Đánh giá hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa quảng nam năm 2013

Để góp phần thực hiện các mục tiêu trên, bệnh viện đã có những cố gắng trong việc cung cấp đủ thuốc đảm bảo chất lượng phục vụ cho công tác điều trị đồng thời cũng tăng cường công tác qu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN NGỌC

ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN NGỌC

ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ những nội dung trong luận án này do tôi tự nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và nghiêm túc Những tài liệu tham khảo cho luận văn có nguồn gốc rõ ràng

Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, tháng 04 năm 2015

Học viên

Nguyễn Văn Ngọc

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy Cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn những sự giúp đỡ quý giá đó

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và lời cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp II

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội, nhất

là các thầy cô đã tận tình giúp đỡ, dạy bảo và tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt chương trình học tập

Cuối cùng tôi xin cảm ơn đến Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính – Kế toán, các anh chị em Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Quảng Nam đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để viết luận án

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 04 năm 2015

Học viên Nguyễn Văn Ngọc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN 3

1.1.1 Lựa chọn thuốc 3

1.1.2 Mua thuốc 7

1.1.3 Tồn trữ và cấp phát thuốc 10

1.1.4 Sử dụng thuốc 13

1.2 QUẢN LÝ MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN .18

1.2.1 Giám sát việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc 18

1.2.2 Giám sát giao cấp phát 19

1.2.3 Giám sát việc theo dõi, hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh 19

1.2.4 Công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng 20

1.3 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN 20

1.3.1.Tình hình tiêu thụ thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây .20

1.3.2 Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện 21

1.3.3 Tình hình kê đơn thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú 24

1.3.4 Thực hiện quy chế kê đơn 25

1.4 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN, KHOA DƯỢC 26

1.4.1.Tổng quan về bệnh viện 26

1.4.2 Tổng quan về khoa dược 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.3.1 Phân tích danh mục thuốc và kinh phí sử dụng tại bệnh viện năm 2013 31

2.3.2 Khảo sát và đánh giá một số hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh

viện đa khoa Quảng Nam năm 2013 32

2.4 Tiêu chí loại trừ .32

2.5 Phương pháp nghiên cứu 32

2.6 Phương pháp thu thập các số liệu 33

2.7 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 33

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 34

2.9 Phương pháp xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Phân tích danh mục thuốc và kinh phí sử dụng năm 2013 37

3.1.1 Phân tích danh mục thuốc đã sử dụng năm 2013 37

3.1.1.1 Cơ cấu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam 37

3.1.1.2.Cơ cấu thuốc trong danh mục sử dụng năm 2013 tại BVĐKQN 38

3.1.2 Phân tích kinh phí sử dụng thuốc năm 2013 42

3.1.2.1 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân tích ABC 42

3.1.2.2 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại VEN 43

3.1.2.3 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân nhóm I, II, III 44

3.1.2.4 Phân tích kinh phí sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 44

3.1.2.5 Kinh phí sử dụng thuốc theo khối điều trị tại BVĐKQN 46

3.1.2.6 Kinh phí sử dụng thuốc theo đối tượng tại BVĐKQN 46

3.1.2.7 Kinh phí sử dụng thuốc theo khoa lâm sàng 47

3.2 Đánh giá một số hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013 48

3.2.1 Quản lý sử dụng danh mục thuốc bệnh viện 48

3.2.1.1 Quản lý sử dụng danh mục thuốc ngoại trú tại BVĐKQN 49

3.2.1.2 Quản lý sử dụng danh mục thuốc nội trú tại BVĐKQN 50

3.2.1.3 Quản lý sử dụng thuốc trong danh mục tủ thuốc trực 50

3.2.1.4 Quản lý việc thay đổi thuốc trong danh mục tại BVĐKQN 51

3.2.1.5 Quản lý sử dụng các thuốc đặc biệt trong danh mục 52

3.2.2 Quản lý hoạt động mua sắm thuốc 53

3.2.2.1 Nguồn kinh phí cho cung ứng thuốc của bệnh viện 53

3.2.2.2 Hoạt động mua sắm tại BVĐKQN .54

3.2.3 Quản lý hoạt động cấp phát thuốc và tồn trữ 55

3.2.3.1 Quản lý hoạt động cấp phát thuốc 55

3.2.3.2 Quản lý hoạt động tồn trữ tại kho dược BVĐKQN 58

3.2.4 Quản lý hoạt động sử dụng thuốc tại BVĐKQN 59

3.2.4.1 Đánh giá hoạt động sử dụng thuốc trong điều trị nội trú 59

3.2.4.2 Đánh giá hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại BVĐKQN 66

3.2.5 Vai trò thông tin thuốc, theo dõi ADR và công tác dược lâm sàng 70

3.2.5.1 Vai trò của thông tin thuốc trong quản lý sử dụng thuốc .70

3.2.5.2 Vai trò các hoạt động theo dõi và báo cáo ADR trong quản lý sử dụng thuốc tại BVĐKQN 73

3.2.5.3 Vai trò hoạt động dược lâm sàng trong quản lý sử dụng thuốc 75

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 77

4.1 Bàn luận về danh mục và kinh phí sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam 77

4.1.1 Bàn luận về lựa chọn thuốc xây dựng danh mục bệnh viện 77

4.1.2 Bàn luận về cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện và kinh phí sử dụng 77

4.2 Bàn luận về hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013 80

4.2.1 Bàn luận về sử dụng danh mục thuốc trong bệnh viện .80

4.2.2 Bàn luận về hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc 81

4.2.3 Bàn luận về hoạt động sử dụng thuốc trong điều trị nội trú .83

4.2.4 Bàn luận về hoạt động sử dụng thuốc điều trị ngoại trú .84

4.2.5 Bàn luận về hoạt động thông tin thuốc, theo dõi ADR và công tác dược lâm sàng trong quản lý sử dụng thuốc .85

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 87

KẾT LUẬN 87

1 Về cơ cấu danh mục thuốc và kinh phí sử dụng thuốc năm 2013 tại Bệnh viện

đa khoa Quảng Nam 87

2 Về hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại BVĐK Quảng Nam năm 2013 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABC: Phân tích chi phí ABC

ADR: Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

DMTCY: Danh mục thuôc chủ yếu

DMTTY: Danh mục thuốc thiết yếu

DMTBV: Danh mục thuốc bệnh viện

DS: Dược sỹ

DSĐH: Dược sỹ đại học

ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu

FIFO: First in, first out (Nhập trước xuất trước)

FEFO: First expry first out (Hạn dùng trước xuất trước)

GMP: Good Manufacturing Practice (Thực hành sản xuất thuốc tốt) GMP EU: Tiêu chuẩn sản xuất thuốc tốt châu Âu

GMP ASIAN: Tiêu chuẩn sản xuất thuốc tốt khối ASIAN

GMP WHO: Tiêu chuẩn sản xuất thuốc tốt của Tổ chức y tế thế giới HĐT&ĐT: Hội đồng thuốc và điều trị

HSBA: Hồ sơ bệnh án

MHBT: Mô hình bệnh tật

HDĐTC: Hướng dẫn điều trị chuẩn

TCKT: Tài chính kế toán

TTBQĐN: Tiền thuốc bình quân đầu người

V,E,N: Vital, Essential, Non Essential

DANH MỤC BẢNG

1 1.1 Tiền thuốc bình quân đầu người qua các năm 21

2 1.2 Thông tin tài chính về sử dụng thuốc tại các bệnh viện khảo

3 1.3 Tình hình nhân lực bệnh viện đa khoa Quảng Nam 27

4 3.4 Cơ cấu mô hình bệnh tật tại BVĐK Quảng Nam 2013 37

5 3.5 Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 39

6 3.6 Tỷ lệ và kinh phí thuốc trong nước và thuốc ngoại nhập 40

7 3.7 Tỷ lệ và kinh phí thuốc generic và biệt dược trong danh mục 41

8 3.8 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần, đa thành phần 41

9 3.9 Cơ cấu danh mục, kinh phí thuốc theo quy chế chuyên môn 42

10 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân tích ABC 42

11 3.11 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân tích VEN 43

12 3.12 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân nhóm I, II, III 44

13 3.13 Phân tích kinh phí sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 45

14 3.14 Kinh phí sử dụng thuốc theo khối điều trị 46

16 3.16 Kinh phí sử dụng thuốc theo khoa lâm sàng 47

17 3.17 Quản lý thuốc trong danh mục tủ thuốc trực 51

19 3.19 Số lượng các thuốc đặc biệt sử dụng trong danh mục 53

20 3.20 Kinh phí mua thuốc của BVĐK Quảng Nam năm 2013 53

21 3.21 Tỷ lệ tiền mua thuốc trong tổng kinh phí bệnh viện 54

22 3.22 Một số sai sót trong cung ứng thuốc 55

26 3.26 Số ngày điều trị trung bình theo chuyên khoa 60

27 3.27 Tỷ lệ sử dụng thuốc của các khoa điều trị nội trú 61

28 3.28 Số thuốc trung bình trong điều trị nội trú 62

29 3.29 Các nhóm thuốc sử dụng nhiều trong bệnh án 63

30 3.30 Thực hiện các quy chế kê đơn trong bệnh án 64

31 3.31 Thực hiện các quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện 65

33 3.33 Tỷ lệ các phòng khám kê đơn nhiều loại thuốc 67

34 3.34 Số thuốc trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú 68

35 3.35 Kinh phí bình quân một đơn thuốc ngoại trú 68

36 3.36 Thực hiện những quy định kê đơn thuốc ngoại trú 69

38 3.38 Kết quả hoạt động tư vấn sử dụng thuốc 73

39 3.39 Kết quả hoạt động theo dõi và báo cáo ADR 74

41 3.41 Kết quả thực hiện hoạt động công tác dược lâm sàng 75

42 3.42 Hoạt động công tác dược lâm sàng bệnh viện 76

DANH MỤC HÌNH

3 1.3 Chu trình tác động của HDĐTC và DMTTY 5

4 1.4 Hệ thống kho thuốc tại BVĐKQuảng Nam 12

5 1.5 Sơ đồ nhập xuất theo nguyên tắc FIFO/FEFO 13

7 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 16

8 1.8 Quy trình chăm sóc bằng thuốc của WHO 18

9 1.9 Sơ đồ tổ chức khoa Dược BVĐK Quảng Nam 29

10 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc BVĐK Quảng Nam 40

11 3.11 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân tích ABC 43

12 3.12 Kinh phí sử dụng thuốc theo khoa lâm sàng 48

13 3.13 Quy trình cấp phát thuốc BVĐK Quảng Nam 57

15 3.15 Vai trò của đơn vị thông tin thuốc bệnh viện 71

16 3.16 Quy trình thu thập và xử lý thông tin 71

ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn thể xã hội Bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe là hoạt động nhân đạo, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Nhà nước Thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả là nhiệm vụ quan trọng của Nhà nước, Ngành Y tế và của toàn xã hội Việc sử dụng thuốc và giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện là nhiệm vụ hết sức quan trọng cần được quan tâm nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh [15]

Ở Việt Nam ngành Dược đã có nhiều nổ lực trong việc cung ứng thuốc phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe Đảng và Nhà nước thường xuyên quan tâm đến việc bảo đảm cung ứng thuốc cho nhân dân Trong những năm gần đây việc sử dụng thuốc và đáp ứng nhu cầu thuốc ngày càng tăng do nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe Năm 1996 Chính phủ đã ban hành chính sách quốc gia

về thuốc bao gồm hai mục tiêu lớn là: “Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc

sức khỏe của toàn dân đầy đủ, kịp thời các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt, giá thành hợp lý” và “Việc sử dụng thuốc phải đảm bảo an toàn, hợp lý và hiệu quả”[40]

Để góp phần thực hiện các mục tiêu trên, bệnh viện đã có những cố gắng trong việc cung cấp đủ thuốc đảm bảo chất lượng phục vụ cho công tác điều trị đồng thời cũng tăng cường công tác quản lý, giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn, hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng điều trị Tuy nhiên, bên cạnh đó vẫn còn tồn tại những bất cập liên quan đến việc cung ứng và sử dụng thuốc Tình trạng sử dụng thuốc chưa hợp lý, việc lạm dụng thuốc vẫn thường xảy ra chưa được giám sát một cách chặt chẽ Đây chính là một trong những nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị, tăng phản ứng có hại của thuốc , giảm chất lượng điều trị và làm giảm uy tín của bệnh viện, đặc biệt là làm mất lòng tin từ người bệnh

Do đó, nghiên cứu về giám sát sử dụng thuốc là việc làm hết sức thiết thực để

phản ánh đúng thực trạng sử dụng thuốc và góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân theo đúng với chủ trương của Đảng và Nhà nước

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam là bệnh viện đa khoa hạng II với quy

mô 600 giường bệnh trực thuộc Sở Y tế Quảng Nam, với mô hình bệnh tật phong phú, đa dạng Hiện nay, cùng với sự phát triển không ngừng của bệnh viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức về công tác khám, chữa bệnh của cán bộ y tế ngày được cải thiện, thì việc cung ứng đủ thuốc và sử dụng thuốc một cách hiệu quả, an toàn, hợp lý là vấn đề luôn được bệnh viện quan tâm hàng đầu

Trong bối cảnh thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều bất cập và được dư luận xã hội hết sức quan tâm Từ những thực tế về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện, với mong muốn nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc của Bệnh viện đa khoa Quảng Nam với đề tài: “Đánh giá hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013” với các mục tiêu sau:

2 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc và kinh phí sử dụng thuốc năm 2013 tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam

3 Phân tích một số hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013

Từ những kết quả nghiên cứu của đề tài, chúng tôi đề xuất một số kiến nghị nhằm góp phần nâng cao hiệu quả quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện

Chương 1:

TỔNG QUAN 1.1 HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN:

Cung ứng thuốc đó là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tay người sử dụng, cung ứng đủ thuốc, đảm bảo chất lượng, hợp lý về giá, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý nhằm góp phần bình ổn giá thuốc, tăng cường chất lượng điều trị cho người bệnh Đây được xem là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của khoa dược bệnh viện

Cung ứng thuốc là một chu trình khép kín bao gồm 4 bước chính: Lựa chọn thuốc, mua sắm thuốc, tồn trữ và cấp phát, sử dụng thuốc Mỗi bước trong chu trình đều có vai trò quan trọng và tạo tiền đề cho các bước tiếp theo [40]

Tổ chức Thông tin Nguồn lực

hàng năm của bệnh viện Danh mục thuốc phải thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY), danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) Việc thống nhất các tiêu chí lựa chọn khi xây dựng danh mục thuốc là rất quan trọng nhằm tạo dựng giá trị của DMT cũng như sự tin tưởng của thầy thuốc kê đơn và đảm bảo cho việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý [33]

 Các căn cứ để xây dựng DMT bệnh viện

Hình1.2 Các căn cứ xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

 Quy trình xây dựng danh mục thuốc

Quy trình xây dựng DMT là nền tảng cho việc quản lý dược tốt và sử dụng thuốc hợp lý Việc chọn lựa phát đồ điều trị chuẩn, các thuốc có chất lượng, hiệu quả tốt, chi phí hợp lý sẽ nâng cao chất lượng trong chăm sóc y tế Thật lý tưởng nếu như DMT được xây dựng trên cơ sở các hướng dẫn điều trị thường gặp sẽ tiết kiệm được chi phí và sử dụng thuốc đạt hiệu quả, an toàn cho người bệnh [33]

HĐT&ĐT

Phát đồ điều trị chuẩn

đã được xây dựng

Các chính sách về thuốc (DMTTY, DMTCY)

Hình 1.3 Chu trình tác động của HDĐTC và DMTTY

 Danh mục thuốc chủ yếu:

Ban hành kèm theo Quyết định số: 05/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, là cơ sở pháp lý để các đơn vị y tế xây dựng DMT sử dụng tại đơn vị và có kế hoạch tổ chức cung ứng thuốc, đáp ứng nhu cầu điều trị theo các quy định của pháp luật Việc lựa chọn thuốc thành phẩm theo nguyên tắc sau: Ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn GMP Một số trường hợp bệnh viện được phép sử dụng một số thuốc

ở dạng kết hợp khi những thành phần trong thuốc đó đều có trong danh mục [1]; [3]; [4]; [5]

 Danh mục thuốc thiết yếu.

Thuốc thiết yếu là danh mục các loại thuốc cần thiết nhất được lựa chọn trong danh mục thuốc thống nhất toàn ngành là những loại thuốc ưu tiên để bảo đảm cho công tác phòng bệnh, chữa bệnh và bồi dưỡng sức khỏe của nhân dân

Thuốc được chọn vào danh mục phải đảm bảo hiệu lực chắc chắn, an toàn, ít độc hại, dễ sử dụng và giá thành hợp lý [6]; [30]

Tổ chức y tế thế giới và Tổ chức Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) cùng phối hợp tổ chức hội nghị Anmahata, hội nghị đó đã có tuyên bố về chăm

sóc sức khỏe ban đầu với khẩu hiệu “Sức khỏe cho mọi người vào năm 2000”

Danh mục thuốc thiết yếu là một trong các nội dung chính của chăm sóc sức khỏe ban đầu và đó cũng là một mục đích cố gắng thực hiện nhằm đảm bảo sự thắng lợi trong chiến dịch chăm sóc sức khỏe chung

Theo TCYTTG: để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể bảo đảm chữa khỏi 80% các chứng bệnh thông thường của một người dân tại cộng đồng để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu Như vậy việc cung ứng thuốc thiết yếu với giá cả hợp lý, chất lượng bảo đảm là một yêu cầu cấp thiết và là một trong những nội dung – chính sách quốc gia về thuốc [22]

Hiện nay trên thế giới đã có hơn 150 nước đã áp dụng và có DMTTY Số lượng tên thuốc trong DMTTY của mỗi nước trung bình khoảng 300 thuốc

 Hướng dẫn điều trị chuẩn:

Hướng dẫn điều trị chuẩn (HDĐTC) sẽ là những công cụ, cách thức để thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn HDĐTC còn cung cấp tiêu chuẩn về điều trị tối ưu dựa trên các cơ sở giám sát và đánh giá sử dụng thuốc, cập nhật kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng Đây là tài liệu chuyên môn mang tính hướng dẫn những nội dung cơ bản để các thầy thuốc tham khảo sử dụng thuốc một cách hiệu quả, an toàn và hợp lý [10], [41] Vì vậy để xây dựng DMT một cách hoàn thiện và khoa học thì việc dựa vào các phát đồ điều trị chuẩn ở trong

nước và trên thế giới là rất cần thiết Có thể nói: “Một danh mục lý tưởng là

danh mục được xây dựng trên cơ sở hướng dẫn điều trị các loại bệnh thường gặp”

 Mô hình bệnh tật:

MHBT của một quốc gia, một cộng đồng là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó Việc xác định

mô hình bệnh tật giúp cho nghành y tế xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu tư cho công tác phòng chống bệnh có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạ thấp tỷ lệ tử vong cho cộng đồng, nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân [2], [41]

Từ thập niên 70 của thế kỷ 20, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhận thấy các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao trong mô hình bệnh tật của các nước

có nền kinh tế kém phát triển ở châu Á, châu Mỹ La tinh, châu Phi trong khi các bệnh này đã được loại trừ hầu hết các nước phát triển Các bệnh nhiễm trùng ở các nước phát triển chiếm 5,3%; trong khi đó ở các nước đang phát triển là 41,2% trong mô hình bệnh tật Các bệnh không nhiễm trùng chiếm tới 87,3%

mô hình bệnh tật ở các nước ở các nước phát triển [30]

Việt Nam là nước đang phát triển, thuộc miền khí hậu nhiệt đới, mô hình bệnh tật mang đặc trưng của một nước nhiệt đới đang phát triển và có nhiều thay đổi Theo kết quả điều tra năm 2008 Tỷ lệ mắc bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 19,09%, tiếp đến bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật chiếm 10,67%, bệnh đường tiêu hóa chiếm 9,13% [48]

Chính vì thế, MHBT của bệnh viện là một trong những căn cứ quan trọng giúp cho bệnh viện không những xây dựng DMT phù hợp với tình hình bệnh tật của từng địa phương mà còn giúp cho bệnh viện có kế hoạch, hoạch định phát triển toàn diện trong tương lai

Ngoài ra, trình độ chuyên môn, dự đoán tình hình bệnh tật, kinh phí và khả năng chi trả của người bệnh là những căn cứ quan trọng trong việc xây dựng DMT của bệnh viện

1.1.2 Mua thuốc:

Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn luôn đúng thuốc, đúng

số lượng, sẵn có mọi lúc, cho đúng tình trạng bệnh tật với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, nhu cầu sử dụng, kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng năng lực của

các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, phù hợp với nguồn kinh phí của bệnh viện

 Xác định nhu cầu.

Đó chính là xác định số lượng thuốc cần mua có trong danh mục thuốc bệnh viện để đáp ứng nhu cầu điều trị Để chuẩn bị cho quá trình mua thuốc được thuận lợi và đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời Sau khi lựa chọn được danh mục thuốc hợp lý, khoa dược sẽ xây dựng nhu cầu về số lượng thuốc của năm, hàng quý và hàng tháng dựa vào số lượng thuốc sử dụng của năm trước, lượng hàng tồn kho, số lượng bệnh nhân Từ đó khoa dược lập dự trù cụ thể số lượng thuốc cần mua để sử dụng

Trên thực tế, để xác định nhu cầu thuốc một cách hợp lý cần phải xem xét, phân tích một số yếu tố khác ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng thuốc như: bệnh tật, thời tiết, điều kiện kinh tế, trình độ chuyên môn, phát đồ điều trị, giá cả

và đặt biệt là những tiến bộ trong y học và kỹ thuật điều trị mới Mặt khác phân tích và loại bỏ những sai sót do nhu cầu sử dụng thuốc bất hợp lý như: chẩn đoán sai bệnh, trình độ chuyên môn còn hạn chế chưa cập nhật được các thông tin y học mới, kê đơn theo trình dược…

Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội, nhu cầu thuốc cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày một tăng Tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ 0,3 USD năm 1999 lên 7,6 USD năm 2003 và đạt 8,3 USD năm 2004 [23] Do nhu cầu thuốc ngày một tăng mạnh trong những năm gần đây thị trường thuốc ngày càng sôi động với nhiều chủng loại, thuốc mới được

ra đời và được cấp số đăng ký của Cục quản lý dược – Bộ Y tế cả thuốc trong nước và thuốc ngoại nhập

Bên cạnh việc tăng nhanh về chủng loại và mẫu mã, các nhà sản xuất kinh doanh áp dụng mọi hình thức quảng cáo trên thông tin đại chúng nhằm làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc, lợi nhuận nhiều hơn, điều này cũng gây không ít khó khăn cho việc kiểm soát sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Vì vậy, việc lựa chọn để xây dựng danh mục thuốc và xác định chính xác nhu cầu điều trị hợp lý ở các

bệnh viện là rất cần thiết trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý [2];[30];[23]

 Lựa chọn phương thức mua thuốc

Tại Việt Nam, việc mua thuốc được thực hiện thông qua hình thức đấu thầu Ngay từ năm 1997, Chỉ thị 03/BYT-CT ngày 25-2-1997 của Bộ Y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng quản lý và sử dụng thuốc tại bệnh viện ghi

rõ: “Việc mua bán thuốc phải được thực hiện thông qua hình thức đấu thầu,

chọn thầu, chỉ định thầu công khai theo quy định của Nhà nước”

Sau đó, ngày 27-7-2005 Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 20/2005/TTLT-BYT-BTC để hướng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc trong các cơ sở y tế công lập có sử dụng nguồn kinh phí từ ngân sách Nhà nước theo quy định để mua thuốc phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh

Sau hai năm thực hiện đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập theo Thông tư 20/2005/TTLT-BYT-BTC, ngày 10-8-2007 Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành Thông tư 10/2007/TTLT-BYT-BTC thay thế cho Thông tư 20/2005/TTLT-BYT-BTC Thông tư 10 quy định cụ thể các nội dung cần thực hiện bao gồm:

- Lập kế hoạch đấu thầu mua thuốc: căn cứ lập kế hoạch, nội dung của từng gói thầu trong kế hoạch, giá gói thầu, hình thức lựa chọn nhà thầu, thời gian tổ chức đấu thầu, hình thức hợp đồng…

- Trình duyệt kế hoạch và phê duyệt kế hoạch đấu thầu

- Lập hồ sơ mời thầu

- Kết quả lựa chọn nhà thầu

Đến ngày 19-01-2012 Bộ Y tế, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC thay thế cho Thông tư 10/2007 về hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế

Việc ban hành các Chỉ thị, Thông tư của Bộ Y tế, Bộ Tài chính đã giúp cho các bệnh viện có cơ sở pháp lý chặt chẽ trong việc đấu thầu mua thuốc, lựa chọn các nhà cung ứng uy tín cung cấp thuốc chất lượng với giá cả hợp lý đáp ứng nhu cầu điều trị cho nhân dân [9]

1.1.3 Tồn trữ và cấp phát thuốc.

1.1.3.1 Tồn trữ và bảo quản thuốc:

Để đảm bảo cung ứng thuốc có chất lượng đến tay người sử dụng đòi hỏi phải thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) đây là các biện pháp đặc biệt phù hợp cho việc bảo quản, vận chuyển, tồn trữ và phân phối thuốc Để thực hành tốt bảo quản thuốc cần phải có sự đầu tư, lựa chọn cẩn thận từ nhân sự, nhà kho, trang thiết bị đến vệ sinh cũng như thực hiện nghiêm túc các quy chế dược về quản lý, tồn trữ, bảo quản, kiểm nhập, kiểm kê, theo dõi hạn sử dụng một cách toàn diện

Quản lý tồn kho là trọng tâm của quản lý cung ứng thuốc [45] Hệ thống quản lý tồn kho hiệu quả giúp cho thuốc luôn sẵn có và hạn chế tới mức thấp nhất những sai sót trong tồn trữ và cấp phát

Xây dựng cơ số tồn kho hợp lý là bài toán đảm bảo cung ứng kịp thời cho nhu cầu điều trị Không để thuốc tồn đọng quá nhiều, quá lâu ảnh hưởng đến công tác bảo quản và tồn đọng một lượng tiền lớn trong kho

Công thức ước tính lượng thuốc tồn kho theo hướng dẫn của WHO[26],[46],[47]

Lượng tồn kho tối thiểu Smin = (LT x CA) + SS Lượng tồn kho tối đa Smax = Smin + (PP x CA)

CA: Lượng thuốc tiêu thụ hàng tháng (Average Consumtion)

LT: Thời gian thuốc từ nhà cung cấp đến kho thuốc (Supplier Lead Time) PP: Khoảng thời gian giữa hai lần nhập hàng (Procurement Period)

SS: Lượng tồn kho an toàn

Để đảm bảo cung ứng thuốc có chất lượng đến tay người sử dụng đòi hỏi phải thực hiện tốt tất cả các giai đoạn liên quan đến sản xuất, bảo quản, tồn trữ

và lưu thông phân phối thuốc Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP: Good Storage Practices) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việc bảo quản, tồn trữ thuốc để đảm bảo cho thuốc có chất lượng khi đến tay người tiêu dùng

Để đảm bảo chất lượng thuốc trong quy trình tồn trữ đòi hỏi các khoa Dược phải có cơ sở vật chất, trang thiết bị đầy đủ đáp ứng các yêu cầu về bảo quản thuốc điều trị, phải có quy trình thực hành bảo quản thuốc tốt tại khoa Dược

- Kho thuốc phải được thiết kế đúng quy định, thông thoáng, thuận tiện trong việc vận chuyển, hệ thống điều hòa, quạt thông gió, nhiệt độ, ẩm kế…

- Đảm bảo thực hiện 5 chống (chống nhầm lẫn; quá hạn; mối, mọt, chuột, dán; trộm cắp; thảm hoạt)

- Đảm bảo thực hiện các quy chế quản lý về thuốc gây nghiện, hướng thần, theo đúng quy định của Bộ Y tế [16], [13], [40], [43]

Bệnh viện đa khoa Quảng Nam trong những năm gần đây đã ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý kho, vì vậy rất thuận tiện trong việc theo dõi xuất, nhập, tồn và theo dõi hạn sử dụng của thuốc giúp cho công tác tra cứu chính xác và thông tin kịp thời các thuốc có trong kho Dược

1.1.3.2 Theo dõi nhập và cấp phát thuốc:

Nhập và cấp phát thuốc là công việc thường quy và là một trong những nhiệm vụ quan trọng của khoa dược theo quy định trong Quy chế bệnh viện, thông tư 22/TT-BYT [17]

Khoa Dược bảo đảm việc cấp phát thuốc đầy đủ và kịp thời theo phiếu lĩnh thuốc từ các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, phát thuốc theo đơn cho bệnh nhân ngoại trú có thẻ BHYT, bệnh nhân viện phí Việc cấp phát thuốc cần phải kiểm tra, đối chiếu khi cấp phát theo đúng Quy chế dược bệnh viện

Quy trình cấp phát thuốc chặt chẽ từ khoa Dược đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và đến tay người bệnh góp phần không nhỏ trong quản lý về chất lượng thuốc và đảm bảo an toàn cho người bệnh khi dùng thuốc

 Nhập thuốc:

Tất cả các thuốc khi đưa vào bệnh viện đều phải qua kiểm nhập, Hội đồng kiểm nhập do Giám đốc bệnh viện quyết định có nhiệm vụ kiểm tra về chủng loại, số lượng, chất lượng thuốc từ mọi nguồn như: mua, viện trợ, dự án, chương trình Khi kiểm nhập cần tiến hành đối chiếu giữa hóa đơn, DMT trúng thầu và

thực tế về chi tiết của từng loại thuốc như: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), đơn

vị tính, số lô, đơn giá, hạn sử dụng, hãng, nước sản xuất Khi kiểm nhập thuốc cần kiểm tra điều kiện bảo quản đối với một số thuốc cần có điều kiện bảo quản đặt biệt Trong quá trình kiểm nhập phải lập biên bản khi thuốc bị hư hao, thừa, thiếu, viết trong hóa đơn sai với thực tế… cần thông báo cho cơ sở cung cấp để chỉnh sửa và bổ sung

 Cấp phát thuốc:

Hệ thống kho:

Hình 1.4: Hệ thống kho thuốc tại khoa Dược Bệnh viện đa khoa Quảng Nam

Hệ thống kho của khoa dược được thiết kế liên hoàn bao gồm kho cấp phát nội trú và kho cấp phát ngoại trú; trong kho cấp phát nội trú chia làm các kho riêng lẻ: kho cấp thuốc nước; kho cấp thuốc viên; kho nghiện, hướng tâm thần; kho vật tư; kho hóa chất; kho thuốc đông y Hệ thống kho bệnh viện được trang bị đầy đủ các giá kệ, máy điều hòa, quạt thông gió, tủ lạnh, nhiệt độ, ẩm kế

và được trang bị hệ thống máy tính nối mạng quản lý dược bệnh viện

Thuốc trong kho được sắp xếp theo vần ABC theo phân nhóm dược lý rất tiện trong vấn đề cấp phát thuốc với cách sắp xếp này giúp cho nhân viên cấp phát dễ nhìn thấy, chống nhầm lẫn trong quá trình cấp phát

Khoa Dược bảo đảm việc cấp phát thuốc đầy đủ và kịp thời theo phiếu lĩnh thuốc từ các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, phát thuốc theo đơn cho bệnh

KHOA DƯỢC

KHO CẤP PHÁT

NỘI TRÚ

KHO CẤP PHÁT NGHIỆN, HƯỚNG THẦN

KHO CẤP PHÁT THUỐC ĐÔNG DƯỢC

KHO CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ

KHO CẤP PHÁT VẬT TƯ

Y TẾ

KHO CẤP PHÁT HÓA CHẤT

nhân ngoại trú có thẻ BHYT Việc cấp phát thuốc cần phải kiểm tra, đối chiếu khi cấp phát theo đúng Quy chế dược bệnh viện Từ chối phát thuốc nếu phát hiện những sai sót trong đơn thuốc hoặc phiếu lĩnh thuốc và thông báo cho bác

sĩ kê đơn biết để điều chỉnh hoặc thay thế thuốc

Khoa dược bệnh viện đa khoa Quảng Nam đã xây dựng và trình Giám đốc phê duyệt quy trình cấp phát thuốc Khoa Dược tổ chức thường trực phát thuốc 24/24 giờ/ngày, riêng ngày lễ và chủ nhật được lĩnh vào hôm trước của ngày nghỉ, trong khi cấp phát cần phải thực hiện 3 tra, 3 đối và phải tuân thủ theo nguyên tắc FIFO/FEFO

Hình 1.5 Sơ đồ nhập – xuất thuốc theo nguyên tắc FIFO/FEFO

Quy trình cấp phát thuốc chặt chẽ từ khoa Dược đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và đến tay người bệnh góp phần không nhỏ trong quản lý về chất lượng thuốc và đảm bảo an toàn cho người bệnh khi dùng thuốc

thiết và cấp bách nhằm tránh những hậu quả cũng như tác hại do việc sử dụng thuốc không hợp lý gây ra

Quản lý sử dụng thuốc là quản lý cả quy trình sử dụng thuốc từ chẩn đoán theo dõi, kê đơn, cấp phát thuốc đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh

Hình 1.6 Quy trình sử dụng thuốc

 Chẩn đoán theo dõi:

Chẩn đoán và điều trị bệnh là việc quan trọng và phức tạp Muốn có kết quả điều trị tốt, ngay từ đầu bệnh nhân phải được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân, liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước đó, chỉ định các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng phù hợp, phối hợp hiệu quả các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán bệnh đầy đủ và chính xác từ đó có hướng điều trị kịp thời, an toàn và hiệu quả

 Kê đơn:

Đơn thuốc là một chỉ định điều trị của người thầy thuốc đối với bệnh nhân, nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phát đồ điều trị Một đơn thuốc điều trị hiệu quả phải phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh, phù

Kê đơn

Tuân thủ Điều trị

Chẩn đoán Theo dõi

Cấp phát Thuốc

hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa của bệnh nhân, phù hợp với tuổi và cân nặng, phù hợp với hướng dẫn điều trị và đặc biệt không được lạm dụng thuốc

Việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc phải được kê đơn theo đúng quy định về

kê đơn thuốc nội trú , ngoại trú [11], [14]

 Cấp phát thuốc:

Khoa dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng và hướng dẫn điều trị, kiểm duyệt đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc hàng ngày trước khi cấp phát, tổ chức phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh Phát thuốc kịp thời để đảm bảo người bệnh được dùng thuốc đúng thời gian Thuốc sau khi được đóng gói và dán nhãn sẽ được cấp phát cho bệnh nhân, trước khi cho người bệnh dùng thuốc điều dưỡng phải công khai thuốc cho bệnh nhân, kiểm tra thuốc so với y lệnh, kiểm tra hạn sử dụng, đường dùng và chất lượng cảm quan của thuốc [11]

 Tuân thủ điều trị:

Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn

bộ các chỉ định của thầy thuốc Cán bộ y tế cần phải hướng dẫn, thông tin kỹ lưỡng cho bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc: đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng với chỉ định của thầy thuốc, các khoa lâm sàng có trách nhiệm trong việc cho người bệnh dùng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh

Tuân thủ điều trị tốt có một ý nghĩa đáng kể tới việc cải thiện hiệu quả điều trị, giảm chi phí cho người bệnh

Trong những năm gần đây, tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện đã có

sự chuyển biến trong việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu quả góp phần thực hiện nhiệm vụ quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân [21] Tuy nhiên vẫn còn một số tồn tại trong việc sử dụng thuốc không được hợp lý gây những hậu quả về kinh tế cũng như sức khỏe cho người bệnh Một số bệnh viện có xu hướng dùng thuốc ngoại nhập với chi phí ngày càng cao mặt dù các xí nghiệp dược trong nước đã sản xuất được các thuốc cùng hoạt chất, chất

lượng tốt đạt chuẩn GMP với giá thành hợp lý Theo thống kê, trong tổng chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT, chi phí cho tiền thuốc chiếm 50 – 60% (điều trị nội trú), 70 – 90% (điều trị ngoại trú) Tình hình trên đã ảnh hưởng lớn đến nguồn ngân sách dành cho điều trị vốn còn hạn hẹp, làm cho người nghèo gặp khó khăn khi khám và chữa bệnh Ngoài ra, việc sử dụng thuốc không hợp lý còn làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ phản ứng có hại (ADR) của thuốc, kháng thuốc, thất bại trong điều trị và tăng nguy cơ tử vong [47], [21]

Sử dụng thuốc chưa hợp lý do rất nhiều nguyên nhân như: thiếu đào tạo kiến thức sử dụng thuốc, thiếu thông tin đầy đủ, trung thực, chính xác, hướng dẫn điều trị của Bộ y tế chưa nhiều, đặc biệt hơn là do cơ chế thị trường tác động đến việc cung ứng thuốc và kê đơn của bác sĩ

 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

Hình 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc [35]

Thông tin không đầy đủ

Ảnh hưởng của công nghiệp

Áp lực

CV và nhân lực

Văn hóa

Thoái quen

củ

Thiếu hiểu biết

Sử dụng thuốc

Thông tin Cá Nhân

Nơi làm

Trước thực trạng trên, BYT đã ban hành một số Thông tư, Chỉ thị… về việc tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, an toàn và tiết kiệm

Để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong bệnh viện cần nhiều hoạt động đồng bộ, trong đó điều trước tiên là HĐT&ĐT cần xây dựng một danh mục thuốc chuẩn, giám sát việc kê đơn thường xuyên thông qua việc bình đơn thuốc

và bình bệnh án [20]

Tăng cường giám sát sử dụng thuốc là việc làm thiết thực để đảm bảo cho người bệnh nhận và dùng đúng thuốc, đủ thuốc có chất lượng, giảm chi phí, đáp ứng được nhu cầu điều trị, hạn chế được những ADR Đây cũng là mục tiêu hàng đầu trong công tác giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện

Tóm lại, cung cấp thuốc là một chu trình khép kín từ việc lựa chọn – mua thuốc – tồn trữ và cấp phát đến việc giám sát sử dụng thuốc Tất cả các bước đều rất quan trọng có mối quan hệ mật thiết với nhau Vì vậy, để đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc chất lượng cũng như việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp

lý đáp ứng nhu cầu khám và chữa bệnh cho nhân dân, chúng ta cần thực hiện tốt các bước trên cũng như việc thực hiện đúng các văn bản pháp luật về công tác dược bệnh viện mà Đảng và Nhà nước ban hành

Theo WHO để nâng cao chất lượng sống cho người bệnh tốt nhất, chúng

ta cần thực hiện tốt vai trò của người thầy thuốc bằng cách động viên, tư vấn, hướng dẫn, giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, an toàn

Hình 1.8 Quy trình chăm sóc bằng thuốc của WHO [18]

1.2 QUẢN LÝ MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN 1.2.1 Giám sát việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc:

Nguyên nhân sai sót trong kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc chưa thật hợp lý

có thể do trình độ chuyên môn, thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu thông tin về thuốc hoặc do tác động tiêu cực của thị trường chi phối…làm cho công tác điều trị cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn và tốn kém hơn Chính vì vậy, giám sát việc kê đơn là một nhiệm vụ cần phải thực hiện nhằm giúp cho việc chỉ định dùng thuốc một cách an toàn, hiệu quả và tiết kiệm Để thực hiện tốt việc kê đơn người thầy thuốc cần phải thực hiện đúng các quy định của Nhà nước và bệnh viện:

- Thực hiện đúng quy chế kê đơn

Các vấn đề liên quan đến thuốc

Thuốc sai Thuốc dưới liều Thuốc quá liều ADR

Tương tác thuốc Chỉ định không

có hiệu lực

Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không có hoặc có ít các phản ứng

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt nhất

- Quy trình kê đơn và sử dụng thuốc của bệnh viện

- Kê đơn trong danh mục thuốc đã được Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng

- Áp dụng các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, hội chẩn sử dụng thuốc ở khoa, bệnh viện

1.2.2 Giám sát giao cấp phát:

Giao, nhận, cấp, phát là công việc thường quy hàng ngày được thực hiện giữa nhân viên khoa dược, điều dưỡng của các khoa lâm sàng và bệnh nhân Để tránh xảy ra sai sót trong khâu cấp phát thuốc cần phải thực hiện:

-Thông báo kịp thời những thông tin về thuốc mới: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng phụ, liều dùng, giá thành

- “Ba kiểm tra, ba đối chiếu”[16]

+ Tên thuốc trong đơn, phiếu, nhãn

+ Nồng độ, hàm lượng thuốc trong đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao + Số lượng, số khoản thuốc sẽ giao

1.2.3 Giám sát việc theo dõi, hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh

Việc thực hiện sử dụng thuốc theo y lệnh là nhiệm vụ của điều dưỡng, dược sĩ, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Trong đó, điều dưỡng giữ vai trò

quan trọng Trước khi cho bệnh nhân dùng thuốc cần phải thực hiện: " Đảm bảo

5 đúng" [11]

- Đúng người bệnh

- Đúng thuốc

- Đúng liều dùng

- Đúng đường dùng

- Đúng thời gian

1.2.4 Công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng:

Muốn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh cần có

sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ – dược sỹ - điều dưỡng Khoa dược có nhiệm vụ thực hiện công tác dược lâm sàng trong bệnh viện, dược sĩ với vai trò tư vấn sẽ cùng bác sỹ điều trị tham gia chọn thuốc điều trị Để làm tốt công tác này, người dược sỹ cần trang bị các kiến thức dược lâm sàng, thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời

Hiện nay, một số bệnh viện trung ương, bệnh viện lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội , khoa dược bệnh viện đã triển khai công tác dược lâm sàng, phát huy nhiệm vụ hướng dẫn sử dụng thuốc, còn lại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh công tác dược lâm sàng hầu như chưa phát huy hết vai trò tư vấn trong chọn lựa thuốc điều trị

1.3 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN

1.3.1 Tình hình tiêu thụ thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây Chi phí về thuốc ngày càng tăng và luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí của Quỹ BHYT, theo thống kê năm 2010 tổng chi phí tiền thuốc của Quỹ BHYT chiếm 60% tổng chi phí khám chữa bệnh của quỹ Tỷ lệ này tăng lên 61,3% trong năm 2011, và 60,6% trong năm 2012 Đây là một tỷ lệ vượt xa khuyến cáo của TCYTTG – chi phí dành cho thuốc trung bình chỉ nên ở mức 25% so với tổng chi phí khám, chữa bệnh Trong khi tiền thuốc bình quân đầu người hàng năm tăng từ 13,39 USD năm 2007 lên 19,77 USD năm 2009 và 27,60 USD năm 2011 Chi phí tiền thuốc hàng năm tăng từ 1.136.353.000 USD năm 2007 lên 1.696.135.000 USD năm 2009 và 2.432.500.000 USD năm 2011 [39]

Trong những năm gần đây, ngành dược đã có những thành tích nổi bật là đảm bảo tốt nhu cầu thuốc chữa bệnh cho nhân dân, khắc phục được tình trạng thiếu thuốc như những năm trước đây Số lượng và chủng loại thuốc trên thị

trường rất phong phú và đa dạng bên cạnh khoảng 13.268 thuốc/524 hoạt chất sản xuất trong nước và 15.552 thuốc/971 hoạt chất thuốc nước ngoài [39], đảm bảo được nhu cầu thuốc trong nước, tạo điều kiện cho thầy thuốc có khả năng lựa chọn trong điều trị

Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại Việt Nam tăng đáng kể qua các năm Nếu như năm 1996, tổng giá trị thị trường chỉ là 340 triệu USD đã tăng lên tới 2

tỷ 384 triệu USD vào năm 2011 Kinh phí chi cho thuốc bình quân đầu người

tăng hàng năm, năm 2011 đạt 27,6 USD tăng 21,6 % so với năm 2010 [39]

Bảng 1.1 Tiền thuốc bình quân đầu người qua các năm

Năm

Giá trị 2007 2008 2009 2010 2011 Tổng giá trị thuốc

Có thể nói rằng, mức độ tiêu thụ thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam còn chiếm một tỷ lệ khá cao so với khuyến cáo của TCYTTG Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi chỉ tập trung tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện theo hướng: thực trạng sử dụng thuốc và cơ cấu thuốc sử dụng tại các bệnh viện hiện nay

1.3.2 Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện

1.3.2.1 Kinh phí sử dụng thuốc trong tổng kinh phí bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu gần đây tại một số bệnh viện trên toàn quốc,

kinh phí sử dụng thuốc luôn chiếm tỷ lệ cao trong tổng số kinh phí bệnh viện Theo báo cáo của Cục Quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế về kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009 - 2010 cho thấy tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện chiếm tỷ lệ cao 47,9 % (năm 2009) và 58% (năm 2010) trong tổng

số tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [12]

Theo Đánh giá kết quả thực hiện "Chính sách Quốc gia về thuốc giai

đoạn 1996 - 2010" của Bộ Y tế năm 2011

Bảng 1.2 Thông tin tài chính về sử dụng thuốc tại các bệnh viện khảo sát năm 2010 [8]

(n=2)

Tỉnh/TP (n=7)

Huyện (n=17)

Chung (n=26)

% Chi phí tiền thuốc/tổng chi phí

% Tiền mua kháng sinh/tổng tiền

%Tiền mua vitamin + khoáng chất

% Tiền mua thuốc ngoại/tổng số

Trong tất cả các nhóm thuốc sử dụng tại bệnh viện thì nhóm kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng có giá trị chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm hơn 1/3 (34,2%) trong tổng kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện Một số kết quả khảo sát khác của Bộ Y tế từ năm 2007 đến 2009 tại một số bệnh viện cho thấy, tỷ lệ kinh phí

sử dụng kháng sinh chiếm từ 32,3% đến 32,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [24]

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa trên cả nước (17 bệnh viện quận/huyện; 14 bệnh viện tỉnh; 7 bệnh viện trung ương) thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh trung bình ở 3 tuyến là 32,5%

trong đó thấp nhất là bệnh viện tuyến trung ương 25,7%, cao nhất là bệnh viện tuyến huyện 43,1% [34]

Kết quả phân tích chi phí sử dụng thuốc tại Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí sử dụng [29], tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2008 -

2009 cho thấy nhóm kháng sinh có kinh phí sử dụng cao nhất (26,4%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc [28]

Như vậy, với tất cả các nghiên cứu của đồng nghiệp thì nhóm kháng sinh

là nhóm thuốc được sử dụng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm hơn 1/3 trong tổng số kinh phí mua thuốc Điều này cho thấy tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn

ở mức cao phù hợp với mô hình bệnh tật ở Việt Nam, mặt khác tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến ở một số bệnh viện

1.3.2.2 Cơ cấu danh mục thuốc

Một số bệnh viện đã áp dụng phương pháp phân tích ABC để phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong kinh phí mua thuốc Từ đó sẽ áp dụng các biện pháp để cải thiện vấn đề cung ứng thuốc trong bệnh viện

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Thuốc thuộc nhóm A chiếm 75,0% tổng

giá trị tiền thuốc; 9,57% tổng số mặt hàng thuốc được tiêu thụ tại bệnh viện Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,6% về giá trị và 48,7% về số lượng sản phẩm [37]

Tại Bệnh viện Hữu Nghị: chỉ có 79 mặt hàng thuộc nhóm A (chiếm

15,74% tổng số mặt hàng; 74,95% tổng giá trị tiêu thụ) Trong nhóm A thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có giá trị tiêu thụ chiếm tỷ cao 27,8%, nhóm thuốc tim mạch 18,8% [37]

Trong một nghiên cứu khác về phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008 - 2010 theo phân tích VEN: cơ cấu thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ từ 20,35% đến 22,37% giá trị trong tổng giá trị kinh phí mua thuốc,

số lượng tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ 82,97% đến 87,3% trong

tổng số lượng tiêu thụ tại bệnh viện Trong nhóm A, thuốc biệt dược gốc chiếm

tỷ lệ 40%; 38,33% và 41,79% tổng giá trị tiêu thụ trong khi số lượng tiêu thụ chiếm 6,66%; 7,15%; 7,34% Thuốc generic chiếm từ 58,1%; 60%; 61,7% giá trị tiêu thụ, nhưng số lượng tiêu thụ chiếm trên 90% Phân tích VEN các thuốc trong nhóm A, trong 3 năm các thuốc nhóm N chiếm tỷ trọng 4,77%; 4,03%; 2,34% giá trị tiêu thụ, số lượng tiêu thụ chiếm từ 13 - 27% [31]

Tại Bệnh viện Trung ương Huế: danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện

Trung ương Huế năm 2012 bao gồm 27 nhóm thuốc điều trị với 475 hoạt chất và 1.197 khoản thuốc Trong đó, 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất chiếm hơn 90% tổng kinh phí thuốc và 80% tổng số khoản thuốc Trong đó nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 34,84% về giá trị sử dụng, đồng thời là nhóm có khoản mục (297) và hoạt chất (70) nhiều nhất, kế tiếp là nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch (chiếm 14,95%) [42]

1.3.3 Tình hình kê đơn thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú

Hiện nay, tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân vẫn thường xảy ra ở một số bệnh viện Ngoài việc làm tăng chi phí không đáng

có, nó còn là tăng nguy cơ tương tác thuốc ở người bệnh Sử dụng thuốc quá mức cần thiết được hiểu như là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh

Bên cạnh việc kê đơn nhiều loại thuốc cùng một lúc hay lạm dụng thuốc tiêm, thì việc chỉ định kháng sinh rộng rãi và không tuân thủ các phát đồ điều trị chuẩn là một thực trạng cần được quan tâm Điều này góp phần vào việc làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc

Tại các bệnh viện, các kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể với mục đích dự phòng, theo kinh nghiệm hoặc điều trị bao vây Việc kê đơn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ ít do thời gian chờ đợi kết quả kháng sinh đồ quá lâu Chính điều này sẽ tạo thoái quen cho việc kê đơn các kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh

Một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một bệnh viện tuyến tỉnh

ở phía Bắc Việt Nam cho thấy trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp rất cao từ 38,8% đến 87,5%; tỷ lệ dùng 3 loại kháng sinh cùng lúc là 5,8%, có nơi còn phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong ngày điều trị đầu tiên (chiếm 8%) [36]

Hiện nay, một số bệnh viện chưa phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành kê đơn Theo kết quả nghiên cứu về tình hình chỉ định thuốc điều trị tiêu chảy ở trẻ em năm 2010 của Trường Đại học Y Hà Nội cho thấy, số thuốc trung bình cho một bệnh án là 4,5 tương đối cao

Điều tra tại các bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phát đồ điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp năm 2005 cho thấy, đa số các bác sĩ đều hiểu và biết về phát đồ điều trị (78,4%), trong đó khoản 75% bác sĩ tin và áp dụng đầy

đủ phát đồ này Nhưng thực hành kê đơn lại không phù hợp với kiến thức và thái

độ Có 99% số đơn thuốc dùng kháng sinh, 11,7% số đơn phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên Ngoài ra sử dụng vitamin rất cao 81,1%; 44,5% dùng 2 loại vitamin trở lên, 11,4% đơn có sử dụng corticoid Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3 - 3,5 thuốc [27]

Một nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện Nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh án có kê đơn điều trị đều chưa hợp lý về liều dùng, 100% bệnh án kê đơn phối hợp 2 loại kháng sinh có cảnh báo tương tác thuốc [35]

Như vậy, tình trạng lạm dụng thuốc đặc biệt là kháng sinh vẫn diễn ra phổ biến trong các cơ sở y tế Theo khảo sát mới đây của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2%; cao hơn các nước có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự giao động khá lớn: 63,5% ở tuyến xã, 56,6% ở tuyến huyện, 40,8% ở tuyến tỉnh và 27,7% ở tuyến Trung ương [7] 1.3.4 Thực hiện quy chế kê đơn

Mặc dù Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đã triển khai việc ban hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT và

Thông tư 23/2011/TT-BYT về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y

tế có giường bệnh, nhưng vẫn còn nhiều thiếu sót và còn nhiều tồn tại trong vấn

đề kê đơn Theo kết quả khảo sát cho thấy: có 10/24 bệnh viện tỷ lệ 42% phát hiện sai sót về tên thuốc; 4/19 bệnh viện (21%) phát hiện sai sót về liều dùng; 5/19 bệnh viện (26%) phát hiện sai sót về đường dùng; 8/19 bệnh viện (42%) phát hiện sai sót về nồng độ, hàm lượng; 11/20 bệnh viện (55%) phát hiện sai sót về khoảng cách các lần dùng thuốc; 6/20 bệnh viện (30%) phát hiện sai sót

về thời gian sử dụng thuốc [8]

Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung (2010) cho thấy, việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập, thể hiện qua sai sót

kê đơn chiếm tỷ lệ cao: sai sót kê đơn chẩn đoán theo ICD và cách ghi hoạt chất đều chiếm tỷ lệ 100%, sai sót cách ghi biệt dược 40,4%, sai sót thông tin bệnh nhân (tên, tuổi, địa chỉ) 98%, sai sót về thời điểm dùng thuốc chiếm 54% Trước thực trạng đó nghiên cứu đã tiến hành can thiệp bằng kê đơn điện tử và đã giảm đáng kể những sai sót trên, sai sót về thông tin bệnh nhân giảm từ 98% xuống còn 33,6% Đặc biệt ghi thiếu tên bệnh chẩn đoán theo ICD giảm từ 100% xuống 0,4%; ghi tên thuốc và hàm lượng giảm từ 40,4% xuống còn 0% sau can thiệp [44]

Như vậy, hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại các bệnh viện hiện nay đã thu được một số kết quả tích cực trong công tác khám và điều trị cho người bệnh Tuy nhiên, vẫn còn những tồn tại bất cập trong chỉ định như việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, tỷ lệ sử dụng thuốc còn cao, việc thực hiện quy chế trong kê đơn chưa nghiêm

1.4 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN, KHOA DƯỢC:

1.4.1.Tổng quan về bệnh viện:

Bệnh viện đa khoa Quảng Nam được thành lập ngày 18-01-1997 với 500 giường bệnh kế hoạch Từ năm 2009 bệnh viện tiếp tục phát triển là một bệnh viện hạng II, trực thuộc tỉnh Quảng Nam, với quy mô 600 giường bệnh theo kế

hoạch, được Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Nam đầu tư về cơ sở vật chất cũng như trang thiết bị ngày càng hiện đại

 Nhân lực:

Bảng: 1.3 Tình hình nhân lực bệnh viện đa khoa Quảng Nam

Phân loại cán bộ - viên chức Biên chế Hợp đồng Tổng

nhân tài của Ủy ban nhân dân tỉnh về chế độ đãi ngộ hấp dẫn sẽ cải thiện được tình hình nhân lực tại bệnh viện

 Tổ chức:

Hiện nay, bệnh viện có 32 khoa phòng: trong đó có 18 khoa lâm sàng (Nội tổng hợp; Nội tim mạch; Nội thận – tiết niệu; Da liễu; Ngoại tổng hợp; Ngoại chấn thương; Sản; Y học nhiệt đới; Y học cổ truyền; Phục hồi chức năng; Mắt; Tai mũi họng; Răng hàm mặt; Lão khoa; Ung bướu; Hồi sức chống độc; Cấp cứu; Gây mê phẩu thuật; phòng khám), 08 khoa cận lâm sàng (Hóa sinh; Vi sinh; Huyết học truyền máu; Giải phẩu bệnh; Chẩn đoán hình ảnh; Dược; Kiểm soát nhiễm khuẫn; Dinh dưỡng) và 06 phòng chức năng (Tổ chức cán bộ; Kế hoạch tổng hợp; Vật tư trang thiết bị y tế; Hành chính quản trị; Tài chính kế toán; Điều dưỡng)

Song song với sự phát triển của nghành Y học hiện nay, đặc biệt chú trọng đến sự phát triển các chuyên khoa sâu Bệnh viện cũng có kế hoạch trong tương lai sẽ tách một số khoa phòng mới như: Ngoại tiết niệu; Ngoại thần kinh; Nội tiêu hóa để đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh

 Công tác chỉ đạo tuyến, thực hiện đề án 1816 và bệnh viện vệ tinh

Bệnh viện quan tâm đến việc luân chuyển cán bộ, chuyển giao công nghệ cho tuyến dưới tích cực theo đề án 1816 Năm 2013 bệnh viện cử 36 lượt nhân viên y tế hỗ trợ trong 4 lĩnh vực: Ngoại chấn thương, Ngoại tổng hợp, Sản, Mắt; chuyển giao nhiều kỹ thuật cho các trung tâm y tế huyện Nam Trà My; Bắc Trà My; Quế Sơn; Trạm y tế xã đảo Tân Hiệp (Hội An)

Bệnh viện đa khoa Quảng Nam là bệnh viện tuyến cuối cùng của tỉnh có nhiệm vụ khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Trong những năm gần đây được sự hỗ trợ của bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện đã triển khai một số kỹ thuật cao như: tim mạch can thiệp, phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật nội soi khớp gối, phẫu thuật ung thư vú, cắt tử cung toàn phần qua nội soi…