Nghiên cứu một số đặc điểm ngoài rối loạn vận động ở bệnh nhân parkinson

Bệnh Parkinson là một trong những bệnh hay gặp nhất trong các bệnh do rối loạn thoái hóa mãn tính hệ thần kinh trung ương. Người đầu tiên mô tả căn bệnh này là James Parkinson từ năm 1817, ông gọi là bệnh liệt rung (shaking palsy ) sau này bệnh mang tên ông. Bệnh thường gặp ở người cao tuổi ( trên 50 tuổi ), ở Mỹ có 1% số người trên 65 tuổi mắc bệnh, còn trong cộng đồng nói chung tỷ lệ mắc bệnh là 120/100.000 dân [35] . Cùng với xu hướng tuổi thọ càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh trong thời gian tới sẽ càng tăng cao. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Parkinson nhưng các tác giả cho rằng căn nguyên của bệnh chưa rõ ràng. Một số yếu tố được coi là nguy cơ mắc bệnh như: tuổi, giới, nhiểm độc môi trường … đang được nghiên cứu tiếp. Tổn thương trong bệnh Parkinson chủ yế là do thoái hóa các tế bào thần kinh ở hệ thống nhân bèo, liềm đen là nơi chế tiết ra dopamin, một chất dẫn truyền thần kinh, từ đó làm mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh trong não ( chủ yếu là dopamin và axetylcholin ) gây ra các rối loạn vận động. [8], [11]. Việc chẩn đoán bệnh Parkinson cho tới nay vẫn chủ yếu dựa và lâm sàng các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng giúp loại trừ các tổn thương tiên phát và chỉ có ích trong việc chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới như chụp cát lớp phát xạ poriston (PET) hoặc chụp các lớp phát xạ đơn photon (SPECT) có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán nhưng chưa được phổ biến rộng rãi… Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, các yếu tô nguy cơ và điều trị Parkison. Tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu được công bố, theo một số tác giả tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở các bệnh viện so với các bệnh thần kinh khác giao động từ 1% - 2%. Chẩn đoán lâm sàng vẫn là phương pháp chính được các tác giả trong nước sử dụng. [8], [11], [23], [24]. Ngoài các triệu chứng rối loạn vận động được nêu trong y văn thì các triệu chứng ngoài rối loạn vận động ( non mortor symptoms ) gần đây được các tác giả quan tâm nhiều hơn. Các triệu chứng này có ảnh hưởng không nhỏ tới chẩn đoán, tiên lượng, điều trị củng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc Parkinson. Đã có một số các công trình nghiên cứu cảu các tác giả trong và ngoài nước đề cập tới các triệu chứng này. Nhưng chưa hệ thống, chưa toàn diện. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm ngoài rối loạn vận động ở bênh nhân parkinson. Nhằm các mục tiệu sau đây: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn tâm thần, rối loạn thần kinh thực vật với các triệu chứng rối loạn vận động ở bệnh nhân Parkinson nguyên phát. 2.Nhận xét giá trị chẩn đoán Parkinson của phản xạ da gan tay cằm ở bệnh nhân Parkinson.

NGUYỄN VĂN QUẢNG

NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM NGOµI

RèI LO¹N VËN §éNG ë BÖNH NH¢N PARKINSON

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 607221

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS NHỮ ĐÌNH SƠN

HÀ NỘI – 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kếtquả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trongmột công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

bộ môn khoa Nội Thần kinh Viện Quân Y 103, Khoa Thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ và tọa điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tâp và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sau sắc tới tiến sỹ Nhữ Đình Sơn, người thầy trực tiếp hướng dẩn truyền đạt cho tôi những kiến thức quý giá, giúp đỡ, động viên tôi vượt qua nhiều khó khăn để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn GS-TS Nguyễn Văn Chương, Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh – Học viện Quân Y, người đã tận tình chỉ bảo, nhiệt tình giúp đỡ, tào điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài để tôi có kết quả như ngày hôm nay

Tôi xin cảm ơn PGS-TS Nguyễn Minh Hiện, PGS-TS Phan Việt Nga cùng toàn thể các thầy cô đã ân cần chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi để hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho những ý kiến sau sắc, quý báu về luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, gia đình và những người thân đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.

Tác giả luận án

UPDRS : Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử bệnh Parkinson 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ ngoại tháp 3

1.2.1 Giải phẫu - Sinh lý 3

1.2.2 Giải phẫu bệnh 5

1.2.3 Sinh hoá 6

1.2.4 Sinh bệnh học 7

1.2.5 Bệnh nguyên 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Parkinson 8

1.3.1 Các rối loạn vận động 8

1.3.2 Các triệu chứng khác 10

1.4 Chẩn đoán 12

1.4.1 Chẩn đoán xác định 12

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn 14

1.4.3 Chẩn đoán mức độ 15

1.5 Chẩn đoán hội chứng Parkinson 15

1.5.1 Hội chứng Parkinson thứ phát [7] 16

1.6 Điều trị bệnh nhân Parkinson 18

1.6.1 Các nhóm thuốc điều trị bệnh Parkinson 18

1.6.2 Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson 19

1.7 Chiến lược trong điều trị bệnh Parkinson 20

1.8 Các nghiên cứu về các triệu chứng ngoài rối loạn vận động ở bệnh nhân Parkinson 20

1.8.1 Nghiên cứu ngoài nước 20

1.8.2 Nghiên cứu trong nước 22

1.9 Phản xạ da gan tay cằm 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Phân nhóm nghiên cứu: 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu, tiêu chí nghiên cứu, đánh giá 26

2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 30

2.3.1 Khám lâm sàng 30

2.3.2 Trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu 31

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 31

2.3.4 Sai số 32

2.3.5 Khống chế sai số 32

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu: 33

2.3.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh Parkinson 39

3.3 Nghiên cứu về phản xạ da gan tay cằm 51

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh Parkinson nguyên phát 60

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung 60

4.2.2 Các triệu chứng ngoài rối loạn vận động 63

4.3 Phản xạ da gan tay cằm 69

KẾT LUẬN 73

1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh Parkinson nguyên phát 73

2 Đặc điểm phản xạ da gan tay cằm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 74

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 34

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 35

Bảng 3.3 Trình độ học vấn 36

Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp 37

Bảng 3.5 Đặc điểm của nhóm hội chứng Parkinson (n=30) 38

Bảng 3.6 : Đặc điểm thời gian mắc bệnh (n=30) 39

Bảng 3.7 : Đặc điểm giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr (n=30) 40

Bảng 3.8 : Đặc điểm mức độ bệnh theo thang điểm UPDRS 41

Bảng 3.9 : Các triệu chứng rối loạn vận động (n=30) 42

Bảng 3.10 : Các triệu chứng rối loạn tâm thần hay gặp (n=30) 43

Bảng 3.11 : Mức độ trầm cảm theo thang điểm Beck(n=30) 43

Bảng 3.12 : Mức độ suy giảm nhận thức theo thang điểm MMSE (n=30) .45

Bảng 3.13 : Mức độ suy giảm trí nhớ 46

Bảng 3.14 : Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật (n=30) 47

Bảng 3.15 : Mối liên quan giữa các triệu chứng ngoài rối loạn vận động với thời gian mắc bệnh (n=30) 48

Bảng 3.16 : Mối liên quan giữa các triệu chứng ngoài rối loạn vận động với giai đoạn bệnh 49

Bảng 3.17 : Mối liên quan giữa các triệu chứng ngoài rối loạn vận động với mức độ bệnh 50

Bảng 3.18 Tần xuất gặp phản xạ da gan tay cằm 51

Bảng 3.19 Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu của phản xạ da gan tay cằm nhóm nghiên cứu 52

Bảng 3.21.Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu của phản xạ da gan tay cằmnhóm hội chứng Parkinson 53Bảng 3.22 Giá trị chẩn đoán của phản xạ da gan tay cằm trong chẩn đoánParkinson 53Bảng 3.23 : Mối liên quan giữa phản xạ da gan tay cằm với mức độ bệnh(nhóm bệnh Parkinson (n=30)) 54Bảng 3.24 : Mối liên quan giữa phản xạ da gan tay cằm với giai đoạnbệnh (nhóm bệnh Parkinson (n=30)) 55Bảng 3.25 : Mối liên quan giữa phản xạ da gan tay cằm với thời gian mắcbệnh (nhóm bệnh (n=30)) 55Bảng 3.26 : Mối liên quan giữa phản xạ da gan tay cằm với mức độ suygiảm nhận thức (nhóm bệnh Parkinson (n=30)) 56

Biểu đồ 1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 2: Đặc điểm về giới 35

Biểu đồ 3: Đặc điểm về trình độ học vấn 36

Biểu đồ 4: Đặc điểm về nghề nghiệp 37

Biểu đồ 5: Đặc điểm của nhóm hội chứng Parkinson 38

Biểu đồ 6: Đặc điểm thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh Parkinson 39

Biểu đồ 7: Đặc điểm giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr 40

Biểu đồ 8: Đặc điểm giai đoạn bệnh theoUPDRS 41

Biểu đồ 9: Các triệu chứng rối loạn vận động 42

Biểu đồ 10: Mức độ trầm cảm theo thang điểm beck 44

Biểu đồ 11: Mức độ suy giảm nhận thức theo thang điểm MMSE 45

Biểu đồ 12: Mức độ suy giảm trí nhớ 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Parkinson là một trong những bệnh hay gặp nhất trong các bệnh

do rối loạn thoái hóa mãn tính hệ thần kinh trung ương Người đầu tiên mô tảcăn bệnh này là James Parkinson từ năm 1817, ông gọi là bệnh liệt rung(shaking palsy ) sau này bệnh mang tên ông Bệnh thường gặp ở người caotuổi ( trên 50 tuổi ), ở Mỹ có 1% số người trên 65 tuổi mắc bệnh, còn trongcộng đồng nói chung tỷ lệ mắc bệnh là 120/100.000 dân [35] Cùng với xuhướng tuổi thọ càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh trong thời gian tới sẽ càng tăngcao Đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Parkinson nhưng các tác giảcho rằng căn nguyên của bệnh chưa rõ ràng Một số yếu tố được coi là nguy

cơ mắc bệnh như: tuổi, giới, nhiểm độc môi trường … đang được nghiên cứutiếp Tổn thương trong bệnh Parkinson chủ yế là do thoái hóa các tế bào thầnkinh ở hệ thống nhân bèo, liềm đen là nơi chế tiết ra dopamin, một chất dẫntruyền thần kinh, từ đó làm mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh trongnão ( chủ yếu là dopamin và axetylcholin ) gây ra các rối loạn vận động [8],[11]

Việc chẩn đoán bệnh Parkinson cho tới nay vẫn chủ yếu dựa và lâmsàng các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng giúp loại trừ các tổn thươngtiên phát và chỉ có ích trong việc chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson Một sốphương pháp chẩn đoán hình ảnh mới như chụp cát lớp phát xạ poriston(PET) hoặc chụp các lớp phát xạ đơn photon (SPECT) có ý nghĩa nhất địnhtrong chẩn đoán nhưng chưa được phổ biến rộng rãi…

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,các yếu tô nguy cơ và điều trị Parkison Tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta chưa cónhiều công trình nghiên cứu được công bố, theo một số tác giả tỷ lệ mắc bệnhParkinson ở các bệnh viện so với các bệnh thần kinh khác giao động từ 1% -

2% Chẩn đoán lâm sàng vẫn là phương pháp chính được các tác giả trongnước sử dụng [8], [11], [23], [24].

Ngoài các triệu chứng rối loạn vận động được nêu trong y văn thì cáctriệu chứng ngoài rối loạn vận động ( non mortor symptoms ) gần đây đượccác tác giả quan tâm nhiều hơn Các triệu chứng này có ảnh hưởng không nhỏtới chẩn đoán, tiên lượng, điều trị củng như chất lượng cuộc sống của bệnhnhân mắc Parkinson Đã có một số các công trình nghiên cứu cảu các tác giảtrong và ngoài nước đề cập tới các triệu chứng này Nhưng chưa hệ thống,chưa toàn diện

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm ngoài rối loạn vận động ở bênh nhân parkinson Nhằm các mục tiệu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn tâm thần, rối loạn thần kinh thực vật với các triệu chứng rối loạn vận động ở bệnh nhân Parkinson nguyên phát.

2 Nhận xét giá trị chẩn đoán Parkinson của phản xạ da gan tay cằm ở bệnh nhân Parkinson

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh Parkinson

Căn bệnh này được James Parkinson (1755 - 1824) mô tả lần đầu tiênvào năm 1817, ông gọi đây là bệnh liệt rung (shaking palsy) Charcot (1886)

đã nghiên cứu căn bệnh này và xác định đây không phải là bệnh liệt mà làmột bệnh của tuổi già và đề xuất gọi tên bệnh là bệnh Parkinson Từ đó tớinay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh của căn bệnhnày Đến những năm 60 của thế kỷ XX người ta đã tìm ra chất dopamin ở thểvân và vai trò của chất này trong hệ thần kinh trung ương [3], [5], [7], [10],[35] Từ đó cơ chế bệnh sinh của Parkinson đã dần được sáng tỏ, các triệuchứng của bệnh Parkinson là do bất thường của hệ ngoại tháp mà thành phầnchính là hệ thống nhân xám trung ương ở đáy não, những nhân xám chính cóliên quan đến cơ chế bệnh sinh là thể vân và liềm đen

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ ngoại tháp

1.2.1 Giải phẫu - Sinh lý

- Thể vân gồm hai thành phần

- Nhân đuôi (Nucleus caudatus) nằm cạnh não thất bên gồm ba phần:đầu thân và đuôi

- Nhân bèo (Nucleus lentiformis) còn gọi là nhân đậu gồm hai phần lànhân chỉ hay bèo sẫm (Putamen), nhân bèo nhạt (Globus pallidus)

- Liềm đen (Substantia nigra): là một thành phần đặc biệt nằm ở nãogiữa giàu tế bào sắc tố chứa nhiều sắt được chia làm hai phần:

- Phần đặc (substantia nigra compacta) là vùng giàu tế bào hơn sảnxuất ra dopamin

- Phần lưới (substantia nigra reticulo) nghèo tế bào hơn sản xuất ra acidgamma - butyric (GABA)

- Nhân đuôi và nhân bèo sẫm được gọi là vân mới (Neo- Striatum) cònnhân bèo nhạt và liềm đen gọi là vân cổ Hệ thống thể vân – bèo nhạt là mộtđơn vị chỉnh hợp các thành phần cấu thành đều có liên hệ với nhau cũng nhưvới các khu vực khác của não Cùng với một số cấu trúc khác của tầng dưới

vỏ, hệ vân bèo nhạt hợp thành hệ ngoại tháp từ đó toả ra những sợi đi đến tuỷsống

Hình 1 Hệ thống nhân xám trung ương (trích… )

- Hệ ngoại tháp có vai trò quan trọng đối với chức năng vận động của

cơ thể đặc biệt là trương lực cơ, tư thế của các chi và các động tác tự động.Thể vân cổ và thể vân mới đều chi phối động tác tự động nhưng thể vân cổphụ trách động tác nguyên phát còn động tác thứ phát do vân mới phụ trách.Tổn thương hệ vân cổ sẽ sinh ra hội chứng Parkinson: run khi nghỉ, giảm

động, tăng trương lực cơ, còn vân mới bị xâm phạm sẽ xuất hiện các động tácbất thường như múa giật, múa vờn [6], [7], [10].

1.2.2 Giải phẫu bệnh

- Các tổn thương trong bệnh Parkinson chủ yếu là ở hệ thống dopamincủa đường liềm đen - thể vân Trong bệnh Parkinson hầu hết các hệ thống tiếtDopamin ở não đều bị tổn thương nhưng ở mức độ khác nhau, phần đặc củaliềm đen gồm các tế bào thần kinh tiết đopamin tiếp nối chủ yếu với thể vân

bị tổn thương đến 70-80%, trong khi các tế bào thần kinh tiết dopamin ở giannão bị ảnh hưởng 40-50% Ngay trong phần đặc của liềm đen tổn thươngcũng không đồng nhất, vùng đuôi và vùng bụng bên của liềm đen thường bịnặng hơn cả, ngoài các tế bào ở gian não, một phần các tế bào thần kinh thuộc

hệ tiết dopamin của võng mạc đặc biệt là vùng điểm vàng cũng bị tổn thương.Tuy nhiên các tế bào thần kinh tiết dopamin ở quanh cống, dưới đồi, tuỷ sốnglại không thấy bị tác động [6], [7], [10], [35]

- Gần đây nhiều công trình nghiên cứu còn cho thấy trong bệnhParkinson còn có tổn thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiếtdopamin như tế bào thần kinh tiết serotonin của nhân đan, tế bào tiết cholincủa các nhân nền Meynert và nhân cuống- cầu Chính sự đa dạng tổn thươngcủa các tế bào thần kinh không phải hệ tiết dopamin đã tạo nên các thể lâmsàng khác nhau của bệnh Parkinson, ví dụ : bệnh nhân bị tổn thương nặng các

tế bào tiết cholin thì rối loạn nhận thức sẽ nổi trội còn nếu tổn thương nhiều tếbào tiết serotonin thì triệu chứng trầm cảm sẽ nổi trội Quá trình tiến triển củatổn thương các tế bào thần kinh rất khó xác định, người ta thấy rằng các dấuhiệu ngoại tháp chỉ xuất hiện khi số lượng các tế bào thần kinh bị tổn thươngvượt quá một ngưỡng nào đó, những nghiên cứu gần đây cho thấy ngưỡng đó

là trên 50% Một đặc điểm nữa của tổn thương giải phẫu trong bệnhParkinson là sự xuất hiện của các thể vùi Lewy, được coi là đặc trưng của

bệnh nhưng không phải là đặc hiệu Thể Lewy là các thể vùi trong tế bào thầnkinh dạng tròn ưa acid với một lõi có quầng nhạt bao quanh Một số tác giả chorằng một loại protein tiền synap là Alpha synuclein khi biến đổi sẽ lắng đọngtrong bào tương tế bào ở liềm đen là thành phần chính của thể Lewy Thể Lewythường nằm trong các tế bào thần kinh sống sót trong khu vực tế bào thần kinh

bị thoái hoá, đôi khi còn thấy thể Lewy ở một số vùng của vỏ não

Hình 2: Giải phẫu bệnh của liềm đen ở

người lành (bên trái sẫm màu) và người

bệnh Parkinson (bên phải nhạt màu do

mất sắc tố)

Hình 3: Thể lewy (phần màu đỏ là synuclein)

1.2.3 Sinh hoá

Dopamin là một catecholamin tiền thân của nor-adrenalin Ở nãodopamin được tổng hợp nhiều ở liềm đen và thể vân, dưới đồi, võng mạc Tácđộng của dopamin phụ thuộc vào liều lượng sử dụng, ở hệ thần kinh trungương nó thường gây ra ức chế Trong bệnh Parkinson nồng độ dopamin ởnhân bèo và nhân đuôi có thể bị giảm đến 70% so với người bình thường.Như vậy, về mặt sinh hoá có thể định nghĩa bệnh Parkinson là hội chứng thiếuhụt dopamin ở thể vân Trong trường hợp này dùng L-dopa để điều trị rất có

tác dụng vì L-dopa qua được hàng rào máu - não, làm tăng nồng độ dopamintrong não.

1.2.4 Sinh bệnh học

- Theo quan điểm giải phẫu sinh lý, khả năng vận động của cơ thể phụthuộc vào vỏ não và các hạch nhân xám trung ương như: liềm đen, nhân bèo,nhân dưới đồi, đồi thị Các thành phần này có liên quan đến đường dẫntruyền vỏ não - hạch đáy và ngược lại Mối liên quan giữa các thành phầnnày được các tác giả mô tả qua hai con đường trong hệ ngoại tháp là trựctiếp và gián tiếp

- Đối với người bình thường, quá trình hưng phấn và ức chế giữa cácthành phần của hạch đáy là cân bằng, thể hiện:

- Ở con đường trực tiếp: thể vân ức chế nhân bèo nhạt trong và phầnlưới liềm đen, hai thành phần này ức chế đồi thị, đồi thị hoạt hoá vỏ não

- Ở con đường gián tiếp: xuất phát từ nhân bèo sẫm và phần ngoài nhânbèo nhạt, hai nhân này ức chế hoạt động của nhân dưới đồi Từ nhân dưới đồi

có các xung kích thích mạnh nhân bèo nhạt trong và phần lưới liềm đen, từđây có các xung ức chế đồi thị rồi đến vỏ não

- Đối với bệnh nhân Parkinson: do lượng đopamin giảm nên làm giảm

sự ức chế từ con đường thể vân - liềm đen tới các tế bào thần kinh chứaGABA, từ đó gây ức chế quá mức nhân bèo nhạt ngoài Khi nhân bèo nhạtngoài bị ức chế thì các nhân dưới đồi sẽ bị giảm ức chế, từ đó gây hậu quảtăng hoạt động của phần trong nhân bèo nhạt và phần lưới liềm đen, làm tănggiải phóng GABA gây ức chế đồi thị làm giảm hoạt hoá vỏ não, hậu quả cuốicùng gây rối loạn vận động

1.2.5 Bệnh nguyên

- Có nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân bệnh Parkinson

- Giả thiết về quá trình lão hoá: cơ sở của giả thiết này xuất phát từ việcthấy bệnh Parkinson chỉ xảy ra chủ yếu ở người trên 60 tuổi Ở những ngườigià được coi là bình thường các hội chứng vận động cũng có nhiều điểmgiống bệnh nhân Parkinson như đi ngày càng khó khăn, đi bước nhỏ, tư thếcủa thân có khuynh hướng gấp [3], [5], [7], [10].

- Di truyền : theo Duvoisin (986) 10% người mắc bệnh Parkinson cótiền sử gia đình (1997) Leroy đã phân lập được một gen nằm trên nhiễm sắcthể số 4, gen này chịu trách nhiệm mã hoá một loại Protein là synuclein, làthành phần chính của thể vùi Lewy đặc trưng cho bệnh Parkinson [3], [5], [7],[10], [18], [22], [35]

- Môi trường : một số độc tố của môi trường có thể liên quan đến bệnhParkinson như chất MPTP (1–Methyl–4–Phenyl–1,2,3,4,6–tetra hydropyridin)

có trong heroin tổng hợp và gần đây chất diệt côn trùng Rotenol được coi làgây ra hội chứng Parkinson [7], [10], [19]

- Chết của các tế bào thần kinh tiết dopamin: do hiện tượng tự miễn với

sự xuất hiện của kháng thể kháng tế bào thần kinh của liềm đen, ngoài ra tácđộng của các yếu tố tăng trưởng thần kinh, các gốc tự do, hiện tượng chếttheo chương trình cũng có thể gây chết các tế bào thần kinh tiết dopamin[3], [7], [10], [35]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Parkinson

1.3.1 Các rối loạn vận động

- Run khi nghỉ (tremor)

- Run là triệu chứng thường gặp, xuất hiện sớm, đây là những động tácbất thường không hữu ý, xâm phạm chủ yếu ngọn chi có khi run cả ở môi,lưỡi Đó là một run chậm, tần số vào khoảng 4-7 Hz, có biên độ thay đổi

- Run thường khu trú ở một bên cơ thể trong những năm đầu của bệnh

về sau có thể run cả hai bên

- Run khi nghỉ ngơi, mất đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý, hoặc khingủ Run tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi, xúc động hoặc tập trung suy nghĩ,xảy ra chủ yếu ở ngọn chi nhất là bàn tay.

- Một số trường hợp hiếm gặp bệnh nhân không run [3], [7], [10]

- Tăng trương lực cơ (rigidity) (cứng đơ)

Là một trong những triệu chứng quan trọng nhất của bệnh Parkinson dotrương lực cơ tăng quá mức thường thấy ở các cơ chống đối với trọng lực do

đó bệnh nhân thường có tư thế nửa gấp, tăng phản xạ tư thế, giai đoạn sau códấu hiệu bánh xe răng cưa do tăng trương lực cơ lan tràn Tăng trương lực cơ

có tính chất tạo hình và hiện tượng bánh răng là các triệu chứng điển hình củabệnh Parkinson, thường xảy ra ở các cơ đối trọng, làm cho bệnh nhânParkinson có một tư thế đặc biệt: đầu nghiêng, lưng gù, đầu gối hơi gập.Khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện ban đầu với các triệu chứng cứng đơ [7],[10]

- Giảm vận động (bradykinesia)

Giảm động tác là mất các động tác tự động sơ cấp và giao thoa với cáchoạt động tự phát, bệnh nhân khó đứng lên khi đang ngồi ghế, khi bắt đầubước thường khó khăn, bước chân ngắn, rối loạn động tác vung tay giữ thăngbằng khi đi, khó giữ thăng bằng khi dừng lại Giảm động tác gây rối loạndáng đi và thăng bằng do vậy người già bị bệnh Parkinson hay bị ngã hơnngười trẻ Vẻ mặt bất động như người mang mặt nạ là một triệu chứng thườnggặp Vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm.Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân ngày càng nhỏ tới mứckhông đọc được, ở người già, đây có thể là một triệu chứng đầu tiên gợi ýbệnh Parkinson

- Tư thế không ổn định

Khoảng 36% người già bị bệnh Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay từkhi khởi phát Điều này khác với bệnh Parkinson ở người trẻ, rối loạn này thườngxuất hiện muộn Bước chân ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chiđặc biệt ở bệnh Parkinson Bệnh nhân thường khó khi bắt đầu bước, bước đikhông chắc chắn có xu hướng bước giật lùi hoặc ngược lại bước nhanh dần vềphía trước Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước chân lênđược gây hiện tượng dậm chân tại chỗ Khi đi có sự giảm nhanh về cả tốc độ lẫnkhoảng cách của bước chân Nhiều khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạndáng đi do tuổi già, tuy nhiên, ngừng đột ngột khi đang đi và đi nhanh dần có thểngã nếu không được níu lại là các triệu chứng đặc hiệu cho bệnh Parkinson,không gặp ở người già bình thường [7], [10]

1.3.2 Các triệu chứng khác

- Trầm cảm

Là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân Parkinson, trầm cảm có thể xuấthiện từ giai đoạn sớm của bệnh và thường dễ bị bỏ qua, bệnh nhân giảm hammuốn, u buồn, bi quan và không quan tâm đến mọi việc diễn ra xung quanh.Tuy nhiên cảm giác bị tội hay tự kết tội lại không nặng nề Nhiều tác giả chorằng có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa mức độ trầm trọng của của trầm và suy

giảm nhận thức của bệnh nhân Parkinson [1], [3], [6], [7], [10], [15], [30].

- Suy giảm nhận thức.

Suy giảm nhận thức phát triển dần trong quá trình tiến triển của bệnhParkinson, lúc đầu còn nhẹ càng về sau càng nặng dần và có thể gây sa sút trítuệ thật sự

- Rối loạn thần kinh thực vật

Hay gặp đặc biệt là ở giai đoạn muộn của bệnh các rối loạn thường thấy

là tăng tiết mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn chức năng dạ dày, táo bón, rối

loạn cương dương, đái dắt, hạ huyết áp tư thế [3], [4], [6], [7], [10], [18],[52].

- Các triệu chứng khác

+ Đau các cơ ở gốc chi và chi dưới do sự tăng trương lực cơ Chẩnđoán thường khó vì có rất nhiều tình trạng bệnh có thể gây các triệu chứngnhư vậy ở người già

+ Rối loạn về ngữ điệu nói: đó là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảmđộng tác, lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần

+ Rối loạn về khớp thường thấy ở người già bị bệnh Parkinson Chủyếu ở các khớp bàn tay và gây những biến dạng, hạn chế động [3], [5], [7],[10], [18]

Hình 4 Tư thế người bệnh Parkinson (gấp và chúi ra trước)

1.4 Chẩn đoán

Bệnh Parkinson được phát hiện từ lâu nhưng nghiên cứu về chẩn đoánxác định bệnh cho đến nay vẫn còn là vấn đề thời sự Việc chẩn đoán xác địnhbệnh vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính, vì vậy không tránh khỏi sai sót.Theo một số tác giả, kể cả khi được các chuyên gia về thần kinh thăm khámthì tỷ lệ sai sót cũng dao động từ 15 đến 25% [3], [6], [7], [10], [19], [35]

1.4.1 Chẩn đoán xác định

- Theo Lê Đức Hinh tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson như sau:

+ Có hai trong số các triệu chứng run, giảm động, cứng đơ

+ Không thấy các nguyên nhân khác như: thuốc an tháng rối loạnchuyển hoá

- Chẩn đoán xác định cuối cùng phải dựa vào xét nghiệm vi thể thấy: mấtsắc tố ở liềm đen, mất tế bào thần kinh, có thể Lewy ở liềm đen

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của Ngân hàng Não thuộc Hội bệnh Parkinson Vương quốc Anh[18].

 Bước 1 : Chẩn đoán hội chứng Parkinson

- Giảm động tác (khởi đầu động tác chậm chạp, giảm tần số và biên độcủa những hoạt động liên tục) kèm theo một trong các đặc điểm:

+ Cứng cơ.

+ Run khi nghỉ tần số 4-6 chu kỳ/giây

+ Tư thế không ổn định không phải nguyên nhân do mắt, tiền đình, tiểunão hoặc rối loạn chức năng tiếp nhận

 Bước 2: Chấn đoán loại trừ bệnh Parkinson:

- Có một lần tai biến mạch máu não và tiếp sau có các triệu chứng củabệnh

- Tiền sử chấn thương sọ não

- Viêm não

- Cơn cử động mắt liên hồi

- Dùng thuốc an thần kinh thấy xuất hiện triệu chứng của bệnh

- Đột ngột giảm bệnh

- Triệu chứng hoàn toàn ở một bên sau ba năm

- Liệt trên nhân

- Có dấu hiệu tiểu não

- Sớm có những động tác tự động nặng nề

- Sa sút trí tuệ sớm và rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ

- Có dấu hiệu Babinski

- U não hoặc tràn dịch não

- Không đáp ứng với liều cao L-dopa (loại trừ hội chứng kém hấp thu)

- Liên quan với chất MPTP

 Bước 3: Chấn đoán quyết định sau khi qua bước 1 và 2:

- Có ba hoặc nhiều hơn các dấu hiệu

 Đáp ứng tốt với L- Dopa

 Giảm L- Dopa nhiều gây múa giật

 Đáp ứng với L- Do pa nhiều năm

 Diễn biến bệnh trên 10 năm

- Brook D J (1998) cho rằng có hai tiêu chuẩn để chẩn đoán xác địnhcao nhất (có độ đặc hiệu cao nhất) là

 Có đủ ba triệu chứng cơ bản (giảm vận động, cứng cơ, run khi nghỉ)

 Bệnh khỏi phát từ một bên

- Tác giả cho rằng đánh giá lâm sàng có độ nhạy cao nhưng để chẩn đoánphân biệt thì chẩn đoán lâm sàng không thể thay thế được các phươngpháp cận lâm sàng Các phương pháp như chụp cắt lớp vi tính phát điện tửdương (PET), chụp cắt lớp vi tính phát photon đơn (SPECT) có thể giúpchẩn đoán phân biệt hội chứng Parkinson và bệnh Parkinson với độ đặchiệu tới 80%

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn

- Hoehn và Yahr (1998) đưa ra năm giai đoạn tiến triển của bệnh Parkinson như sau:[39], [46]

Giai đoạn 1: Có các dấu hiệu ở một bên cơ thể

- Các triệu chứng ở mức độ nhẹ

- Không có triệu chứng bất lực

- Thường có run ở một chi thể

- Có thể có thay đổi tư thế, sự vận động

Giai đoạn 2: Có các dấu hiệu ở hai bên

- Có biểu hiện triệu chứng bất lực

- Có ảnh hưởng tư thế, dáng đi

Giai đoạn 3: Có triệu chứng cả hai bên cơ thể với tư thế không vững mất

thăng bằng khi đứng và đi

- Có dấu hiệu vận động cơ thể chậm chạp

- Rối loạn chức năng sinh dục khá nặng

Giai đoạn 4: Các triệu chứng nặng

- Có thể đi đứng được trong phạm vi hạn chế

- Tăng trương lực cơ và giảm vận động rõ

- Bệnh nhân không thể sống một mình

- Triệu chứng run có thể ít hơn giai đoạn sớm

Giai đoạn 5: Giai đoạn suy mòn

- Bệnh nhân sẽ tàn phế vĩnh viễn

- Không thể đứng hoặc đi

- Đòi hỏi có sự giúp đỡ của y tế

- Đây là bảng chia giai đoạn bệnh Parkinson được nhiều tác giả công nhận

và sử dụng

1.4.3 Chẩn đoán mức độ

Fahn S., Elton R L và cs (1987) đã đề xướng sử dụng Thang điểmThống nhất Đánh giá bệnh Parkinson (Unified Parkinson's Disease RatingScale) để xác định các triệu chứng và đánh giá độ nặng nhẹ của bệnhParkinson Thang có nhiều phần và hay được các tác giá sử dụng trong theodõi đánh giá kết quả điều trị (nội dung chi tiết xem phụ lục 2)

1.5 Chẩn đoán hội chứng Parkinson

- Hội chứng Parkinson xảy ra thứ phát chiếm từ 1/4 đến 1/3 các trườnghợp có biểu hiện các triệu chứng Parkinson Trừ các nguyên nhân hay gặp làbệnh do thầy thuốc gây nên, bệnh lý mạch máu, thoái hóa, các căn nguyêncòn lại rất hiếm gặp

- Chẩn đoán hội chứng Parkinson chủ yếu dựa vào các dấu hiệu run, bấtđộng và tăng trương lực Một số tác giả đề nghị dùng thuật ngữ hội chứngParkinson cho các trường hợp có những triệu chứng nêu trên và thuật "giả

Parkinson" cho các trường hợp triệu chứng lâm sàng không đầy đủ Ví dụ,thuật ngữ hội chứng giả Parkinson được dùng để chỉ rối loạn bước đi giốngParkinson ở những người bị hội chứng đa ổ khuyết Cũng vì vậy, dấu hiệu runđơn độc khi nghỉ nên coi là run "dạng Parkinson" vì cách nói này tránh đượcviệc khẳng định một tiên lượng xấu cho người bệnh.

- Thuật ngữ hội chứng Parkinson "không điển hình" đôi khi cũng đượcdùng để mô tả các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh Parkinson ví dụ khixuất hiện các triệu chứng tiểu não, tháp kèm theo [3], [6], [7], [10], [18],[35]

1.5.1 Hội chứng Parkinson thứ phát [7]

1.5.1.1 Hội chứng Parkinson do thầy thuốc gây nên khi dùng các thuốc.

- Thuốc an thần kinh

- Thuốc ức chế calci

- Các thuốc khácL alpha-méthyldopa, lithium

1.5.1.2 Hội chứng Parkinson do căn nguyên mạch máu.

- Hội chứng ổ khuyết hoặc nhồi máu đa ổ

- Tình trạng rỗ thể vân

- Bệnh Binswanger

- Các căn nguyên khác: bệnh mạch máu nhiễm tinh bột, phình mạch,máu tụ, dị dạng động tĩnh mạch, viêm mạch)

1.5.1.3 Hội chứng Parkinson do thủy thũng não.

- Thủy thũng não không lưu thông

- Thủy thũng não áp lực bình thường

1.5.1.4 Hội chứng Parkinson sau chấn thương.

- Chấn thương sọ đơn độc

- Chấn thương sọ nhiều lần (sa sút tâm thần do đấu quyền anh)

- Chấn thương ngoại vi (?)

1.5.1.5 Hội chứng Parkinson sau viêm não.

- Sau viêm não Von Economo

- Sau viêm não virus (kể cả HIV)

- Nhiễm trùng, nấm, ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương

- Các nguyên nhân khác: viêm não toàn bộ bán cấp, bệnh Whipple)

1.5.1.6 Hội chứng Parkinson liên quan đến các nguyên nhân nhiễm độc và

- Vôi hóa các nhân xám (hội chứng Fahr)

- Loạn trương lực cơ nhạy cảm với dopa

- Bệnh cơ - não ty lạp thể

- Các bệnh lysosomyale

- Mất myelin trung tâm và ngoài cầu não

1.5.1.7 Các nguyên nhân hiếm gặp.

1.5.1.8 Bệnh thoái hóa từng đợt là chủ yếu.

 Xơ cứng cột bên teo cơ

 Bệnh tổ chức đệm dưới vỏ tiến triển

 Parkinson nửa người - teo nửa người

 Hội chứng Rett

1.5.1.9 Hội chứng Parkinson và các bệnh di truyền

- Bệnh Huntington

- Thất điều di truyền trội nhiễm sắc thể thường

- Teo nhân răng - nhân đỏ - cầu nhợt - thể Luys

- Bệnh Hallervorden-Spatz

- Hội chứng Parkinson - loạn trương lực cơ Lubag

- Hội chứng Parkinson có tính chất gia đình với phenotyp khác nhau

1.6 Điều trị bệnh nhân Parkinson

1.6.1 Các nhóm thuốc điều trị bệnh Parkinson

- Kháng cholin tổng hợp như trihexyphenidyl (Artane), ức chế hoạtđộng của hệ cholin, dùng trong giai đoạn sớm của bệnh, dùng đơn thuần hoặcphối hợp với Levodopa

- Các thuốc thay thế dopamin: Lcvodopa là dạng tiền thân của dopamin

có khả năng qua được hàng rào máu- não rồi chuyển hoá thành dopamin trênlâm sàng có tác dụng tết trước hết là tới các triệu chứng giảm động rồi tớicăng cứng và run

- Kích thích thụ thể dopamin: các đồng vận dopamin như piribedil(Trivastal), Bromocriptin (Parlodel)

- Thuốc ức chế sự dị hoá dopamin: ức chế MAO-B ( Sélégiline), ức chếCOMT (Amantadine)

1.6.2 Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson

- Điều trị thiếu hụt dopamin :

+ Thể khởi đầu chưa ảnh hưởng đến chức năng vận động: không điềutrị thuốc

+ Thể ảnh hưởng nhẹ chức năng vận động: Amantadine hoặc Selegilinecho phép cải thiện chức năng vận động trong vài tháng, làm trì hoãn thời gianphải sử dụng các thuốc chủ vận với dopamin và L-dopa

+ Thể ảnh hưởng đến nhiều chức năng vận động :

Đối với người dưới 50 tuổi, điều quan trọng là bằng mọi cách hạn chếviệc sử dụng L- dopa Có thể bắt đầu bằng các thuốc chủ vận dopamin vớiliều tăng dần cho đến khi có tác dụng ngoại ý mới kết hợp với L- dopa liềuthấp Hoặc bắt đầu ngay bằng với L- dopa với liều thấp kết hợp với thuốc chủvận dopamin, sau đó tăng liều dần

Đối với người trên 70 tuổi : do tuổi thọ còn ít, có thể dùng ngay L- dopa.Đối với người từ 50-70 tuổi : không có qui luật, tùy theo từng trườnghợp cụ thể có thể áp dụng giải pháp của người dưới 50 tuổi cũng như củangười trên 70 tuổi

- Phẫu thuật định vị :

Là một phẫu thuật tinh vi, dễ biến chứng đòi hỏi chỉ định chặt chẽ (thểnguyên phát, bị trên 10 năm, không đáp ứng với L- dopa, có loạn động và daođộng chức năng vận động, không có sa sút và MRI não bình thường)

- Kích thích điện vùng liềm đen - thể vân:

Người ta cấy một điện cực vào nhân Vim của đồi thị và xung kích thíchđược điều khiển bằng một máy tạo nhịp

1.7 Chiến lược trong điều trị bệnh Parkinson

- Đa số các tác giả đều thống nhất: Ở bệnh nhân Parkinson mới mắcnên sử dụng các thuốc kháng cholin, Amantadin, Selegilin hoặc các thuốcđồng vận với dopamin Với nhóm bệnh nhân này nên thận trọng sử dụng L-dopa, trì hoãn dùng L- dopa càng dài càng tốt

- Ưu tiên hàng đầu là điều trị nội khoa bao gồm các phương pháp dùngthuốc điều trị cơ chế triệu chứng, các thuốc chống oxy hoá các thuốc bảo vệthần kinh Kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng,điều trị các triệu chứng thứ phát của bệnh

- Phẫu thuật chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với cácthuốc hoặc để làm nhóm đối chứng trong nghiên cứu

Trong điều trị khuyến khích dùng đơn trị liệu

1.8 Các nghiên cứu về các triệu chứng ngoài rối loạn vận động ở bệnh nhân Parkinson

1.8.1 Nghiên cứu ngoài nước.

- Liu C Y và cs đánh giá 0 101 bệnh nhân mắc bệnh parkinson thấy 42

% có triệu chứng trầm cảm Củng nghiên cứu về trâm cảm trong bệnh

Parkinson Becker J và cs cho rằng trầm cảm có sụ liên quan tới sự bất thường

về chức năng của hệ viền ở não giữa [18], [53]

- Graham J M va cs nghiên cứu 1129 bệnh nhân mắc bệnh Parkinsonnguyên phát thấy rằng ảo giác là triệu chứng phức tạp, thường gặp ở ngườicao tuổi, thời gian mắc bệnh kéo dài Fenelon G và cs nghiên cứu 216 bệnhnhân thời gian theo dõi 3 tháng thấy rằng: 39.8% số bệnh nhân có ảo giác,trong đó ảo giác về không gian, thời gian là 25.5%, ảo thị 22.2%, ảo thính9.7% Nhóm bệnh nhân có ảo giác thì có điểm trầm cảm cao hơn nhóm không

có ải giác Các yếu tố nguy cơ chính của ảo giác là: suy giảm nhận thức, rốiloạn giấc ngủ, thời gian mắc bệnh Dùng các thuốc kháng Parkinson củng gây

ra tác dụng không mong muốn là ảo giác.[3], [7], [10], [18], [33]

- Ali N.S trong một bóa cáo tại hội nghị thần kinh châu Âu thấy trầmcảm gặp ở 42.59% (so với nhóm chứng là 7 69% ) và có sự khác nhau vềtriệu chứng trầm cảm và mức độ nặng cảu rối loạn vận động, trầm cảm gặp ỏmọi giới Fonseca, Garrett và cs nghiên cứu sự suy giảm nhận thức ở giaiđoạn sớm của bệnh Parkinson thấy rằng có sự khác biệt giữa nhóm bệnh vànhóm chứng [19]

- Rối loạn thần kinh thực vật là triệu chứng hay gặp ở giai đoạn muộncủa bệnh, tuy nhiên Vrentas, Panyiotopoulou và cs nghiên cứu triệu chứngnày ở giai đoạn sớm ở 37 bệnh nhân có tuổi trung bình 60, giai doạn 2 theo H

Y tuổi mắc bệnh là 3.6 năm thấy rằng: Có 70% số bệnh nhân có ít nhất mộttriệu chứng rối loạn thần kinh thực vật trong đó:

50% có biểu hiện tăng tiết mồ hôi

77% có biểu hiện rối loạn chức năng dạ dày

42% có rối loạn cương

30.7% có rối loạn bàng quang cấp

7.7% có hạ huyết áp tư thế

- Các tác giả cho rằng có một số chức năng thần kinh thực vật bị rốiloạn ở giai đoạn sớm cảu bệnh [7], [10], [30], [35].

- Senard J.M và cs nghien cứu huyết áp của 91 bệnh nhân Parkinsonthấy rằng: 58.2% có hạ huyết áp theo tư thế ít nhất là 20mmHg Giảm huyết

áp theo tư thế không triệu chứng chiếm 38.5% Hạ huyết áp tư thế thường gặp

ở những bệnh nhan cao tuổi và được coi như yếu tố tiên lượng quan trọng củasuy giảm nhận thức và tỷ lệ tử vong ỏ bệnh nhân Parkinson Hai yếu tố làmtăng tỷ lệ hạ hyết áp tư thế là: Thuốc kích thích hệ dopamin lực và tổn thương

hệ thần kinh thực vật do bệnh Parkinson [52], [53]

1.8.2 Nghiên cứu trong nước

- Lê Đức Hinh mô tả các triệu chứng của bệnh parkinson thành hai nhóm:[10]

a Triệu chứng cơ bản: Run, tăng trương lực,giảm động

- Mắt : Không có rung giật nhãn cầu

- Rối loạn thần kinh thực vật : Tăng tiết, phù, tím tái ngọn chi, hạ huyết áp

tư thế

- Rối loạn tâm thần : Trí tuệ còn tốt, có thể có triệu chứng trần cảm

- Nguyễn Văn Chương và cs khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 60 bệnhnhân mắc parkinson thấy rằng 48.34% có rối loạn thần kinh thực vật và 53.33%

có rối loạn cảm xúc [5]

- Nhữ Đình Sơn (2004) [18] thấy 59.22% số bệnh nhan có rối loạn thầnkinh thực vật : 8.74% số bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế 31.07% có các triệu

chứng về vận mạch như : Đỏ da, bong vảy, da bóng, hồi hộp : 40.78% có rốiloạn bài tiết mà chủ yếu là chứng táo bón, các trường hợp nặng có tăng tiếnđờm rãi Đặc biệt triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật thấy ở mọi giai đoạncủa bệnh tuy nhiên ở giai đoạn 1 và thời gian mắc bệnh dưới hai năm thì ítgặp hơn ( Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn thần kinh thực vật là 27.9 đến 35.7%).

Ở giai đoạn II vừ từ trên hai năm mắc bệnh trở lên tỷ lệ gặp triệu chứng rốiloạn thần kinh thực vật tăng

- Tác giả cũng thấy triệu chứng rối loạn tâm thần ở 43.14% số bệnhnhân thường gặp là trầm cảm, triệu chứng ảo giác thấy ở 3.92%, không gặptriệu chứng hoang tưởng Trầm cảm là triệu chứng hay gặp nhất, đánh giámức độ trầm cảm bằng thang điểm back thấy rằng 37.32% số bệnh nhân cótrầm cảm mức độ nhẹ, không có trầm cảm mức độ nặng Đánh giá suy giảmnhận thức bằng thang đánh giá tâm thần tối thiểu ( Mini Mental StateExamination MMSE ) thấy : 55.86% số bệnh nhân có suy giảm nhận thứcmức độ nhẹ và vừa, không có suy giảm nhận thức mức độ nặng

1.9 Phản xạ da gan tay cằm

- Phản xạ da gan tay - cằm (palmomental reflex) còn gọi là phản xạMarinesco, đây là một trong các phản xạ bệnh lý ở miệng hay gặp còn gọi làcác phản xạ trục hay các phản xạ thân não Cách làm phản xạ này như sau:dùng kim khám cảm giác vạch vào da gan bàn tay bệnh nhân, xuất hiện co cơcằm cùng bên, da cằm hơi nhích lên trên [27], [40], [41], [44]

- Sự xuất hiện các phản xạ bệnh lý ở miệng khi các trung tâm phản xạ

tự động ở bộ máy khoanh đoạn thân não được giải phóng khỏi sự ức chế của

vỏ não

- Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh Ởngười trưởng thành, phản xạ biểu hiện trong liệt giả hành não, hội chứngParkinson…

- Maertens De Noordhout, Alain (1988) đã thử nghiệm trên 356 ngườibình thường và 109 bệnh nhân Parkinson phản xạ da gan tay - cằm Các tácgiả thấy tỷ lệ phản xạ này xuất hiện ở 16,3% ở người bình thường, tăng dầntheo tuổi Ở những bệnh nhân Parkinson, tần suất gặp phản xạ là 71,5%,không có liên quan tới tuổi Các tác giả thấy có sự tương quan giữa mức độcủa rối loạn vận động và tỷ lệ dương tính cũng như cường độ phản xạ này.Các tác giả kết luận: những phát hiện này cho thấy rằng sự hiện diện của mộtphản xạ da gan tay - cằm ở những bệnh nhân Parkinson có thể phản ánh giántiếp giảm hoạt động hệ dopamin trong thể vân [40]

- Brodsky H, Dat Vuong K, Thomas M, Jankovic J (2004) đã kiểm traphản xạ mũi môi (glabellar reflex) và phản xạ da gan tay cằm ở 100 đốitượng, bao gồm cả các bệnh nhân bị bệnh Parkinson (n = 41), bệnh nhân bịliệt trên nhân tiến triển (n = 12), bệnh nhân teo đa hệ (n = 7), và các đốitượng chứng, khỏe mạnh (n = 40) Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng chothấy các phản xạ, đặc biệt phản xạ mũi môi, là những dấu hiệu tương đối nhạycảm của bệnh Parkinson, nhưng không phân biệt giữa các hội chứngparkinson kể trên [26]

- Marterer-Travniczek, A; Danielczyk, W và cộng sự (1992) nghiêncứu các phản xạ bệnh lý ở miệng và phản xạ nắm ở bệnh nhân Parkinson có

và không có sa sút trí tuệ so với bệnh Alzheimer và nhóm chứng cùng độ tuổi.Các tác giả thấy phản xạ bệnh lý ở miệng có liên quan với bệnh nhânParkinson ở nhóm sa sút trí tuệ và cũng đã được tìm thấy trong bệnhAlzheimer Phản xạ vòi xuất hiện trong gần như tất cả các bệnh nhân khôngphân biệt chẩn đoán Các tác giả cho rằng các phản xạ này có thể gặp nhiềuhơn và liên quan tới việc suy giảm trí nhớ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Phân nhóm nghiên cứu:

Gồm hai nhóm

- Nhóm nghiên cứu: gồm 60 bệnh nhân mắc Parkinson điều trị tại khoaThần kinh – Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 7 năm 2013.Nhóm nghiên cứu được chia thành hai nhóm: Nhóm bệnh Parkinson và nhómhội chứng Parkinson, mỗi nhóm 30 bệnh nhân

- Nhóm chứng: khoảng trên 30 người khỏe mạnh và các bệnh nhânkhông mắc bệnh Parkinson hoặc các bệnh thần kinh trung ương có đặc điểm

về tuổi và giới tương tự nhóm bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu:

Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát theo Hauser và cs (1997) [35]

- Có thể là bệnh Parkinson nếu có một trong các triệu chứng: run lúcnghỉ hoặc ở một tư thế, cứng đờ, giảm vận động

- Nhiều khả năng là bệnh Parkinson nếu có hai trong các triệu chứng:run lúc nghỉ, cứng đơ, giảm vận động, tư thế bất an

- Chẩn đoán chắc chắn bệnh Parkinson nếu có cả ba triệu chứng chính(run, giảm động, cứng đơ) hoặc hai triệu chứng chính với triệu chứng khôngđối xứng, loại trừ các nguyên nhân gây hội chứng Parkinson thứ phát, hoặcrun lúc nghỉ, triệu chứng không đối xứng, đáp ứng tốt với L-dopa

- Các bệnh nhân có hội chứng Parkinson nhưng không đủ tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh Parkinson được đưa vào nhóm hội chứng Parkinson

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh

- Rối loạn chức năng tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp

- Tiền sử nghiện ma tuý và hoặc nghiện rượu

- Bệnh nhân mù chữ hoặc rối loạn chức năng ngôn ngữ như đọc, nghe

2.1.2.3 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng

- Có độ tuổi, giới và trình độ học vấn tương đương nhóm nghiên cứu

- Không mắc các bệnh thần kinh trung ương, bệnh tâm thần, nội tiết có ảnhhưởng tới chức năng tâm thần

- Không rối loạn chức năng ngôn ngữ, không mù chữ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, có đối chứng

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu, tiêu chí nghiên cứu, đánh giá

- Đánh giá giai đoạn bệnh theo Hoen – Yahr; 5 giai đoạn ( phụ lục 4 )

- Đánh giá nhận thức theo thang điểm tâm thần sơ bộ (MMSE) Thangnày có 30 mục, mỗi mục cho 1 điểm Điểm càng thấp rối loạn càng nặng: Từ

20 đến dưới 30: Rối loạn nhẹ, 10 đến 19: Vừa 1 đến 9: Rối loạn nặng

- Đánh giá trầm cảm theo thang điểm Beck Thang điểm này có 21 đềmục, mỗi đề mục có một số câu hỏi, điểm mỗi đề mục là 1 đến 3, tối đa là 63

điểm, tối thiểu là 0 điểm Dưới 14 điểm: không trầm cảm từ trên 14: có trầmcảm (Phụ lục 7).

- Làm một số trắc nghiệm trí nhớ: nhớ từ, nhớ dãy số…(các trắcnghiệm này được tiến hành theo phương pháp của phòng trắc nghiệm tâm lý,khoa Thần kinh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương) ( Phụ Lục 5 )

 Trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu

- Trắc nghiệm được tiến hành theo bộ trắc nghiệm sử dụng tại đơn vị nghiêncứu trí nhớ và sa sút trí tuệ của Viện lão khoa quốc gia

 Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát: Thang này có 14 mục mỗimục cho điểm từ 0 tới 4 Bình thường 0 điểm, rối loạn nhẹ: 1 đến 14đ,vừa: 15 đến 28đ, nặng: 29 đến 42đ, rất nặng: 43- 56đ ( Phụ lục 2)

 Sử dụng trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu của Folstein.

Trắc nghiệm gồm có 11 mục, mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, trả lời sai cho

0 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm, từ 23 điểm trởxuống là bệnh lý

- Đánh giá trí nhớ từ ( Phụ lục 6 )

 Nhớ danh sách từ

Dãy từ gồm có mười từ, đã được chọn sẵn theo tiêu chí: là những từkhác nhau, đều có nghĩa rõ ràng, cụ thể, mõi từ gồm hai âm tiết và các từkhông có mối liên hệ ngữ nghĩa với nhau, nhằm tránh tác động của hiện tượnghọc thuộc lòng

 Nhớ từ ngay

Dãy từ được đọc rõ ràng, chậm rãi với tốc độ 2 giây cho mỗi từ Saulần đọc thứ nhất, yêu cầu nhắc lại, mỗi từ nhắc đúng cho 1 điểm Đọc lần thứhai, yêu cầu nhắc lại, mỗi từ nhắc đúng cho 1 điểm Đọc lần thứ ba, yêu cầunhắc lại, mỗi từ nhắc đúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này

là 30 điểm, từ 11 điểm trở xuống là bệnh lý

 Nhớ từ sau một lát.

Sau khoảng 3 đến 5 phút, yêu cầu nhắc lại dãy từ trên Mỗi từ nhắcđúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 10 điểm, từ 3 điểmtrở xuống là bệnh lý

- Đánh giá sự chú ý (phụ lục 5)

 Đọc xuôi dẫy số

Các dãy số gồm có từ ba cho đến tám chữ số (123,…), đọc chậm từngdãy số, sau một dãy, yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai hai lầnliên tiếp hoặc không thực hiện được Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm Tổngđiểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm, từ 3 điểm trở xuống là bệnh lý

- Các triệu chứng rối loạn khác như: hoang tưởng, lo âu, ảo giác…

- Các triệu RLTKTV như táo bón, tăng tiết mồ hôi, hạ huyết áp tư thế(từ tư thế nằm chuyển sang đứng chênh lệch huyết áp là trên 10mmHg đobằng huyết áp kế thủy ngân), rối loạn chức năng bàng quang (tiểu khó, tiểusót…)

- Khám phản xạ da - gan tay cằm Cách làm phản xạ này như sau: dùngkim khám cảm giác vạch vào da gan bàn tay bệnh nhân bắt đầu từ khe giữangón 1,2 xuống cổ tay, xuất hiện co cơ cằm cùng bên, da cằm hơi nhích lêntrên Làm cả hai tay

- Mối liên quan giữa các triệu chứng ngoài rối loạn vận động và mức

độ bệnh, giai đoạn bệnh, thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh Parkinsonnguyên phát

- Mối liên quan giữa phản xạ da gan tay cằm với mức độ, giai đoạn,thời gian mắc bệnh Mức độ suy giảm nhận thức… của nhóm bệnh Parkinsonnguyên phát và hội chứng Parkinson so sánh với nhóm chứng

- Tỷ lệ bệnh nhân có phản xạ da gan tay cằm, độ nhạy, độ đặc hiệu củaphản xạ da gan tay cằm trong chẩn đoán Parkinson

- Để đánh giá ý nghĩa chẩn đoán của một phương pháp so với 1 tiêuchuẩn khác, người ta dùng các đại lượng: độ nhạy, độ đặc hiệu, khả năng chẩnđoán chính xác và giá trị tiên đoán dương Chúng tôi so sánh giá trị chẩn đoáncủa phản xạ da gan tay cằm (+) so với chẩn đoán lâm sàng

- Các giá trị này được tính theo bảng 2x2 thể hiện như sau:

Phản xạ

da gan tay cằm Chẩn đoán

2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

Các bệnh nhân Paskinson được khám bệnh và làm bệnh án nghiên cứutheo mẫu thống nhất (phụ lục 1) bao gồm: khám kiểm tra toàn diện về khámnội khoa, thần kinh và tâm thần, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, làm trắcnghiệm thần kinh tâm lý; được tiến hành hai lần, mỗi lần cách nhau hai thang

2.3.1 Khám lâm sàng

- Hỏi bệnh: khai thác bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân để biết được quátrình diễn biến của bệnh, biểu hiện tình trạng tinh thần, trí nhớ, thời gian bịbệnh, tiền sử dùng thuốc…

- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan như tuổi, trình độ học vấn, sinhhoạt, sử dụng thuốc…

- Đánh giá giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr (phụ lục 4).

- Khám tâm thần: khai thác các biểu hiện hoang tưởng, ảo giác, trầmcảm, để phát hiện các rối loạn tâm thần và các yếu tố liên quan tới sa sút trítuệ ở bệnh nhân Parkinson

2.3.2 Trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu

- Trắc nghiệm được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu trí nhớ và

sa sút trí tuệ của Viện Lão khoa Quốc gia Học viên phối hợp cùng với trắcnghiệm viên là bác sĩ của đơn vị đã được đào tạo huấn luyện thành thạo làmtrắc nghiệm

- Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát (xem phụ lục 3)

- Sử dụng trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu của Folstein.Trắc nghiệm gồm có 11 mục, mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, trả lời sai cho

0 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm, từ 23 điểm trởxuống là bệnh lý

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm thông thường như công thức máu, máu lắng, đượclàm ở phòng huyết học của Viện Hưu Nghị Điện giải đồ, đường máu, mengan, lipid máu được làm trên máy phân tích sinh hóa tự động của hãngHitachi 704 sản xuất năm 1999 với 54 thông số Định lượng hormon tuyếngiáp trên máy phân tích sinh hóa tự động miễn dịch loại Elesys 2010, siêu âmDoppler mạch cảnh bằng máy của hãng Aloka-SSD 1700 Chụp cắt lớp não vitính sọ não bằng loại máy Somatom xoắn ốc của hãng Siemens loại máySytec 4000I, chụp cộng hưởng từ ở Bệnh viện Hưu Nghị bằng máy Aris IIcủa hãng Hitachi sản xuất năm 2005

- Chúng tôi cho bệnh nhân làm các xét nghiệm thường qui, sinh hóamáu, điện não, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ… để giúpchẩn đoán loại trừ, các bệnh lý khác kết hợp