Nghiên cứu thay đổi độ quánh máu toàn phần và một số chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sau rút máu tĩnh mạch ở bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát

Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia vera) là một bệnh tăng sinh tủy đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể và thường kèm theo tăng bạch cầu, tiểu cầu và lách to. Hậu quả làm tăng độ nhớt máu dễ gây biến chứng tắc mạch.Triệu chứng lâm sàng của bệnh khá đa dạng, chủ yếu là những biểu hiện của sự tăng độ quánh máu toàn phần. Biến chứng chính thường gặp là tắc mạch, đây cũng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở bệnh nhân ĐHCNP. Tiến triển tự nhiên của ĐHCNP sẽ trở thành xơ tủy hoặc lơ xê mi cấp dòng tủy ở giai đoạn muộn của bệnh.Việc điều trị ĐHCNP bằng rút máu, Aspirin liều thấp và thuốc diệt tế bào giúp làm giảm đáng kể nguy cơ tắc mạch và kéo dài đời sống cho bệnh nhân. Trong đó rút máu là phương pháp điều trị cần thiết trong cấp cứu và cũng là phương pháp điều trị cơ bản giúp duy trì lượng HCT không vượt quá 45%. Rút máu làm giảm tương đối nhanh thể tích khối hồng cầu, do đó làm giảm độ quánh máu và các biến chứng của bệnh. Rút máu cũng làm giảm nhanh số lượng HC cũng như quá trình tạo HC mà không gây ức chế tủy xương, nhu cầu rút máu sẽ giảm dần ở hầu hết bệnh nhân. Bên cạnh đó, rút máu cũng gây nên tình trạng thiếu sắt và hạn chế quá trình sinh HC. Đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu về bệnh ĐHCNP, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu một cách hệ thống về sự thay đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi cũng như độ quánh máu toàn phần sau điều trị bằng rút máu tĩnh mạch.Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi độ quánh máu toàn phần và một số chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sau rút máu tĩnh mạch ở bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát” với hai mục tiêu:1.Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi và sự thay đổi các chỉ số này sau điều trị rút máu tĩnh mạch ở bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát.2.Nhận xét sự thay đổi độ quánh máu toàn phần sau điều trị rút máu tĩnh mạch.

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG II 11 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 CHƯƠNG III .13 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu .13 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 13 3.2 Đặc điểm xét nghiệm lúc vào viện 14 3.2.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 14 3.2.1.1 Hồng cầu .14 3.2.1.2 Bạch cầu .16 3.2.1.2 Tiểu cầu .16 3.3 Thay đổi số tế bào máu ngoại vi sau rút máu tĩnh mạch: 17 3.3.1 Hồng cầu 17 3.3.2 Bạch cầu Tiểu cầu .21 3.3.3 Độ quánh máu toàn phần 22 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu ĐHCNP Đa hồng cầu nguyên phát HB Huyết sắc tố HC Hồng cầu HCT Hematocrit EPO Erythropoietin LXMKDH Lơ-xê-mi kinh dòng hạt MCV Thể tích trung bình hồng cầu MCH Huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu NST Nhiễm sắc thể PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) RDW Dải phân bố kích thước hồng cầu TC Tiểu cầu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế Giới) DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG II 11 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 CHƯƠNG III .13 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu .13 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 13 3.2 Đặc điểm xét nghiệm lúc vào viện 14 3.2.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 14 3.2.1.1 Hồng cầu .14 3.2.1.2 Bạch cầu .16 3.2.1.2 Tiểu cầu .16 3.3 Thay đổi số tế bào máu ngoại vi sau rút máu tĩnh mạch: 17 3.3.1 Hồng cầu 17 3.3.2 Bạch cầu Tiểu cầu .21 3.3.3 Độ quánh máu toàn phần 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia vera) bệnh tăng sinh tủy đặc trưng tăng sinh mức tế bào gốc sinh máu vạn nghiêng dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu tồn thể thường kèm theo tăng bạch cầu, tiểu cầu lách to Hậu làm tăng độ nhớt máu dễ gây biến chứng tắc mạch Triệu chứng lâm sàng bệnh đa dạng, chủ yếu biểu tăng độ quánh máu toàn phần Biến chứng thường gặp tắc mạch, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu bệnh nhân ĐHCNP Tiến triển tự nhiên ĐHCNP trở thành xơ tủy lơ xê mi cấp dòng tủy giai đoạn muộn bệnh Việc điều trị ĐHCNP rút máu, Aspirin liều thấp thuốc diệt tế bào giúp làm giảm đáng kể nguy tắc mạch kéo dài đời sống cho bệnh nhân Trong rút máu phương pháp điều trị cần thiết cấp cứu phương pháp điều trị giúp trì lượng HCT khơng vượt q 45% Rút máu làm giảm tương đối nhanh thể tích khối hồng cầu, làm giảm độ quánh máu biến chứng bệnh Rút máu làm giảm nhanh số lượng HC trình tạo HC mà không gây ức chế tủy xương, nhu cầu rút máu giảm dần hầu hết bệnh nhân Bên cạnh đó, rút máu gây nên tình trạng thiếu sắt hạn chế q trình sinh HC Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh ĐHCNP, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cách hệ thống thay đổi số tế bào máu ngoại vi độ quánh máu toàn phần sau điều trị rút máu tĩnh mạch Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi độ quánh máu toàn phần số số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sau rút máu tĩnh mạch bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi thay đổi số sau điều trị rút máu tĩnh mạch bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát Nhận xét thay đổi độ quánh máu toàn phần sau điều trị rút máu tĩnh mạch CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU I.Bệnh đa hồng cầu nguyên phát Triệu chứng lâm sàng − Hoàn cảnh phát Bệnh thường xảy người 50 tuổi, bệnh gặp tuổi trẻ Bệnh khởi phát âm thầm thường phát tình cờ xét nghiệm kiểm tra sức khỏe, có biến chứng tắc mạch [1] − Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng bệnh liên quan đến tăng huyết áp bất thường mạch máu gây tăng khối HC toàn thể Ở gần 25% số bệnh nhân, biểu huyết khối động mạch tĩnh mạch triệu chứng xuất (huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu tim, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, mạch mạc treo, hội chứng Budd-Chiari) Bệnh nhân thường có triệu chứng liên quan đến tăng độ quánh máu toàn phần đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, cảm giác ruồi bay trước mặt, dị cảm, ngứa sau tắm nước nóng Các triệu chứng thực thể thường gặp đỏ da vùng mặt đầu chi, niêm mạc đỏ tím (kết mạc mắt, mơi, lưỡi), lách to vừa phải gặp 70% trường hợp, số bệnh nhân có gan to (khoảng 40%) Một số biểu gặp xảy ra: xuất huyết tiêu hóa, biểu Gút khớp, tổn thương thận tăng axít uric Khoảng 10-15% bệnh nhân ĐHCNP tiến triển thành xơ tủy kèm theo tình trạng rối loạn sinh tủy Một số bệnh nhân ĐHCNP chuyển thành lơxêmi cấp giai đoạn muộn bệnh [2] Triệu chứng xét nghiệm − Máu ngoại vi - Dòng hồng cầu: số lượng hồng cầu tăng, hồng cầu bình sắc, nhược sắc hồng cầu nhỏ, hồng cầu lưới tăng trường hợp có chảy máu Lượng huyết sắc tố tăng 185 g/l HCT 0,55 l/l nam, huyết sắc tố 165 g/l HCT 0,47 l/l nữ - Dòng bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng vừa phải, hay gặp số lượng bạch cầu > 12 G/l, chủ yếu tăng bạch cầu đoạn trung tính, đơi tăng bạch cầu đoạn ưa axít, bazơ - Dịng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu tăng > 450 G/l − Thể tích khối hồng cầu tồn thể Sử dụng đồng vị phóng xạ Cr51 cho phép xác định khối HC toàn thể Tình trạng đa hồng cầu thật xác định thể tích khối HC tồn thể ≥ 32 ml/kg nữ ≥ 36 ml/kg nam với thể tích huyết tương bình thường − Xét nghiệm tuỷ xương: - Tủy đồ: Tủy đồ có giá trị chẩn đốn bệnh ĐHCNP Hình ảnh chủ yếu quan sát tiêu tủy tủy giàu tế bào, tăng sinh chủ yếu dòng HC BC hạt - Sinh thiết tuỷ xương: Tuỷ giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào tủy, tăng sinh loạn sản dịng mẫu TC, kèm theo xơ hóa tủy giai đoạn muộn bệnh −Các xét nghiệm khác liên quan đến bất thường chất lượng dòng tế bào máu: - Dịng hồng cầu: độ qnh máu tồn phần tăng, sắt huyết giảm tăng sản xuất HC máu điều trị rút máu - Dòng bạch cầu: tăng Phosphatase kiềm bạch cầu, tăng transcobalamin I II kéo theo tăng vitamin B12, tăng histamine acid uric - Dòng tiểu cầu: máu chảy kéo dài, tăng giảm kết dính TC với collagen ATP − Bất thường di truyền: NST Ph1 âm tính Một số bất thường NST hay gặp: +8, +9, +9p, del20 (q11q13) [3][4] Chẩn đoán − Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO 2008 [5][6]: A1 Huyết sắc tố > 185 g/l nam > 165 g/l nữ chứng tăng khối HC tồn thể A2 Có mặt đột biến JAK2V617F đột biến tương tự chức B1 Tủy giàu tế bào, tăng sinh loạn sản dịng tế bào, mẫu TC đa hình thái thường đứng thành đám, âm tính với nhuộm sắt, khơng có đặc điểm phản ứng viêm B2 Nồng độ EPO huyết thấp B3 Nuôi cấy thấy mọc cụm HC khơng cần có mặt EPO Chẩn đoán khi: A1 + A2 + tiêu chuẩn B A1 + tiêu chuẩn B − Chẩn đoán phân biệt: Tăng hồng cầu giả Giảm thể tích huyết tương (do dịch thể: mồ hôi, nôn, tiêu chảy, dịch vào khoang thứ ba …) Hội chứng Gaisbock Lấy máu nhiều vào ống xét nghiệm Tăng hồng cầu thật Tăng hồng cầu thật bẩm sinh có tính chất gia đình Tăng hồng cầu thứ phát • Bẩm sinh o Methemoglobin máu bẩm sinh o Thiếu hụt biphosphoglycerate o Đa hồng cầu Chuvash (đột biến von Hippel-Lindau) o Đột biến prolyl hydroxylase o Abnormal high-affinity hemoglobin variants • Mắc phải o Thiếu oxy mơ o Bệnh phổi mạn tính o Các bệnh tim bẩm sinh có xanh tím o Hội chứng Pickwick o Sống độ cao o Người hút thuốc lá, ngộ độc khí CO o Sau ghép thận o Bất thường sản xuất EPO o Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, cường aldosteron tiên phát o Sử dụng EPO, androgen Điều trị Việc điều trị rút máu diệt tế bào hóa trị liệu xạ trị liệu giúp làm giảm đáng kể nguy tắc mạch kéo dài đời sống cho bệnh nhân Mặt khác, người ta lo ngại số thuốc hóa chất tia xạ dùng điều trị đa hồng cầu góp phần làm bệnh tiến triển lên mức độ ác tính cao chuyển thành lơxêmi cấp [7][8] Mục tiêu điều trị bao gồm hai nội dung chính: (1) Giảm thiểu nguy biến chứng tắc mạch TC tăng; (2) ngăn ngừa làm chậm lại trình chuyển biến bệnh lên mức độ ác tính cao với tình trạng xơ tủy leukemia cấp Bệnh nhân cần rút máu để trì HCT 0,45 l/l Nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy thấp (tuổi 60, khơng có tiền sử tắc mạch) khơng cần dùng thêm biện pháp điều trị khác Nếu bệnh nhân có nguy tắc mạch lách to nhanh nên dùng thêm thuốc hóa chất diệt tế bào xạ trị liệu với P 32 (chỉ khuyến cáo dùng xạ trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi) Đối với đa số bệnh nhân, hydroxyurea lựa chọn điều trị tốt Anagrelide cân nhắc với bệnh nhân trẻ Đối với bệnh nhân có nguy tắc mạch, có tiền sử bệnh mạch vành, bệnh mạch não việc sử dụng aspirin liều thấp (50-100 mg/ngày) luôn khuyến cáo [6] 10 3.4.2 Độ quánh máu toàn phần HB Biểu đồ 3.6: Tương quan độ quánh máu toàn phần HB Chúng tơi nhận thấy có mối tương quan đồng biến số HB với độ quánh máu toàn phần, biểu diễn theo phương trình: HB = 125,847 + 6,34 x độ quánh máu Tương quan chặt chẽ với R = 0,749 3.4.3 Độ quánh máu toàn phần số lượng HC 25 Biểu đồ 3.7: Tương quan độ quánh máu toàn phần số lượng HC Chúng tơi nhận thấy có mối tương quan đồng biến số lượng HC với độ quánh máu toàn phần, biểu diễn theo phương trình: Số lượng HC = 4,136 + 0,317 x độ quánh máu Tương quan chặt chẽ với R = 0,568 26 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ TUỔI VÀ GIỚI CỦA NHÓM BỆNH NHÂN 4.1.1 Tuổi mắc bệnh 58 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chúng tơi có độ tuổi từ 21 đến 86 tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân chẩn đoán 57 tuổi (bảng 3.1) Bệnh hay gặp lứa tuổi > 45 chiếm tỷ lệ 81%, 28% bệnh nhân 65 tuổi Tuổi cao yếu tố tiên lượng xấu Tác giả Bonicelli nghiên cứu 327 bệnh nhân ĐHCNP cho thấy thời gian sống trung bình bệnh nhân < 65 tuổi 17,5 năm, bệnh nhân ≥ 65 tuổi 6,5 năm Tỷ lệ bị biến chứng huyết khối hàng năm bệnh nhân < 40 tuổi 1,8%, tỷ lệ tăng lên 5,1% bệnh nhân > 70 tuổi [5][6] Bệnh gặp người trẻ tuổi, nghiên cứu gặp trường hợp bệnh nhân 21 tuổi Đối với trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi này, việc loại trừ nguyên nhân gây tăng hồng cầu thứ phát trước đưa chẩn đoán xác định quan trọng Kết nghiên cứu tương đối phù hợp với tác giả khác Thế giới McNally, Roman, Cartwright nghiên cứu dịch tễ học bệnh máu ác tính nước Anh nhận thấy độ tuổi hay gặp bệnh tăng sinh tủy mạn nói chung 55 đến 65 tuổi [9] Vannucchi AM cộng nghiên cứu gồm 135 bệnh nhân ĐHCNP cho biết tuổi trung bình 62 tuổi Najean, Mugnier Dresch ghi nhận ca bệnh ĐHCNP 40 tuổi [10] [11] Theo Hồ Thị Thiên Nga, tuổi trung bình 20 bệnh nhân ĐHCNP nghiên cứu Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương năm 2001 56 tuổi [1] 27 4.1.2 Phân bố theo giới tính Tỷ lệ bệnh nhân nam / nữ nghiên cứu 1/1 Kết có khác với nghiên cứu khác Thế giới cho thấy tỷ lệ nam / nữ thường lớn ĐHCNP [8] Nguyên nhân dẫn đến khác biệt thời gian nghiên cứu ngắn với số lượng bệnh nhân tham gia chưa đủ lớn Như vậy, kết nghiên cứu khác nước cho thấy bệnh đa hồng cầu nguyên phát gặp hai giới, chủ yếu người lớn tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao sau 45 tuổi 4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM KHI VÀO VIỆN 4.2.1 Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 4.2.1.1 Hồng cầu Theo kết nghiên cứu bảng 3.2 3.3, tất bệnh nhân ĐHCNP có tăng số lượng HC kết hợp với HB HCT cao, đặc biệt có bệnh nhân số lượng HC cao lên tới 10,48 T/l Số lượng HC thấp 5,78 T/l Số lượng HC trung bình bệnh nhân ĐHCNP máu ngoại vi 7,7 T/l, cao kết nghiên cứu tác giả Fossat 7,3 T/l Hồ Thị Thiên Nga 7,4 T/l [1] [7] Tuy nhiên, kết tương đương với kết tác giả Nguyễn Vũ Bảo Anh nghiên cứu 24 bệnh nhân ĐHCNP năm 2010 Viện Huyết Học Truyền Máu TƯ [3] Lượng HB trung bình 197,4 g/l, tất bệnh nhân có lượng HB > 170 g/L, 37,9% bệnh nhân tăng HB > 200 g/L Kết tương đương với kết tác giả Fossat, Hồ Thị Thiên Nga, Nguyễn Vũ Bảo Anh Trương Thị Hiên [1][3][4][7] 60,3% bệnh nhân có Hct tăng cao > 0,6 l/l, trị số Hct trung bình 0,62 l/l Kết tương đương với tác giả Fossat (0,62 l/l), cao so với tác giả Vannucchi AM (0,55 l/l), Hồ Thị Thiên Nga (0,59 l/l) Trương 28 Thị Hiên (0,59 l/l) [1][4][7][11] Có thể bệnh nhân thường đến viện khám triệu chứng tồn phát, chí có biến chứng Tăng số lượng HC máu ngoại vi dấu hiệu đặc trưng ĐHCNP Số lượng HC tăng kèm theo HB HCT cao làm tăng độ nhớt máu, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng Trong nghiên cứu số HC thực máy đếm tế bào tự động 18 thơng số, chúng tơi nhận thấy MCV trung bình bệnh nhân 81,2 fl Điều phản ánh có tỷ lệ HC kích thước nhỏ máu ngoại vi Thật vậy, số bệnh nhân có MCV < 80 fl 43,1% Nhận xét công nhận nhiều tác giả nước Quốc tế, HC nhỏ coi chứng quan trọng tăng thể tích khối HC tồn thể Thể tích trung bình HC nhỏ bệnh nhân ĐHCNP giải thích tăng sinh tế bào mạnh, tiêu thụ nhiều sắt So sánh với kết nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân có MCV < 80 fl nhóm chúng tơi cao Hồ Thị Thiên Nga (35%) không khác biệt với tác giả Andreasson cộng [1] Kết nghiên cứu bảng 3.3 cho thấy, tất bệnh nhân có lượng HB tăng cao lượng huyết sắc tố HC lại giảm Chúng nhận thấy 72,4% bệnh nhân có MCH < 28 pg Kết tương đương với nghiên cứu tác giả Nguyễn Anh Trí (75%) [2]; cao kết Hồ Thị Thiên Nga (60%) Trương Thị Hiên (67%) [1][4] Dải phân bố kích thước HC trung bình 18,5%, phần lớn bệnh nhân có kích thước hồng cầu to nhỏ không máu ngoại vi (75,9%) 4.2.1.2 Bạch cầu Đa hồng cầu nguyên phát bệnh thuộc nhóm Bệnh tăng sinh tủy mạn tính, đặc điểm có tổn thương tế bào gốc, máu ngoại vi khơng số lượng HC tăng cao mà thường kèm theo tăng số lượng BC Tuy 29 nhiên, số lượng BC không tăng nhiều bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Kết nghiên cứu cho thấy số lượng BC tăng 12 G/L gặp 72,4% bệnh nhân Số lượng BC tăng cao 32,6 G/L Kết thu thấp so sánh với số tác giả nước Hồ Thị Thiên Nga nghiên cứu ĐHCNP thấy 80% bệnh nhân có tăng số lượng BC máu ngoại vi > 12 G/l [1] Tuy nhiên, so sánh với số tác giả nước ngồi kết chúng tơi lại cao Theo nhóm nghiên cứu ĐHCNP Ý tỷ lệ 43% [8], Passamonti F cho 55% bệnh nhân ĐHCNP có số lượng BC cao > 12 G/l [12] Sự khác biệt hiểu bệnh nhân Việt Nam đa số đến viện muộn giai đoạn có đầy đủ triệu chứng điển hình, chí xuất biến chứng bắt đầu khám Tăng số lượng BC chứng thuyết phục bệnh tăng sinh tủy mạn tính, dấu hiệu đặc trưng bệnh lý tế bào gốc tạo máu Số lượng BC không tăng cao giai đoạn đầu, song BC tăng nhiều giai đoạn sau bệnh lúc cần lưu ý lại có phải bệnh chuyển Lơ xê mi cấp hay chưa 4.2.1.3 Tiểu cầu Tăng số lượng TC triệu chứng quan trọng, có tính chất gợi ý tăng sinh tủy toàn bộ, chất tổn thương tế bào gốc tạo máu Kết thu bảng 3.5 cho thấy 60,3% bệnh nhân tăng TC cao 450 G/l, bệnh nhân có TC cao 930 G/L Số lượng TC trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 491,5 G/L Kết thấp so với tác giả Hồ Thị Thiên Nga, Passamonti Vannucchi, cao kết tác giả Nguyễn Anh Trí Fossat [1][4][7][11][12] Thời điểm nghiên cứu không đồng giai đoạn bệnh dẫn đến khác 30 4.2.2 Độ quánh máu toàn phần Kết nghiên cứu bảng 3.6 cho thấy, 100% bệnh nhân có độ quánh máu tăng cao > 6,3 mPa.s Độ quánh máu tồn phần trung bình 11,3 ± 1,9 mPa.s, 74,1% bệnh nhân có độ qnh máu tồn phần tăng cao > 10 mPa.s Kết cao so với tác giả Hồ Thị Thiên Nga (10,0 mPa.s), Nguyễn Anh Trí (7,74 mPa.s) Trương Thị Hiên (10,3 mPa.s) [1][2][4] Điều lần cho thấy bệnh nhân chúng tơi vào viện tình trạng nặng nề, nhiều nguy tai biến tắc mạch Độ qnh máu đóng vai trị chủ yếu sinh bệnh học đa hồng cầu nguyên phát phản ánh thay đổi kèm theo số lượng HC, lượng HB HCT Chúng nhận thấy có tương quan đồng biến mức độ chặt chẽ độ quánh máu toàn phần với ba số: số lượng HC, lượng HB HCT thể phương trình đây: HCT = 0,373 + 0,222 x độ quánh máu (R = 0,822) HB = 125,847 + 6,34 x độ quánh máu (R = 0,749) Số lượng HC = 4,136 + 0,317 x độ quánh máu (R = 0,568) Như vậy, HCT có liên quan chặt chẽ đến mức độ tăng độ quánh máu toàn phần bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát Nhiều nghiên cứu lâm sàng Thế giới khẳng định giá trị HCT tăng cao đồng nghĩa với tăng cao độ quánh máu toàn phần làm tăng nguy xảy biến chứng tắc mạch 4.3 BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM SAU RÚT MÁU TĨNH MẠCH 4.3.1 Thay đổi số dòng hồng cầu − Số lượng HC, HB HCT Theo kết nghiên cứu bảng 3.7, bệnh nhân vào viện số lượng HC trung bình 7,7 ± 1,1 T/L, lượng HB trung bình 197,4 ± 16,5 g/L HCT trung bình 0,62 ± 0,05 l/l Từ lần rút máu thứ hai trở đi, số lượng HC, lượng HB HCT giảm có ý nghĩa thống kê so với lần trước Sau tám 31 lần rút máu, 100% bệnh nhân có số lượng HC, lượng HB HCT trở giá trị bình thường Theo số nghiên cứu châu Âu, HCT bệnh nhân giảm từ 54% xuống 45% giúp cải thiện 73% tốc độ trung bình dịng máu não giảm 30% độ quánh máu toàn phần Hướng dẫn điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát European LeukemiaNet khuyến cáo rút máu tĩnh mạch cho bệnh nhân nhằm đạt HCT ≤ 45% nam ≤ 42% nữ [6][13] Như vậy, sau lần rút máu tĩnh mạch số lượng HC, lượng HB HCT giảm dần giúp bệnh nhân giảm nguy xảy biến chứng tắc mạch − Các số MCV, MCH, MCHC - Thể tích trung bình HC (MCV): theo kết nghiên cứu bảng 3.9, bệnh nhân vào viện có MCV trung bình 81,2 ± 9,3 fl, sau tám lần điều trị rút máu, MCV trung bình giảm nhẹ 80,3 ± 10,8 fl Sự thay đổi số sau lần rút máu tĩnh mạch khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Thể tích trung bình HC nhỏ bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát sau trình điều trị rút máu liên tục nhiều lần làm thể thiếu lượng sắt định, điều đặc biệt thấy rõ bệnh nhân điều trị rút máu định kỳ lâu dài - Lượng huyết sắc tố trung bình HC (MCH) nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCHC): theo kết nghiên cứu bảng 3.9 cho thấy sau lần điều trị rút máu, MCH MCHC giảm dần giá trị bình thường Như vậy, sau lần rút máu tĩnh mạch, bệnh nhân bị lượng sắt định làm cho hồng cầu trở nên nhỏ nhược sắc Tuy nhiên, không cần thiết phải bổ sung sắt cho bệnh nhân tình trạng thiếu sắt giúp hạn chế trình sinh hồng cầu tủy xương [14][15] 32 4.3.2 Thay đổi độ quánh máu toàn phần Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấy, độ qnh máu tồn phần trung bình bệnh nhân vào viện 11,3 ± 1,9 mPa.s Ngay sau lần rút máu, độ quánh máu toàn phần giảm xuống 10,3 ± 1,8 mPa.s tiếp tục giảm cách đáng kể (p < 0,05) lần rút máu Sau lần rút máu, 100% bệnh nhân có độ qnh máu tồn phần trở giá trị bình thường Độ qnh máu tồn phần phụ thuộc vào số lượng tế bào máu số lượng HC HCT có ảnh hưởng rõ rệt Sau lần rút máu tĩnh mạch bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát làm giảm tương đối nhanh thể tích khối hồng cầu bệnh nhân, số lượng tế bào máu ngoại vi Từ làm giảm đáng kể độ quánh máu toàn phần, giảm triệu chứng lâm sàng bệnh hạn chế biến chứng bệnh 33 KẾT LUẬN Nghiên cứu 58 bệnh nhân ĐHCNP Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương, rút số kết luận sau: Về đặc điểm chung bệnh nhân ĐHCNP: Bệnh gặp giới, chủ yếu người 45 tuổi chiếm 81% Đặc điểm tế bào máu ngoại vi: • 100% bệnh nhân tăng cao số lượng HC, lượng HB HCT • Phần lớn bệnh nhân có kèm theo tăng BC TC • 100% bệnh nhân có độ qnh máu tồn phần tăng cao • Có mối tương quan chặt chẽ số HCT độ quánh máu toàn phần với hệ số tương quan 0,822 Thay đổi số số xét nghiệm máu ngoại vi sau rút máu tĩnh mạch:  Hồng cầu: Số lượng HC lượng HB, HCT giảm dần sau lần rút máu tĩnh mạch  100% bệnh nhân trì HCT mức 45% sau lần rút máu tĩnh mạch  Đa số bệnh nhân có xu hướng giảm kích thước HC sau rút máu  Độ quánh máu toàn phần: giảm dần sau lần rút máu, 100% bệnh nhân độ qnh máu tồn phần trở mức bình thường sau lần rút máu tĩnh mạch 34 KIẾN NGHỊ − Nên áp dụng điều trị rút máu tĩnh mạch cho tất bệnh nhân ĐHCNP có số HCT tăng 45% nhằm hạn chế tối đa biến chứng tắc mạch − Kỹ thuật rút máu tĩnh mạch nên thực sớm tuyến y tế sở có đủ điều kiện mà khơng thiết phải chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa cuối 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồ Thị Thiên Nga (2001), “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh Đa hồng cầu tiên phát Viện Huyết học - Truyền máu”, Luận văn thạc sỹ y học, tr 3-81 Nguyễn Anh Trí, Trần Thị Mơ (1999), "Đặc điểm độ nhớt máu toàn phần bệnh nhân Đa hồng cầu tiên phát”, Thông tin Y dược, tr 35-36 Nguyễn Vũ Bảo Anh (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, huyết học bước đầu nhận xét đột biến gen Janus Kinase (JAK2V617F) số thể bệnh tăng sinh tủy mạn tính”, Luận văn bác sỹ nội trú Trương Thị Hiên (2012), “Nhận xét thay đổi số số tế bào máu ngoại vi độ quánh máu toàn phần sau rút máu tĩnh mạch bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân kỹ thuật y học Bonicelli G et al (2013), “Leucocytosis and thrombosis at diagnosis are associated with poor survival in polycythemia vera: a population based study of 327 patients”, Br J Haematol 2013; 160:251 Tefferi A et al (2011), “Survival and prognosis among 1263 patients with polycythemia vera: an international study”, Blood 2011; 118:127 Fossat C (1993), “Maladie de Vaquez, serie Montpellier et Marseille”, Conference de consensus sur les polyglobulies, Societe francaire d’Hesmatologie, pp 15-25 Grouppo Italiano Study Policitemia (1995), “Polycythaemia vera: The natural history of 1213 patients followed for 20 years”, Ann-InternMed, 123, pp.656-664 37 McNally RJQ, Roman RE, Cartwright RA (1997), “Age and sex distribution of haematological malignancies in the UK” Hematol Oncol pp 15 - 173 10 Najean Y, Mugnier P, Dresch C, Rain J.D (1987), “Polycythaemia vera in young people: an analysis of 58 cases diagnosed before 40 years”, Brit-J-Haematol, 67, pp 285-291 11 Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, Rambaldi A, Barosi G, Marchioli R et al (2007) “Clinical profile of homozygous JAK2V617F mutation in patients with polycythemiavera or essential thrombocythemia” Blood; 110: 840 - 846 12 Passamonti F, Rumi E, Pietra D, Elena C, Boveri E et al (2010), “A prospective study of 338 patients with polycythemia vera: impact of JAK2(V617F) allelel burden and leukocytosis on fibrotic or leukemic disease transformation and vasscular complications” Leukemia; 24: 1574-1579 13 Guido Finazzi and Tiziano Barbui (2007), “How I treat patients with polycythemia vera”, Blood; 109: 5104-5111 14 TefferiA, Vardiman JW (2008), “Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point of care diagnostic algorithms” Leukemia; 22: 14 - 22 15 Tiziano Barbui, Maria Chiara Finazzi, Guido Finazzi (2012), “Frontline therapy in polycythemia vera and essential thrombocythemia”, Blood reviews; 26: 205-211