Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS PHAN THỊ NHI HIẾU

TP.HỒ CHÍ MINH - NĂM 2007

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm 3

1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế 8

1.2.5 Điều tiết thu nhập 8

1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế 9

1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ 9

1.3.1 BHYT bắt buộc 9

1.3.2 BHYT tự nguyện 11

1.4 BẢO HIỂM Y TẾ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI 12

1.4.1 Bảo hiểm y tế tại Anh 12

1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Mỹ 13

1.4.3 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan 13

1.4.4 Bảo hiểm y tế tại Canada 14

1.4.5 Bảo hiểm y tế tại Inđônêxia 16

1.4.6 Bảo hiểm y tại Cộng hòa Liên bang Đức 18

Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BHYT TẠI VIỆT NAM 22 2.1 SƠ LƯỢC VỀ BHYT TẠI VIỆT NAM 22

2.2 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BHYT TẠI VIỆT NAM THỜI GIAN QUA 23 2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam 23

2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh 28

2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT 32

2.2.4 Các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT 33

2.2.5 Công tác giám định BHYT 37

2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh 39

2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện 41

2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngoài 44

2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh 48 2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủ thể tham gia BHYT 52

3.2.1 Giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt 67

3.2.2 Mở rộng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phương thức tham gia 73

3.2.3 Điều chỉnh mức phí Bảo hiểm y tế cho phù hợp 74

3.2.4 Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế phải bình đẳng 74

3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện 75

3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý thực hiện 76

3.2.7 Các cơ sở khám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận 77

3.2.8 Sớm xây dựng Luật Bảo hiểm y tế 78

3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi 80

3.2.10 Quản lý giá thuốc 80

3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên 81

KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 : Mức đóng BHYT tự nguyện Bảng 2.2 : Công tác Giám định viên

Bảng 2.3 : Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh, thành phố năm 2006

Bảng 2.4 : Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học 2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh

Bảng 2.5 : Tình hình thu chi qua các năm

Bảng 2.6 : Bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phẩn Bảo Minh

Bảng 2.7 : Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại công ty cổ phần Bảo Minh năm 2006

Bảng 2.8 : Tổng hợp mức lương đóng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006 Bảng 2.9 : Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện Bảng 2.10 : Tình hình thu chi quỹ KCB từ năm 1998 đến năm 2003

Bảng 2.11 : Quỹ KCB và số chi thực tế của Quỹ tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh

Bảng 2.12 : Mức chi khám chữa bệnh BHYT bình quân hàng năm từ năm 2001 đến năm 2004

Bảng 2.13 : Tình hình sử dụng quỹ KCB người nghèo năm 2003

KCB : Khám chữa bệnh LBQ : Lương bình quân

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài:

Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của mọi xã hội Từ xã hội phong kiến đến xã hội hiện đại, từ quốc gia nghèo khó đến các nước hùng mạnh Đất nước Việt Nam ta cũng không ngoại lệ, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) đã khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe nhân dân Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia

Bước đầu chính sách BHYT đã mang lại những thành tựu đáng khích lệ, đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sóc sức khỏe người dân trên nguyên tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho những người tham gia Tuy nhiên, song song những thành tựu đó thì những khiếm khuyết cũng dần bộc lộ, không phải ít mà ngày càng nhiều hơn, sự không tin tưởng của người dân vào chính sách BHYT, cơ quan bán BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội) cũng chưa có giải pháp khả thi nào thúc đẩy BHYT và còn ở phía các Cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cũng chưa là người trung gian hoàn hảo trong cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến người mua

Hướng đến BHYT toàn dân là mục tiêu lớn nhất của chính sách BHYT Vì

vậy, việc nghiên cứu “ PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM” là yêu cầu cần thực hiện tức thời để ngày càng

hoàn thiện chính sách BHYT

2 Mục đích nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu với mục đích làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trò của BHYT, tìm hiểu kinh nghiệm của các nước trên thế giới từ đó xây dựng tốt hơn chính sách BHYT tại Việt Nam, đánh giá thực trạng thực hiện BHYT tại Việt Nam thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách BHYT

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và những người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT

4 Phương pháp nghiên cứu:

Các phương pháp nghiên cứu trong đề tài bao gồm:

- Phương pháp duy vật biện chứng và hệ thống hóa lý luận;

Các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng hợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận

-

5 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:

Đề tài làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác -

Tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

-

- Từ việc phân tích thực trạng thực hiện BHYT hiện nay và dựa vào đó nêu ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại và nguyên nhân qua thời gian thực hiện BHYT thí điểm và chính thức

Đề xuất những giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT tại Việt Nam

-

6 Kết cấu của đề tài:

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài có 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT

Chương 2: Tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam

Chương 3: Phương hướng phát triển và hoàn thiện BHYT ở Việt Nam

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1 Khái niệm, tính chất, sự cần thiết của BHYT: 1.1.1 Khái niệm:

Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển của xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều góc độ và khía cạnh khác nhau Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một định nghĩa thống nhất về BHYT Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý, …Do đó, hiện nay còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của các nhà khoa học

Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995: “BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”

Các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT”

Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết là được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được

Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống Bảo hiểm xã hội về y tế của một quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của quốc gia

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bị ốm đau

1.1.2 Tính chất:

BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu Ngồi ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách BHYT là bức thiết Nhưng nhìn từ gĩc độ sản phẩm BHYT thì BHYT cĩ những tính chất sau:

+ BHYT là một loại hàng hĩa: dưới gĩc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hĩa cĩ giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính Mặt khác BHYT cũng cĩ tính cạnh tranh

+ Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải cơng nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra khơng chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà cịn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội Vì vậy, BHYT là cơng cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế

1.1.3 Sự cần thiết:

Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người phải lao động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó khăn , trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống, hoặc điều kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già yếu, tử vong…Khi rơi vào các trường hợp này , các nhu cầu cần thiết của cuộc sống không những không giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu

cầu mới như thuốc men, chữa trị…Vì vậy, để vượt qua những khó khăn, để tồn tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau

Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản… theo tinh thần tương thân tương ái, “nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, “tích cốc phòng cơ, tích y phòng hàn” Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền hoặc bằng hiện vật để trợ giúp lẫn nhau Những hình thức trợ giúp tự nguyện của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn Đây chính là hình thức manh nha của bảo hiểm, nhưng sự tương hỗ này vẫn chỉ mang tính tự phát và chỉ được thực hiện trong cộng đồng nhỏ

Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn định và không chắc chắn Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp có tổ chức, có quan hệ ràng buộc Nhu cầu này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp Quá trình công nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ làm công ăn lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu nhập do lao động làm thuê mang lại Sự hẫng hụt về tiền lương do bị ốm đau,già yếu, luôn đe dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài lương Cuộc đấu tranh của những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng lương, trợ cấp khi bị ốm đau,… diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến việc sản xuất kinh doanh, trật tự và an toàn xã hội

Trước những nhu cầu của người lao động (giới làm công) về các khoản trợ cấp khi ốm đau, già yếu,…và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã xảy ra những mâu thuẫn Và đấu tranh là kết quả tất yếu Những cuộc đấu tranh này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế của một quốc gia Do đó, Nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu

thuẫn Số tiền cả người lao động và người chủ sử dụng lao động cùng đóng góp tạo nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia Quỹ này còn được bổ sung từ Ngân sách Nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau,…Chính nhờ những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của người lao động và gia đình họ được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy ra cũng đã được chia sẻ Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những cuộc đình công, ổn định được lực lượng lao động để phát triển sản xuất, tránh những xáo trộn Vì vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập ngày càng lớn và nhanh chóng Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ ngày càng đảm bảo

Toàn bộ nhứng hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan niệm là BHYT đối với người lao động Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi quốc gia, mọi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn định của đất nước nói chung

1.2 Vai trò của BHYT:

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân

1.2.1 Phục vụ xã hội:

Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên thiết yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người cĩ hồn cảnh khĩ khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,…

1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng:

BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân: BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật để chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật Vì khi lâm bệnh người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh Từ những bệnh chưa nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh cực kỳ lớn Có những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh viện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Đối với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những người không có khả năng vay mượn để tiếp tục chữa trị Những người có điều kiện kinh tế khá hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không đủ sức khỏe để làm việc Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại của người lao động, kế đến là các thành viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng là ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe và ổn định cuộc sống

1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh:

Khi đề ra chính sách nào đó Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện những mục đích chính trị tùy theo điều kiện từng quốc gia Vì vậy, chính sách khám chữa bệnh cho nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình Thông qua chính sách

BHYT, những đối tượng, người lao động gặp khó khăn như người nghèo, thương bệnh binh, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, những người có công, thân nhân sỹ quan, lực lượng vũ trang,…cũng nhận đựơc những phần ưu đãi

1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế:

Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương

1.2.5 Điều tiết thu nhập:

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT Do vậy, BHYT không có khỏan thu lợi nhuận và không vì mục đích lợi nhuận

Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải đựơc thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước mở rộng phạm vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già và đặc biệt người giàu với người nghèo Do thế, đối tượng tham gia BHYT không ngừng được mở rộng, phát triển và định hướng cho những đối tượng khác nhau, không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người lao động có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu

1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế:

Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Vì vậy, hiện nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn cả các cở sở y tế dân lập cũng tham gia

1.3 Các loại hình BHYT: 1.3.1 BHYT bắt buộc:

BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định Loại hình này bắt buộc với một số đối tượng cụ thể Và cũng ràng buộc sự đĩng gĩp của người chủ sử dụng lao động với người lao động làm việc

Ở Việt Nam BHYT bắt buộc cho những đối tượng sau (theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ):

- Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động cĩ thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước, theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư nước ngồi tại Việt Nam, Doanh nghiệp các ngành nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội

+ Hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã

+ Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang

+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn

+ Các trường giáo dục mầm non

+ Các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác

+ Các cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác.; Các tổ chức khác có sử dụng lao động

- Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức

- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng

- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/06/1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng

- Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

- Các đối tượng bảo trợ xã hội đang được hưởng trợ cấp hàng tháng

- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi

- Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo

- Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngồi các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên

- Lưu học sinh nước ngồi đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng

- Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 điều này, làm việc theo hợp đồng lao động cĩ thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đĩ thì phải tham gia BHYT bắt buộc

1.3.2 BHYT tự nguyện:

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng cĩ nhu cầu

tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng

muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc

Theo Thơng tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì đối tượng áp dụng BHYT tự nguyện là cơng dân Việt Nam trừ những người đã cĩ thẻ BHYT bắt buộc theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi; cụ thể như sau:

- Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người cĩ tên trong sổ hộ khẩu và cùng sống trong một gia đình; trường hợp khơng cĩ tên trong sổ hộ khẩu , nhưng cĩ đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đĩ nếu cĩ nhu cầu

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân

- Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi là cấp xã) theo Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã , phường, thị trấn

Điều kiện triển khai BHYT tự nguyện:

- Đối với thành viên hộ gia đình: triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) khi cĩ đủ các điều kiện sau:

+ 100% thành viên trong hộ gia đình

+ Mỗi đợt phát hành phải cĩ ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã tham gia ( trừ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc) Đối với những hộ gia đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì khơng phụ thuộc vào tỷ lệ quy định tại khoản này

- Đối với học sinh, sinh viên: triển khai theo nhà trường với điều kiện cĩ ít nhất 10% số sinh viên, học sinh trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường tham gia ( trừ học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự nguyện theo các nhĩm đối tượng khác)

1.4 BHYT một số nước trên thế giới: 1.4.1 BHYT tại Anh:

Hệ thống y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập, còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y tế giáo dục

Năm 1911, Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhập dứơi 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khỏan lương bị mất khi nghỉ việc

Năm 1946, Anh mới có một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia; là một sự phát triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân Đạo luật này mở rộng BHYT cho người có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận dịch vụ y tế tư nhân cho những người có thu nhập cao Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phòng bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sĩõ đa khoa tư nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ theo dịch vụ họ cung ứng Các bệnh viện

công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác sĩ công (bệnh nhân riêng của các bác sĩ công)

Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân Song người dân Anh đã quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa Cuối cùng, một hệ thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng

1.4.2 BHYT tại Mỹ:

Hệ thống y tế tại Mỹ thì nhân lực y tế cao, tăng từ 141bác sĩ cho 100.000 dân vào năm 1950 lên 210 bác sĩ cho 100.000 dân vào năm 1983 Mỹ cũng tăng từ 3.2 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1940 lên 4.4 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1980 Nhưng ngược lại cái đối lập cũng khá cao, một điều tra tại Mỹ vào năm 1986 cho thấy 15% dân Mỹ (37 triệu người)không được bảo vệ bởi bất kỳ hình thức BHYT nào Giá dịch vụ y tế tại Mỹ lại rất cao Mỹ đã thành công trong việc tổ chức BHXH cho người già trên 65 tuổi Mỹ cũng tổ chức BHYT cho người nghèo, nhưng chỉ những người nghèo đạt tiêu chuẩn nào đó mới nhận được BHYT

1.4.3 BHYT tại Thái Lan:

Là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường; đương đầu với nguy cơ thong mại hóa chăm sóc sức khỏe Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội

Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan Phần khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân thực hiện

BHYT tại Thái Lan cĩ hai thời kỳ lịch sử, đĩ là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT tồn dân

Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT tồn dân thể hiện người dân chưa cĩ khả năng thanh tốn cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho cơng chức gặp nhiều khĩ khăn do áp dụng cơ chế kiểm sốt chi phí để đối phĩ với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và khơng nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ cĩ người ốm tham gia

Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT tồn dân thì Thái Lan đã cĩ 3 chương trình BHYT cơng, bào hiểm cho 96% dân số, cịn 4% chưa được bảo hiểm Chương trình BHYT tồn dân ở Thái Lan cĩ những nét đặc trưng như sau:

+ Gĩi quyền lợi chủ yếu: tồn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phịng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao) Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế

+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh cĩ thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sĩc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu tồn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên

+Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khốn định suất Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khốn tổng quỹ và chi theo nhĩm chẩn đốn Ngồi ra cịn áp dụng một số phương thức khác

1.4.4 BHYT tại Canada:

Canada là một nước cĩ diện tích lớn tại Bắc Mỹ Pháp luật ở Canada nĩi chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sĩc sức khỏe Canada cĩ rất nhiều luật khác nhau Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nĩi chung hoạt động BHYT cĩ quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật Hàng năm cĩ sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được gọi là Chương trình chăm sĩc sức khỏe cơng cộng

Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như khơng cĩ tổ chức chuyên về BHYT Người cĩ chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý (General Manager) Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là

các Ủy ban Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động

Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hòan tòan do Ngân sách Nhà nước cấp hàng năm nên không có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với chương trình Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về khám chữa bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh đủ tư cách (được cấp phép) Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí

Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tư đủ điều kiện cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT Đặc biệt là những người hành nghề khám chữa bệnh , dù không có bằng bác sĩ, thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu đủ điều kiện (tư cách, trình độ, kinh nghiệm,…) thì cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ như vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phương pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyền…)Tuy nhiên các họat động này được kiểm soát rất chặt chẽ Bộ Y tế tỉnh có trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh

Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi người dân có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT Các tỉnh ở Canada có luật

BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh tóan, thậm chí khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu đủ điều kiện cũng được thanh toán Người dân Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, như chữa bệnh tâm thần,

chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc Người dân có thể ký hợp đồng với các

thầy thuốc tư đủ tư cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng được BHYT thanh tóan Tuy nhiên khi điều trị nội trú, người bệnh không được thanh toán tiền ăn và tiền giường

bệnh, trong những trường hợp đặc biệt được thanh toán tiền giường bệnh cũng chỉ được thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau người bệnh phải tự trả Tuy được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhưng không phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng được thanh toán, mà chỉ được thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh mục thuốc được thanh tóan

Về phương thức thanh toán BHYT : Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã được dùng Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm tóan sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ được thực hiện thông qua Ngân hàng Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh) Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy định Trong mọi trường hợp, số tiền thanh toán được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tư hay làm việc trong môt bệnh viện tư Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tư , thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện

Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo Để đạt được điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT Năm 2003, Chính phủ Canada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình quân mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sóc sức khỏe Nhưng bù lại, đã thực hiện được việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của người dân Canada

1.4.5 BHYT tại Inđônêxia :

PT Askes là một Doanh nghiệp Nhà nước của Inđônêxia, quản lý chương trình BHYT cho cộng đồng Phần lớn các thành viên của Askes được phân thành

hai loại : bắt buộc và tự nguyện Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật Nhà nước, bao gồm tất cả viên chức Nhà nước, người lao động khu vực công đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo trong cả nước Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người Những người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh và các nhóm dân cư khác trong cộng đồng Thông qua các nỗ lực tuyên truyền, hiện nay có khoảng 1.5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện

Về phí BHYT : trước đây chỉ có người tham gia BHYT đóng, bằng cách khấu trừ 2% từ lương cơ bản Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy định Chính phủ là người sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc Mức đóng góp của Chính phủ phải ngang với mức phí của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ

Quyền lợi : Askes đang triển khai chương trình y tế được quản lý trong thực hiện BHYT cho các thành viên, thông qua việc kết hợp các dịch vụ y tế và tài chính y tế Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chương trình chăm sóc có quản lý là : Các dịch vụ y tế được cơ cấu lại ; Hệ thống chuyển tuyến ; Thanh toán trước ; Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế ; Xem xét việc sử dụng dịch vụ y tế Chăm sóc sức khỏe ban đầu : Theo mô hình cũ thì việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế công đảm nhiệm Vì vậy, các bác sĩ ở trung tâm y tế công có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần không hoàn thành trách nhiệm Do thế, mô hình trên khó thành công Để khắc phục nhược điểm của mô hình cũ như phần lớn các dịch vụ y tế chỉ được cung cấp bởi y tá hoặc kỹ thuật viên, tỷ lệ chuyển tuyến cao,… Askes đã đặt ra một mô hình mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện bởi các bác sĩ gia đình tư nhân Các bác sĩ gia đình tư nhân với vai trò là người cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu có những đặc điểm sau : Chăm sóc và chữa bệnh không chỉ cho từng cá nhân mà cho toàn bộ gia đình Cung cấp chăm sóc y tế toàn diện ; Ưu tiên cho các dịch vụ về phòng bệnh và tăng cường sức khỏe ; Kiểm soát việc chuyển tuyến

Đây là chương trình ưu tiên cho khách hàng lựa chọn, có nghĩa là khách hàng chọn người cung cấp dịch vụ y tế cho mình, trung tâm y tế công hay bác sĩ gia đình Bác sĩ gia đình được thanh toán dựa trên cơ sở khóan định suất trả trước Nếu cần thiết, về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng

Quyền lợi của các bên khi thực hiện mô hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu

với Bác sĩ gia đình :

Người tham gia BHYT : Chất lượng tốt hơn, luôn luôn được bác sĩ phục vụ ; dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn ; Hài lòng vì có mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tốt

Các nhà cung cấp dịch vụ y tế : Tình thần phục vụ tốt hơn vì họ được thanh toán với mức cố định hàng tháng

Chính quyền địa phương : Thúc đẩy cạnh tranh bằng cách cải thiện cơ sở hạ tầng và dịch vụ của trung tâm y tế

1.4.6 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức :

Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng : người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân

Tổ chức, cơ chế họat động : Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí

nghề nghiệp – xã hội Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác

Đối tượng và mức đóng : Chủ yếu là những người làm công ăn lương và

thân nhân của họ ; đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất định ( năm 2005 có ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng được tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của họ được đóng miễn phí BHYT Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công theo luật định Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện Về mức đóng : Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT ; Do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền lương Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ

Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định Những người làm công ăn lương, thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình

Quyền lợi và phương thức thanh tóan : Người tham gia BHYT công được

hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đóan bệnh sớm Được sự chăm sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT Quỹ BHYT không thanh toán cho ngừơi có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong khám chữa bệnh BHYT Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, không giới hạn mức chi phí ; Tuy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được

công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học

Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam :

Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc gia có những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tôn giáo,…khác nhau nhưng đều có điểm chung là đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc đã định hướng được BHYT toàn dân

Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT toàn dân :

- Quy trình khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh có sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể : cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT

- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu Kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT

- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà)

- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp dịch vụ y tế

- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm công ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ

- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước - Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí khám chữa bênh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp thanh toán khác nhưng hiệu quả chưa cao Ví dụ : Theo thống kê của Chính phủ Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này có mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD Hay Hàn Quốc là quốc gia thành công trong BHYT toàn dân cũng phải đương đầu với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ Đặc điểm chung của các nước này là thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo phí dịch vụ

Ngoài phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT toàn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương thức thanh toán nhưng hiệu quả vẫn không cao Như ở Thái Lan dù đã đạt được những thành công lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề chính phủ phải đối mặt vì mức khoán theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú.Vì vậy, thông qua các nước đi trước Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT toàn dân thì quỹ BHYT đã vỡ

- Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mô hình thí điểm trước đó ( như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT toàn dân thì đã trải qua những đợt thí điểm như hợp đồng khoán định suất của BHYT xã hội ; sự bế tắc trong việc chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho công chức dẫn đến chi phí leo thang và kém hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện-bài học về hậu quả của sự lựa chọn bất lợi và tài chính không vững của quỹ BHYT)

- Các quốc gia đạt được BHYT toàn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách thực tế : không thể đạt được BHYT toàn dân bằng chương trình theo mô hình thu phí Chương trình phải được tính toán và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội

Kết luận chương 1 :

Thông qua việc phân tích một cách có hệ thống sự ra đời và phát triển của BHYT ; tính chất, sự cần thiết và vai trò của BHYT trong nền kinh tế, giúp chúng ta nhận thức rõ sự cần thiết phải phát triển và hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam trong thời gian tới Đồng thời, qua khảo sát hoạt động BHYT ở một số quốc gia trên thế giới giúp chúng ta những bài học kinh nghiệm cho việc hoàn thiện hệ thống BHYT ở Việt Nam

CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

2.1 Sơ lược về BHYT tại Việt Nam:

Trong mọi mục tiêu về phát triển đất nước, Đảng ta luôn gắn liền phát triển kinh tế đi đôi với ổn định đời sống xã hội của nhân dân Do vậy, chính sách BHYT đóng vai trò quan trọng không chỉ trong việc bảo vệ, chăm lo sức khỏe cho người dân mà còn là nhiệm vụ quan trọng trong chiến lược phát triển quốc gia BHYT đã có bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn mười năm kể từ năm 1992 đến khi điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng dựa trên những kết quả và kinh nghiệm trong quá trình triển khai thí điểm BHYT ở một số tỉnh, thành phố Điều lệ BHYT ban hành năm 1992 đã có tác dụng to lớn trong việc thực thi chính sách BHYT ở nước ta, góp phần thực hiện khám chữa bệnh , bảo đảm sức khỏe đối với cán bộ công nhân viên chức và người lao động, giảm bớt gánh nặng về tài chính đối với ngân sách nhà nước Tuy nhiên sau sáu năm thực hiện điều lệ BHYT ban hành năm 1992 đã bộc lộ nhiều vấn đề cần được sửa đổi

Để khắc phục các tồn tại, đồng thời đáp ứng được với sự phát triển chung về kinh tế xã hội cuả đất nước trong khu vực và Thế giới, ngày 13/8/1998 Chính phủ ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP điều lệ BHYT, thay thế điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã tạo nên những thay đổi quan trọng về chế độ chính sách BHYT, bước đầu tạo cơ sở pháp lý cho việc thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân Tuy nhiên,sau năm năm thực hiện Nghị định số 58 qua kiểm nghiệm thực tế đã bộc lộ một số điểm chưa phù hợp, cả về chế độ chính sách và tổ chức thực hiện Bên cạnh đó, cơ quan thực thi chính sách BHYT cũng đã có sự thay đổi về tổ chức, BHYT sáp nhập với BHXH nhằm thống nhất quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực cho mục tiêu an sinh xã hội

Nhằm sửa đổi bổ sung hoàn thiện hơn chính sách BHYT trong giai đoạn mới, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng

Như vậy, tại Việt Nam BHYT ra đời không sớm cũng chẳng muộn, nó đã góp phần thực hiện được những vai trò quan trọng như ổn định kinh tế xã hội, xã hội hoá lĩnh vực y tế, nâng cao sức khỏe và sự hiểu biết của người dân về việc bảo vệ sức khỏe bản thân cũng như cộng đồng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện luôn song hành trong chính sách BHYT và từng bước được cải tiến để phù hợp với từng giai đoạn phát triển của đất nước

2.2 Tình hình triển khai BHYT tại Việt Nam trong thời gian qua: 2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam: Giai đoạn thí điểm:

Sau ngày miền Nam giải phóng, đất nước thống nhất 30/04/1975, đất nước ta gặp nhiều khó khăn trên mọi phương diện từ kinh tế, giáo dục, …nói chung đến lĩnh vực y tế nói riêng Nguồn kinh phí hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh thiếu, cơ sở hạ tầng tại các cơ sở y tế từ Trung ương đến địa phương chưa được tu sửa, xuống cấp Kết quả tất yếu là chi phí khám chữa bệnh tăng trong khi người dân chưa được đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh triệt để Năm 1989, Nhà nước đã áp dụng chế độ thu một phần viện phí nhằm đảm bảo tốt hơn trong chăm sóc sức khỏe nhân dân Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, chủ yếu là những người có thu nhập khá được khám chữa bệnh, số còn lại chiếm tỷ lệ không lớn trong xã hội, đại bộ phận những người có thu nhập trung bình, người nghèo khó tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước và như vậy họ không được hưởng một phần sự bao cấp của Nhà nước qua giá viện phí Vấn đề thu viện phí trực tiếp từ người bệnh đã ảnh hưởng đến sự bảo đảm công bằng trong khám chữa bệnh giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội

Quan điểm của Đảng và Nhà nước lúc này là sẽ dần khôi phục và đổi mới toàn diện mọi lĩnh vực Rõ nét nhất là Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ VI của Đảng tháng 12/1986 đã nhấn mạnh vấn đề đổi mới “ trước hết là tư duy kinh tế”, “từ đổi mới tư duy mà có chủ trương chính sách mới” Những chủ trương, chính sách mới sau đó lần lượt ra đời, mở ra một thời kỳ tiến tới cho đất nước Trong lĩnh

vực y tế cũng vậy, chính sách BHYT đã dần manh nha và phát triển Tiên phong đầu tiên đánh dấu sự manh nha của chính sách BHYT là Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Chính sách BHYT đã có tác dụng sâu rộng, góp phần không nhỏ vào vai trò quỹ dự phòng và hỗ trợ kinh phí cho ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Giai đoạn triển khai chính thức: Thời kỳ độc quyền:

Bộ Y Tế đã ban hành chỉ thị số 05/BHYT/CT ngày 26/08/1992 để triển khai thực hiện chính sách BHYT và thành lập cơ quan BHYT các tỉnh, quận huyện từ trung ương đến địa phương Đến 31/12/1992 đã hoàn thành đề án BHYT tại 38 tỉnh thành phố trực thuộc trung ương Theo số liệu lưu thì cuối năm 1993 có 3.474.000 đối tượng BHYT bắt buộc, 326.000 đối tượng BHYT tự nguyện tham gia và thu được 112.000 triệu đồng

Sau một năm thực hiện chính sách BHYT thì hệ thống các văn bản pháp quy, các quy trình thu BHYT, quản lý về tài chính, thu BHYT và nghiệp vụ về BHYT được đổi mới để thích ứng hơn; Tuy nhiên vẫn còn nhiều tổ chức trốn nộp BHYT với nhiều hình thức như thay đổi thu nhập thực tế, làm hợp đồng lao động giả để trốn đóng,…gây ảnh hưởng đến chính sách BHYT nói riêng và chính sách quản lý của nhà nước nói chung, ảnh hưởng đến lợi ích của người lao động và toàn xã hội Những đối tượng tham gia chủ yếu là người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, cơ quan hành chính sự nghiệp, cán bộ xã phường, còn đối tượng lao động làm việc trong đơn vị ngoài quốc doanh hạn chế, trốn đóng là phổ biến Cuối năm 1993 và 9 tháng đầu năm 1994 đối tượng tham gia BHYT tự nguyện rất hạn hẹp Để mở rộng đối tượng này vào ngày 19/09/1994 thì liên bộ Bộ Giáo dục và đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 14/TTLB hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho học sinh Nội dung chính là thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh tại các trường phổ thông, đại học,…

Đến năm 1994 BHYT đã phủ khắp từ Trung ương đến địa phương gồm các

cơ quan BHYT tại 53 tỉnh thành phố và 4 BHYT các ngành Giao thông, Dầu khí, Than, Cao su

Năm 1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 28/CP quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động cách mạng, người kháng chiến, người có công với cách mạng Trong năm này BHYT đã đưa được xuống các bệnh viện để phục vụ trực tiếp cho người lao động, chính sách BHYT bắt buộc đã có bước khởi sắc nhưng BHYT tự nguyện thực hiện rất khó khăn do khả năng tham gia hạn chế của các tầng lớp dân cư, sự tuyên truyền về chính sách này rất kém, chỉ là sự tự nguyện của các trường đại học, phổ thông và do cơ chế cho hai loại hình bảo hiểm này chưa tách biệt được, còn nhập nhằng chưa rõ ràng

Năm 1996 BHYT vẫn từng bước được cải thiện nhưng BHYT tại các địa phương hoạt động độc lập, nên không cân bằng được sự thâm hụt và thừa thãi với nhau Do vậy nơi thừa nơi thiếu mà vẫn chưa có nơi thống nhất để cân bằng, điều tiết được nguồn quỹ BHYT tại các địa phương với nhau BHYT Việt Nam vẫn chưa thực hiện được chức năng quản lý thống nhất

Cuối năm 1997 tình trạng bội chi đã xuất hiện tại các địa phương do việc tham gia khám chữa bệnh tăng trong khi mức phí vẫn như cũ và tình trạng đóng không đúng mức thu nhập thực tế Như một dây chuyền trong sản xuất tình trạng bội chi kéo dài từ địa phương này sang địa phương khác đã đặt ra một vấn đề đối với cơ quan quản lý BHYT và Chính phủ là làm sao để khắc phục được tình trạng này cũng như đưa ra hướng mới cho chính sách BHYT – đó là đưa ra những Điều

lệ bổ sung cho chính sách BHYT cũ

Ngày 13/08/1998 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã ra đời, ngoài việc điều chỉnh những điều về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia mà còn đổi mới trong chính sách quản lý về nghiệp vụ và tài chính BHYT Thành công lớn nhất của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã hình thành bộ máy BHYT Việt Nam thống nhất từ Trung ương đến địa phương

Điều lệ mới ra đời đánh dấu một bước ngoặt chuyển đổi lớn của Chính phủ về chính sách BHYT Công tác khai thác và phát hành thẻ tăng đáng kể, đối tượng tham gia tăng gấp hai lần so với năm 1992, nhất là đối tượng BHYT tự nguyện (năm 1998 đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là 6.069 ngàn người, BHYT tự

Ngày 29/01/1999 liên Bộ Lao động TBXH-Bộ Y tế-Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 05/1999/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh miễn nộp một phần viện phí đối với người thuộc diện quá nghèo làm cơ sở pháp lý thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo

Đầu năm 1999, chế độ cùng chi trả BHYT theo tỷ lệ 80% và 20% đã được áp dụng Với chế độ này người khám chữa bệnh BHYT đã quan tâm đến việc sử dụng các dịch vụ y tế hơn là khả năng tài chính của bản thân

Thời kỳ này dù đã đổi mới chính sách để thích ứng với thực tế; nhưng cũng phải nhìn nhận lại sự thật BHYT vẫn là ngành độc quyền của Nhà nước, chưa có sự cạnh tranh rõ rệt của các tổ chức tư nhân trong và ngoài nước Thái độ của người dân với BHYT chỉ là sự quan tâm của những người nghèo, tài chính thấp còn đối với tầng lớp có thu nhập cao hơn thì đa số rất ít sử dụng đến thẻ khám chữa bệnh BHYT, nếu có đau yếu thì họ vẫn vào các phòng mạch tư hoặc đi thẳng đến bệnh viện, cơ sở y tế mà không màng đến việc mình có mang theo thẻ BHYT hay không

Có sự tham gia của các đơn vị khác ngoài Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

Sự thờ ơ của một bộ phận người tham gia BHYT do cơ chế quản lý BHYT còn lỏng lẽo, sự thiếu nhiệt tình đối với người có thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, các bệnh viện công lẫn tư, chi phí về thanh toán BHYT rót xuống từ BHYT tỉnh đến các bệnh viện còn hạn hẹp là những nguyên nhân làm hạn chế sự phát triển của chính sách BHYT

Cuộc sống luôn vận động và phát triển nên sự cạnh tranh là khó tránh khỏi, nhất là những lĩnh vực như tài chính, dầu khí, bảo hiểm,…Vì vậy, những đơn vị tư nhân, tổ chức kinh tế đã xuất hiện với nhiều hình thức bảo hiểm rất hấp dẫn về con người lẫn xe cộ, tài sản,…Cạnh tranh lớn nhất về Bảo hiểm con người trong lĩnh vực khám chữa bệnh phải kể đến các tổ chức kinh tế như Bảo hiểm Viễn đông, VietNam care, Bảo Minh,…Ví dụ như VietNam care luôn đưa ra những chương trình quảng cáo, giảm giá, khuyến mại, chiết khấu hấp dẫn

Sự cạnh tranh trên chỉ là một trong những nguyên nhân ngoại tác dẫn đến những thay đổi trong chính sách BHYT của Chính phủ, nguyên nhân chính vẫn là thực hiện mục tiêu ban đầu là chính sách nhân đạo, bảo vệ sức khỏe nhân dân Vì vậy, BHYT cũng đã có cố gắng trong việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền, cải cách hành chính trong quản lý nội bộ ngành cũng như kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện BHYT toàn diện hơn Và sự cải cách lớn nhất trong bộ máy tổ chức của cơ quan Bảo hiểm y tế là ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg sáp nhập BHYT Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Từ tháng 1 năm 2002 BHYT Việt Nam và Bảo hiểm xã hội Việt Nam là một, sức mạnh đã được nhân đôi, nhưng sự khiếm khuyết vẫn đeo bám BHYT vẫn chưa đáp ứng được những yêu cầu, nhu cầu của người tham gia

Ngày 15/10/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc khám chữa bệnh cho người nghèo BHXH Việt nam đã tích cực và chủ động phối hợp với các ban, ngành có liên quan thực hiện xét và cấp thẻ BHYT cho đối tượng nghèo nên năm 2003 đã có gần 3.3 triệu người nghèo được cấp thẻ BHYT , năm 2004 là trên 3.5 triệu người, gấp hai lần năm 2002 Nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân, Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/08/2003 đã ban hành hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện, tập trung vào đối tượng là học sinh, sinh viên, các hộ gia đình, các hội, đoàn thể quần chúng như hội cựu chiến binh, hội phụ lão, hội phụ nữ, … Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 của Thủ tướng Chính phủ ký về việc ban hành Điều lệ BHYT mới Với Nghị định mới này người tham gia BHYT sẽ yên tâm hơn khi tham gia vì được hưởng thêm một số quyền lợi mà trước đây khó có thể có, nhất là những bệnh nhân có những bệnh liên quan đến chi phí cao, những dịch vụ kỹ thuật cao như chẩn đoán hình ảnh, tim mạch, chi phí phục hồi chức năng sau tai nạn,…Quyền lợi còn phải kể đến là không còn đồng chi

trả, người tham gia BHYT còn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (trừ dịch vụ kỹ thuật cao có những giới hạn tối đa), trên 1000 dịch vụ kỹ thuật y tế

được BHYT thanh toán

Trong quá trình thực hiện BHYT hướng đến mục tiêu toàn dân còn bộc lộ nhiều mâu thuẫn như số đối tượng tham gia tăng nhưng mức phí bình quân chung của thẻ BHYT lại giảm; nguyên nhân do đối tượng chủ yếu là người nghèo tăng nhưng đóng mức phí thấp

2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh: Mức đóng BHYT:

Về BHYT bắt buộc:Theo Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 thì mức đóng của người lao động làm việc có thời hạn 3 tháng trở lên tại các Doanh nghiệp Nhà nước, Cơ quan hành chính sự nghiệp, trừ những trường hợp được Nhà nước hỗ trợ (đã có trong NĐ63/2005/NĐ-CP) thì mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) trong đó, cơ quan , đơn vị, tổ chức doanh nghiệp ( gọi chung là người sử dụng lao động) đóng 2%, người lao động đóng 1% Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo định kỳ hàng tháng

Về BHYT tự nguyện: Theo Công văn số 1302/BHXH-TN ngày 20/04/2007 về Hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì khung mức đóng được quy định

theo khu vực trên mỗi người tham gia trong 12 tháng Khung mức đóng như sau:

Bảng 2.1: Mức đóng BHYT tự nguyện:

Đơn vị: đồng/người/năm

Khu vực

Đối tượng

Thành viên hộ gia đình 160.000-320.000 120.000-240.000

“Nguồn: Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC” [7]

Khu vực thành thị gồm các phường thuộc thành phố, thị xã; thị trấn (trừ các thị trấn trong Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/03/2007 của Thủ tướng Chính phủ) Khu vực nông thôn gồm các vùng còn lại

Các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh:

Với mức đóng như trên, sau khi người sử dụng lao động và người lao động thực hiện đóng nộp đầy đủ, đúng hướng dẫn sẽ được cấp thẻ BHYT và hưởng các dịch vụ y tế trong danh mục theo quy định trong NĐ63/2005/NĐ-CP Các bệnh viện, cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng quy định

Theo thông tư số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC của Liên bộ Y Tế, Lao động- Thương binh và Xã hội, Tài chính ban hành về việc bổ sung Thông tư số 14/TTLT ngày 30/09/1995 hướng dẫn việc thu một phần viện phí Cả trăm dịch vụ y tế mới BHYT thanh tóan cho các bệnh viện chưa bao gồm tiền ngày giường, tiền chi phí các dịch vụ xét nghiệm, tiền thuốc men và vật tư tiêu hao Theo quy định thông tư 03 của Liên bộ đưa ra một khung giá khá rộng để các địa phương dựa vào hoàn cảnh kinh tế-xã hội lựa chọn giá chính thức phù hợp với địa phượng mình; dù không quy định cụ thể nhưng cũng ngầm hiểu mục đích của khung giá cao nhất sẽ áp dụng cho các cơ sở y tế nằm trên các thành phố lớn, giá trung bình sẽ áp dụng cho các tỉnh vùng đồng bằng, duyên hải miền trung, Tây Nguyên và giá tối thiểu dành cho các tỉnh vùng núi cao, kinh tế khó khăn Thí dụ: Phẫu thuật nhổ răng đơn giản từ 30 nghìn đồng đến 100 nghìn đồng đo thị lực từ 25 nghìn đến 40 nghìn đồng, thủ thuật loại đặc biệt từ 300 nghìn đồng đến 1.2 triệu đồng Như vậy, cơ quan chức năng đã không đưa ra được tại sao các dịch vụ phải trả giá như vậy? Nên các cơ sở y tế thì sẽ thu càng nhiều viện phí càng tốt Bảng giá đã mang lại quyền lợi cho các cơ sở y tế, nhưng quỹ BHYT phải cho trả thêm một khoản kinh phí lớn để trả công cho bác sĩ Thí dụ: mổ ruột thừa chi phí toàn bộ trước đây khoảng một triệu đồng nay trả thêm một triệu đồng tiền công cho bác sĩ Có nhiều thủ thuật trước đây miễn phí thì nay tính rất cao như thử phản ứng thuốc kháng sinh trước khi tiêm là 30 nghìn đồng; nhiều thủ thuật cao hơn làm tại phòng mạch tư nhân như nạo VA tư nhân là 50 nghìn đồng, thì bảng giá là 100

Khung giá dịch vụ y tế mới chưa có cơ sở khoa học, còn mang tính áp đặt chung, không giải thích rõ ràng như nhiều máy móc thiết bị khi sử dụng người bệnh phải trả tiền-là tiền khấu hao

Tuy nhiên, không phải bệnh viện, cơ sở y tế nào cũng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội Theo thống kê đến cuối năm 2006, sau hơn một năm thực hiện NĐ63/2005/NĐ-CP về khám chữa bệnh BHYT đến nay cả nước đã có hơn 1.800 cơ sở Khám chữa bệnh (cả công lập và ngoài công lập), hợp đồng khám chữa bệnh BHYT gần 60% số Trạm y tế xã phường có khám chữa bệnh BHYT Dù vậy, vẫn còn một số bệnh viện và gần 40% trạm y tế xã phường chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và chưa tổ chức khám chữa bệnh BHYT

Nguyên nhân chính là do chưa có sự thống nhất giữa các bên về một số nội dung trong hợp đồng; Nhiều trạm y tế xã chưa đảm bảo điều kiện về cơ sở vật chất, trang bị và đội ngũ cán bộ để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT Bên cạnh đó sự thay đổi về phân cấp quản lý đối với trạm y tế xã cũng là một trong những lý do dẫn đến việc chưa thực hiện được rộng rãi và thống nhất công tác khám chữa bệnh BHYT ở xã

Thêm vào đó một số văn bản hướng dẫn sau Nghị định chưa kịp thời và đồng bộ, chưa thống nhất trong thanh tóan viện phí giữa các nhóm đối tượng người bệnh; một số quy định cụ thể về quyền lợi và tổ chức thực hiện như Danh mục bổ sung về vật tư y tế, thuốc, chất phóng xạ dùng trong chẩn đóan, điều trị ung thư theo quy định tại Thông tư liên tịch số 03 chưa đựơc ban hành; sự chậm trễ trong việc xây dựng, phê duyệt bảng giá của các cơ sở khám chữa bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có cơ sở thanh tóan

Việc cung cấp các dịch vụ y tế như cơ sở vật chất, trang thiết bị, giường bệnh, tại các bệnh viện, cơ sở y tế còn hạn chế Quy định của các cơ sở y tế về

Từ khi có NĐ63/2005/NĐ-CP mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT, nhất là nếu phát hiện bệnh nặng thì chuyển lên tuyến trên để được điều trị với mức trợ giúp cao nhất; nhưng thực tế thì việc chuyển tuyến rất khó xảy ra Tại sao các cơ sở y tế, trung tâm y tế lại không thực hiện nghiêm túc việc này trong khi tính mạng người bệnh BHYT có thể bị đe dọa? Do quy định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến hay chuyển tuyến sẽ được khấu trừ vào quỹ khám chữa bệnh của cơ sở có bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nên đã dẫn đến hiện tượng một số bệnh viện không muốn nhận hợp đồng khám chữa bệnh ban đầu (vì lo thiếu quỹ do chi quá cao và không được kiểm soát ở các bệnh viện tuyến trên) hoặc gây khó khăn trong việc chuyển tuyến điều trị Vì vậy, chất lượng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế còn kém do sự phối hợp, quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở y tế còn nặng về khía cạnh tài chính, chưa chú trọng và quan tâm đến chất lượng và điều kiện phục vụ của bệnh viện

Nhìn chung lại thì hiện nay, khả năng thanh toán viện phí của người bệnh nói chung và khả năng thanh toán của quỹ BHYT từ đóng góp bằng tiền lương của người lao động hiện nay không thể chi trả các dịch vụ y tế dựa trên cơ sở tính đúng tính đủ, đó là chưa kể đến sức ép của quan hệ cung cầu do khả năng cung ứng các dịch vụ y tế còn quá thấp so với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Ngay ở các nước công nghiệp phát triển, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế được đầu tư đảm bảo luôn cao hơn so với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân thì giá dịch vụ y tế cũng chỉ bao gồm những khoản chi phí thường xuyên như điện, nước, vật tư y tế tiêu hao có nước như CHLB Đức mới tính Tiền lương vào chi phí – mà không tính khoản khấu hao nhà cửa, máy móc vào chi phí Việc xác định thời điểm đưa loại chi phí nào vào gía là một vấn đề kinh tế - xã hội hết sức quan trọng vì từ đó tác động trực tiếp đến việc nâng giá viện phí mà vẫn phải đảm bảo khả năng chi trả của đại bộ phận dân cư khi ốm đau

Vấn đề tồn tại khá lớn cần được giải quyết khi nhắc đến dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh y tế là thái độ phân biệt đối xử của y, bác sĩ đối với bệnh nhân BHYT; các cơ sở khám chữa bệnh xem việc phục vụ bệnh nhân BHYT là “làm cho” cơ quan Bảo hiểm xã hội, không phải vì hoạt động của chính cơ sở khám chữa bệnh

2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT:

Thuốc men là hàng hóa đặc biệt trên thị trường sức khoẻ Chống độc quyền và tăng cường năng lực cạnh tranh trong việc cung ứng thuốc (kể cả thuốc ngoại) là một trong những giải pháp hữu hiệu mà Nhà nước đã đưa ra nhằm kiểm soát và bình ổn giá cả

Trong khám chữa bệnh, thì cấp phát thuốc là vấn đề liên quan đến tài chính Huống gì là thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, nguồn cung cấp thuốc chủ yếu là các công ty Dược trên địa bàn các tỉnh, thành phố cùng địa phương Bảo hiểm xã hội sẽ trả tiền thuốc cho bệnh viện, cơ sở y tế theo thuốc trong danh mục đã ban hành Thế nhưng, thực tế hiểu biết của người dân về vấn đề thuốc chưa thật rõ ảnh hưởng đến nguồn quỹ BHYT chi ra

Tại các tỉnh Đồng Bằng sông Cửu Long, một số trạm y tế chưa xây dựng được mô hình bệnh tật tại địa phuơng nên dự trù cơ số thuốc không phù hợp với việc điều trị cho bệnh nhân, làm xảy ra tình trạng thừa thuốc này, nhưng lại thiếu thuốc khác

Còn một hiện tượng gian lận khá phổ biến là bệnh nhân và bác sĩ thông đồng với nhau để lấy thuốc ra ngoài bán, sự lơ là của Giám định viên khi xem xét hóa đơn thuốc và đối chứng với danh mục thuốc quy định của BHYT

Ảnh hưởng của giá thuốc:

Một trong những thực trạng đáng buồn là việc tăng giá thuốc, điều này ảnh hưởng đến việc cung ứng và sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh cho nhân dân nói chung và bệnh nhân BHYT nói riêng; Trong chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT thì chi phí tiền thuốc chiếm tỷ trọng khoảng 60-70% tổng chi phí khám chữa bệnh, không kiểm soát được thì sẽ ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT

Những nguyên nhân chính dẫn đến hiện tượng tăng giá thuốc:

+ Về quản lý: cho đến nay vẫn chưa có văn bản pháp quy nào quy định về quản lý giá thuốc ngoài Nghị định số 170/2003/NĐ-CP ngày 23/12/2003 và thuốc cũng chưa được đưa vào mặt hàng dịch vụ do Nhà nước định giá và bình ổn giá

+ Chế tài xử lý vi phạm về giá thuốc trong quá trình nhập khẩu, cung ứng, sử dụng thuốc chưa đủ mạnh

+ Một số bộ phận thầy thuốc ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, thuốc đắt tiền để hưởng hoa hồng

+ Tình trạng độc quyền của một số Công ty nước ngoài như Zuellig Pharma Việt Nam, độc quyền phân phối thuốc, nhất là những thuốc chuyên khoa đặc trị, thuốc đang còn trong thời gian bảo hộ bằng phát minh, sáng chế, thuốc biệt dược của các công ty đa quốc gia trên thế giới

* Ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến chất lượng phục vụ bệnh nhân BHYT: người sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đa phần là người có thu nhập thấp Vì vậy, khi thầy thuốc đưa ra những toa thuốc đắt tiền, biệt dược thì việc điều trị bệnh sẽ không hiệu quả do người dân không đủ tiền để mua thuốc mặc dù đã được quỹ BHYT thanh toán theo danh mục

* Ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến quỹ BHYT: cơ quan Bảo hiểm xã hội không đủ thẩm quyền và chức năng để định giá thuốc, chỉ xem xét giá thuốc trên mặt bằng thị trường chung nên khi quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh theo những hóa đơn thuốc đã chi ra phù hợp với giá thị trường thì thanh toán Điều này ảnh hưởng rất lớn đến sự an toàn của quỹ BHYT

2.2.4 Các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT:

Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh:

Theo NĐ63/2005/NĐ-CP thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí Khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán chi phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội

Hiện nay thì thanh toán giữa hai chủ thể này Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh đều theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ Nội dung cơ bản của

Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, không có tác dụng khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đôi khi cả người bệnh và bệnh viện còn lạm dụng các dịch vụ y tế, đồng thời phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, không đảm bảo an toàn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành y tế làm tăng chi phí y tế Theo số liệu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉ định làm 6,6 xét nghiệm huyết học, 4 xét nghiệm sinh hóa, 100% chỉ định chụp X quang, 50% chỉ định siêu âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập còn 20% là thuốc sản xuất nội địa

Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh toán theo phương thức phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản, Hàn Quốc

Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung – cầu của thị trường tự do Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ nghĩa, thanh toán theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đón nhận như một phương thức đương nhiên và duy nhất đúng Nhưng theo các nhà nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế không phải là thị trường tự do hoàn chỉnh mà là một loại thị trường đặc biệt Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân) không có quyền lựa chọn, không có quyền quyết định, mà chính người bán hàng (thầy thuốc) mới có đủ kiến thức về loại hàng hóa-dịch vụ cần hoặc có thể cung cấp cho người mua và chỉ có người thầy thuốc mới có quyền quyết định người mua