NGHIÊN cứu mốt số đặc điểm lâm SÀNG và xét NGHIỆM ở BỆNH NHÂN TĂNG TIỂU cầu TIÊN PHÁT tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… LÊ TIẾN VIỆN NGHIÊN CỨU MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT TẠI VIỆN HUYẾT HỌC- TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2010 – 2016 Hà Nội - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… LÊ TIẾN VIỆN NGHIÊN CỨU MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT TẠI VIỆN HUYẾT HỌC- TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2010 – 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Th.S Nguyễn Vũ Bảo Anh Hà Nội – 2016 LỜI CẢM ƠN Với lịng biết ơn vơ hạn, tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học, môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội - Ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tập thể cán Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảng viên môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội,người tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thiện đề tài Cuối tơi xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn tới Cha, Mẹ kính yêu, anh em, bạn bè thân thiết hết lịng tơi học tập sống Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2016 Sinh viên LÊ TIẾN VIỆN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 11 tháng năm 2016 Sinh viên thực khóa luận Lê Tiến Viện MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỂU CẦU 1.1.1 Nguồn gốc 1.1.2 Cấu trúc 1.1.3 Chức tiểu cầu 1.1.4 Điều hịa q trình sinh tiểu cầu 1.2 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TĂNG TIỂU CẦU .6 1.2.1 Tăng tiểu cầu tăng sinh tủy .6 1.2.2 Tăng tiểu cầu thứ phát 1.3.TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT 1.3.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu 1.3.2 Bệnh nguyên 1.3.3 Bệnh sinh .9 1.3.4 Các biểu lâm sàng bệnh TTCTP 10 1.3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 11 CHƯƠNG II 13 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .13 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13 2.1.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu .13 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTCTP .13 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .14 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .14 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu .14 2.2.3 Các phương pháp chẩn đoán, phân loại tiến hành 15 2.3 PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU 19 2.4.VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 19 CHƯƠNG III .21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .21 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 22 3.2.1 Các triệu chứng 22 3.2.2 Các triệu chứng thực thể .23 3.2.3 Một số biến chứng .23 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC .24 3.3.1 Đặc điểm máu ngoại vi 24 3.3.2 Kết tổ chức học tủy xương qua xét nghiệm tủy 27 Chương IV 30 BÀN LUẬN 30 4.1 TUỔI VÀ GIỚI CỦA BỆNH TĂNG TTCTP 30 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC CỦA BỆNH TTCTP 30 4.2.1 Các đặc điểm lâm sàng bệnh 30 4.2.2 Đặc điểm máu ngoại vi 33 4.2.3 Kết nghiên cứu tủy xương 35 4.2.4 Tỷ lệ đột biến JAK2V617F 37 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT ADP : Adenosin Diphosphat BC : Bạch cầu CFU-Meg : Colony forming units-megakaryocytes EDTA : Ethylene Diamine Tetraacetic Acid HC : Hồng cầu HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HST : Huyết sắc tố MTC : Mẫu tiểu cầu NST : Nhiễm sắc thể PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp) Ph : Philadelphia PVSG : Polycythemia Vera Study Group SLBC : Số lượng bạch cầu SLHC : Số lượng hồng cầu STTX : Sinh thiết tủy xương TC : Tiểu cầu TTCTP : Tăng tiểu cầu tiên phát vWF : Von Willebrand WHO : World health organization (Tổ chức y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tuổi giới 21 Bảng 3.2: Các triệu chứng .22 Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể .23 Bảng 3.4: Các biến chứng .23 Bảng 3.5: Số lượng hồng cầu máu ngoại vi 25 Bảng 3.6: Nồng độ huyết sắc tố 25 Bảng 3.7: Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi 26 Bảng 3.8: Thay đổi số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 26 Bảng 3.9: Đặc điểm dòng tế bào máu ngoại vi .27 Bảng 3.10: Thay đổi tủy xương qua xét nghiệm tủy đồ 27 Bảng 3.11: Đặc điểm tổ chức học tủy xương qua sinh thiết tủy 28 Bảng 3.12: Xét nghiệm gen JAK2V617F .29 Bảng 4.1: Các biểu lâm sàng thường gặp 31 Bảng 4.2: Số lượng tế bào tủy xương 35 Bảng 4.3 Tỷ lệ đột biến gen JAK2V617F 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới 21 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ biến chứng 24 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Q trình sản xuất tiểu cầu từ tế bào mẫu tiểu cầu Hình 1.2: Cấu trúc tiểu cầu ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng tiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocytothemia) bệnh lý đơn dòng tế bào định hướng tủy, tăng sinh mạn tính dịng tiều cầu, biểu tăng mẫu tiểu cầu tủy tăng số lượng tiểu cầu máu ngoại vi Bệnh lý thường gặp người lớn, chiếm tỷ lệ cao vào độ tuổi từ 5070 tuổi, gặp trẻ em [1] TTCTP thuộc nhóm bệnh tăng sinh tủy mạn tính gồm: lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, TTCTP, xơ tủy nguyên phát Năm 1920, Gugliemo năm 1934, Epstein Goedel mô tả sớm bệnh TTCTP hồi cứu Nhưng thời điểm phân loại chưa rõ ràng, đến năm 1960 TTCTP xác định bệnh riêng biệt sở bệnh lý lâm sàng [2] TTCTP bệnh máu ác tính song thời gian sống tương đối dài so với bệnh máu ác tính khác, trung bình từ năm đến 10 năm [1],[2] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy TTCTP bệnh gặp, theo số nghiên cứu người ta không rõ tỷ lệ mắc thực song ước tính 1-2,5/100000 bị bệnh năm [2] Bệnh TTCTP thường xuất âm thầm với triệu chứng Người bệnh thường dễ bỏ qua triệu chứng Ở nước ta có vài cơng trình nghiên cứu bệnh lý TTCTP, nhiên cơng trình nghiên cứu tập trung nhiều điều trị bệnh Vì để có tranh tổng quát vấn đề lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân TTCTP Chúng tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát viện Huyết Học- Truyền máu Trung ương năm 2015 33 Một biến chứng thường gặp tắc mạch tăng độ nhớt Biểu tắc mạch với nhiều hình thái vị trí khác nhau, tắc đâu, có triệu chứng đặc trưng Vị trí tắc mạch chi gây đau cẳng chân, đau buốt đầu chi, tắc mạch vành gây đau thắt ngực, tắc mạch não gây nhồi máu não…Tuần hồn não bị giảm số lượng tiểu cầu tăng cao, gây đau đầu choáng váng bệnh nhân Biểu tắc mạch bệnh nhân TTCTP nghiên cứu (Bảng 4.1) thấp so với số tác Nguyễn Thị Lan, Nguyễn Anh Trí, Elliott MA [23],[24],[25] Nguyên nhân bệnh nhân tắc mạch nhỏ nên triệu chứng dễ bị bỏ qua đồng thời bệnh nhân chưa làm đầy đủ xét nghiệm Biểu xuất huyết bệnh nhân TTCTP thể nhiều hình thái khác ví dụ xuất huyết da, chảy máu mũi… gặp đối tượng nghiên cứu Đây vấn đề chất lượng tiểu cầu cần nghiên cứu thêm Theo nghiên cứu tỷ lệ xuất huyết gặp 2/60 bệnh nhân (3.3%) tương đương với kết nghiên cứu tác giả Elliott MA [30], thấp so với Nguyễn Thị Lan nghiên cứu 28 bệnh nhân chẩn đoán khoa huyết học bệnh viện Bạch Mai [29], có lẽ đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu khác nhau, giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đốn khơng giống TTCTP bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy, lách to bệnh nhân TTCTP dấu hiệu đặc trưng hội chứng Lách to bệnh nhân TTCTP nơi chứa tiểu cầu, nên số lượng tiểu cầu tăng cao thường kèm theo lách to Trong nghiên cứu lách to chiếm 30% bênh nhân (bảng 4.1), kết tương đương với kết Nguyễn Thị Lan [29], Nguyễn Anh Trí [15] Tuy nhiên lách to 34 TTCTP thường độ I đến II, không gặp bệnh nhân lách to tới độ III IV Lách to thường gặp bệnh nhân Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt, triệu chứng lâm sàng để phân biệt TTCTP Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt Tóm lại, TTCTP bệnh với triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, triệu chứng coi sớm có biểu tắc mạch (mặc dù thống qua) tê bì đầu chi, bệnh nhân khơng để ý bỏ qua đến vào viện có triệu chứng biến chứng Vì việc thăm khám sức khỏe định kì, làm xét nghiệm cơng thức máu giúp phát sớm bệnh, qua làm giảm nguy biến chứng nặng tai biến mạch máu não, tắc mạch vành… bệnh nhân 60 tuổi (nhóm hay gặp nhất), số lượng TC>1500G/l kèm theo có bênh mạch máu nguy cao họ [28] 4.2.2 Đặc điểm máu ngoại vi 4.2.2.1 Tiểu cầu Tăng số lượng tiểu cầu máu máu ngoại vi triệu chứng chẩn đoán xác định bệnh TTCTP, 100% bệnh nhân nghiên cứu có số lượng tiểu cầu máu ngoại vi tăng Theo kết nghiên cứu bảng 3.8, thấy có 34/60 bệnh nhân có SLTC từ 450 tới 1000G/l chiếm 56.7%, 25/60 bệnh nhân có SLTC từ 1000 tới 2000 chiếm 41.6% Số lượng tiểu cầu trung bình vào viện 1001.2 G/l (bảng 3.8) so với Nguyễn Thị Lan [29] tương đương 4.2.2.2 Bạch cầu TTCTP hội chứng tăng sinh tủy, máu ngoại vi số lượng tiểu cầu tăng mà kèm theo có tăng số lượng bạch cầu, song số 35 lượng bạch cầu tăng không nhiều bệnh nhân Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt Theo kết bảng 3.7, số lượng bạch cầu 10G/l chiếm 63.3% Kết tương đương so với Nguyễn Anh Trí nghiên cứu 11 bệnh nhân có chẩn đốn bệnh viện Hữu Nghị [15], tương đương so với số tác giả nước khác [2],[7] Như đa số bệnh nhân TTCTP có kèm theo tăng bạch cầu Lý vì: TTCTP bệnh lý thuộc hội chứng tăng sinh tủy Tuy nhiên số lượng bạch cầu bệnh nhân TTCTP tăng không cao lắm, phần lớn từ 10-50G/l Cao 36.15G/l 4.2.2.3 Hồng cầu Theo kết nghiên cứu bảng 3.5 bảng 3.6 Số lượng hồng cầu chủ yếu nằm khoảng từ 3-5T/l (75%) Lượng HST khoảng 90