THAØNH TỰU VAØ NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRÊN PHẠM VI CẢ NƯỚC -
Chính sách BHYT đáp ứng được yêu cầu về hổ trợ kinh phí KCB cho
ngành y tế và tạo được sự an tâm cho các đối tượng chính sách.Căn cứ vào vai
trị và nhiệm vụ đặt ra, cĩ thể xem xét các mặt cụ thể sau:
2.3.1- THAØNH TỰU ĐẠT ĐƯỢC-
BHYT đã mang lại nhiều lợi ích hơn so với khi chưa cĩ BHYT và đã đạt
được những thành tựu nổi bật sau trong dịch vụ y tế :
Thứ nhất, trong xã hội đã cĩ một quan niệm mới trong việc sử dụng nguồn lực dành cho việc CSSK bản thân. Trước đây, khi cĩ bệnh là phải dốc hết tiền của để chữa trị bệnh và sau đĩ lại phải vất vả để bù đắp các chi phí đã bỏ ra. Nay chỉ cần bỏ ra một số tiền khơng quá lớn là đã cĩ một nguồn hổ trợ tài chánh đủ lớn để gĩp phần chi trả các chi phí y tế và sau đĩ cũng khơng phải tìm nguồn hồn trả. Ngồi ra, tính pháp lý của hợp đồng BHYT mà thẻ BHYT là một hình thức
thể hiện đã tạo được một sự an tâm cho người cĩ thẻ trong việc KCB, điều này cũng gây nên một hiệu quả tâm lý tích cực tạo sự an tâm của cộng đồng người cĩ thẻ BHYT, đặc biệt là ở tầng lớp người nghèo. BHYT đã tạo ra một chuyển biến tích cực trong nhận thức của mọi người về một chính sách xã hội trong đĩ người nghèo và một số đối tượng được hưởng mức trợ cấp đáng kể giúp họ vượt qua cơn nguy khĩ khi bệnh tật. BHYT đã tạo được sự an ổn về tinh thần của con người, đĩ là một thành quả quan trọng trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống của con người trong xã hội.
Thành quả của BHYT thể hiện ở số người tham gia BHYT tăng dần và số thu tăng dần. Cho đến nay, số người tham gia BHYT ngày càng tăng dần từ 5,35% dân số năm 1993 đến 14 % dân số năm 2000 [62], trong đĩ cao nhất là thành phố Hải phịng (37,8% dân số), thấp nhất là tỉnh Sĩc trăng (3,8% dân số) và tại Tp. HCM đạt 22,5% dân số. [29].
Số thu cũng ngày một lớn dần: Từ năm 1993 thu được 111 tỉ đạt 7% kinh phí ngành y tế, đến năm 1997 thu 540 tỉ đồng, đạt 12% tổng kinh phí ngành y tế [57]
(Xem bảng 2.21, 2.22):
Bảng 2.21: Hoạt động của bảo hiểm y tế Việt nam
Năm Số thẻ phát
hành (thẻ) Số tiền thu được (TriệuVNĐ) Số tiền chi KCB (TriệuVNĐ) Số lượt người KCB (lượt) 1993 3.799.255 111.027 60.302 2.243.273 1994 4.246.084 257.299 160.191 5.846.485 1995 7.104.187 401.525 314.775 10.015.512 1996 8.632.492 520.000 410.000 11.000.000 1997 9.550.827 540.000 480.000 14.000.000 1999 10.458.000 761.100 587.000 14.550.000 2000 11.626.000 943.800 - -
Bảng 2.22: Phân tích cơng tác thu và phát hành thẻ năm 1999: Loại hình Bảo hiểm y tế Số thẻ (ngàn thẻ) Số tiền (TriệuVNĐ) Ghi chú BHYTbắtbuộc BHYT người nghèo BHYT HSSV 6.286 572 3.600 674 9.600 77.500
Thu 20% được số tiền 44 tỷ đồng tương ứng tỷ lệ 7,5% tổng chi phí KCB cho người cĩ thẻ BHYT [68]
Cộng 10.458 761.100
Nguồn: Thơng tin bảo hiểm y tế số 16/1999 [15] Như vậy: Mức đĩng thực tế sẽ là (3% +3% x 7,5% = 3,225%) lương cơ bản.
Thứ hai, quỹ BHYT là một nguồn tài chánh ngày càng quan trọng gĩp phần vào nguồn kinh phí y tế. Năm 1999, cơ cấu quỹ BHYT đạt 20,55% ngân sách y tế. Ngồi ra thơng qua cơng tác thống kê đã xác định chi phí KCB bình quân các địa phương để làm cơ sở cho việc lập kế hoạch và phân bố tổng thể quỹ KCB tại các địa phương trong cả nước.
Nhận định về BHYT tại các khu vực cho thấy chi phí BHYT do được tính theo giá trần tương ứng tình trạng cơ sở vật chất y tế của địa phương nên chi phí y tế phản ảnh trình độ y tế tại địa phương (cơ sở vật chất, trình độ nhân viên) và mức sống của người dân. Vì thế chi phí y tế được chúng tơi coi là một trong những chuẩn để đánh giá thực trạng y tế và từ đĩ đưa ra những giải pháp thích hợp.
Qua phân tích hai khu vực cĩ chi phí thấp nhất và cao nhất cho thấy:
- Đối với khu vực cĩ chi thấp nhất: bao gồm những tỉnh nghèo của đất nước, là những tỉnh miền núi, ở khu vực người dân tộc hoặc là những tỉnh mới chia tách, nơi đĩ cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế cịn ít đồng thời mức sống kinh tế xã hội cũng kém. Đây lại là những tỉnh mà BHYT bắt buộc chiếm tỷ lệ chủ yếu cịn BHYT tự nguyện thì chưa khai thác được là bao.
Do đĩ, để nâng cao mức thụ hưởng về y tế ở khu vực này chính phủ cần cĩ sự đầu tư hơn nữa về trang thiết bị y tế, về cơ sở vật chất cũng như về nhân lực y tế cho vùng này. Ngồi ra cần thiết phải nâng cao đời sống kinh tế xã hội tại địa phương để BHYT tự nguyện cĩ thể phát triển mạnh hơn nữa.
- Đối với khu vực cĩ chi phí cao: là những thành phố, đồng bằng cĩ đời sống kinh tế xã hội khá với đầu tư chính phủ về y tế cao, bên cạnh đĩ là sự tham gia của hệ thống y tế tư nhân vào lĩnh vực chăm sĩc sức khỏe. Tuy nhiên, mức khai thác BHYT như vậy là chưa tương xứng với mức khả năng hiện cĩ: năm 1997, tỷ lệ BHYT tự nguyện tại Tp. HCM là 14,07% dân số so với BHYT bắt buộc là 8,44% dân số; ở Hải phịng, tỷ lệ BHYT tự nguyện là 24,87% so với 12,97% dân số của BHYT bắt buộc (tỷ lệ này trên phạm vi cả nước là 5,04% của BHYT tự nguyện so với 7,58% dân số của BHYT bắt buộc).
Như vậy, việc nghiên cứu các đối tượng để cĩ thể cĩ các hình thức BHYT tự nguyện phù hợp ở khu vực này là bài tốn đặt ra cho ngành BHYT để từ đĩ làm điểm và nhân rộng ra. Ngồi ra, các kinh nghiệm về BHYT cho người nghèo, diện chính sách, di chứng chất độc hĩa học và các loại khác cĩ thể cĩ điều kiện thực hiện được ở đây với sự hỗ trợ từ các nguồn khai thác BHYT tại nơi cĩ mức sống cao là một lợi thế mà ở các khu vực cĩ chi phí thấp khĩ cĩ thể thực hiện được do nguồn quỹ khai thác từ BHYT khá eo hẹp, tuy rằng ở những nơi này số lượng trên lại chiếm đa số. Và cũng vì thế, hệ thống BHYT hạch tốn tồn ngành là một cơ cấu tổ chức cĩ khả năng điều phối quỹ BHYT từ nơi cĩ mức thu cao qua nơi cĩ mức sống thu thấp, chi phí thấp. Đây là một cơ cấu thích hợp cho sự phát triển BHYT tại Việt nam.
Ngồi ra, việc phân tích chi phí KCB nội trú theo mơ hình cơ cấu bệnh tật cho thấy: (Xem bảng 2.23), [17]
- Nhĩm bệnh nhân vào viện điều trị nội trú chiếm tỷ lệ cao nhất là cán bộ nghỉ hưu, nghỉ mất sức là 18,7 lượt/100
- Cán bộ hưu trí và ưu đãi xã hội cĩ chi phí KCB lớn nhất, chiếm 62% tổng quỹ
KCB BHYT. Vì vậy, mọi biến đổi trong phương thức thanh tốn BHYT đối với đối tượng nghỉ hưu, nghỉ mất sức đều cĩ ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT.
- Chi phí KCB nội trú chủ yếu là do các bệnh mãn tính. Các bệnh này sau đĩ
sẽ cần điều trị ngoại trú lâu dài và lại chuyển sang giai đoạn điều trị nội trú. Vì vậy, nếu cắt giảm quyền lợi ở khu vực ngoại trú sẽ ảnh hưởng lớn đến quyền lợi người tham gia BHYT, đặc biệt là cán bộ hưu trí.
- Chi phí KCB dành cho xét nghiệm chiếm tỷ lệ lớn trong tổng chi phí đối với
nhĩm bệnh sốt do siêu vi trùng. Vì vậy, cần cĩ cân nhắc kỹ lưỡng hơn để chỉ định sử dụng xét nghiệm một cách hợp lý.
- Các bệnh ác tính cĩ tỷ lệ cao trong các chẩn đốn vào viện nội trú (6,9%).Vì
thế cần thiết loại trừ khả năng lạm dụng BHYT (như tìm cách cĩ thẻ BHYT khi mắc các bệnh ác tính).
Bảng 2.23: Phân tích cơng tác khám chữa bệnh cho người cĩ thẻ bảo hiểm y tế ( năm 1999) : Đơn vị tính : triệu lượt người
Khám chữa bệnh Ngoại trú
(lượt khám ) (người nằm viện ) Nội trú Cộng
Tổng số khám 13,3 1,25
Bảo hiểm y tế bắt buộc Tỷ lệ sử dụng thẻ/năm 12,6 184 % 1,03 15 % Chi phí khám chữa bệnh (tỉ VNĐ) 287 300 587
Nguồn: Thơng tin BHYT, số 16/ 1999 [15],[29]
giá viện phí hiện hành, tức là mới chỉ là giá thanh tốn một phần chi phí. Nếu quỹ BHYT phải thanh tốn chi phí KCB cĩ hạch tốn đủ thì chắc chắn với mức đĩng hiện nay, quỹ BHYT sẽ khơng thể đủ khả năng thanh tốn.
Thứ ba , BHYT thực hiện chính sách xã hội trong lĩnh vực CSSK đã cĩ tác động lớn đến việc thực hiện chiến lược con người, nâng cao chất lượng sống của con người.
Trong nhĩm BHYT bắt buộc, tỷ lệ các đối tượng trên tổng số người tham gia BHYT bắt buộc năm 1999 là :
• Nhĩm khơng cùng chi trả:
Hưu trí mất sức: 23%
Ưu đãi xã hội 17%
Người nghèo 08 %
• Nhĩm cùng chi trả
Doanh nghiệp : 29%
Hành chánh sự nghiệp: 21%
Cán bộ xã phường: 01%
Đại biểu hội đồng ND: 0,8%
Điều này cho thấy trong BHYT bắt buộc, đối tượng chủ yếu là các diện cần được nhà nước bảo trợ chiếm 71%, khối kinh doanh chỉ chiếm 29%.
Đứng trên gĩc độ quản lý y tế thì việc tham gia đĩng gĩp của người dân và của các đơn vị sử dụng lao động vào việc chăm sĩc bảo vệ sức khỏe là bước khởi đầu của chủ trương xã hội hĩa của ngành y tế Việt nam.
Như vậy, cĩ thể nĩi các ưu điểm là to lớn và khách quan, cịn khuyết điểm thì là yếu tố chủ quan và khơng quá lớn, nhất là ở giai đoạn ban đầu hình thành ngành BHYT tại nước ta. Và trong quá trình thực hiện, với kinh nghiệm
được tích luỹ cộng thêm vào kiến thức cập nhật bổ xung thì các khuyết điểm này sẽ giảm đi nhiều trong khi các ưu điểm sẽ phát huy nhiều hơn nữa tác dụng của mình để tạo ra lợi ích cá nhân và xã hội.
Do thế, cĩ thể nĩi chính sách BHYT ra đời mang lại nhiều lợi ích hơn so với giai đoạn chưa cĩ BHYT.
2.3.2. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA HIỆN NAY –
Bên cạnh những thành tựu nêu trên, cịn nhiều vấn đề đặt ra đồng thời
cũng là những vấn đề tồn tại cần tập trung giải quyết để hồn thiện BHYT trong thời gian tới nhằm thực hiện tốt hơn nữa vai trị của BHYT vừa là một chính sách xã hội, vừa là hàng hĩa tiêu dùng cá nhân cung cấp thơng qua phương thức cơng cộng.
a) Về nhận thức:
Một số ý kiến cịn vướng mắc trong việc thực hiện chính sách BHYT như:
Thứ nhất, người dân chưa yên tâm về chất lượng KCB khi cho rằng người cán bộ y tế (bác sĩ, điều dưỡng) chỉ được sử dụng một số tiền cĩ giới hạn để chữa trị bệnh cho người cĩ thẻ BHYT. Trên thực chất, cĩ tâm lý trên là do chưa giải thích đầy đủ về quyền lợi của người cĩ thẻ BHYT hoặc chỉ mới dừng ở mức độ thơng tin tuyên truyền mà hiệu quả chưa được đánh giá đúng mức.
Thứ hai, là thái độ cho là cĩ phân biệt đối xử của nhân viên y tế đối với người cĩ thẻ BHYT (phải cĩ nhiều thủ tục hành chánh bắt buộc đi kèm) và người khơng cĩ thẻ BHYT ( cĩ thuận lợi vì bệnh viện cĩ thể chủ động cải tiến chất lượng dịch vụ KCB). Điều này thuộc thẩm quyền giải quyết của ngành BHYT trong đĩ địi hỏi bản lĩnh quản lý và trình độ nghiệp vụ của cán bộ BHYT.
b) Về vấn đề đối tượng khai thác:
Hiện nay mới chỉ cĩ một loại hình BHYT bắt buộc trong đĩ qui định một mức đĩng tương ứng một mức phục vụ. Loại hình này cũng bao gồm luơn trong đĩ nhĩm BHYT nhân đạo ( người quá nghèo, người hồi hương…), cịn BHYT tự nguyện cũng chỉ mới triển khai trong nhĩm BHYT học sinh – sinh viên và một nhĩm thí điểm.
Chưa cĩ phương thức sử dụng thẻ BHYT thích hợp cho từng nhĩm đối tượng đĩng BHYT. Hiện mới chỉ KCB theo giờ hành chánh cho mọi đối tượng đĩng BHYT nên cơng nhân làm theo dây chuyền sản xuất kinh doanh ít cĩ điều kiện KCB tại cơ sở KCB cơng lập được chọn.
Điều này dẫn đến hệ quả là:
- Khối SXKD chưa sẵn sàng mua thẻ BHYT cho người lao động của mình vì
sợ bị ảnh hưởng đến ngày giờ cơng và thực tế thu nhập của cơng nhân. Hơn nữa, bệnh của cơng nhân đa số là bệnh nghề nghiệp, mà bệnh nghề nghiệp thì BHYT khơng chi trả. Hơn nữa, theo Quyết định số 91-Ttg ngày 25-4-1974 của Thủ tướng chính phủ, y tế cơ quan vẫn phải duy trì, mua BHYT thì cơng ty phải bỏ thêm tiền vào.
- Do người cĩ thẻ BHYT chỉ KCB ngoại trú trong giờ hành chính như hiện nay
nên các cơ sở KCB nhà nước chưa thể phục vụ tốt cho việc KCB ngoại trú cho số nhân viên đương chức, cơng nhân làm việc theo ca kíp.
Theo số liệu báo cáo từ các cuộc khảo sát của tổng Liên đồn lao độngViệt nam [51] thì cĩ 22% doanh nghiệp trong khu cơng nghiệp khơng đĩng BHYT cho người lao động; cịn số liệu của BHYT Tp. HCM thì năm 2000 cĩ 158 doanh nghiệp với 7.000 lao động khơng tham gia BHYT [67].
- Ngồi ra, quyền lợi người mua thẻ BHYT chưa được bình đẳng ở những vùng khác nhau. Nếu đăng ký KCB ở những bệnh viện lớn thì được chăm sĩc tốt hơn ở những vùng xa thành phố hoặc những cơ sở KCB nhỏ.
c) Vấn đề đồng chi trả 20% chi phí y tế:
Đây là điểm mới trong điều lệ 1998 và cũng là một trong những điểm nhạy cảm khi thực hiện. Trong điều kiện hiện nay, điều lệ BHYT qui định cĩ thu đối với cán bộ hưu trí là khơng khả thi vì họ gặp khĩ khăn về kinh tế trong lúc về già (thực tế bộ y tế tạm thời chưa thu). Đối với các đối tượng khác thì số tiền đồng chi trả là cĩ thể chấp nhận.
Về cách thức nộp 20% chi phí y tế cũng là một vấn đề gây khĩ khăn cho cơ sở KCB lẫn cho bệnh nhân cĩ thẻ BHYTbởi vì:
(i) Nếu thu một lần sau khi điều trị thì khơng đảm bảo thu đủ do bệnh nhân
nghèo, trốn viện;
(ii) Nếu thu ngay từng dịch vụ thì phát sinh vấn đề hành chánh quá phức tạp
như cĩ quá nhiều hĩa đơn cho từng loại dịch vụ, bệnh nhân phải giữ kỹ các hĩa đơn để nộp cho cơ quan BHYT, cơ quan BHYT tiếp nhận và sau đĩ nếu đã tự chi trả quá 6 tháng lương theo mức qui định, thì sẽ được đổi lại thẻ từ “đồng chi trả” sang “chi trả 100%”.
Nếu vi tính hĩa các hoạt động nghiệp vụ bảo hiểm đồng bộ với cơ sở điều trị sẽ đáp ứng được các địi hỏi nêu trên.
d) Về vấn đề sử dụng quỹ bảo hiểm y tế:
i ) Đối với mức chi cho khám chữa bệnh, theo thơng tư 11/TTLB ngày 19/9/1997 và thơng tư 17/TT.BYT ngày 19/12/1998, BHYT chỉ thanh tốn các chi phí theo mức qui định (được tính chủ yếu theo khung giá năm 1995 theo qui định của thơng tư 14/TTLB ngày 30/9/1995 về việc thu một phần
viện phí và cĩ dựa một phần theo giá thực tế bình quân của năm 1998). Điều này phát sinh các vấn đề tồn tại sau:
- Chi phí y tế hiện nay được cấu thành bằng những thành phẩm được nhập khẩu
hoặc mua lại của nước ngồi nên đã được tính gần sát với giá thị trường thế giới, trong đĩ chỉ cĩ tiền cơng chất xám, tiền cơng nhân viên y tế là tính theo “giá nội” [69] theo qui định của thơng tư 14/TTLB [26].
- Người cĩ thẻ BHYT được hưởng chế độ BHYT bao gồm cả sử dụng vật tư trang thiết bị y tế, nhưng trong thơng tư 11/TTLB lại khơng chi trả phần này. Thành phần này chiếm tỉ lệ ngày càng cao trong chi phí y tế do xu hướng tiêu dùng trong y tế hiện nay là sử dụng vật dụng một lần rồi bỏ (cĩ khi chiếm đến 45-50% chi phí một ca mổ như : kim chích, khăn mổ, dụng cụ nội soi, phẩu thuật…) nhằm đảm bảo sự vơ trùng. Như vậy, phần phát sinh ra từ bệnh nhân cĩ