3.2.1- GIẢI PHÁP ĐA DẠNG HĨA CÁC LOẠI HÌNH VAØ XÃ HỘI HĨA BẢO HIỂM Y TẾ -
Thứ nhất, một nội dung cơ bản của xã hội hĩa là hồn thiện hệ thống BHYT với nhiều mệnh gía của BHYT để đáp ứng nhu cầu đa dạng của khách hàng:
- Đối với BHYT bắt buộc, cần tính tốn lại phương án theo hướng tăng mệnh giá của BHYT, bởi vì mức thu BHYT hiện nay cố định là 3 % lương cơ bản là quá thấp so với chi phí KCB và trên thực tế BHYT chỉ đặt một mức phục vụ đối với người cĩ thẻ BHYT. Bên cạnh đĩ là sự khơng nhất quán của chất lượng phục vụ của dịch vụ y tế như giá cả, chi phí dịch vụ, thái độ phân biệt đối xử... Như vậy mong muốn thỏa mãn nhiều đối tượng khách hàng là khĩ cĩ thể thực hiện được.
- Đối với BHYT tự nguyện, khi nền kinh tế phát triển sẽ kéo theo những mức
sinh hoạt khác nhau và việc trả chi phí cao trong KCB để được hưởng những dịch vụ chất lượng cao là một thực tế cần thiết mà người bệnh sẵn sàng chấp nhận. Vì thế, việc xây dựng một mơ hình BHYT cĩ nhiều mức phục vụ khác nhau với các mức đĩng phù hợp khác nhau, cùng với việc đa dạng hĩa các loại hình phục vụ BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu đa dạng của khách hàng BHYT là điều tất yếu khách quan. Điều này cũng đồng nghĩa với việc chấp nhận một sự phân khúc thị trường các nhĩm khách hàng tương ứng với các mức giá.
Bên cạnh đĩ, trong quan hệ đối tác, BHYT cần phải được xác định là một hoạt động dịch vụ cĩ chất lượng. Chất lượng ở đây là mức phục vụ tối thiểu cĩ tính nhất quán nhằm thỏa mãn khách hàng chiến lược của mình [50]. Việc tơn trọng các mối quan hệ bình đẳng và cùng cĩ lợi của các bên đối tác trong hoạt động BHYT là vấn đề cơ bản cho sự tồn tại và phát triển BHYT.
Thứ hai, mục tiêu xã hội hĩa y tế, BHYT cũng cần mở rộng mạng lưới vệ tinh với sự tham gia của nhiều cơ sở KCB lớn hay nhỏ, nhà nước hay tư nhân và ngay cả các cơ sở KCB trong ngành y tế hay do ngồi ngành y tế quản lý trên cơ sở tham khảo kinh nghiệm BHYT trên thế giới (đã được đề cập ở chương 1) để chọn lọc ứng dụng vào thực tiễn xã hội Việt nam.
Sự đa dạng hĩa bảo hiểm trong KCB đáp ứng các nhu cầu đa dạng của khách hàng BHYT, bao gồm:
1. Đa dạng hĩa các loại hình khám chữa bệnh :
- KCB ngoại trú, KCB nội trú, KCB nội và ngoại trú.
- KCB kèm theo các loại trợ cấp khác như trợ cấp vì nghỉ việc, trợ cấp di
chuyển, trợ cấp điều dưỡng tại nhà, trợ cấp mai táng...
2. Cĩ nhiều mức đĩng bảo hiểm y tế, thỏa mãn các mức hưởng thụ đa dạng của khách hàng.
3. Cĩ nhiều cơ sở khám chữa bệnh cùng tham gia. Đĩ cĩ thể là cơ sở KCB nhà nước hay cơ sở y tế tư nhân, cơ sở thuộc ngành y tế quản lý hay ở ngồi ngành y tế quản lý (như y tế thuộc các ngành đặc thù: quân đội, dầu khí, cao su…) Các cơ sở KCB này đều cĩ thể trở thành vệ tinh của hệ thống BHYT.
4. Cĩ nhiều cơng ty bảo hiểm cùng tham gia BHYT, tạo sự cạnh tranh giúp nâng cao chất lượng phục vụ khách hàng và thúc đẩy phát triển BHYT.
Ngồi ra, hiện nay BHYT thực hiện chi trả chi phí ở các mặt dự phịng,
điều dưỡng - an dưỡng, phục hồi chức năng, chỉnh hình thẩm mỹ, KCB ở nước ngồi, thực hiện các kỹ thuật về kế hoạch hĩa gia đình, bệnh xã hội (lậu, giang mai, AIDS, tâm thần, phong), tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Vì thế, sự đa dạng hĩa các loại hình BHYT cùng với sự phát triển nhiều cơng ty BHYT sẽ giải quyết được các khoảng trống trên. Hơn nữa, sự tham gia của hệ thống y tế tư nhân vào mạng lưới KCB BHYT sẽ làm mở rộng hệ thống BHYT và nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ KCB gĩp phần nâng cao chất lượng BHYT. Với sự thực hiện các biện pháp trên, một thị trường BHYT sẽ dần dần hình thành đáp ứng thỏa đáng các nhu cầu KCB đặc thù của Việt nam.
Điều cần lưu ý là việc đa dạng hĩa các loại hình BHYT nên tiến hành từ
và nghèo khĩ bao gồm diện chính sách, người nghèo, nhĩm HSSV, nhĩm người lao động với mức phục vụ dịch vụ BHYT tối thiểu. Sau đĩ sẽ triển khai rộng ra đến nhĩm thiểu số với các yêu cầu phục vụ cao, phục vụ theo yêu cầu. Chỉ cĩ như vậy mới đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu BHYT tại Việt nam. Cần lưu ý rằng chủ trương xã hội hĩa BHYT khơng phải là “tư nhân hĩa BHYT” hay “quốc tế hĩa BHYT”. Nội dung cơ bản của việc đa dạng hố các loại hình BHYT là phải dựa trên nền tảng của việc hồn thiện hệ thống y tế cơng lập và hệ thống BHYT bắt buộc như trong chiến lược phát triển của ngành đã được phê duyệt.
3.2.2- GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ KHAI THÁC VAØ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ -
Để đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, việc xem xét lại các vấn đề cốt lõi như chi phí quản lý hành chánh, tăng lượng sử dụng quỹ khám chữa bệnh, tỷ lệ tối đa kết dư trong sử dụng quỹ BHYT là cần thiết để làm cơ sở cho việc nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
3.2.2.1. Hạ thấp chi phí quản lý hành chánh, nâng cao tỷ trọng quỹ khám chữa bệnh, khống chế tỷ lệ tối đa của số kết dư trong việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế:
Xuất phát từ quan điểm cơ quan BHYT khơng đươc đặt vấn đề lợi nhuận
là chính, khách hàng cĩ quyền được hưởng một cách thỏa đáng quyền lợi KCB theo một tỷ lệ phù hợp, trong đĩ bảo đảm an tồn quỹ BHYT đồng thời với sự khống chế tỷ lệ tối đa của số kết dư, nhằm đảm bảo quyền lợi của khách hàng và thể hiện đạo đức trong hoạt động BHYT. Chúng tơi cho rằng cần thực hiện các giải pháp sau:
Trong giai đoạn đầu, tỷ lệ chi phí quản lý 8% chỉ mang tính chất dự kiến, sau 8 năm thực hiện, hoạt động BHYT đã đi vào nề nếp. Điều lệ 1998 qui định tỷ lệ quản lý cho hệ thống BHYT là 8,5% tổng quỹ BHYT nghĩa là so với trước thì chi phí quản lý lại gia tăng. NHư vậy là chưa theo đúng xu hướng cĩ tính qui luật là: tỷ trọng của chi phí quản lý giảm, cịn tỷ trọng của quỹ KCB tăng. Hơn nữa, đặt trong bối cảnh chung của ngành y tế, theo chúng tơi tỷ lệ chi phí quản
lý BHYT nên giảm xuống để bảo đảm quyền lợi người cĩ thẻ BHYT.
Thứ hai, tăng nguồn vốn quỹ KCB và sử dụng kết dư hợp lý phù hợp với các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT:
i) Quỹ khám chữa bệnh:
Như đã phân tích ở chương 2, quỹ KCB cĩ xu hướng bị giảm dần, trong đĩ tỷ lệ dành cho KCB ngoại trú tuy cĩ tăng nhưng lại khốn gọn khơng đủ bù đắp cho phần thực chi của các cơ sở KCB. Điều này dẫn đến chất lượng KCB cho người cĩ thẻ BHYT bị giảm, tuy rằng tỷ lệ phân chia sữ dụng quỹ BHYT như hiện nay là đảm bảo được việc bảo tồn quỹ. Vì vậy, việc tăng cường nguồn quỹ KCB là cần thiết, thế nhưng hiện nay tổng quỹ BHYT chưa nhiều vì tỷ lệ mức thu là thấp (so với thế giới) và đa số chỉ thu từ đối tượng bắt buộc mà chưa huy động được các nguồn vốn khác cho quỹ BHYT (các biện pháp tăng thu sẽ được bàn luận ở các phần sau).
ii ) Sử dụng kết dư:
Theo qui định của điều lệ BHYT 1998, kết dư được chuyễn về quỹ dự phịng BHYT. Ở các đơn vị kinh tế hoạt động trong nền kinh tế thị trường, kết dư phản ảnh hiệu quả kinh doanh và đơn vị được tồn quyền sử dụng thành quả lao động này BHYT là một đơn vị HCSN thực hiện chính sách của nhà nước, được pháp luật hộ trợ và bắt buộc các đối tượng trong qui định phải mua BHYT nên phần kết dư này khơng phản ánh thành quả lao động mà là kết quả của một
chính sách tác động trên các đối tượng cĩ liên quan. Vì thế, việc sữ dụng kết dư cần tính đến các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT bao gồm đơn vị sử dụng lao động, cơ sở KCB và cơ quan BHYT.
Ü Đối với cơ quan sữ dụng người lao động mua BHYT:
Cần cĩ một tỷ lệ khen thưởng tương xứng đối với các đon vị trích nộp đầy đủ mà chi phí KCB của đơn vị lại thấp. Sự tặng thưởng này sẽ cĩ tác dụng động viên các đơn vị chăm lo tốt hơn đời sống của nhân viên phù hợp theo các tiêu chuẩn lao động quốc tế (ví dụ phù hợp theo tiêu chuẩn SA 8000), qua đĩ đơn vị cũng cĩ lợi và việc tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế cũng được lan rộng.
Ü Đối với cơ sở y tế tham gia vào hoạt động BHYT:
Để khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh nâng cao tính hiệu quả kinh
tế trong điều trị và qua đĩ đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh cĩ thẻ BHYT, theo chúng tơi, tỷ lệ kết dư thực tế nên được tính như sau:
+ Trên cơ sở ấn định tỷ lệ kết dư lý thuyết tối đa cho phép cơ quan BHYT được
hưởng, ví dụ ( a% ),
+ Sử dụng quỹ KCB cho việc KCB như theo các Thơng tư hướng dẫn,
+ Ở từng thời điểm, căn cứ vào tình hình quỹ KCB, cĩ những điều chỉnh tỷ lệ
quỹ dành cho KCB nội trú và ngoại trú, nhằm đảm bảo quyền lợi người cĩ thẻ BHYT,
+ Nếu sau khi chi trả cho các cơ sở KCB, ví dụ ( b% ) mà quỹ KCB vẫn cịn, thì
số cịn lại là ( c ) được tính là:
( c %) được chuyễn về cơ sở KCB theo tỷ lệ thẻ BHYT đăng ký tương ứng để cơ sở KCB chủ động sử dụng cho việc nâng cao chất lượng KCB và việc sử dụng số dư này được thực hiện cĩ sự giám sát của cơ quan BHYT.
Ü Đối với cơ quan BHYT:
Phần kết dư qui định dành cho cơ quan BHYT cĩ thể được sử dụng cho việc thiết lập các Quỹ dự phịng như qui định hiện nay.
Bên cạnh đĩ, đối với số tiền tập trung của quỹ BHYTthì các biện pháp của ngành tài chánh, tín dụng và lưu thơng tiền tệ cũng cần được xem xét đến bao gồm: + Tín dụng người dân trong việc gĩp phần thành lập các quỹ cộng đồng
+ Tham gia thị trường chứng khốn: Là một hướng mới cho việc sử dụng đồng tiền nhàn rỗi. Tuy nhiên cần lưu ý:
(-) Việc tham gia thị trường chứng khốn địi hỏi cĩ những kiến thức kỹ thuật nghiệp vụ và mang tính chuyên nghiệp nhất định. Như vậy, ngành BHYT muốn tham gia vào thì cần phải nghiên cứu việc thành lập một cơng ty chứng khốn.
(-) Thị trường chứng khốn là một loại hình cĩ rủi ro cao do đĩ nguy cơ trên sự bảo tồn quỹ bảo hiểm là rất cao nên khĩ phù hợp với bản chất của bảo hiểm là một quỹ dự phịng sẵn sàng.
+ Cổ phần hĩa là một trong những biện pháp cĩ độ an tồn cao khi việc đánh giá và thẩm định tình trạng tài chính của cơng ty bán cổ phần được tiến hành nghiêm túc. Đây là một trong những hướng mà BHYT cĩ thể tham gia trong thành phần kết dư với một tỷ lệ vốn tương ứng, bên cạnh các loại hình khác.
Như vậy, kết dư của cơ quan BHYT khơng thể tăng quá mức; cịn cơ sở
điều trị thì vừa tăng cường kiểm sốt lạm dụng vừa nâng cao tính kinh tế trong điều trị mà vẫn phải đảm bảo chất lượng do vai trị giám sát của
3.3.2.2- Hạn chế và ngăn ngừa việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế:
Thứ nhất, cần nghiên cứu sớm đưa ra một cơ chế giám định bằng văn bản pháp lý đối với các trường hợp điều trị quá đà trên cơ sở phân tích hành vi tiêu hao quỹ BHYT. Sự lạm dụng quỹ BHYT là một căn bệnh nay y trong hoạt động BHYT trên tồn thế giới. Cách thức lạm dụng thường giống nhau, chủ yếu thơng qua các nhân viên y tế (bác sĩ, y tá) trong việc KCB cho bệnh nhân cĩ thẻ BHYT.
Cĩ nhiều mối quan hệ làm ảnh hưởng đến người bác sĩ khi KCB, dẫn đến
hành vi làm tiêu hao quỹ BHYT. Theo chúng tơi thì cĩ 4 mối quan hệ: ( xem
hình 3.1)
a) Quan hệ đối với bệnh viện :
Bác sĩ và nhân viên y tế là nhân viên trực thuộc, chịu sự quản lý của bệnh
viện. Các toa thuốc “quá tay”, một cách gián tiếp sẽ mang lợi cho bệnh viện, thơng qua:
+ Bệnh viện cho thuốc BHYT nhiều, bệnh nhân thích đến hơn,
+ % quỹ BHYT trở nên đáng kể khi số lượng bệnh nhân đơng,
+ Khoa dược được lợi ích kinh tế nhờ số lượng thuốc cần cung ứng nhiều.
b) Quan hệ đối với bệnh nhân:
Bác sĩ cấp thuốc nhiều thì dễ được bệnh nhân yêu thích, bệnh cũng
mau hết, dễ lành.
c) Quan hệ đối với bạn bè:
Bác sĩ dễ kết thân thơng qua việc sử dụng thuốc một cách rộng rãi.
Với 3 quan hệ trên, tác động hỗ tương khiến bác sĩ được lợi từ 3 phía: Bệnh viện tín nhiệm - bệnh nhân tin tưởng - bạn bè thân thiết.
Hiện tại chưa cĩ một cơ chế giám định chặt chẽ bằng văn bản luật định đối với các trường hợp điều trị quá đà; giữa bác sĩ phịng khám và bác sĩ giám định trên thực tế chưa cĩ sự ràng buộc trách nhiệm trực tiếp với nhau. Do đĩ hiệu quả giám định chỉ cĩ tác dụng đi theo sau một việc đã rồi.
Tăng QH. Bệnh nhân khơng thể tác động
chi QH. Bệnh viện
quỹ QH. Bạn bè Bs. phịng
BHYT khám BHYT $
QH. BHYT cơ chế phản hồi (feed back)
âm dương
BHYT,Bệnh viện Bệnh viện
Hình 3.1: Sơ đồ phân tích hành vi tiêu hao quỹ bảo hiểm y tế
Thứ hai, hạn chế để tiến tới xĩa bỏ dần việc lạm dụng bảo hiểm y tế thơng qua thẻ bảo hiểm y tế :
Ở các nước cĩ BHYT lâu đời, sự lạm dụng chủ yếu thơng qua việc thanh
tốn lại của cơ quan BHYT cho các bác sĩ đối với số lần khám bệnh nhân BHYT thơng qua ngân hàng. Trên nguyên tắc, BHYT được coi như một phương thức thanh tốn, trong đĩ, bệnh nhân BHYT khơng phải trực
tiếp trả tiền mà cơ quan BHYT đại diện cho người cĩ thẻ BHYT sẽ thanh
tốn các chi phí KCB cho cơ sở y tế. Như vậy, thẻ BHYT chỉ cĩ vai trị ở lúc thanh tốn chi phí KCB.
Trong khi đĩ, BHYT ở Việt nam chỉ ấn định một loại hình duy nhất trong KCB nên đã qui định phải xuất trình thẻ BHYT trước khi KCB và người cĩ thẻ BHYT chỉ được hưởng một mức phục vụ qui định sẵn. Thẻ BHYT là để giúp cơ sở y tế phân loại người bệnh cĩ BHYT hay khơng cĩ bảo hiểm y tế nên cũng tạo ra, ít nhất là tâm lý cĩ sự phân biệt trong đối xử khám chữa bệnh. Chính tâm lý đĩ là tiền đề của sự lạm dụng thẻ BHYT. Như vậy, tại Việt nam, sự lạm dụng chủ yếu là thơng qua thẻ BHYT. Xố bỏ sự phân biệt trong KCB, giữa người cĩ thẻ BHYT và người khơng cĩ thẻ BHYT là bước cơ bản trong xĩa bỏ sự lạm dụng.
Vì vậy cần áp dụng các biện pháp sau:
• Khơng xuất trình thẻ khi KCB mà chỉ xuất trình thẻ khi thanh tốn chi phí
KCB.
• Người cĩ thẻ BHYT được tùy ý chọn lựa KCB ở:
- Phịng khám BHYT, theo loại hình qui định sẵn trả tiền theo qui định BHYT.