôûng moät möùc phuïc vuï qui ñònh saün. Theû BHYT laø ñeå giuùp cô sôû y teá phaân loaïi ngöôøi beänh coù BHYT hay khoâng coù baûo hieåm y teá neân cuõng taïo ra, ít nhaát laø taâm lyù coù söï phaân bieät trong ñoái xöû khaùm chöõa beänh. Chính taâm lyù ñoù laø tieàn ñeà cuûa söï laïm duïng theû BHYT. Nhö vaäy, taïi Vieät nam, söï laïm duïng chuû yeáu laø thoâng qua theû BHYT. Xoaù boû söï phaân bieät trong KCB, giöõa ngöôøi coù theû BHYT vaø ngöôøi khoâng coù theû BHYT laø böôùc cô baûn trong xoùa boû söï laïm duïng. Vì vaäy caàn aùp duïng caùc bieän phaùp sau: • Khoâng xuaát trình theû khi KCB maø chæ xuaát trình theû khi thanh toaùn chi phí KCB. • Ngöôøi coù theû BHYT ñöôïc tuøy yù choïn löïa KCB ôû: - Phoøng khaùm BHYT, theo loaïi hình qui ñònh saün traû tieàn theo qui ñònh BHYT. - Phoøng khaùm thoâng thöôøng, neáu soá tieàn vöôït qui ñònh, ngöôøi coù theû seõ phaûi traû buø theâm phaàn cheânh leäch so vôùi caùch chi traû cuûa BHYT. • Vaán ñeà söû duïng thuoác trong ñieàu trò chieám moät tyû leä khaù lôùn. Neáu quaûn lyù ñöôïc nguoàn thuoác, chuûng loaïi vaø chaát löôïng thuoác thì hieäu quaû kinh teá seõ ñöôïc naâng cao. ÔÛ nhieàu nöôùc treân theá giôùi, cô quan BHYT chuû ñoäng nguoàn thuoác daønh cho ñieàu trò BHYT vôùi daïng thuoác vaø bao bì rieâng bieät, ñoàng thôøi phaân phoái trong noäi boä ngaønh BHYT. Ñieàu naøy giuùp cho vieäc kieåm soaùt chi phí thuoác ñaït hieäu quaû cao. 3.3.2.3 – Khai thaùc hieäu quaû, ñaûm baûo thu ñuû quyõ BHYT baét buoäc: Vieäc thu BHYT töø caùc ñoái töôïng baét buoäc ñaõ ñöôïc phaùp luaät qui ñònh neân raát thuaän lôïi ñeå coù moät nguoàn voán xaùc ñònh cho caùc hoaït ñoäng BHYT. BHYT cuõng ñang coù phöông aùn ñeà xuaát taêng tyû leä möùc ñoùng BHYT döïa treân löông töø 113 3% leân 5%. Beân caïnh ñoù, vieäc ñoàng chi traû 20% chi phí y teá (khoâng vöôït quaù 6 thaùng löông cô baûn) cuõng ñaõ goùp phaàn vaøo vieäc taêng thu cho Quyõ BHYT baét buoäc. Tuy nhieân, hieän töôïng thaát thu vaãn khaù phoå bieán. Moät soá bieän phaùp nhaèm ñaûm baûo vieäc khai thaùc ñaït muïc tieâu ñeà ra bao goàm: Moät laø, thu ñuû vaø ñuùng caùc ñoái töôïng baét buoäc: Ñeå vieäc thu BHYT ñaït ñöôïc muïc tieâu ñeà ra, thu ñuùng vaø ñuû caùc ñoái töôïng BHYT baét buoäc qui ñònh caàn coù moät soá bieän phaùp cuï theå sau: - Naém vöõng soá löôïng toaøn boä caùc ñôn vò vaø soá ngöôøi lao ñoäng thuoäc dieän BHYT baét buoäc cuûa ñòa phöông thoâng qua caùc cô quan chính quyeàn, quaûn lyù taøi chaùnh, thueá vuï ñòa phöông , cô quan söû duïng ngöôøi lao ñoäng baèng heä thoáng soå saùch vaø maïng thoâng tin khu vöïc; - Tranh thuû söï uûng hoä cuûa chính quyeàn, hoäi ñoàng nhaân daân, caùc ñoaøn theå…ñeå xaùc ñònh caùc ñoái töông thuoäc dieän chính saùch, ngheøo khoù, bò nhieãm chaát ñoäc hoùa hoïc ; - Ñaåy maïnh coâng taùc tuyeân truyeàn veà quyeàn lôïi cuûa ngöôøi lao ñoäng trong vieäc mua theû BHYT cuõng nhö caùc ích lôïi cuûa vieäc tham gia BHYT; - Nghieân cöùu ñeà xuaát chuyeãn moät soá loaïi hình BHYT töï nguyeän sang daïng baét buoäc, ví duï nhö loaïi hình BHYT HSSV; - Nghieân cöùu hoaøn chænh döï thaûo thoâng tö höôùng daãn BHYT töï nguyeän ñoàng thôøi khuyeán khích caùc ñòa phöông ñeà xuaát vaø trieån khai caùc loaïi hình BHYT ñaëc thuø cuûa khu vöïc; - Quan taâm ñeán “dòch vuï sau baùn theû BHYT”, giaûi ñaùp caùc thaéc maéc cuûa ngöôøi coù theû BHYT, taïo söï an taâm vaø höôûng öùng vaøo chính saùch BHYT. Hai laø, thöïc hieän toát vaán ñeà ñoàng chi traû 20 % ñeå taêng quyõ khaùm chöõa beänh BHYT: 114 Ñieàu leä BHYT 1998 qui ñònh ngöôøi coù theû BHYT phaûi ñoàng chi traû 20% chi phí y teá, nhöng toång soá tieàn ñoàng chi traû khoâng vöôït quaù 6 thaùng löông cô baûn, quaù soá löôïng naøy thì cô quan BHYT chi traû 100 % chi phí y teá (qui ñònh naøy khoâng aùp duïng cho moät soá ñoái töôïng thuoäc dieän chính saùch ). Ñieàu naøy treân thöïc teá laø moät hình thöùc gia taêng soá tieàn mua theû BHYT ( taêng möùc ñoùng töø 3% leân 3,75% , nhö ñaõ ñeà caäp ôû trang 95) vaø ñaõ goùp phaàn vaøo vieäc taêng thu cho quyõ BHYT baét buoäc cuõng nhö laøm giaûm bôùt söï laïm duïng vieäc KCB. Ba laø, taêng tyû leä möùc ñoùng BHYT treân löông ñi theo vôùi tieán trình caûi caùch tieàn löông vaø taêng tröôûng kinh teá: Bieän phaùp taêng tyû leä thu BHYT laø moät trong nhöõng caùch thöùc ñôn giaûn deã thöïc hieän vaø coù keát quaû chaéc chaén. Tuy nhieân, caàn thieát phaûi löu yù ñeán boái caûnh thöïc hieän cuõng nhö nhöõng heä quaû gaây ra cuûa bieän phaùp. a) Veà nguyeân taéc, taêng tyû leä thu (taêng möùc ñoùng) seõ taïo moät raøo caûn taøi chính ñoái vôùi vieäc tieáp caän caùc dòch vuï töông öùng. BHYT laø moät chính saùch xaõ hoäi maø nguoàn thu do hai boä phaän cuøng ñoùng: Ngöôøi lao ñoäng vaø ngöôøi söû duïng lao ñoäng. Vieäc quyeát ñònh taêng tyû leä thu seõ taùc ñoäng tröïc tieáp ñeán caùc ñoái töôïng chính saùch, ngöôøi lao ñoäng. Ngoaøi ra, taêng thu coøn taùc ñoäng leân cô quan cuûa ngöôøi lao ñoäng, gaây ra khoâng ít khoù khaên cho hoaït ñoäng phaùt trieån saûn xuaát kinh doanh cuûa cô quan hoï, maø ñieàu naøy cuõng giaùn tieáp taùc ñoäng leân thu nhaäp (taùc ñoäng ít) vaø phuùc lôïi ngoaøi löông ( taùc ñoäng chuû yeáu) cuûa ngöôøi lao ñoäng taïi cô quan hoï ñang laøm vieäc. Hôn theá nöõa, ngöôøi lao ñoäng seõ coù nhieàu nguy cô khoâng ñöôïc cô quan ñoùng tieàn BHYT (cô quan chaäm ñoùng, hoaõn ñoùng, hoaëc khoâng ñöa ngöôøi lao ñoäng vaøo dieän ñöôïc ñoùng tieàn…). cuõng nhö cô quan söû duïng lao ñoäng seõ ngaàn ngaïi hôn trong vieäc thu nhaän lao ñoäng laøm vieäc daøi haïn ( coù theå xuaát hieän khuynh höôùng eùp ngöôøi lao ñoäng kyù hôïp ñoàng ngaén haïn). Nhö vaäy, vieäc taêng thu seõ khieán taêng nguy cô laøm giaûm ñoä 115 bao phuû cuûa BHYT ñoái vôùi daân soá vaø haäu quaû laø tieáp caän dòch vuï y teá seõ giaûm ñoàng thôøi vôùi möùc thu nhaäp ngoaøi löông giaûm ñi. Do vaäy, vieäc taêng tyû leä thu khoâng neân tieán haønh ñoàng ñeàu maø coù choïn loïc, neáu khoâng seõ tröïc tieáp taùc ñoäng treân ñaïi boä phaän ngöôøi ngheøo, maø ôû Vieät nam laïi ña phaàn rôi vaøo dieän chính saùch laø dieän caàn ñöôïc söï trôï giuùp cuûa nhaø nöôùc. ( xem Hình 3.2) b) Vieäc thöïc hieän taêng tyû leä thu caàn phaûi ñöôïc xem xeùt trong boái caûnh cuï theå vaø chæ neân thöïc hieän ñi theo vôùi tieán trình naâng cao thu nhaäp ngöôøi daân : Trong giai ñoaïn ngaén haïn 2000 – 2001, caùc soá lieäu cho thaáy: ̇ Veà maët chuû quan cuûa ngaønh BHYT : - Tyû leä khoâng khai thaùc coøn khaù cao; - Tyû leä keát dö coøn cao duø laø vôùi möùc thu thaáp nhö hieän nay vaø vieäc söû duïng keát dö moät caùch hôïp lyù vaãn chöa thöïc hieän moät caùch ñoàng boä vaø chöa mang laïi hieäu quaû mong muoán; - Vieäc ñoàng chi traû 20% treân thöïc teá ñaõ laø moät bieän phaùp taêng tyû leä thu. ̇ Veà maët khaùch quan cuûa xaõ hoäi: - Caàn löu yù khoaûn thu cuûa Baûo hieåm xaõ hoäi trong ñoù cuõng coù phaàn chi khi oám ñau. Ñaây cuõng chính laø phaàn maø ngöôøi lao ñoäng ñoùng goùp trong moät chính saùch xaõ hoäi khaùc (chính saùch baûo hieåm xaõ hoäi ) maø neáu phoái hôïp toát thì coù theå chuyeãn phaàn naøy phuï vaøo chi phí y teá cuûa ngöôøi lao ñoäng hoaëc döôùi hình thöùc caân ñoái tyû leä thu treân löông cuûa caû 2 loaïi hình naøy sao cho ngöôøi lao ñoäng seõ phaûi chæ noäp töø löông moät tyû leä thích hôïp so vôùi maët baèng kinh teá xaõ hoäi ñoái vôùi taát caû caùc khoaûn phaûi trích ñoùng töø caùc loaïi chính saùch xaõ hoäi qui ñònh ( baûo hieåm xaõ hoäi, BHYT, caùc khoaûn phaûi noäp khaùc…) - Vaøi naêm gaàn ñaây, Vieät nam ñang ôû trong tình traïng giaûm phaùt ( naêm 1999 chæ soá laïm phaùt toaøn quoác laø 0,1%, naêm 2000 laø – 0,6% vaø 4 thaùng ñaàu naêm 2001 chæ soá giaù caû laïi giaûm 0,5% [35] ). Caùc bieän phaùp kích caàu ñang ñöôïc xuùc tieán 116 ñeå laøm gia taêng khoái löôïng tieàn teä löu thoâng, ñöa ñoàng tieàn vaøo söû duïng treân thò tröôøng. Vieäc taêng tyû leä thu seõ daãn ñeán moät soá löôïng lôùn tieàn laïi ñöôïc ñöa vaøo naèm trong ngaân haøng (vì quyõ BHYT chuû yeáu laø göûi tieát kieäm) cuøng luùc vôùi giaûm thu nhaäp cuûa ngöôøi lao ñoäng. Ñieàu naøy seõ laøm cho vieäc saûn xuaát kinh doanh trì treä hôn, ñoàng thôøi vôùi giaûm tieáp caän dòch vuï y teá vì raøo caûn taøi chính. Nhö vaäy, neáu thöïc hieän taêng tyû leä thu trong boái caûnh hieän nay thì BHYT seõ khoâng phaùt huy toát vai troø chính saùch xaõ hoäi cuûa mình. Caùc khoaûn phaûi noäp : BHYT Taêng tyû leä thu Cô quan, Ñôn vò Giaûm tieáp caän dòch vuï y teá å Söùc lao ñoäng (?) Phuùc lôïi ngoaøi löông giaûm Ngöôøi lao ñoäng Ñoùng tieàn taêng Taêng tyû leä thu Hình 3.2: Sô ñoà moái quan heä gia taêng möùc ñoùng vaø suy giaûm söùc lao ñoäng 117 3.2.3- GIAÛI PHAÙP HOAØN THIEÄN CÔ CAÁU TOÅ CHÖÙC VAØ CÔ CHEÁ QUAÛN LYÙ CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ – Theo ñieàu leä BHYT 1998 thì heä thoáng BHYT tröïc thuoäc Boä y teá vaø ñöôïc thoáng nhaát toaøn ngaønh veà cô caáu toå chöùc cuõng nhö haïch toaùn taøi chính. Ñeå ñaûm baûo cho BHYT thöïc hieän toát vai troø cuûa mình laø moät loaïi doanh nghieäp coâng ích ñaëc bieät cuûa nhaø nöôùc neân caàn coù nhöõng cô cheá öu ñaõi cho doanh nghieäp ñaëc thuø naøy. Caùc bieän phaùp cuï theå bao goàm: 3.2.3.1. Toå chöùc laïi caùc moái lieân heä trong hoaït ñoäng quaûn lyù BHYT: Moät laø, giaûm bôùt vai troø cuûa ñôn vò chuû quaûn: ñeå laøm roõ vaán ñeà, caàn ñoái chieáu moái quan heä cuûa khaùch haøng baûo hieåm vôùi caùc coâng ty baûo hieåm nhö coâng ty Baûo vieät vaø cô quan BHYT. Trong caùc tröôøng hôïp baûo hieåm noùi chung, quan heä bình ñaúng ñaët treân cô sôû lôïi ích cuûa caû 2 beân ñoái taùc; ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø ngöôøi baûo hieåm. Caùc moái lieân heä ñöôïc theå hieän theo sô ñoà sau (xem hình 3.3) Thanh toaùn Cô quan Khaùch haøng baûo hieåm baûo hieåm Ñoùng tieàn Hình 3.3: Sô ñoà moái quan heä ôû cô quan kinh doanh baûo hieåm Ñoái vôùi cô cheá BHYT ôû Vieät nam nhö hieän nay, thì caùc moái lieân heä phöùc taïp hôn, bao goàm 4 beân tham gia vaøo hoaït ñoäng BHYT : ngöôøi coù theû BHYT (ngöôøi ñöôïc baûo hieåm), ñôn vò chuû quaûn ñaïi dieän mua theû cho ngöôøi ñöôïc BHYT, cô sôû khaùm chöõa beänh cho ngöôøi coù theû BHYT vaø cô quan BHYT (ngöôøi baûo hieåm). ( xem hình 3.4 ) 118 Ngöôøi ñöôïc baûo Cô sôû khaùm Khaùm chöõa beänh Thanh toaùn & giaùm ñònh Ñôn vò chuû quaûn Ñoùng Baûo hieåm y teá Hình 3.4: Sô ñoà moái quan heä trong heä thoáng baûo hieåm y teá Ñoái chieáu 2 sô ñoà treân, ta deã daøng nhaän thaáy laø moái lieân heä caøng phöùc taïp, caøng nhieàu beân tham gia thì söï thaát thu caøng lôùn, söï laïm chi caøng cao vaø chi phí cho trung gian vaø quaûn lyù caøng nhieàu. Beân caïnh ñoù laø caùc maâu thuaån, tranh chaáp naåy sinh cuõng taêng theo. Vieäc mua theû cho ngöôøi ñöôïc BHYT cuûa ñôn vò chuû quaûn ñaïi dieän, nhaèm ñaûm baûo cho soá ñoâng ngöôøi mua buø cho soá ít ngöôøi bò beänh ñoâi khi coù taùc duïng ngöôïc laïi. Bôûi vì, khoâng ít ñôn vò chuû quaûn laïi chuû ñoäng löïa choïn tính toaùn ñöa nhöõng ngöôøi lao ñoäng maéc beänh vaøo trong danh saùch nhöõng ngöôøi “trong bieân cheá” mua theû BHYT baét buoäc, coøn nhöõng ngöôøi khoûe khaùc thì laïi thuoäc daïng “coâng nhaät” chöa ñuû tieâu chuaån ñeå ñöôïc mua theû BHYT, trong khi ñoù caùc bieän phaùp cheá taøi cuûa BHYT thì chöa ñuû vaø khoâng höõu hieäu. Treân theá giôùi, ngöôøi lao ñoäng, heã cöù coù vieäc laøm laø trích noäp BHYT thoâng qua söï giaùm saùt cuûa heä thoáng ngaân haøng. Taïi Vieät nam, ngaønh thueá coù theå ñaûm nhaän ñöôïc chöùc naêng naøy. - Taïi Tp. HCM, baét ñaàu töø quyù 4 - 1995, Cuïc thueá thaønh phoá ñaõ thu uûy thaùc 3% quyõ löông coâng nhaân vieân SXKD cho cô quan BHYT [64]. 119 - Sôû taøi chính chuyeån thaúng 2% quyõ löông caùn boä coâng nhaân vieân qua quyõ BHYT [22]. - Sôû thöông binh xaõ hoäi chuyeån 3% löông höu qua quyõ BHYT. Thöïc teá cho thaáy, neáu vieäc thu BHYT gaëp caùc trôû ngaïi töø nhieàu phía (cô quan chuû quaûn, ngöôøi lao ñoäng) thì vieäc thu baûo hieåm xaõ hoäi laïi coù thuaän lôïi töø caùc noã löïc lôùn töø phía ngöôøi lao ñoäng. Do ñoù, thu chung BHYT vaø baûo hieåm xaõ hoäi coù theå laø moät bieän phaùp nhaèm baûo ñaûm nguoàn thu quyõ BHYT cuûa nhöõng ngöôøi lao ñoäng hôïp ñoàng treân moät naêm, laø löïc löôïng lao ñoäng töông ñoái oån ñònh (so vôùi loaïi hôïp ñoàng thôøi vuï vaø ngaén haïn ñöôùi 1 naêm) cuûa xaõ hoäi [52] . Vì vaäy, chuùng toâi cho raèng neân haïn cheá bôùt vai troø cuûa ñôn vò chuû quaûn vaø neáu coù nhöõng bieän phaùp phuø hôïp thì neân baûi boû vai troø naøy nhaèm giaûm bôùt chi phí vaø naâng cao hieäu quaû quaûn lyù. Hai laø, baûo ñaûm thu moät soá ñoâng theû BHYT treân cô sôû ñeå caù nhaân chuû ñoäng vaø tröïc tieáp mua BHYT : Baûo hieåm döïa treân nguyeân taéc soá ñoâng buø soá ít nhaèm coù ñuû soá voán trang traûi caùc chi phí phaùt sinh do ruõi ro. Beân caïnh ñoù, caùc nghieân cöùu coøn cho thaáy ñoái vôùi ngaønh y teá noùi chung hay ngaønh BHYT noùi rieâng thì coøn phaûi aùp duïng theâm moät nguyeân lyù nöõa. Ñoù laø nguyeân lyù “söï choïn loïc ngöôïc” ñaõ ñöôïc ñeà caäp ôû phaàn chöông 1. Moät trong nhöõng bieän phaùp laøm giaûm thieåu söï tham gia rieâng leõ hay khoâng tham gia vaøo BHYT laø baùn theû BHYT cho caû moät taäp theå lieân ñôùi [52]. Vieäc trieån khai baûo hieåm ôû moät taäp theå lieân ñôùi coøn coù theå giuùp giaûm bôùt hieän töôïng phaûn öùng ngöôïc neâu treân. Nhö theá, vieäc thu BHYT ôû moät taäp theå laøm vieäc (coâng ty, ñôn vò…), moät taäp theå lieân ñôùi mua BHYT (caû gia ñình…) hay moät taäp theå ngaønh ngheà (caùc hoäi ñoaøn …) laø caàn thieát vaø ñoâi khi laø baét buoäc. Tuy nhieân, söï tham gia neân ñaët cô sôû treân lôïi ích töøng caù nhaân vaø treân taäp theå lieân quan ñeán hoï, trong ñoù hoï coù traùch nhieäm lieân ñôùi. Vieäc moät taäp theå 120 quyeát ñònh coù cho caù nhaân ñöôïc mua theû BHYT hay khoâng cuõng nhö muoán mua luùc naøo laø tuøy yù taäp theå seõ khieán cho quyeàn lôïi cuûa caù nhaân bò xaâm phaïm, caù nhaân hoï khoâng ñöôïc toân troïng. Beân caïnh ñoù, coâng ty BHYT seõ thaát thu moät soá löôïng khoâng ít soá ngöôøi coù quyeàn mua BHYT nhöng chuû lao ñoäng laïi khoâng ñoùng tieàn mua. Nhö vaäy, neân ñeå caù nhaân chuû ñoäng vaø tröïc tieáp quyeát ñònh ñi mua BHYT vaø coi nhö laø moät quyeàn lôïi vaø cuõng laø nghóa vuï phaûi coù ñeå ñöôïc tham döï vaøo taäp theå. Caùc chính saùch vaø cheá ñoä neân tính thaúng vaøo löông vaø vieäc mua BHYT cuõng nhö baûo hieåm xaõ hoäi laø vieäc caàn phaûi laøm moät caùch heä thoáng cuûa nhöõng ngöôøi lao ñoäng, phuø hôïp vôùi thoâng leä quoác teá veà quyeàn cuûa ngöôøi lao ñoäng. 3.3.3.2.- Thieát laäp moät cô cheá giaùm saùt baûo hieåm y teá höõu hieäu Hieän nay, BHYT Vieät nam do ngaønh y teá quaûn lyù. Tröôùc kia, BHYT tænh thaønh tröïc thuoäc Sôû y teá ñòa phöông, neân cô cheá giaùm saùt BHYT loûng leûo, thieáu bình ñaúng vaø ñaây ñoù xuaát hieän hieän töôïng ngaønh y teá vöøa ñaù boùng, vöøa thoåi coøi [52]. Ngoaøi ra, söï hình thaønh tình traïng “ña trung taâm hoùa BHYT ” vôùi moãi BHYT tænh thaønh laø moät trung taâm nhö trong thôøi gian qua ñaõ laøm suy yeáu BHYT trung öông vaø ñaõ ñeå xaûy ra nhieàu hieän töôïng tieâu cöïc, khoâng laønh maïnh trong baûo veä quyeàn lôïi cuûa beänh nhaân. Haäu quaû laø daãn ñeán söï thieáu coâng baèng trong KCB, ñaëc bieät laø veà phía ngöôøi mua theû BHYT chòu nhieàu thieät thoøi. Xuaát phaùt töø thöïc teáá Vieät nam trong giai ñoaïn ñaàu, vieäc BHYT giao cho ngaønh y teá thöïc hieän laø thích hôïp vaø noù cho pheùp kòp thôøi ñieàu chænh nhöõng baát hôïp lyù trong quaù trình thöïc hieän: neáu caùc cô sôû ñieàu trò thöïc hieän BHYT bò loã, ngaønh y teá seõ ñieàu tieát kinh phí ngaønh ñeå buø loå vôùi muïc ñích laø laøm sao phuïc vuï toát söùc khoûe cuûa ngöôøi ñöôïc baûo hieåm y teá [50] . 121 Taïi nhieàu nöôùc treân theá giôùi, BHYT chòu söï giaùm saùt cuûa cô quan ngoaøi y teá giaùm saùt, nhaát laø veà phöông dieän taøi chính ñeå ñaûm baûo söï coâng baèng cho caùc beân tham gia BHYT. Maët khaùc treân lyù thuyeát, BHYT phaûi ñoùng vai troø ngöôøi “luaät sö söùc khoûe” cuûa khaùch haøng BHYT, nhöng treân thöïc teá thì coù khi ngöôïc laïi. Chính cô quan baûo hieåm y teá toaøn quyeàn quyeát ñònh soá tieàn ñöôïc pheùp chi, ñoàng nghóa vôùi loaïi hình dòch vuï KCB duy nhaát maø khaùch haøng phaûi chaáp nhaän neáu trình theû BHYT. Vì theá, thaùi ñoä phaân bieät ñoái xöû vaø chaát löôïng KCB BHYT bò giôùi haïn laø moät thöïc teá. Hôn nöõa ta chöa coù moät cô quan troïng taøi cho söï tranh chaáp giöõa cô quan BHYT vaø caùc beân ñoái taùc cuûa BHYT laø ngöôøi coù theû BHYT vaø cô sôû KCB, nhaát laø veà caùc qui ñònh thanh toaùn cuûa cô quan BHYT maø lôïi theá luoân nghieâng veà BHYT. Thoâng tö 16 BYT/TT ngaøy 15-12-1992 qui ñònh, khi 2 beân beänh vieän vaø BHYT chöa thoáng nhaát nhau veà giaù trôï caáp BHYT thì giaù trôï caáp seõ ñöôïc ñöa ra thaûo luaän taïi hoäi ñoàng quaûn trò vaø kieán nghò leân boä y teá hay sôû y teá tröïc tieáp quaûn lyù cô sôû quyeát ñònh. Vì theá, caàn thieát laäp moät cô cheá giaùm saùt hoaït ñoäng BHYT ñaûm baûo tính bình ñaúng giöõa caùc beân ñoái taùc BHYT. Neân giao cho moät boä phaän ngoaøi y teá laøm vai troø giaùm saùt hoaït ñoäng BHYT, nhö boä taøi chính, baûo hieåm xaõ hoäi, boä lao ñoäng.. Coøn caùc vaán ñeà thuoäc veà chuyeân moân ngaønh y thì do boä phaän quaûn lyù nghieäp vuï ngaønh y phuï traùch. 3.3.3.3- Baûo ñaûm chaát löôïng dòch vuï baûo hieåm y teá treân cô sôû taêng cöôøng söï hôïp taùc cuûa caùc cô sôû y teá trong hoaït ñoäng baûo hieåm y teá: 122 Phaân tích hoaït ñoäng cuûa dòch vuï BHYT cho thaáy caùc taùc nhaân tham gia vaøo hoaït ñoäng naøy bao goàm: ngöôøi söû duïng (beänh nhaân), ngöôøi cung öùng (cô sôû y teá), cô quan baûo hieåm y teá vaø nhaø nöôùc. Caùc hoaït ñoäng naøy ñöôïc theå hieän trong sô ñoà sau (Hình 3.5): Traû tieàn chi phí y teá Dòch vuï y teá–Chaát löôïng khaùm chöõa beänh Ngöôøi söû duïng (Beänh nhaân) Dòch vuï y teá Theû baûo hieåm y teá Ngöôøi cung öùng (Nhaân vieân, cô sôû y teá) Nghieäp vuï y Traû chi phí y teá An y teá coâng + giaùm sinh baèngNhaø nöôùc ñònh Ñoùng quaûn lyù tieàn Chính saùch -Chaát löôïng -Thanh quyeát dòch vuï toaùn BHYT -Uy tín cô sôû y -Loøng tin teá ngöôøi coù theû -Chaát löôïng BHYT BHYT Khaùm chöõa Cô cheá Kieåm -Uy tín cô beänh phuø hôïp toaùn quan BHYT Cô quan Baûo hieåm y teá Hình 3.5 : Sô ñoà caùc taùc nhaân trong hoaït ñoäng baûo hieåm y teá Ñöôøng lieân quan ñeán chaát löôïng Coù theå thaáy chaát löôïng dòch vuï BHYT phuï thuoäc vaøo: - Cung caùch phuïc vuï phaùt haønh theû vaø caùc nghieäp vuï baûo hieåm, - Chaát löôïng KCB bao goàm: hieäu quaû ñieàu trò, thôøi gian ñieàu trò, tinh thaàn thaùi ñoä cuûa nhaân vieân y teá, - Caùch thöùc chi traû BHYT vaø soá tieàn traû. Nhö vaäy, vieäc ñaùnh giaù chaát löôïng dòch vuï BHYT khoâng chæ caên cöù vaøo hoaït ñoäng cuûa cô quan BHYT maø phaàn lôùn ôû chaát löôïng dòch vuï KCB cuûa cô sôû 123 y teá maø cô quan BHYT kyù hôïp ñoàng BHYT. Do ñoù, söï hôïp taùc cuûa cô sôû y teá trong hoaït ñoäng BHYT laø heát söùc caàn thieát vaø quan troïng ñeå naâng cao chaát löôïng dòch vuï BHYT. ÔÛ moät soá nöôùc phaùt trieån heä thoáng y teá tö nhaân, coâng ty BHYT coù khuynh höôùng thieát laäp heä thoáng cô sôû y teá cuûa rieâng mình cuõng nhö maïng phaân phoái thuoác trong heä thoáng BHYT ñeå naâng cao chaát löôïng dòch vuï y teá vôùi moät chi phí toái thieåu xaùc ñònh. Coøn ôû caùc nöôùc maø heä thoáng y teá nhaø nöôùc laø chuû ñaïo, vieäc laøm treân seõ taïo 2 heä thoáng y teá: moät do nhaø nöôùc quaûn lyù, moät do ngaønh BHYT quaûn lyù treân cuøng moät daát nöôùc. Ñieàu naøy laø khoâng khaû thi. 3.2.4- GIAÛI PHAÙP BOÀI DÖÔÕNG, ÑAØO TAÏO VAØ ÑAØO TAÏO LAÏI NGUOÀN NHAÂN LÖÏC BAÛO HIEÅM Y TEÁ Xuaát phaùt töø thöïc traïng nhaân söï cuûa BHYT bao goàm 2 nhoùm chính laø kinh teá vaø y teá, nhöng coâng vieäc laïi thuoäc chuyeân ngaønh baûo hieåm. Hôn nöõa, BHYT laø moät ngaønh môùi, chöa coù ñaøo taïo chính qui neân caàn thieát phaûi coù söï ñaøo taïo vaø ñaøo taïo laïi. Ngoaøi noäi dung chuyeân ngaønh baûo hieåm noùi chung ñaëc bieät laø tính chi phí baûo hieåm vieäc ñaøo taïo BHYT coøn nhaán maïnh ñeán noäi dung kinh teá y teá laø moät ñaëc tröng cuûa ngaønh y teá [60]. Beân caïnh ñoù laø caùc qui luaät cuøng tính chaát cuûa kinh teá phuùc lôïi vaø haøng hoùa coâng trong boái caûnh kinh teá thò tröôøng coù quaûn lyù cuûa nhaø nöôùc theo ñònh höôùng XHCN taïi Vieät nam. BHYT ñaõ laø moät heä thoáng toaøn quoác vaø thoáng nhaát toaøn ngaønh, vì theá vieäc ñaøo taïo chính qui laïi caøng caàn thieát vaø caáp baùch. Vieäc nghieân cöùu vaø ñaøo taïo huaán luyeän ñoäi nguõ nhaân vieân BHYT neân gaén lieàn vôùi moät tröôøng Ñaïi hoïc vaø Vieän nghieân cöùu chuyeân ngaønh qua hình thöùc “ñaët haøng” theo moâ hình gaén lieàn tröôøng Ñaïi hoïc – Vieän nghieân cöùu – cô quan baûo hieåm ñeå giaûi quyeát caùc nhu caàu thöïc tieãn cuûa phaùt trieån BHYT. Ñieàu naøy seõ coù nhöõng lôïi ñieåm: 124 - Taän duïng theá maïnh veà chaát xaùm vaø khaû naêng nghieân cöùu cuûa tröôøng - vieän höôùng veà muïc tieâu thöïc tieãn xaùc ñònh, qua ñoù xaây döïng vaø tieán ñeán hoaøn chænh chöông trình ñaøo taïo coù noäi dung caäp nhaät vôùi theá giôùi vaø phuø hôïp vôùi thöïc teá Vieät nam. - Coù ñöôïc moät ñoäi nguõ caùn boä ñöôïc ñaøo taïo chính qui, vaø töøng böôùc chuaån hoùa nhaân vieân ngaønh BHYT ñoàng boä vaø ngang taàm phaùt trieån khu vöïc veà BHYT. - Coù söï tö vaán veà caùc chính saùch ôû taàm côõ vó moâ cuõng nhö vi moâ thoâng qua moái quan heä gaén boù giöõa cô quan baûo hieåm vaø tröôøng – vieän cuõng nhö tö vaán hôïp taùc lieân keát veà baûo hieåm söùc khoûe ñoái vôùi caùc coâng ty Quoác teá. 3.2.5- GIAÛI PHAÙP NAÂNG CAO HIEÄU QUAÛ KINH TEÁ - XAÕ HOÄI CUÛA BAÛO HIEÅM Y TEÁ 3.2.5.1- AÙp duïng moâ hình toaùn hoïc möùc ñoùng (MÑ) baûo hieåm y teá ñoái vôùi baûo hieåm y teá töï nguyeän Ñieàu leä BHYT 1992 vaø Thoâng tö 174/BHYT ngaøy 17/5/1993 veà vieäc thí ñieåm BHYT töï nguyeän ñaõ höôùng daãn möùc ñoùng BHYT theo caùch tính nhö sau: [12] Möùc ñoùng BHYT/ngöôøi/naêm ñoái vôùi moät loaïi BHYT (MÑ) baèng thöông soá giöõa toång nhu caàu chi phí trong naêm cuûa loaïi BHYT töông öùng coäng vôùi chi phí quaûn lyù vaø CSSK ban ñaàu (CPql) chia cho toång soá ngöôøi ñoùng BHYT döï kieán cuûa loaïi BHYT töông öùng (N). Toång nhu caàu chi phí trong naêm cuûa loaïi BHYT töông öùng baèng tích soá giöõa toång soá löôït ngöôøi ñieàu trò trong naêm cuûa loaïi BHYT töông öùng (L) nhaân cho chi phí bình quaân (trung bình) tính theo laàn (hoaëc ngaøy) ñieàu trò cuûa loaïi 125 BHYT töông öùng (Mcp) vaø nhaân cho soá laàn (hoaëc ngaøy) trung bình cuûa moät ñôït ñieàu trò (T) nhö sau: Töø caùc yeáu toá treân, ngöôøi vieát luaän aùn toång hôïp vaø ñöa ra phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh döôùi daïng coâng thöùc (1) nhö sau: MD = ( L × Mcp × T ) ÷ CPql N = CPql L × Mcp × T ÷ N N (1) Beân caïnh ñoù: - Quyõ BHYT chính laø tích soá giöõa möùc ñoùng (MÑ) nhaân cho toång soá ngöôøi ñoùng BHYT (N), ñoù laø coâng thöùc (2): Quyõ BHYT = MÑ × N - (2) Chi phí quaûn lyù haønh chính vaø CSSK ban ñaàu (CPql) ñöôïc xaùc ñònh theo tyû leä phaàn traêm toång möùc phaûi thu BHYT cuûa loaïi BHYT ; - Goïi ( R ) laø tæ leä chi phí quaûn lyù haønh chaùnh vaø CSSK ; Nhö vaäy, chi phí quaûn lyù haønh chính vaø CSSK ban ñaàu ñoái vôùi quyõ BHYT töï nguyeän laø coâng thöùc (3): CPql = R × MD × N (3) Töø coâng thöùc (2) vaø (3), theá vaøo coâng thöùc (1), ta coù coâng thöùc (4) : 126 L × Mcp × T + CPql N MD = N × MD = L × Mcp × T + CPql N × MD = L × Mcp × T + 28% × MD × N N × MD −R × MD × N = L × Mcp × T (1 − R) × N × MD = L × Mcp × T Hay : MD = L × Mcp × T Mcp × T L = × (1 − R) × N (1 − R) N (4) Coâng thöùc (4) chính laø phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh. • Phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh coù xeùt ñeán yeáu toá tröôït giaù vaø yeáu toá lôïi nhuaän: - Ñaët ka : laø heä soá tröôït giaù vaø i : laø tyû suaát lôïi nhuaän - MD o laø coâng thöùc (4) thì phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh seõ laø coâng thöùc (5): MD = MD o * ka ( 1 + i ) (5) Töông töï, neáu xeùt ñeán caùc yeáu toá khaùc nhö laïm phaùt, caùc yeáu toá laøm aûnh höôûng theo muøa... thì coâng thöùc (5) coù theå nhaân theâm moät heä soá kb, kc... ñeå coù moät phöông trình phuø hôïp tình hình thöïc teá hôn. MD = Mdo * ka * kb * kc * ... Phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh ( coâng thöùc 4 ) coù 4 bieán soá. Phaàn bieän luaän coâng thöùc xeùt treân caùc bieán soá ñöôïc trình baøy ôû phaàn Phuï luïc ( xem phuï luïc 3B ) Cuï theå theo Ñieàu leä baûo hieåm y teá 1998:[35] 127 - 20 % quyõ BHYT ñöôïc ñeå laïi ôû cô sôû y teá ñeå thöïc hieän CSSK ban ñaàu cho nhöõng ngöôøi coù theû BHYT. - 8,5% quyõ BHYT cho chi phí quaûn lyù. Nhö vaäy: CPql = 20 % + 8,5 % = 28,5 % Quyõ BHYT. Suy ra: CPql = 28,5% × MD × N - Töø coâng thöùc (2) vaø (3), theá vaøo coâng thöùc (1), ta coù : MD = L × Mcp × T + CPql N N × MD = L × Mcp × T + CPql N × MD = L × Mcp × T + 28,5% × MD × N N × MD − 28,5% × MD × N = L × Mcp × T (1 − 28,5)% × N × MD = L × Mcp × T Hay : L × Mcp × T Mcp × T L = × MD = (1 − 28,5)% × N 71,5% N Phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh theo ñieàu leä BHYT 1998 laø coâng thöùc (6): MD = Mcp × T L × 71 , 5 % N (6) ÖÙng duïng phaân tích töø caùc soá lieäu thoáng keâ y teá haèng naêm: • Vôùi chi phí bình quaân laàn hoaëc ngaøy ñieàu trò (Mcp) vaø soá laàn hoaëc ngaøy bình quaân moät ñôït ñieàu trò (T) bieát ñöôïc qua caùc soá lieäu thoáng keâ y teá, neân coi laø haèng soá; thì coâng thöùc (4) coù theå coi nhö moät haøm soá coù daïng y = f (x), nghóa laø: MD = f (L / N) Töø coâng thöùc (4), seõ coù coâng thöùc (7) neáu ñaët ñaúng thöùc a : 128 a = Mcp × T (1 − R ) (7) Nhö vaäy coù theå vieát thaønh coâng thöùc (8) laø: M D = a × L N (8) Coâng thöùc (8) chính laø phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh (töï nguyeän) . Möùc ñoùng tuøy thuoäc vaøo tyû soá giöõa soá löôït ngöôøi ñieàu trò trong naêm (L) vaø soá ngöôøi ñoùng BHYT (N). Tröôøng hôïp L = N thì ta coù coâng thöùc (9) : MD = a = Mcp × T (1 − R ) (9) MD chính laø möùc ñoùng toái ña ñeå hoøa voán ñoái vôùi doanh nghieäp. Cuï theå vôùi ñieàu leä BHYT 1998 thì möùc ñoùng hueà voán laø: MD = a = Mcp × T 71 , 5 % Nhö vaäy, neáu tyû leä chi phí quaûn lyù R caøng giaûm thì möùc ñoùng hueà voán caøng nhoû, vieäc môû roäng hoaït ñoäng BHYT deã thöïc hieän hôn. Khi möùc ñoùng hueà voán döï kieán ñöôïc thì seõ taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho cô quan BHYT ñeå thöïc hieän caùc keá hoaïch phuø hôïp theo muïc tieâu ñeà ra: - Vöøa laø chính saùch xaõ hoäi nhöng vaãn baûo toaøn quyõ BHYT , - Vöøa coù yeâu caàu phaùt trieån quyõ BHYT nhöng vaãn ñaûm baûo coâng baèng xaõ hoäi. 3.2.5.2- Ñeà xuaát phöôngï aùn BHYT kinh doanh (BHYT töï nguyeän) Nhö ñaõ phaân tích ôû chöông 2, loaïi hình BHYT töï nguyeän cuûa BHYT Vieät nam tuy ñöôïc xeáp vaøo nhoùm BHYT kinh doanh nhöng möùc chi traû ôû ñaây ñöôïc caên cöù vaøo nhu caàu KCB chöù khoâng phuï thuoäc vaøo möùc ñoùng goùp neân thöïc chaát 129 BHYT töï nguyeän cuûa BHYT Vieät nam cuõng laø moät loaïi chính saùch xaõ hoäi, ngöôøi vieát luaän aùn ñeà xuaát phöông aùn BHYT töï nguyeän nhö sau : 1. Muïc tieâu: Muïc tieâu laø laáy thu buø chi, caân ñoái thu chi. Giai ñoaïn thöû nghieäm nhaém 2 ñoái töôïng : • Muïc tieâu 1: Ñoái töôïng ngheøo, ñònh möùc giaù toái thieåu, khoâng theå döôùi möùc giaù toái thieåu ñoù, neáu khoâng thì seõ loã. • Muïc tieâu 2: Ñoái töôïng laáy möùc giaù kinh doanh, hoaït ñoäng coù laõi, qua ñoù leân keá hoaïch cho daïng phuïc vuï caáp cao. Phöông aùn BHYT töï nguyeän seõ coù heä thoáng meänh giaù phuø hôïp thu nhaäp daân cö trong neàn kinh teá thò tröôøng. Chuùng toâi choïn maët baèng giaù taïi Tp. HCM ñeå khaûo saùt. Caùc keát quaû ghi nhaän ñöôïc, neáu söû duïng caùc tyû leä chuyeån ñoåi khu vöïc ñaõ ñeà caäp ôû chöông 2 thì coù theå tính ñöôïc caùc trò giaù töông öùng ôû caùc ñòa phöông khaùc treân caû nöôùc. 2. Phöông aùn döï kieán: a) Choïn ñieåm: - Döïa vaøo caùc soá lieäu ñieàu tra cô baûn taïi ñòa phöông thí ñieåm nhö daân soá, chæ soá taêng tröôûng kinh teá, möùc thu nhaäp, heä thoáng y teá… (xem phuï luïc 3 A), - Döïa vaøo muïc tieâu : o Cho muïc tieâu 1: noäi thaønh (gôïi yù: Q.4, hoaëc Q.11), ngoaïi thaønh (Cuû chi hoaëc Goø vaáp) laø nhöõng quaän coù möùc soáng trung bình thaáp. o Cho muïc tieâu 2 : noäi thaønh (Q.5 hoaëc Q.1), ngoaïi thaønh (Bình chaùnh hoaëc Thuû ñöùc) laø nhöõng quaän coù möùc soáng trung bình khaù. Ngoaøi ra neân xaây döïng phoøng khaùm trung taâm daønh rieâng cho caùc ñoái töôïng BHYT ñeå laøm moâ hình ñieåm. 130 b) Choïn giaù: (i) Caùc cô sôû ñeå tính giaù: Caên cöù thoâng tö 174/BHYT qui ñònh chi phí quaûn lyù vaø chaêm soùc söùc khoûe - ban ñaàu cuûa BHYT töï nguyeän - Caên cöù thöïc teá veà chi traû KCB cho ñoái töôïng BHYT töï nguyeän (1998) - Töø phöông trình möùc ñoùng BHYT toång quaùt, ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi tröôøng hôïp chi phí trung bình moät ngaøy ñieàu trò thì möùc ñoùng ñöôïc tính theo coâng thöùc sau: MÑ = Mcp * T L * 1 N 30 71,5 % Mcp: Chi phí trung bình 1 ñôït ñieàu trò T : Soá ngaøy trung bình 1 ñôït ñieàu trò L : Soá löôït ngöôøi ñieàu trò /naêm N : Soá ngöôøi ñoùng BHYT döï kieán /naêm k = L / N laø tyû leä söû duïng theû BHYT (ii) Caên cöù keát quaû thoáng keâ: Caên cöù keát quaû baùo caùo thoáng keâ thöïc chi ghi nhaän ñöôïc trong caùc naêm töø 1993 – 1998 cuûa BHYT Tp. HCM: (xem baûng 2.7), caùc soá lieäu ghi nhaän : - Chi phí : KCB ngoaïi truù trung bình laø 30.362 ñ / laàn khaùm ; KCB naèm vieän trung bình laø 417.837 ñ / ñôït ñieàu trò naèm vieän; - Thôøi gian ñieàu trò trung bình (T) laø 10 ngaøy * Tyû leä söû duïng theû KCB ngoaïi truù: k ∈ ] 0,83 – 1,98 [ , vôùi trung bình laø: 151,3% * Tyû leä söû duïng theû KCB naèm vieän: 131 k ∈ ] 0,06 – 0,12 [ , vôùi trung bình laø: k = 10% Ñoái chieáu vôùi caùc soá lieäu cuûa thoáng keâ BHYT Vieät nam töø naêm 1993 -1998 cho thaáy: K ngoaïi truù ∈ ] 0,53 – 1,35 [ K noäi truù ∈ ] 0,05 – 0,14 [ (iii) Tính möùc ñoùng / naêm cho moãi loaïi: ♦ Khaùm chöõa beänh ngoaïi truù : - Vôùi: Mcp * T = 30.362 ñ / laàn KCB - Tham khaûo thoáng keâ BHYT Vieät nam vaø cuûa Tp.HCM veà tyû leä söû duïng theû BHYT KCB ngoaïi truù ñeå döï baùo giôùi haïn toái ña (k =1,98) vaø trung bình (k =1,51) thì: Giôùi haïn toái ña Max k < 200% Giôùi haïn toái thieåu Min Δ k > 152 % 84.928ñ 70.321ñ 14.607 ♦ Khaùm chöõa beänh naèm vieän: - Vôùi: Mcp * T = 417.837 ñ/ñôït ñieàu trò - Caên cöù thoáng keâ y teá [33] veà tyû leä naèm vieän toaøn quoác (1993-1994) ghi nhaän khoâng vöôït quaù 14% daân soá khaûo saùt, vaø tyû leä trung bình cuûa Tp.HCM laø 10% thì: k < 15 % k >10 % Δ 87.658 ñ 58.438 ñ 29.220 ♦ Khaùm chöõa beänh ngoaïi truù vaø noäi truù: 172.586ñ c) Caùc phöông aùn: 128.759ñ 132 Tính khoaûng cheânh leäch Δ giöõa Max vaø Min coi nhö khoaûng bieán thieân ruûi ro cuûa thò tröôøng. Coù theå xeùt 4 khaû naêng chính, töông öùng 4 phöông aùn (baûng 3.1) Baûng 3.1: Caùc phöông aùn döï kieán Möùc Ngoaïi truù ñoùng Noäi + Ñoä Ñoái töôïng ngoaïi truù ruûi ro beänh lyù P/a A Max ngoaïi truù Max noäi truù Ít nhaát Roäng raõi P/a B Max ngoaïi truù Max noäi truù Ít nhaát Môû roäng –1/3Δ –1/3Δ Trung bình Môû roäng Nhieàu nhaát Nhö BHYT P/a C P/a D Min ngoaïi truù Min noäi truù + 1/3Δ + 1/3Δ Min ngoaïi truù Min noäi truù baét buoäc Cuï theå: Möùc Ngoaïi Noäi + Ñoä ruûi ro Ñoái töôïng beänh lyù ñoùng truù ngoaïi truù P/a A 85.000 175.000 Ít nhaát Roäng raõi P/a B 80.000 150.000 Ít nhaát Môû roäng P/a C 75.000 140.000 Trung bình Môû roäng P/a D 70.000 130.000 Nhieàu nhaát Nhö BHYT baét buoäc Phöông aùn A : - YÙ nghóa thöïc teá: Moïi ngöôøi ñoùng tieàn ñeàu ñi khaùm beänh, hay laø chæ coù nhöõng ngöôøi beänh ñoùng BHYT . - Ñoä an toaøn: laø phöông aùn an toaøn nhaát, ít ruûi ro nhaát. - Ñoái töôïng: aùp duïng roäng raõi, vôùi moïi loaïi hình beänh lyù. 133 Phöông aùn D : - Soá ngöôøi ñi khaùm, chi phí töông töï nhö ñoái vôùi loaïi hình BHYT baét buoäc treân thöïc teá. - Ñoä an toaøn : phöông aùn hueà voán, khoaûng an toaøn gaàn nhö khoâng coù. - Ñoái töôïng : caàn giôùi haïn bôùt nhö loaïi hình BHYT baét buoäc. - Phöông aùn C : - Laáy ngoaïi truù taïo khoaûng an toaøn. - Ñoái töôïng : khaùm chöõa beänh ngoaïi truù roäng raõi hôn phöông aùn D, nhöng KCB noäi truù gioáng nhö BHYT baét buoäc. Phöông aùn B : - Laáy noäi truù taïo khoaûng an toaøn. - Ñoái töôïng: treân thöïc teá phöông aùn naøy coù ñoä an toaøn nhö phöông aùn A Nhö vaäy, - Ñoái vôùi muïc tieâu 1: choïn Phöông aùn D, C - öu tieân C , vì ngöôøi ngheøo hay beänh vaët, caàn ñaûm baûo ngoaïi truù. - Ñoái vôùi muïc tieâu 2: choïn phöông aùn A, B. 3. Ñoái chieáu caùc phöông aùn: Phöông aùn baûo hieåm y teá kinh doanh ñeà nghò, Vaø Phöông aùn baûo hieåm phaåu thuaät vaø naèm vieän cuûa Baûo vieät Phöông aùn baûo hieåm phaåu thuaät vaø naèm vieän cuûa toång coâng ty Baûo vieät ñöôïc qui ñònh theo Quyeát ñònh 466/TC-BH, ngaøy 2/7/1993 cuûa Boä taøi chính veà quy taéc baûo hieåm trôï caáp naèm vieän vaø phaåu thuaät [21] (phuï luïc 3C) a) Ñoái chieáu giöõa 2 caùch thu tieàn baûo hieåm vaø chi traû chi phí y teá cuûa cô quan Baûo vieät vaø baûo hieåm y teá: Chuùng toâi ñöa ra 2 tröôøng hôïp laøm ví duï ñeå ñoái chieáu: 134 (i) Tröôøng hôïp 1: OÂng X 50 tuoåi, thuoäc ñoái töôïng chính saùch , laø coâng nhaân vôùi möùc löông 180.000ñ /thaùng ( laø möùc toái thieåu theo qui ñònh cuûa Chính phuû naêm 1999). OÂng bò chaán thöông soï naõo do tai naïn, ñöôïc ñöa vaøo beänh vieän. Sau 2 laàn moå naõo vaø moät laàn moå caét boû moät soá thuøy phoåi moät beân, naèm vieän ñeán ngaøy thöù 72, oâng cheát vì veát thöông quaù naëng. Caên cöù vaøo hôïp ñoàng baûo hieåm thì caùc coâng ty baûo hieåm seõ giaûi quyeát soá tieàn qui ñònh nhö sau: • Coâng ty Baûo vieät : OÂng ñaõ tham gia baûo hieåm cuûa coâng ty Baûo Vieät vôùi soá tieàn baûo hieåm laø 5 trieäu ñoàng. Soá tieàn baûo hieåm 5 trieäu, töông öùng möùc ñoùng theo qui ñònh laø: ( 140% × 0,78% × 5.000.000 ) = 54.600 ñ/naêm Soá tieàn ñöôïc coâng ty baûo hieåm thanh toaùn cho gia ñình, theo tính toaùn laø: 6.200.000ñ . • Baûo hieåm y teá : Cô quan oâng mua theû baûo hieåm y teá baét buoäc : Möùc ñoùng theo ñieàu leä laø: 180.000 ñ/thg × 12 × 3% = 64.800 ñ /naêm Toång soá tieàn cô quan BHYT traû cho beänh vieän laø: ST b = 2.160.000 + 4.800.000 = 6.960.000 ñ (ii) Tröôøng hôïp 2: Giaû söû moät ngöôøi coù möùc thu nhaäp cao gaáp 10 laàn möùc treân, oâng Y laøm ôû moät ñôn vò kinh doanh: • Neáu Oâng Y. mua baûo hieåm ôû Baûo vieät vôùi möùc gaáp 10 laàn ví duï treân (ST = 50 trieäu ñoàng) thì: - Möùc ñoùng laø 546.000 ñ /naêm - Soá tieàn oâng ta ñöôïc coâng ty Baûo vieät thanh toaùn laø: ST a’ = 9.000.000 + 50.000.000 + 300.000 = 59.300.000ñ 135 • Neáu oâng Y mua baûo hieåm y teá thì: - Möùc ñoùng laø : 64.800ñ - Soá tieàn ñöôïc höôûng baûo hieåm y teá laø STb’= 5.880.000ñ Ñoái chieáu ôû tröôøng hôïp 2, BHYT chæ coù moät möùc ñoùng duy nhaát neân möùc chi khoâng thay ñoåi, coøn ôû Baûo Vieät thì do möùc ñoùng gaáp 10 laàn neân coù möùc chi töông öùng gaáp 10 laàn. Vì theá, coù theå thaáy BHYT nhaém vaøo ngöôøi coù möùc löông thaáp vaø hôn haún Baûo vieät ôû phöông thöùc thanh toaùn do khoâng phaûi boû tieàn thanh toaùn tröôùc. b) Ñoái chieáu giöõa coâng ty Baûo vieät vôùi phöông aùn baûo hieåm y teá töï nguyeän (ñeà xuaát) vaø baûo hieåm y teá baét buoäc Phaân tích keát quaû cho thaáy möùc höôûng cuûa ngöôøi ñöôïc BHYT laø nhö nhau, duø laø möùc ñoùng khaùc nhau, neân coù theå thaáy noäi dung BHYT maø Boä y teá ñang tieán haønh laø nhaèm thöïc hieän vieäc CSSK ban ñaàu cho moïi coâng daân trong xaõ hoäi, nhöõng chi phí thieát yeáu trong vieäc KCB . Ñaây thöïc chaát chính laø moät phaàn cuûa baûo hieåm xaõ hoäi. (baûng 3.2) Baûng 3.2: Ñoái chieáu giöõa BHYT vaø Baûo vieät (phaãu thuaät vaø naèm vieän) Möùc ñoùng (VNÑ) Baûo vieät BHYT baét buoäc Phöông aùn C 54.600 51.840 130.000 Loaïi hình KCB Noäi truù Noäi + Ngoaïi truù Noäi + Ngoaïi truù Ñoái töôïng Roäng raõi Giôùi haïn Môû Roäng Ít ruûi ro Ít Trung bình Ñoä ruûi ro Toùm laïi, phöông trình möùc ñoùng BHYT kinh doanh seõ taïo thuaän lôïi cho vieäc ñeà ra caùc phöông aùn kinh doanh BHYT cuõng nhö ñoái chieáu hieäu quaû giöõa caùc loaïi hình BHYT cuûa caùc coâng ty BHYT taïi Vieät nam. Beân caïnh ñoù, vieäc söû duïng moâ hình toaùn hoïc treân, tuy ñöôïc aùp duïng cho loaïi hình BHYT kinh doanh 136 nhöng do kieåm soaùt ñöôïc ñieåm hoøa voán neân seõ laø moät coâng cuï thuaän lôïi cho vieäc hoaïch ñònh caùc chính saùch kinh teá xaõ hoäi cuûa chính phuû theo töøng giai ñoaïn phaùt trieån cuûa ñaát nöôùc. Caùc soá lieäu treân söû duïng meänh giaù phuø hôïp vôùi thu nhaäp daân cö trong neàn kinh teá thò tröôøng taïi khu vöïc Tp. HCM. Neáu söû duïng caùc tyû leä chuyeån ñoåi khu vöïc ñaõ ñeà caäp ôû chöông 2 thì coù theå tính ñöôïc caùc trò giaù töông öùng ôû caùc ñòa phöông khaùc treân caû nöôùc. 3.2.6- GIAÛI PHAÙP TAÊNG NGUOÀN LÖÏC CHO PHAÙT TRIEÅN BAÛO HIEÅM Y TEÁ Phaùt trieån BHYT laø muïc tieâu vaø phöông chaâm cuûa ngaønh y teá ñeå tieán tôùi baûo hieåm söùc khoûe cho moïi ngöôøi. Hôn theá nöõa, ngaønh kinh teá baûo hieåm laø moät ngaønh coù khaû naêng caïnh tranh cao, phaùt trieån nhanh taïo thu nhaäp lôùn cho xaõ hoäi. Vì vaäy, caùc giaûi phaùp taêng nguoàn löïc cho phaùt trieån BHYT taïi Vieät nam seõ coù moät yù nghóa kinh teá taøi chaùnh thieát thöïc. Ñeå laøm ñöôïc ñieàu naøy theo chuùng toâi caàn thieát phaûi coù: - Moät chöông trình vaø phöông thöùc huy ñoäng voán phuø hôïp cho ngaønh kinh teá baûo hieåm. - Caùc bieän phaùp keát hôïp huy ñoäng voán töø nhieàu nguoàn. 3.2.6.1- Chöông trình muïc tieâu cho phaùt trieån ngaønh baûo hieåm y teá taïi Vieät nam Döïa treân muïc tieâu phaùt trieån ngaønh BHYT vaø thöïc tieãn kinh teá xaõ hoäi Vieät nam, chöông trình seõ xaùc ñònh muïc tieâu cho töøng giai ñoaïn (nhö keá hoaïch 5 naêm), trong ñoù xaùc ñònh : 1. Cô cheá tham gia phoái hôïp cuûa caùc cô quan BHYT , cô quan quaûn lyù, cô quan nghieân cöùu khoa hoïc vaø ñaøo taïo taïi ñòa phöông, taïi khu vöïc cuõng nhö cuûa trung öông trong vieäc xaây döïng keá hoaïch chöông trình. 137 2. Caùc giaûi phaùp vaø nhieäm vuï maø caùc ñoái töôïng tham gia BHYT seõ thöïc hieän bao goàm ñôn vò söû duïng lao ñoäng, cô quan BHYT, cô sôû y teá vaø ngöôøi coù theû BHYT. 3.2.6.2- Caùc bieän phaùp keát hôïp huy ñoäng töø nhieàu nguoànHieän nay nguoàn voán cho quyõ BHYT baét buoäc coù ñöôïc töø 2 nguoàn chuû yeáu: - Khaùch haøng laø ngöôøi coù theû BHYT , ñoùng 1% löông cô baûn - Ñôn vò söû duïng ngöôøi lao ñoäng ñoùng 2% löông cô baûn Coøn nguoàn ngaân saùch nhaø nöôùc seõ chæ can thieäp neáu cô quan BHYT bò boäi chi nghieâm troïng. Ngoaøi ra coøn caùc nguoàn voán thu töø hoaït ñoäng BHYT töï nguyeän. Tuy laø töï nguyeän, nhöng vaên baûn cuûa cô quan quaûn lyù chöùc naêng ñeà nghò thöïc hieän bao goàm: - Caùc quyõ baûo ñaûm xaõ hoäi ñöôïc uûy ban nhaân daân ñòa phöông söû duïng ñeå mua BHYT töï nguyeän cho ñoái töôïng xoùa ñoùi giaûm ngheøo - Boä vaø sôû giaùo duïc ñaøo taïo ñòa phöông ñeà nghò caùc tröôøng khuyeán khích hoïc sinh sinh vieân mua BHYT töï nguyeän HSSV ñeå goùp phaàn cuûng coá hoaït ñoäng y teá hoïc ñöôøng. Nhö vaäy coù theå thaáy caùc nguoàn naøy chuû yeáu thuoäc dieän chính saùch xaõ hoäi, vaø do ñoù hoaït ñoäng cuûa BHYT phaàn naøo mang tính baét buoäc thöïc hieän ñoái vôùi ñoái töôïng khaùch haøng treân vaø chöa quan taâm ñeán caùc ñoái töôïng khaùc trong xaõ hoäi coù tieàm naêng ñaàu tö cho ngaønh kinh teá baûo hieåm. Muoán caùc ñoái töôïng ñaàu tö thì caàn phaûi quan taâm ñeán lôïi ích cuûa hoï. Lôïi ích ôû ñaây coù theå laø vaät chaát ( tieàn baïc, taøi saûn) hoaëc laø tinh thaàn (caùc giaù trò ñaïo ñöùc, uy tín coâng ty veà quaûn lyù con ngöôøi trong xaõ hoäi…). Caàn coù caùc bieän phaùp huy ñoäng voán töø nhieàu nguoàn khaùc nhau: 138 1. Voán cuûa khaùch haøng (bao goàm caû cô quan söû duïng lao ñoäng vaø ngöôøi söû duïng theû baûo hieåm y teá): ngoaøi khoaûn mua BHYT theo qui ñònh, caàn môøi khaùch haøng tham gia caùc chöông trình BHYT daøi haïn vôùi lôïi ích thieát thöïc vaø öu ñaõi. Nhö vaäy seõ thu huùt ñöôïc moät löôïng khaùch haøng oån ñònh hôn. 2. Voán huy ñoäng töø nhaân daân: thoâng qua caùc coå phieáu, traùi phieáu khi maø lôïi ích vaät chaát (laõi suaát) ñöôïc xaùc ñònh keøm theo lôïi ích tinh thaàn (giaù trò ñaïo ñöùc, töø thieän) ñöôïc ñeà cao. 3. Voán ñaàu tö nöôùc ngoaøi: Söï lieân keát hoaëc lieân doanh vôùi cô quan baûo hieåm y teá nöôùc ngoaøi seõ giuùp mau choùng naâng cao chaát löôïng dòch vuï BHYT cuõng nhö huy ñoäng moät nguoàn voán ñaùng keå cho hoaït ñoäng BHYT taïi Vieät nam. 4. Voán töø caùc toå chöùc nhaân ñaïo töø thieän, phi chính phuû: Vieäc tìm hieåu vaø lieân heä chaët cheõ ñeå nhaän traùch nhieäm baûo hieåm söùc khoûe cho caùc ñoái töôïng muïc tieâu cuûa caùc toå chöùc naøy laø moät ñieàu khaû thi ñoái vôùi cô quan BHYT taïi Vieät nam. 5. Voán töø coäng ñoàng: Thoâng qua moät cô cheá taøi chaùnh thích hôïp cuûa ñòa phöông (moät khu vöïc, moät laøng xaõ) ñeå hình thaønh moät quyõ daønh cho CSSK vaø coäng ñoàng cöû ñaïi dieän cuûa mình tham döï vaøo vieäc quaûn lyù nguoàn quyõ CSSK cho chính mình. Söï ñoùng goùp naøy nhaém vaøo caùc khoaûn chi traû ñöôïc ñònh tröôùc cho caùc dòch vuï CSSK chuyeân bieät (VD: thai saûn, beänh taät…). Ñaây chính laø noäi dung chính cuûa taøi chaùnh coäng ñoàng (Conmunity financing) maø söï phaùt trieån cheá ñoä taøi chaùnh coäng ñoàng seõ taïo taùc ñoäng coäng löïc vôùi söï phaùt trieån BHYT. Khi keát hôïp loaïi hình taøi chaùnh naøy vôùi loaïi hình BHYT seõ raát höõu ích cho vieäc ñaûm baûo taäp trung toái ña caùc nguoàn löïc vaø môû roäng baûo hieåm caùc ruûi ro khi coäng ñoàng coøn töông ñoái nhoû [70]. 139 6. Voán coù nguoàn goác töø ngaân saùch: Caùc nguoàn taøi chaùnh daønh cho vieäc thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi coù theå ñöôïc giao cho cô quan BHYT ñeå trieån khai thöïc hieän. Vôùi caùc bieän phaùp toång hôïp vaø söï thöïc hieän phoái hôïp moät caùch ñoàng boä seõ taïo ñöôïc hieäu quaû coäng löïc cho vieäc phaùt trieån muïc tieâu BHYT. KEÁT LUAÄN CHÖÔNG 3: Töø söï phaân tích thöïc traïng, luaän aùn ñaõ neâu ra 3 muïc tieâu vaø 3 ñònh höôùng hoaøn thieän BHYT Vieät nam trong thôøi gian tôùi treân cô sôû ñoù ñeà xuaát 6 loaïi giaûi phaùp cô baûn coù tính heä thoáng vaø khaû thi cho söï phaùt trieån BHYT. 140 KIEÁN NGHÒ 1.- ÑOÁI VÔÙI VAÁN ÑEÀ QUAÛN LYÙ BAÛO HIEÅM Y TEÁ: Moät laø, neân quy söï quaûn lyù ñoái vôùi cô quan baûo hieåm y teá veà moät ñaàu moái ngoaøi ngaønh y teá. Vieäc naøy seõ taïo ñieàu kieän cho caùc beân ñoái taùc trôû neân bình ñaúng hôn, trong ñoái taùc cuõng nhö trong tranh chaáp. Khi ñoù, quyõ BHYT seõ laø moät nguoàn taøi chính cung caáp cho ngaønh y, cho pheùp ngaønh y chuû ñoäng trong hoaït ñoäng KCB vaø naâng cao chaát löôïng ñieàu trò. Hôn nöõa, vieäc söû duïng quyõ BHYT seõ theo saùt nhu caàu thöïc teá hôn, thoâng qua söï thoûa thuaän vaø giaùm saùt cuûa caùc beân tham gia veà caùc tyû leä chi phí trong vieäc KCB . Nhö vaäy, veà laâu daøi seõ laø moät ñoäng löïc giuùp caûi taïo laïi boä maët kinh teá cuûa ngaønh y teá. Beân caïnh ñoù, caàn coù moät cô quan troïng taøi BHYT, bao goàm caùc boä phaän kinh teá, taøi chính, kyõ thuaät, y teá, lao ñoäng... ñeå giaûi quyeát caùc tranh chaáp giöõa caùc beân ñoái taùc tham gia hoaït ñoäng BHYT. Vieäc giaûi quyeát caùc tranh chaáp thoâng qua moät cô quan troïng taøi seõ deã daøng hôn, qua ñoù cô quan BHYT seõ coù ñieàu kieän thöïc hieän ñuùng vai troø cuûa mình trong vieäc baûo veä quyeàn lôïi söùc khoeû cuûa khaùch haøng BHYT. Trong chieán löôïc phaùt trieån laâu daøi cuûa BHYT, vieäc thaønh laäp moät soá beänh vieän ña khoa thuoäc ngaønh BHYT taïi moät soá ñòa phöông coù soá theû BHYT ñoâng ñeå taïo moät qui trình kheùp kín vöøa taïo chaát löôïng ñieàu trò kieåu maãu coù theå duøng laøm moâ hình ñoái chieáu khi kyù hôïp ñoàng vôùi caùc cô sôû KCB khaùc. Vieäc thieát laäp heä thoáng quaûn lyù vaø phaân phoái thuoác duøng trong ñieàu trò BHYT laø caàn thieát ñeå vöøa kieåm soaùt ñöôïc chi phí maø vaãn baûo ñaûm chaát löôïng thuoác. Hai laø, neân gom caùc coâng vieäc thuoäc cuøng moät lónh vöïc veà moät ñaàu moái: BHYT baét buoäc laø coâng vieäc thuoäc phuùc lôïi coâng coäng vaø an sinh xaõ hoäi, thöïc chaát chính laø moät phaàn cuûa baûo hieåm xaõ hoäi. Beân caïnh ñoù, vieäc taäp trung quyõ BHYT vaøo baûo hieåm xaõ hoäi seõ taïo moät söï taäp trung quyõ baûo hieåm quoác gia phuïc 141 vuï an sinh xaõ hoäi, trong ñoù coù CSSK ngöôøi lao ñoäng. Kinh nghieäm moät soá nöôùc ñaët BHYT naèm trong cô quan baûo hieåm xaõ hoäi, coù theå caàn xem xeùt ñeán. 2- ÑOÁI VÔÙI VAÁN ÑEÀ ÑÒNH HÖÔÙNG PHAÙT TRIEÅN BAÛO HIEÅM Y TEÁ: 2.1- Caàn coù boä phaän phoái hôïp nghieân cöùu phaùt trieån baûo hieåm y teá: Thöïc hieän chieán löôïc cuûa ngaønh y teá laø tieán ñeán BHYT baét buoäc toaøn daân naêm 2010, caàn thieát phaûi coù söï phoái hôïp ña lónh vöïc, ña ngaønh (y teá – taøi chaùnh – lao ñoäng – BHYT ). Quaù trình naøy cuõng bao goàm caû chieán löôïc toång theå veà trôï giuùp chi phí KCB cho taát caû moïi ñoái töôïng nhaèm xoùa boû caùc “vuøng traéng veà hoå trôï chi phí y teá” (nhö ñaõ ñeà caäp ôû chöông 1). Treân goùc ñoä vó moâ vaø xuaát phaùt töø thöïc teá Vieät nam, trong chính saùch ñeà ra, ta coù theå thöøa nhaän nhöõng ñieàu ta chöa ñuû söùc laøm hoaëc chaáp nhaän nhöõng ñieàu ta chöa laøm ñöôïc nhieàu nhöng khoâng ñöôïc boû soùt baát kyø ñoái töôïng naøo trong coäng ñoàng. Trong töông lai, caùc boä luaät veà baûo hieåm bao goàm BHYT, baûo hieåm xaõ hoäi vaø luaät kinh doanh baûo hieåm caàn thieát ñöôïc soaïn thaûo trong ñoù chi phoái caùc loaïi hình BHYT, baûo hieåm xaõ hoäi vaø kinh doanh baûo hieåm ñeå hoaït ñoäng baûo hieåm noùi chung vaø BHYT noùi rieâng ñi ñuùng ñöôøng loái phaùt trieån cuûa ñaát nöôùc. 2.2- Veà huaán luyeän vaø ñaøo taïo chuyeân ngaønh baûo hieåm y teá: Töø thöïc traïng caùn boä BHYT taïi Vieät nam laáy töø 2 nguoàn kinh teá, y teá vaø chöa ñöôïc ñaøo taïo veà baûo hieåm noùi chung cuõng nhö veà BHYT noùi rieâng. Do ñoù, vieäc ñaøo taïo vaø ñaøo taïo laïi laø caàn thieát vaø caáp baùch. Tuy nhieân, hieän nay chöa coù chuîeân ngaønh naøy. Vì theá, caùc cô quan chöùc naêng neân nghieân cöùu vieäc cho môû maõ soá ngaønh hoïc naøy taïi caùc cô sôû ñaøo taïo thích hôïp. Ñoàng thôøi ñeå taïo thuaän lôïi cho vieäc tuyeån sinh nhöõng caùn boä BHYT ñöông nhieäm voán ñaõ coù saün moät baèng ñaïi hoïc, thì vieäc ñaøo taïo theo loaïi hình vaên baèng 2 laø thích hôïp, seõ vöøa giuùp hoï traùnh bò thieät thoøi trong ñaøo taïo, vöøa giuùp ñoäng vieân hoï hoïc taäp naâng cao trình ñoä ñeå phuïc vuï toát hôn cho muïc tieâu cuûa ngaønh ñaõ ñeà ra, phuø hôïp vôùi xu höôùng phaùt trieån kinh teá tri thöùc ôû nöôùc ta vaø treân theá giôùi. 142 KEÁT LUAÄN Treân cô sôû nghieân cöùu, phaân tích vaø toång hôïp, luaän aùn ñaõ ñaït ñöôïc caùc keát quaû sau: 1. Thoâng qua vieäc phaân tích nguoàn goác, vai troø cuûa BHYT vaø caùc quan ñieåm khaùc nhau veà BHYT, luaän aùn ñaõ laøm roõ baûn chaát cuûa BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN coù 2 tính chaát : BHYT laø chính saùch xaõ hoäi, dòch vuï BHYT laø haøng hoùa tieâu duøng caù nhaân ñöôïc cung caáp baèng phöông thöùc coâng coäng, do ñoù BHYT vöøa laø chính saùch xaõ hoäi vöøa phaûi tuaân theo qui luaät thò tröôøng. 2. Luaän aùn ñaõ laøm roõ vai troø cuûa BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN ñoái vieäc phaùt trieån con ngöôøi, thöïc hieän coâng baèng xaõ hoäi, baûo ñaûm nguoàn kinh phí cho y teá, cho CSSK : BHYT goùp phaàn thuùc ñaåy thò tröôøng CSSK vaø xoaù daàn vuøng traéng veà chính saùch hoã trôï chi phí y teá taïi Vieät nam. 3. Luaän aùn ñaõ phaân tích moät caùch khoa hoïc nhöõng kinh nghieäm cuûa BHYT treân theá giôùi ñöôïc ñaët vaøo boái caûnh kinh teá xaõ hoäi cuûa Vieät nam trong neàn kinh teá thò tröôøng coù söï quaûn lyù cuûa nhaø nöôùc theo ñònh höôùng XHCN, theo ñoù, BHYT moãi nöôùc ñeàu coù moät ñaëc thuø rieâng bieät tuøy theo chính saùch phaùt trieån kinh teá xaõ hoäi cuûa töøng nöôùc. 4. Luaän aùn ñaõ ñöa ra cô sôû phöông phaùp luaän choïn ñoái töôïng khaûo saùt vaø ñieåm khaûo saùt ñieån hình ñeå ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng thöïc traïng hoaït ñoäng cuûa BHYT Vieät nam. Treân cô sôû ñoù, luaän aùn ñaõ ruùt ra caùc thaønh töïu ñaït ñöôïc vaø nhöõng vaán ñeà toàn taïi ñoàng thôøi laø nhöõng vaán ñeà ñaët ra caàn taäp trung giaûi quyeát ñeå hoaøn thieän BHYT trong thôøi gian tôùi ôû Vieät nam. 5. Luaän aùn ñaõ ñeà ra 3 muïc tieâu vaø 3 ñònh höôùng cô baûn cho vieäc hoaøn thieän BHYT. Treân cô sôû ñoù, luaän aùn ñaõ ñeà ra 6 giaûi phaùp cô baûn vôùi caùc bieän phaùp keøm theo. Ñoù laø: 143 - Ña daïng hoùa caùc loaïi hình vaø xaõ hoäi hoùa BHYT, bao goàm ña daïng hoùa caùc loaïi hình KCB, coù nhieàu möùc ñoùng BHYT, coù nhieàu cô sôû KCB vaø coù nhieàu cô quan BHYT cuøng tham gia. - Naâng cao hieäu quaû söû duïng quyõ BHYT nhö haï thaáp chi phí haønh chaùnh, naâng cao tyû troïng quyõ KCB, khoáng cheá tyû leä toái ña cuûa soá keát dö; haïn cheá vaø ngaên ngöøa laïm duïng quyõ BHYT; khai thaùc hieäu quaû, baûo ñaûm thu ñuû quyõ BHYT baét buoäc. - Hoaøn thieän cô caáu toå chöùc vaø cô cheá quaûn lyù cuûa BHYT, bao goàm toå chöùc laïi caùc moái lieân heä trong hoaït ñoäng quaûn lyù BHYT; thieát laäp moät cô cheá giaùm saùt BHYT höõu hieäu; baûo ñaûm chaát löôïng dòch vuï BHYT treân cô sôû taêng cöôøng söï hôïp taùc cuûa caùc cô sôû y teá. - Boài döôõng, ñaøo taïo vaø ñaøo taïo laïi nguoàn nhaân löïc BHYT, gaén nghieân cöùu, ñaøo taïo huaán luyeän ñoäi nguõ nhaân vieân BHYT vôùi tröôøng ñaïi hoïc, vieän nghieân cöùu. - Naâng cao hieäu quaû kinh teá xaõ hoäi cuûa BHYT: baèng caùch aùp duïng moâ hình toaùn hoïc möùc ñoùng BHYT ñoái vôùi BHYT töï nguyeän, ñeà xuaát phöông aùn BHYT kinh doanh. - Taêng nguoàn löïc cho phaùt trieån BHYT: coù chöông trình, phöông thöùc vaø bieän phaùp huy ñoäng voán phuø hôïp cho ngaønh töø nhieàu nguoàn khaùc. 6. Ñeå taêng cöôøng tính khaû thi cuûa caùc giaûi phaùp, luaän aùn ñöa ra 4 kieán nghò ñoái vôùi vaán ñeà quaûn lyù BHYT vaø ñoái vôùi vaán ñeà ñònh höôùng phaùt trieån BHYT. Khi phaân tích töøng giaûi phaùp, luaän aùn khoâng coù tham voïng giaûi quyeát moïi vaán ñeà, nhöng caùc giaûi phaùp naøy ñöôïc ñeà xuaát ñeàu döïa treân cô sôû caùc luaän chöùng khoa hoïc vaø thöïc tieãn neân nhöõng giaûi phaùp naøy mang tính ñoàng boä, coù tính chieán löôïc vaø khaû thi. 144 DANH MUÏC TAØI LIEÄU THAM KHAÛO [1] Quoác Anh, Minh Hoa (1994), “Baûo hieåm y teá nhìn töø phía khaùch haøng”, Baùo Saigon giaûi phoùng, (12/10/1994), tr.2. [2] Ñinh Coâng Baèng (1994), Traùch nhieäm quaûn lyù Nhaø nöôùc veà Baûo hieåm y teá, Luaän vaên Baùc só Chuyeân khoa 1, Vieän Veä sinh coâng coäng, TP.Hoà Chí Minh. [3] BHYT Baø ròa-Vuõng taøu (2000), Baùo caùo hoaït ñoäng Baûo hieåm y teá tænh Baø ròa Vuõng taøu töø ngaøy thaønh laäp ñeán nay vaø phöông höôùng ñeán naêm 2000, Baø ròa-Vuõng taøu. [4] BHYT Caàn thô (1993), Baùo caùo coâng taùc Baûo hieåm y teá Caàn Thô naêm 1993, Caàn thô. [5] BHYT Caàn thô (1994), Baùo caùo coâng taùc Baûo hieåm y teá Caàn Thô naêm 1994, Caàn thô. [6] BHYT Tp. Hoà Chí Minh (1993), Baùo caùo hoaït ñoäng Baûo hieåm y teá naêm 1993, Tp. HCM. [7] BHYT. Tp. HCM (1995), Baùo caùo cuûa Hieäp Hoäi caùc Coâng ty Baûo hieåm y teá Phaùp, Tp. HCM. [8] BHYT Tp. Hoà Chí Minh (1996), Baùo caùo hoaït ñoäng Baûo hieåm y teá naêm 1996, Tp. HCM. [9] BHYT. Tp. HCM (1998), Baùo caùo hoaït ñoäng Baûo hieåm y teá naêm 1998, TP.HCM. [10] BHYT. Tp.HCM (1998), Hoäi thaûo söï phaùt trieån ôû Thaùi lan, Ñöùc, Indonesia vaø Pakistan - Hoäi thaûo taïi Beclin (Ñöùc) töø 19/11/1998, Tp.HCM. [11] BHYT TP.HCM (1999), Baùo caùo hoaït ñoäng Baûo hieåm y teá naêm 1999, TP. HCM. [12] BHYT Vieät nam (1993), Thoâng Tö 174/BHYT VN ngaøy 17/05/1993, v/v thí ñieåm thöïc hieän Baûo hieåm y teá töï nguyeän, Haø noäi. 145 [13] BHYT Vieät Nam (1993), Thoâng tin Baûo hieåm y teá UÙc, Haø noäi. [14] BHYT Vieät Nam (1993), Thoâng tin Baûo hieåm y teá, (1/93). [15] BHYT Vieät Nam (1995), Thoâng tin BHYT, (16/1995). [16] BHYT Vieät Nam (1995), Thaêm doø taâm lyù xaõ hoäi –Keát quaû, Tp. HCM. [17] BHYT. Vieät nam (2000), Baùo caùo keát quaû thöïc hieän keá hoaïch 1999 vaø phöông höôùng nhieäm vuï naêm 2000 – Soá 125/KHTC ngaøy 14/2/2000 cuûa Baûo hieåm y teá Vieät Nam, Haø Noäi. [18] Beänh vieän Nguyeãn Traõi Tp.HCM (1998), Baùo caùo taøi chaùnh 1998, Tp. HCM. [19] BHYT Vieät nam (2001), “Hoaït ñoäng BHYT naêm 2000”, Taïp chí BHYT, (2/2001), Tr.4 . [20] Boä taøi chính (1993), Thoâng tö 01/TT/LB, ngaøy 20/02/1993 Lieân Boä-BYT-Taøi chính - Höôùng daãn cheá ñoä thu chi quyõ Baûo hieåm y teá, Haø noäi. [21] Boä taøi chính (1993), Quyeát Ñònh soá 466/TC-BH - Boä Taøi Chính ngaøy 02/07/1993 veà vieäc ban haønh quy taéc baûo hieåm trôï caáp naèm vieän vaø phaãu thuaät, Haø noäi. [22] Boä taøi chính (1994), Thoâng tö 3037/TC-HCVX ngaøy 18/11/1994 – Boä taøi chính, Haø noäi. [23] Boä Taøi chính (1998), Thoâng tö 101/1998/TT-BTC, ngaøy 15/7/1998, Boä taøi chaùnh höôùng daãn xaây döïng döï toaùn thu chi haønh chaùnh söï nghieäp, Haø Noäi. [24] Boä Y teá (1994), Thoâng tö 16/BYT-TT, ngaøy 26/8/1994 – BYT veà vieäc höôùng daãn toå chöùc hôïp ñoàng Khaùm chöõa beänh cho ngöôøi coù theû Baûo hieåm y teá, söû duïng quyõ Baûo hieåm y teá vaø phöông thöùc thanh toaùn Baûo hieåm y teá, Haø Noäi. [25] Boä Y teá (1994), Thoâng tö 15/BYT-TT, ngaøy 24/110/1994 cuûa BYT höôùng daãn toå chöùc hôïp ñoàng KCB cho ngöôøi coù theû Baûo hieåm y teá, söû duïng Baûo hieåm y teá vaø phöông thöùc thanh toaùn Baûo hieåm y teá, Haø noäi. 146 [26] Boä Y teá (1995), Thoâng tö 14/TTLB, ngaøy 30/9/1995 cuûa BYT. Höôùng daãn thöïc hieän vieäc thu moät phaàn vieän phí, Haø noäi. [27] Boä Y teá (1995), Thoâng tö, 15/Chính Phuû, 1995, cuûa Boä y teá veà vieäc ñieàu chænh söû duïng quyõ Baûo hieåm y teá, Haø noäi. [28] Boä Y teá (1997), Thoâng tö 11/TTLB ngaøy 19/9/1997 cuûa Boä y teá söûa ñoåi moät soá ñieåm cuûa Thoâng tö Lieân Boä soá 14/TTLB ngaøy 30/9/1995 cuûa Lieân Boä BYT – Taøi chaùnh – Lao ñoäng TBXH – Ban vaät giaù chính phuû, Haø noäi. [29] Boä Y teá (1998), Thoáng keâ Baûo hieåm Y teá 1993 – 1997, Haø Noäi. [30] Boä Y teá (1998), Thoâng tö Lieân tòch soá 15/1998/TTLB-BYT-BTC-BLÑTBXH höôùng daãn thöïc hieän Baûo hieåm y teá baét buoäc theo qui ñònh Ñieàu leä Baûo hieåm y teá ban haønh theo Nghò ñònh soá 58/1998/NÑ-CP, ngaøy 13/8/1998 cuûa Chính phuû, Haø noäi. [31] Boä Y teá (1998), Thoâng tö 17/1998/TT-BYT, ngaøy 19/12/1998, BYT höôùng daãn thöïc hieän vieäc khaùm chöõa beänh, söû duïng quyõ khaùm chöõa beänh vaø thanh toaùn chi phí khaùm chöõa beänh baûo hieåm y teá, Haø noäi. [32] Boä Y teá (1992), Ñieàu leä Baûo hieåm y teá 1992-Nghò Ñònh 299/HÑBT, Haø noäi. [33] Boä Y teá (1993), Nieân giaùm thoáng keâ y teá 1993, Haø noäi. [34] Boä Y teá (1993), Nhöõng vaên baûn veà Baûo hieåm y teá, Haø noäi, tr. 54-57 [35] Boä Y teá (1998), Ñieàu leä Baûo hieåm y teá 1998 – Nghò ñònh 58/1998/NÑ-CP ngaøy 13/8/1998, veà vieäc ban haønh Ñieàu leä Baûo hieåm y teá, Haø Noäi. [36] Boä Y teá (1998), Nieân giaùm thoáng keâ, Haø noäi. [37] Boä y teá (2001), “Quyeát ñònh soá 35/2001/QÑ-TTG ngaøy 19/3/2001 veà chieán löôïc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe nhaân daân giai ñoaïn 2001 – 2010”, Taïp chí BHYT VN (3/2000), tr. 3 . [38] Tröông Coâng Caùn (1994), Taøi chính nhieàu nguoàn, tröôøng ÑH. Y Döôïc, Tp. Hoà Chí Minh. [39] Tröông Coâng Caùn, Nguyeãn Höõu Ngoïc (1994), Vaán ñeà taøi chính cho söï phaùt trieån heä thoáng Y teá, tröôøng ÑH. Y Döôïc, Tp. Hoà Chí Minh. 147 [40] Tröông Coâng Caùn, Nguyeãn Höõu Ngoïc (1994), Giaùo trình Kinh teá y teá, tröôøng ÑH. Y Döôïc, Tp. Hoà Chí Minh. [41] Nguyeãn Laân Duõng (2000), “Vieät Nam ñöùng thöù maáy”, Baùo Saøi Goøn Giaûi Phoùng, (26/8/2000), tr. 3. [42] Ñaïi hoïc Taøi chính Keá toaùn,Tp. Hoà Chí Minh (1991). “Nghò Ñònh 179/CP”, Giaùo trình Taøi chính hoïc 1991, Tp. HCM. [43] Nguyeãn Minh Haûi (2001), “ Giaûi phaùp thöïc hieän khai thaùc – phaùt haønh theû naêm 2001”, Taïp chí BHYT, ( 3/2001), tr.13 [44] Nguyeãn Só Tuyeát Haïnh, Löu Thanh Huyeàn (1998), So saùnh moät soá toa thuoác ngoaïi truù cuûa beänh nhaân coù theû Baûo hieåm y teá vaø beänh nhaân thu phí, BHYT, Tp. Hoà Chí Minh. [45] HB (2000), “Nhaän daïng neàn kinh teá tri thöùc”, Baùo Saøi Goøn Giaûi Phoùng, (26/8/2000), tr. 3. [46] Phan Huy Hieàn (1997), “Taïo söùc huùt baèng ñaûm baûo quyeàn lôïi ngöôøi coù theû”, Baùo Nhaân daân, (27/9/1997), tr.2. [47] Hoïc vieän Haønh chaùnh Quoác gia (1997), Nhaø nöôùc vaø phaùp luaät quaûn lyù Haønh chaùnh, Haø Noäi. [48] Phaïm thò Nguyeät Hoàng (1994), Khaûo cöùu Baûo hieåm y teá Beänh vieän Nguyeãn Traõi, Luaän vaên Baùc só chuyeân khoa 1, Vieän VSCC, Tp. HCM. [49] Vuõ Huøng (1993), “Trao ñoåi vôùi Boä tröôûng Boä Y teá”, Baùo SGGP. [50] Quyønh Höông (1993), “Baûo hieåm y teá lieäu coù bò ñoái xöû nhö ñi xe veù thaùng khoâng ?”, Baùo SGGP, (10/03/1993), tr.2. [51] Ngoâ Gia Hy (1993), “Y ñöùc aûnh höôûng”, Thoâng tin Baûo hieåm y teá, (2/93), tr. 8. [52] Ngoïc Lôïi (1994), Taïp chí Lao ñoäng vaø xaõ hoäi, tr. 20-22. [53] Traàn Khaéc Loäng (1993), Baûo hieåm y teá nöôùc ngoaøi, Baûo hieåm y teá Vieät nam, Haø noäi. 148 [54] Monique G. (1993), Ñaïi cöông veà Baûo hieåm, Tröôøng Ñaïi hoïc Taøi chính keá toaùn Haø noäi vaø Lieân ñoaøn caùc coâng ty baûo hieåm Phaùp, Haø noäi. [55] Ngaân haøng theá giôùi WB (1994), Vieät Nam chuyeån sang kinh teá thò tröôøng, NXB Chính trò Quoác gia, Haø noäi. [74] Nguyeãn Thieän Nhaân (2001), “Baùo caùo yù kieán ñoùng goùp cuûa ñoaøn ñaïi bieåu quoác hoäi Tp HCM, kyø hoïp thöù 9 ngaøy 29/5/2001”, Baùo Saigon giaûi phoùng,(31/5/2001). [56] Ñoã Nguyeân Phöông (1999), “Moät soá vaán ñeà veà coâng baèng, hieäu quaû trong coâng taùc chaêm soùc söùc khoûe ôû Vieät Nam”, Hoäi nghò chuyeân ñeà veà chính saùch coâng baèng vaø hieäu quaû trong chaêm soùc söùc khoûe, (7-10/4/1999), Quaûng ninh. [57] PV (1992), “Theå löïc gioáng noøi suy keùm - Baùo caùo Boä GD-ÑT cuûa Boä Chæ huy chæ tieâu tuyeån quaân”, Baùo Saøi goøn giaûi phoùng. [58] PV (1999),“Vaøi soá lieäu veà hoaït ñoäng dòch vuï Y teá tö nhaân taïi Tp.HCM”, Baùo söùc khoûe vaø ñôøi soáng , Tp.HCM, (47-5/1999). [59] PV (2000), ‘Thaáy gì qua ñieàu tra lao ñoäng ôû khu lao ñoäng ôû khu coâng nghieäp, khu cheá xuaát”, Taïp chí BHYT VN ,(3/2000), tr. 33 [60] Roy D., Morey (1996), “Phaùt trieån naêng löïc ñeå xoùa ngheøo ôû Vieät nam”, Baùo caùo UNDP vaø UNICEF, Haø noäi. [61] Sôû Y teá Tp.HCM (1996), Baùo caùo tình hình hoaït ñoäng cuûa ngaønh Y teá Tp.HCM naêm 1996, Tp. HCM. [62] Taïp chí Coäng saûn (1995), Dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe trong neàn kinh teá thò tröôøng, (5/1991), Haø noäi. [63] Nguyeãn Vaên Teà (1991), Taøi chính Nhaø nöôùc, tröôøng ÑH. Taøi chính Keá toaùn, Tp. Hoà Chí Minh. [64] Toång Cuïc Thueá (1994), Höôùng daãn soá 2125/TCT/KH ngaøy 26/11/1994 cuûa veà vieäc thu Baûo hieåm y teá ñoái vôùi khu vöïc saûn xuaát kinh doanh, Haø noäi. 149 [65] Vuõ Thöôïng (1999), “Tp. HCM, ngöôøi daân chi tieâu cho Giaùo duïc ngaøy caøng nhieàu - soá lieäu Cuïc thoáng keâ Tp.HCM 1998”, Baùo tuoåi Tre,û (03/7/1999), tr.3. [66] Buøi Ñöùc Traùng (1999), “Baûo hieåm y teá phaûi laø moät doanh nghieäp coâng ích”, Baùo Saøi Goøn Giaûi phoùng, (10/7/1999), tr.2. [67] UÛy Ban Nhaân Daân TP. HCM (2001),”Vaên baûn 862/VP-VX”, Baùo SGGP, (26/5/2001). [68] Vaên kieän Ñaïi hoäi Ñaûng Coäng saûn Vieät nam laàn thöù IX töø 19 – 24/4/2001, Haø noäi. [69] Tröông Vaên Vieät (1999), “Khaùch saïn Y teá” , Baùo Tuoåi treû Chuû nhaät, 8-99 (28/2/1999), tr.6 – 7. [70] Australia health insurance (1993), Health insurance commission, Annual report 1992-93, Australia. [71] Avia Ron (1999), Planning and implementing health insurance in developing countries , World health organisation , Geneva [72] Salamon R. (1998), Statistique meùdicale, Masson Edition, Paris. [73] Folland S., Goodman A.C., Stano M. (1997), The Economics of Health and Health care, Prentice Hall Inc 2nd Ed, USA . [...]... Thực trạng của Bảo hiểm y t tại Việt nam Chương 3: Giải pháp hoàn thiện bảo hiểm y tế tại Việt nam 11 CHƯƠNG I: SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 1.1- BẢN CHẤT, VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ - 1.1.1- NGUỒN GỐC CỦA BẢO HIỂM Từ khi con người hợp thành các bộ tộc, thì cũng hình thành sự giúp đỡ đùm bọc lẫn nhau để đối phó với thú dữ và kẻ thù Nhu cầu về bảo hiểm đã xuất hiện ngay từ thời cổ đại... ngành bảo hiểm nói chung, mà bản thân ngành bảo hiểm nhà nước cũng chỉ mới ra đời hơn 30 năm nay, theo nghò đònh 179/CP ng y 4-1-1965 ( về việc thành lập Tổng công ty bảo hiểm Việt nam, viết tắt là Bảo Việt ) [42], BHYT đã góp phần đáng kể vào vai trò quỹ dự phòng và đã hỗ trợ cho kinh phí ngành y tế trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân 1.2.3.2- Lý do ra đời của bảo hiểm y tế tại Việt nam. .. quốc tế 2 Lý do kinh tế - tài chính: Có 2 vấn đề nổi bật là ngân sách dành cho y tế và vấn đề kinh tế y tế hay hiệu quả sử dụng kinh phí y tế Thứ nhất, ngân sách y tế: được xem xét ở 2 mặt: nguồn kinh phí và phân bố kinh phí (i) Nguồn kinh phí y tế: Trong thời kỳ bao cấp, ngân sách y tế có nguồn từ quỹ phúc lợi xã hội [22] Hiến pháp 1992 đã xác đònh hệ thống y tế Việt nam là một hệ thống y tế 24 bảo hiểm, ... hợp quốc Và cho đến hiện nay bảo hiểm y tế cùng bảo hiểm xã hội đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia trên thế giới • Bảo hiểm y tế được hình thành như là một phần của bảo hiểm xã hội và cũng đã có lòch sử hàng trăm năm nay.Từ năm 1890, tại Pháp đã có một tổ chức dưới dạng một cơ quan xã hội có chức năng gần giống BHYT [63] Như v y, xét về nguồn gốc, bảo hiểm xuất phát từ thực tế là con người luôn luôn... nước mà trên thực tế họ không được một sự đảm bảo nào khi trong cuộc sống x y ra các tai nạn rủi ro Hiện nay, theo nghò đònh 43/ CP ng y 22 tháng 6 năm 1993, nhà nước thành lập Bảo hiểm xã hội Việt nam trực thuộc chính phủ để thực hiện bảo hiểm xã hội cho mọi đối tượng xã hội 1.2.3- SỰ RA ĐỜI CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 1.2.3.1- Bối cảnh kinh tế – Xã hội năm 1992 Từ năm 1986, nước ta chuyển từ cơ chế... điều lệ BHYT ở Việt nam 10 d Đề xuất phương hướng và các giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện BHYT tại Việt nam, x y dựng mô hình toán học, tạo cơ sở cho kế hoạch phát triển BHYT (bắt buộc và tự nguyện) 7 KẾT CẤU CỦA LUẬN ÁN Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, luận án có 3 chương, gồm 157 trang, 31 bảng và 9 hình Chương 1: Sự cần thiết của bảo hiểm y tế tại Việt nam Chương... ngoài vào Việt nam vì nhiều mục tiêu : du lòch, tìm hiểu văn hóa, xã hội, kinh tế, lao động, ký kết hợp đồng đầu tư, kinh doanh Bản thân người nước ngoài có thể đã đóng BHYT cho chính nước họ, khi qua Việt nam lại n y sinh nhu cầu cần được bảo hiểm về sức khỏe và nhu cầu sử dụng BHYT Do đó, sự hình thành BHYT tại Việt nam để đáp ứng y u cầu đó và tạo nguồn thu nhập từ bảo hiểm và tái bảo hiểm cho người... trình tái sản xuất được thường xuyên và liên tục 1.1.2.2 - Bản chất của bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là một dạng của bảo hiểm với đặc điểm là phải đảm bảo 2 mục tiêu: - Người dân được hưởng chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT, - Bảo toàn quỹ BHYT Từ đó có nhiều ý kiến khác nhau về bản chất BHYT: • Ý kiến thứ nhất cho rằng Bảo hiểm y tế đơn thuần là chính sách xã hội, trong đó chính phủ sẽ chòu trách nhiệm... vụ CSSK (cơ sở y tế) 28 Xét về mặt nghiệp vụ kỹ thuật bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm sẽ đảm bảo khai thác một nguồn thu đủ để thực hiện việc chi trả các chi phí phát sinh từ các rủi ro, đảm bảo theo đúng ý nghóa nhân đạo, không vụ lợi, l y số đông bù số ít, một nguyên tắc của bảo hiểm 1.2.4- VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƯỜNG THEO ĐỊNH HƯỚNG Xà HỘI CHỦ NGHĨA Ở VIỆT NAMNước ta đang... điều lệ BHYT 1998 qui đònh, nếu so với MC là cao hơn hay thấp hơn thì chưa thể xác đònh được.Vì thế, trường hợp BHYT bắt buộc cần giới hạn loại hình được hưởng quyền lợi BHYT b) Trường hợp bảo hiểm y tế kinh doanh (Bảo hiểm y tế tự nguyện) : Do hiện nay chi phí y tế chỉ mới tính một phần (một phần viện phí), còn chi phí thật sự thì chưa được tính đến nên không xác đònh được MC 20 Ứng dụng thực tế, với ... thiết bảo hiểm y tế Việt nam Chương 2: Thực trạng Bảo hiểm y t tại Việt nam Chương 3: Giải pháp hoàn thiện bảo hiểm y tế Việt nam 11 CHƯƠNG I: SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 1.1-... 3: GIẢI PHÁP ĐỂ HOÀN THIỆN BHYT TẠI VIỆT NAM 105 3.1- Phương hướng hoàn thiện bảo hiểm y tế Việt nam 105 3.1.1- Mục tiêu 105 3.1.2- Hoàn thiện bảo hiểm y tế 107... đời bảo hiểm y tế Việt nam 18 1.2.4- Vai trò bảo hiểm y tế kinh tế thò trường theo đònh hướng xã hội chủ nghóa Việt nam 25 1.3 - Bảo hiểm y tế giới 37 1.3.1- Bảo hiểm y