Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương

Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương

— "IB BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI TRẦN THỊ THANH HẢI TỔNG QUAN VỂ THUỐC PHÒNG VÀ ĐIỂU TRỊ BỆNH LOÃNG XƯƠNG (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHÓA 2001 - 2006) Người hướng dẫn : PGS-TS. TRẦN ĐỨC HẬU Noi thực hiện : Bộ môn Hoá dược Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 9/2003 5/2006 Hà Nội, tháng 5 - 2006 Si ^ g g — — — — — ífff LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tói PGÔ.TỖ Trần Dức Hậu người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều công sức giúp đõ và truỵển đạt những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp. Tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô giáo, cán bộ kỹ thuật viên của bộ môn Hoá Dược - Trường Dại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đõ tạo điểu kỉộn để tôi hoàn thành khoá luận. Trong quá trình thực hiện khóa luận này tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo ỏ Trường Dại học Y Hà Nội và các bác sĩ ỏ Khoa Ầương khớp Bệnh viện ồạch Mai. Tôi xin chân thành cảm ơn. Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và người thân đã động viên và hết lòng giúp đõ để tôi hoàn thành khoá luận này. Hà Nội, tháng 5 năm 2006 Trần Thị Thanh Hải MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 1. Đại cương 3 1.1. Định nghĩa 3 1.2. Thành phần hoá học và cấu tạo của xương 4 1.3. Quá trình hình thành và phát triển xương 4 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng tói quá trình duy trì khối lượng xương ở người lớn 6 1.4.1. Vai trò của tập luyện trong việc duy trì sự rắn chắc của xương 6 1.4.2. Vai trò của calci trong việc duy trì tỷ trọng xương 7 1.4.3. Ảnh hưởng của estrogen lên tỷ trọng xương 7 1.4.4. Ảnh hưởng của hormon tuyến cận giáp lên sự loãng xương và đau xương 8 1.4.5. Một số thuốc cũng gây loãng xương 8 1.5. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương 8 1.6. Triệu chứng loãng xương 9 1.6.1. Các triệu chứng lâm sàng 9 1.6.2. Các triệu chứng X quang 10 1.6.3. Các xét nghiệm sinh hoá 11 1.7. Chẩn đoán 12 1.7.1. Chẩn đoán xác định 12 1.7.2. Chẩn đoán nguyên nhân 12 1.7.3. Chẩn đoán phân biệt 13 1.8. Tiến triển của loãng xương 14 1.9. Các biện pháp phòng và điều trị loãng xương 14 1.9.1. Phòng bệnh loãng xương 14 1.9.2. Điều trị bệnh loãng xương 15 2. Thuốc phòng và điều trị loãng xương 19 A. Các thuốc tán dược 19 2.1. Các muối calci 19 2.2. Vitamin D 21 2.2.1. Nguồn gốc .21 2.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng 23 2.2.3. Liều lượng và cách dùng 25 2.3. Calcitonin 25 2.3.1. Tên chung quốc tế 25 2.3.2. Nguồn gốc 25 2.3.3. Cấu tạo 26 2.3.4. Tác dụng và cơ chế tác dụng 26 2.3.5. Dược động học 27 2.3.6. Chỉ định 28 2.3.7. Chống chỉ định, thận trọng, tác dụng không mong muốn 28 2.3.8. Liều lượng và cách dùng 29 2.4. Các bisphosphonat 29 2.4.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng 29 2.4.2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của bisphosphonat 30 2.4.3. Dược động học của các bisphosphonat 31 2.4.4. Các thế hệ của bisphosphonat 32 2.5. Hormon sinh dục trị liệu 37 2.5.2. Các chất Progestin 43 2.6. Các estrogen chọn lọc mô (SERMs) 47 2.6.1. Tamoxifen 48 2.6.2. Raloxifen (BD: Keofixen, Vista) 48 2.7. Teriparatid (BD: Forteo) 50 2.8. Các thuốc điều trị khác 51 B. Đông dược 53 4. Bàn luận 55 4.1. Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh lý 55 4.2. Về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh 55 4.3. Về các xét nghiệm phát hiện đánh giá 55 4.4. Về những thách thức trong điều trị và định hướng trong tương lai 56 4.4.1. Những thách thức 56 4.4.2. Những định hướng trong tương lai 56 5. Kết luận và đề xuất 59 5.1. Kết luận 59 5.2. Đề xuất 59 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẤT BC Bào chế CRP c - reactive protein SERMs Các estrogen chọn lọc mô CCĐ Chống chỉ định FDA Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ NOF Hội loãng xương quốc gia Hoa Kỳ LD Liều dùng LPTTHM Liệu pháp thay thế hormon HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein) LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein) TDKMM Tác dụng không mong muốn WHO Tổ chức Y tế thế giới TP Thành phần ĐẶT VÂN ĐỂ Với sự gia tăng của tuổi thọ và sự phát triển của xã hội, mỗi chúng ta đều được tận hưởng một cuộc sống lâu dài hơn, đầy đủ hơn, hạnh phúc hơn. Bên cạnh đó, chúng ta cũng phải đương đầu với không ít khó khăn của cuộc sống hiện đại. Trong đó, bệnh tật của con người luôn luôn là vấn đề thách thức đối với nhân loại. Một trong những bệnh tật có xu hướng ngày càng tăng là bệnh loãng xương. Tiến sĩ Lê Anh Thư, khoa Nội xương khớp - Bệnh viện Chợ Rẫy, đã phát biểu: “Mức độ nặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh loãng xương được xếp tương đương với nhồi máu cơ tim và đột quỵ”. Bệnh loãng xương diễn biến từ từ và thầm lặng. Người bị loãng xương thường không biết mình bị bệnh cho đến khi có biến chứng gãy xương. Căn bệnh này lan rộng khắp thế giới, có xu hướng ngày càng tăng và trở thành gánh nặng cho y tế cộng đồng. Vì vậy, hiện nay người ta đang coi nó như một dịch bệnh âm thầm, rất cần được quan tâm để góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống. Ở Mỹ, đất nước đi đầu trong tiến bộ khoa học kỹ thuật đã thành lập Hội loãng xương quốc gia vào năm 1999, viết tắt là NOF (National osteoporosis foundation), tiền thân là tổ chức ngừa và điều trị loãng xương. Hiệp hội Phẫu thuật Mỹ gọi bệnh loãng xương là căn bệnh của thế kỷ 21, vì có khoảng 44 triệu phụ nữ và đàn ông ở Mỹ ở độ tuổi 50 và trên 50 hiện nay đang ở tình trạng có khối lượng xương thấp và bị loãng xương. Con số này vẫn tiếp tục tăng và ước tính khoảng trên 52 triệu người vào năm 2010 và nếu cứ tiếp tục tăng như hiện nay thì có thể trên 61 triệu người vào năm 2020. Ở châu Âu, cứ khoảng 30 giây có một người gãy cổ xương đùi do loãng xương. [28] Loãng xương là một bệnh lí thường rất hay gặp ở người có tuổi, là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống, gây tàn phế và làm giảm tuổi thọ của con người. Hàng năm, chi phí cho điều trị loãng xương ở các nước phát triển không ngừng tăng lên. ở nước ta, các chi phí về y tế cho việc điều trị loãng xương còn chưa được tính. Riêng ở Mỹ, chi phí cho điều trị loãng xương luôn là một con số rất đáng được toàn 1 xã hội quan tâm: 5,1 tỷ USD / năm (1986); 6,1 tỷ USD / năm (1990); 7 tỷ USD / năm (1992) và gần 10 tỷ USD / năm (cuối thập niên 90). [28] Mặc dù, bệnh loãng xương hiện nay đang là căn bệnh của thế kỷ nhưng ở nước ta sự hiểu biết về bệnh cũng như cách phòng và điều trị còn ít tài liệu đề cập. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau: - Cung cấp các thông tin về bệnh loãng xương bao gồm: Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, cách phát hiện bệnh, tác hại - Hệ thống hoá các biện pháp và thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương. 2 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. ĐỊNH NGHĨA Loãng xương là một bệnh lý, trong đó xương trở nên dòn và dễ gãy. Là hiện tượng tăng phần xốp của xương do giảm số lượng tổ chức xương, giảm trọng lượng xương trong một đơn vị thể tích, là hậu quả của sự suy giảm các khung protein và lượng calci gắn với các khung này. [14] Nếu không được đề phòng và điều trị, bệnh tiến triển âm thầm không đau. Khi đã bị loãng xương nặng, xương trở nên yếu gây đau lưng, có khi gây gãy xương. Trong bệnh loãng xương, tất cả các xương đều ảnh hưởng. Tuy nhiên, các xương thường bị ảnh hưởng là xương đùi, xương sống và xương cổ tay. Nếu bị gãy cổ xương đùi, phải đi bệnh viện phẫu thuật ngay và qua khảo sát cho thấy khoảng 20-50% bệnh nhân sẽ bị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi, tỷ lệ tử vong khoảng 5-20% trong năm đầu tiên, 50% mất tự chủ trong cuộc sống. Nếu gãy đốt sống thì thường không có triệu chứng lâm sàng, chỉ tình cờ chiếu chụp với mục đích khác mới phát hiện ra; tuy nhiên, nếu nhiều đốt sống bị gãy thì bệnh nhân bị mất chiều cao (5-7 cm); bị gù, đau lưng. [15] Theo WHO 1994, loãng xương được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD-Bonne Mineral Density) theo chỉ số T (T-score) như sau: T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của các cá thể đó so vói BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng. Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau: [10] BMD bình thường: Tscore > -1 Tức là BMD của đối tượng không dưới 1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người lớn trẻ tuổi. Thiểu xương: -1 > Tscore > -2,5 Khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người lớn trẻ tuổi. Loãng xương: Tscore < -2,5 Khi BMD dưới ngưỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người lớn trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào. Loãng xương nặng: Tscore < -2,5 và có một hoặc nhiều xương gãy. [13] 3 1.2. THÀNH PHẦN HOÁ HỌC VÀ CẤU TẠO CỦA XƯƠNG Bộ xương chiếm khoảng 15 - 17% khối lượng cơ thể, được coi là ngân hàng khoáng chất của cơ thể. Cấu tạo của bộ xương gồm hai phần chính là các chất hữu cơ và các khoáng chất. Các chất hữu cơ chiếm 30% trọng lượng của bộ xương, chủ yếu là nền collagen (chiếm tới 90% phần hữu cơ), tạo nên một khung protein để các khoáng chất calci, phospho, magnesi gắn vào. Hai hợp chất hữu cơ thứ yếu là osteocalci và osteonectin, chúng có tác dụng làm tăng sự gắn kết hydroxyapatid và calci vào nền collagen và điều hoà tốc độ vô cơ hoá xương. Các khoáng chất chiếm 70% trọng lượng của bộ xương, thành phần chủ yếu là muối calciphosphat dưới dạng hydroxyapatid Ca10(PO4)6(OH)3. Đối với người nặng khoảng 70kg, hàm lượng calci trong toàn cơ thể khoảng lkg, trong đó ở xương trên 99%; phospho có khoảng 500 đến 600g, ở xương có khoảng 85%. [15] Cấu tạo xương được điều hoà chủ yếu nhờ hai loại tế bào chính: Các tế bào sinh xương (tạo cốt bào - osteoblast) và các tế bào huỷ xương (huỷ cốt bào - osteoclast). Về mặt cấu tạo, xương gồm hai loại mô, một loại mô tạo nên xương vỏ và một loại mô tạo nên xương xốp. Trong đó 80% khung xương thuộc loại xương vỏ (như các xương dài ở cánh tay, xương quay và xương trụ). Xương vỏ có tỷ trọng tương đối cao (calci hoá tới 80-90%) và tạo nên khung đỡ của xương. Vùng khoang ổ ở tuỷ xương, các xương bẹt và các đầu xương thuộc loại xương mô xốp; gọi là xương xốp vì chúng xốp hơn xương vỏ và có tỷ trọng thấp hơn (chỉ calci hóa từ 5 đến 20%). [15] 1.3. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN XƯƠNG Xương được hình thành rất nhanh từ trong bào thai và trong năm đầu sau khi sinh, sau đó cho đến khoảng 11 tuổi (con gái) và muộn hơn (con trai) thì tốc độ tạo xương hơi chậm lại. ở tuổi dậy thì, xương phát triển rất nhanh và đạt khối lượng tối đa ở khoảng 18 tuổi, sau đó cho đến 28 tuổi, khối lượng xương có tăng thêm song không đáng kể. Trong quá trình này, có một số yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng tới quá trình tạo xương, đó là estrogen đối với nữ và testosteron đối với nam và đặc biệt quan 4 [...]... Chính vì vậy, việc phòng ngừa bệnh có ý nghĩa rất lớn, cả về mặt hiệu quả và kinh tế 18 2 THUỐC PHÒNG VÀ ĐlỂU TRỊ LOÃNG XƯƠNG A CÁC THUỐC TÂN Dược 2.1 CÁC MUÔI CALCI [32] Calci là thành phần quan trọng tạo nên bộ xương Chỉ đơn thuần dùng calci không thể ngăn ngừa hoặc điều trị bệnh loãng xương, nhưng nó là một thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong phác đồ phòng và điều trị bệnh loãng xương Nhiều khảo... loãng xương thì cần phải kiểm tra xương như người già, phụ nữ sau mãn kinh 1.9.2 Điều trị bệnh loãng xương [13] 1.9.2.1 Điều trị gãy xương do loãng xương Thông thường, bệnh nhân bị loãng xương chỉ phát hiện được khi đã bị gãy xương Vì vậy, điều đầu tiên là điều trị gãy xương do loãng xương Nếu gãy cổ xương đùi thì phải đưa đi bệnh viện ngay và phải phẫu thuật Tuỳ ở vị trí và mức độ nặng nhẹ của chỗ gãy,... 1.9 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG VÀ ĐIỂU TRỊ LOÃNG XƯƠNG 1.9.1 Phòng bệnh loãng xương Việc tạo được bộ xương phát triển đầy đủ, rắn chắc, đặc biệt là trước tuổi 30 là biện pháp phòng bệnh loãng xương tốt; lối sống lành mạnh cũng là một yếu tố quan trọng giữ cho xương chắc khoẻ và phòng loãng xương Để phòng bệnh loãng xương phải thực hiện cả bốn bước sau: • Chế độ ăn uống phải có nhiều calci và vitamin D • Rèn... Cơ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÃNG XƯƠNG [10] Khi quá trình huỷ xương cao hơn quá trình tạo xương thì khối lượng xương sẽ giảm, tỷ trọng xương giảm; khi trọng lượng xương giảm dưới 25% thì chưa gây nên tình trạng bệnh lí và được gọi là thiểu sản xương (bệnh giòn xương) , khi trọng lượng giảm trên 25% thì được gọi là loãng xương (thưa xương, xốp xương) xương trở nên dòn và rất dễ gãy [13] Trong loãng xương thì... hệ thống xương cơ khớp, chống thoái hoá và chống loãng xương (do tăng cường hoạt động của tế bào sinh xương, tăng cường hấp thu calci và protid) Đối với người bị bệnh loãng xương cần hết sức tránh té ngã vì khi xương đã bị loãng, gãy xương sẽ rất dễ xảy ra, khi gãy lạí rất khó liền Việc bất động để điều trị gãy xương không những làm cho loãng xương nặng thêm mà còn là nguy cơ của nhiều loại bệnh lý... đủ kinh nghiệm và số liệu về dùng calcitonin ở trẻ em 2.4 CÁC BISPHOSPHONAT [6], [34] Như alendronate (Fosamax) hoặc risedronate (Actonel), đa số là các thuốc được chỉ định thông thường trong phòng và điều trị bệnh loãng xương 2.4.1 Tác dụng và cơ chê tác dụng Các thuốc bisphosphonat làm tăng thêm tỷ trọng xương và làm giảm bót sự gãy xương sống và gãy cổ xương đùi Tuy nhiên, chúng có vài tác dụng phụ... xương càng cao, sự ức chế tiêu xương do điều trị bằng calcitonin càng rõ Calcitonin người có hiệu quả đối với những bệnh nhân đã kháng calcitonin cá hồi Trong bệnh loãng xương và mềm xương, calcitonin làm giảm nồng độ calci trong huyết tương chủ yếu là do ức chế sự hoà tan xương Số lượng và hoạt tính của các tế bào tiêu xương bị giảm Trong bệnh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh: Calcitonin cá hồi và. .. động lao về phía trước do thay đổi trọng tâm cơ thể làm cho bệnh nhân sợ bị ngã và do đó họ sợ ra ngoài và tách khỏi cộng đồng Những triệu chứng này đôi khi được cải thiện nhờ sự giúp đỡ của gia đình hoặc được điều trị tâm thần Tuy nhiên, cũng cần dùng thuốc nếu bệnh nhân bị gãy do đè nén 1.9.2.2 Điều trị loãng xương Bệnh loãng xương có thể được cải thiện nhờ một chế độ ăn uống, sinh hoạt và thuốc men... dẫn đến loãng xương Sự hoà tan liên tục của xương trung tâm do chứng tăng năng tuyến cận giáp gây đau xương, điều này cũng gây ra sự mềm xương cột sống nên làm cho người già khi đi bị còng lưng về trước 1.4.5 Một sô thuốc cũng gây loãng xương Các thuốc như: Heparin, các thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital) và các thuốc glucocorticoid sử dụng lâu dài cũng là những yếu tố gây loãng xương 1.5... thiết, tuỳ mức độ có thể dùng các thuốc giảm đau đơn thuần (Paracetamol, Idarac Tránh dùng các thuốc kháng viêm giảm đau, đặc biệt nhóm thuốc kháng viêm chứa corticosteroid Để có kết quả, việc điều trị loãng xương cần toàn diện, liên tục và lâu dài Thời gian điều trị bệnh loãng xương phải được tính bằng năm chứ không tính được bằng tháng (để đánh giá kết quả điều trị, thường phải sau 2 năm) nên chi . của loãng xương 14 1.9. Các biện pháp phòng và điều trị loãng xương 14 1.9.1. Phòng bệnh loãng xương 14 1.9.2. Điều trị bệnh loãng xương 15 2. Thuốc phòng và điều trị loãng xương 19 A. Các thuốc. phát hiện bệnh, tác hại - Hệ thống hoá các biện pháp và thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương. 2 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. ĐỊNH NGHĨA Loãng xương là một bệnh lý, trong đó xương trở nên dòn và dễ gãy cho điều trị loãng xương ở các nước phát triển không ngừng tăng lên. ở nước ta, các chi phí về y tế cho việc điều trị loãng xương còn chưa được tính. Riêng ở Mỹ, chi phí cho điều trị loãng xương