Khảo sát tình hình tương tác thuốc trên đơn ngoại trú tại bệnh viện nhi tư

Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã có một số lượng lớn các nghiên cứu về tương tác thuốc trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau.. Vì vậy, việc phát hiện được các tương tác

NGUYỄN THỊ NGỌC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN THỊ NGỌC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1.ThS Hoàng Hà Phương 2.TS Nguyễn Thị Hồng Hà

Nơi thực hiện:

1.Bộ môn Dược lâm sàng

2.Bệnh viện Nhi Trung Ương

HÀ NỘI – 2015

thể hoàn thành và muốn từ bỏ vì áp lực thời gian quá lớn Nhưng, chính nhờ sự động viên, khích lệ của thầy cô, bạn bè và người thân đã trở thành động lực để tôi tiếp tục Chỉ trong một tháng ngắn ngủi, tôi cũng đã học được rất nhiều điều, từ việc biết lập kế hoạch, học cách suy nghĩ logic và hơn hết, tôi biết rằng, chỉ cần bản thân mình không nản lòng, chỉ cần nhận được sự ủng hộ của mọi người, thì mọi việc đều

có thể thực hiện được

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cám ơn đến cô Nguyễn Thị Hồng Hà – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung Ương, người định hướng, chỉ đường và luôn cố gắng dành điều kiện tốt nhất cho nhóm nghiên cứu của tôi thực hiện đề tài này

Thứ 2, tôi muốn gửi lời cám ơn đến cô Hoàng Hà Phương – người cô mà tôi

vô cùng kính trọng và ngưỡng mộ Có lẽ đề tài này sẽ không được hoàn thành nếu không có sự hỗ trợ từ cô, từ những buổi trưa cô phải ngồi lại sửa bài giúp tôi đến qua cả giờ ăn, đến những lời động viên, khích lệ mỗi khi tôi thấy nhụt chí Cô luôn nhẹ nhàng, ân cần ngay cả khi tôi không thể hoàn thành công việc tốt như cô mong đợi, thậm chí, chính bản thân tôi cũng cảm thấy thất vọng với những gì mình làm

Cô không chỉ là người hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này, cô còn là người dạy cho tôi biết rằng, nếu đã bỏ công sức ra để làm một việc thì cũng phải bỏ tâm tư để hoàn thành nó

Tiếp theo, lời cám ơn này tôi muốn được gửi tới chị Phạm Thu Hà – dược sỹ lâm sàng tại Bệnh viện nhi Trung Ương Người đã luôn hỗ trợ tôi vô điều kiện trong suốt quá trình thực hiện đề tài Chị là người đã hướng dẫn tôi từ cách xử lý số liệu, định hướng cho tôi cách viết Hơn hết, tôi thực sự cảm thấy may mắn khi được làm việc cùng chị, dù bản thân rất bận rộn, nhưng chị luôn dành thời gian cho tôi, luôn

là người hỏi han tiến độ công việc và nhiệt tình giúp đỡ nếu tôi gặp vướng mắc Tôi cũng muốn gửi lời cám ơn đến những người bạn đã luôn ở cạnh, động viên tôi cố gắng, giúp đỡ tôi mỗi khi gặp khó khăn

tưởng con, chưa bao giờ hết tự hào về con, luôn sẵn sàng lắng nghe và ủng hộ mọi quyết định của con

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Dịch tễ tương tác thuốc 4

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc 5

1.2 Đặc thù tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi 7

1.3 Các biện pháp giảm thiểu tương tác và hậu quả của tương tác 8

1.3.1 Sử dụng phần mềm kiểm tra tương tác thuốc 9

1.3.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc 12

1.3.3 Các biện pháp khác 13

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Cách tiến hành 19

2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu 20

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.6 Xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 23

3.1.1 Kết quả lấy mẫu 23

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân 24

3.2.1 Đặc điểm tương tác thuốc ghi nhận 27

3.2.2 Phân loại tương tác theo mức độ nặng, thời gian khởi phát, cơ chế, hậu quả và khuyến cáo quản lý lâm sàng 28

3.2.3 Các cặp tương tác thuốc ghi nhận 32

3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng 36

3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi và khả năng gặp tương tác 36

3.3.2 Mối liên quan giữa giới tính và khả năng xuất hiện tương tác 36

3.3.3 Mối liên quan giữa số thuốc và khả năng xuất hiện tương tác 37

ảng 3.14 Mối liên quan giữa số thuốc và khả năng xuất hiện tương tác 37

3.3.4 Mối liên quan giữa bệnh lý chính và khả năng xuất hiện tương tác 37

CHƯƠNG 4 ÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39

4.2 Các tương tác thuốc ghi nhận 40

4.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng 43

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45

5.1 Kết luận 45

5.2 Đề xuất 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

PHỤ LỤC 50

ảng Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24

ảng Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn 25

ảng Các nhóm thuốc/thuốc sử dụng nhiều nhất 26

ảng Phân loại đơn thuốc theo số tương tác và mức độ nặng của tương tác 27

ảng Phân loại tương tác theo mức độ nặng của tương tác 28

Bảng Phân loại tương tác theo thời gian khởi phát 29

ảng Phân loại tương tác theo cơ chế 29

ảng Phân loại tương tác thuốc theo hậu quả do tương tác dược lực học 30

ảng Phân loại tương tác theo khuyến cáo quản lý lâm sàng 31

ảng Các cặp tương tác phổ biến 33

ảng 3.11 Các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng 35

ảng Mối liên quan giữa tuổi và khả năng gặp tương tác 36

ảng Mối liên quan giữa giới tính và khả năng xuất hiện tương tác 37

ảng Mối liên quan giữa số thuốc và khả năng xuất hiện tương tác 37

ảng Mối liên quan giữa bệnh lý chính và khả năng xuất hiện tương tác 38

DANH MỤC HÌNH H nh Các tương tác thuốc cần chú ý theo nghiên cứu của Harper và cộng sự 13

H nh 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện nghiên cứu 20

H nh 3.1 Kết quả lấy mẫu 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách Mặt khác, tương tác thuốc cũng có thể dẫn đến các biến cố bất lợi, giảm hiệu quả điều trị và gia tăng độc tính của thuốc Thậm chí, tương tác thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng có thể dẫn đến tử vong trên bệnh nhân [36]

Trong sử dụng thuốc, trẻ em được xếp vào nhóm đối tượng đặc biệt do dược động học và dược lực học của thuốc có nhiều điểm khác biệt Khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc, vấn đề trở nên phức tạp hơn khi tương tác thuốc có thể xảy ra với nguy

cơ và mức độ đáp ứng rất đa dạng do chức năng của các cơ quan (thận, các enzyme chuyển hóa tại gan, các thụ thể tại các cơ quan đích ) vẫn còn chưa hoàn thiện [15] Vì vậy, cán bộ y tế cần đặc biệt chú ý về sử dụng thuốc cũng như tương tác thuốc trên đối tượng này

Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã có một số lượng lớn các nghiên cứu về tương tác thuốc trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau Tuy nhiên, tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi, đặc biệt là bệnh nhân nhi ngoại trú còn thiếu dữ liệu Mặt khác, tương tác thuốc trên bệnh nhân ngoại trú thực sự là vấn đề cần được quan tâm, do nhóm bệnh nhân này sử dụng thuốc mà không có sự giám sát của nhân viên y tế

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, hàng ngày ước tính có hơn 1300 bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh Trong khi đó, trung bình mỗi ngày có khoảng 34 bác

sỹ Như vậy, mỗi bác sỹ phải khám cho khoảng 38 bệnh nhân mỗi ngày Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có một công cụ mang tính hệ thống giúp các bác sỹ phát hiện và

xử trí các tương tác thuốc có thể xảy ra Vì vậy, việc phát hiện được các tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất một danh mục tương tác thuốc thường gặp trên bệnh nhân nhi ngoại trú sẽ góp một phần không nhỏ vào việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và giảm thiểu nguy cơ tai biến

có thể xảy ra

Xuất phát từ thực tế đó, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát tình

hình tương tác thuốc trên đơn ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung Ương”, với các

mục tiêu sau:

1 Khảo sát tương tác thuốc trên đơn thuốc ngoại trú tại khoa khám bệnh –

Bệnh viện Nhi Trung Ương

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện tương tác thuốc tại khoa

khám bệnh – Bệnh viện Nhi Trung Ương

Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể góp phần hạn chế tương

tác xảy ra trên bệnh nhi ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó [2][19] Ví dụ, bệnh nhân dùng phối hợp furosemid và gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc

ên cạnh tương tác thuốc – thuốc, còn có tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống và các trạng thái bệnh lý [1][7][36]

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc Tương tác thuốc được phân loại theo cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học

 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác xảy ra trong quá trình thuốc lưu thông trong cơ thể, làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản trong các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, do đó làm thay đổi tác dụng dược lý của thuốc [1][19]

 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là tương tác đặc hiệu, thường gặp trên lâm sàng, có thể biết trước nhờ kiến thức của nhân viên y tế về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1][19]

Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp các thuốc có etương tác với nhau, nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Tuy nhiên, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác thuốc này trở thành tương tác bất lợi

[7] Vì vậy, việc phát hiện và nhận biết nhằm hạn chế và xử lý các tương tác có thể xảy ra là hết sức quan trọng

1.1.2 Dịch tễ tương tác thuốc

Tỷ lệ xuất hiện tương tác trên các nghiên cứu khác nhau thường khác nhau Sự khác biệt này là do tính đa dạng trong thiết kế nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), các tiêu chí thu thập dữ liệu (một tương tác thuốc duy nhất, tất cả tương tác thuốc hay chỉ những tương tác nghiêm trọng), các giai đoạn nghiên cứu và quần thể nghiên cứu (bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi) Nghiên cứu của Mandana và cộng sự công bố năm 2014, được thực hiện trên các nhà thuốc cộng đồng và bệnh viện tại Iran cho thấy tương tác thuốc xuất hiện trên 34,5% đơn thuốc tại nhà thuốc cộng đồng, 44,3% đơn thuốc nội trú và 44,2% đơn thuốc ngoại trú [12] Trong khi đó, nghiên cứu về tương tác thuốc trên bệnh nhân ngoại trú và nội trú của Ehsan Nabovati và cộng sự công bố năm 2014 đã chỉ ra phần lớn tương tác xảy ra ở mức

độ trung bình và nhẹ, các tương tác có ý nghĩa lâm sàng tuy chỉ chiếm 4,4-11,6 %, nhưng có thể gây hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong [28]

Tại Việt Nam, đã có một số nhóm nghiên cứu thực hiện các đề tài về tương tác thuốc trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau cho thấy tần suất xuất hiện tương tác thuốc không giống nhau Trên đối tượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh, năm

1998, Bế Ái Việt và cộng sự đã thực hiện khảo sát tại các khoa Tiết niệu, Chấn thương và Tiêu hóa - Bệnh viện Hai à Trưng – Hà Nội ghi nhận tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các kháng sinh với nhau chiếm 70,43% (các tương tác được duyệt bằng phần mềm Incompatex của Pháp) [9] Trên đối tượng bệnh nhân xuất viện và điều trị ngoại trú, năm 2011, Nguyễn Thanh Sơn và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ tương tác xuất hiện trên đối tượng này tại ệnh viện đa khoa

Hà Đông tương đối cao (17,8% đơn có tương tác, trung bình có 0,25 tương tác/đơn) Đối với bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực, năm 2014, nhóm nghiên cứu của Lê Thị Hoài và cộng sự đã ghi nhận tỉ lệ đơn có tương tác thuốc là 78,1% tương ứng với 93,1% số bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn trong thời gian điều trị [4]

Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện riêng trên đối tượng nhi tại Việt Nam

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị và sử dụng thuốc, có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc bất lợi cho bệnh nhân Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm (VD: suy gan, suy thận) và phương pháp điều trị (VD: liều, đường dùng…) [32] Nhân viên y tế cần chú ý khi kê đơn, phối hợp thuốc và cân nhắc các yếu tố nguy cơ để cung cấp thông tin về nguy cơ khi dùng thuốc cũng như những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị cho bệnh nhân Tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra cũng gây nguy hiểm Vì vậy, nhân viên y tế cần thận trọng để có thể hạn chế nguy cơ và hậu quả tương tác có thể xảy ra trên bệnh nhân [23]

Một số yếu tố nguy cơ bao gồm:

 Kê đơn nhiều thuốc

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tương tác thuốc đó là kê đơn nhiều hơn một thuốc (polypharmacy) [35] Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn Nghiên cứu của Cadieux và cộng sự về tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi đã chỉ ra 13% bệnh nhân dùng 2 thuốc xuất hiện 1 tương tác thuốc, tỷ lệ này đạt đến 40% với bệnh nhân dùng 5 thuốc và vượt quá 80% với bệnh nhân dùng 7 thuốc hoặc nhiều hơn [10] Một nghiên cứu khác của Egger và cộng sự được thực hiện trên bệnh nhân nội trú, kết quả khoảng 37-60% bệnh nhân nhập viện có một hoặc nhiều hơn một tương tác tiềm ẩn khi phối hợp thuốc [13] Trong khi đó, một nghiên cứu tương tác thuốc trên trẻ em được thực hiện tại cộng hòa Séc cho kết quả nguy cơ tương tác thuốc trên trẻ em thấp, nhưng tăng một cách đáng kể cùng với số thuốc phối hợp Phối hợp thêm một thuốc trong đơn thì tỷ lệ xuất hiện tương tác tăng 2,2 lần [25]

Tương tác thuốc phát sinh từ kê đơn nhiều thuốc không chỉ là gánh nặng tài chính cho bệnh nhân khi phải chi trả cho những thuốc này mà còn với những thuốc dùng để điều trị đáp ứng bất lợi do tương tác thuốc gây ra [35]

 Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau thường khác nhau Nguy cơ này tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi do đây là nhóm bệnh nhân thường xuyên phải sử dụng nhiều thuốc cũng như có nhiều bệnh mắc kèm

ên cạnh đó, phụ nữ cũng có nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn nam giới do khả năng trao đổi chất chậm hơn và ảnh hưởng của hormone sinh dục Trẻ em (<5 tuổi) cũng có nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc do hệ thống enzyme chuyển hóa còn non nớt [34]

 Tình trạng bệnh lý

Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: suy tim, suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm loét đường tiêu hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, đái tháo đường, người bí tiểu, người đang sốt cao, viêm khớp dạng thấp, bệnh bạch cầu…[7][25]

Trên trẻ em, tần suất gặp tương tác thuốc ở nhóm trẻ có từ 3 bệnh mắc kèm trở lên gấp 2,5 lần nhóm trẻ không bị bệnh mắc kèm Trong số đó, các bệnh liên quan đến thần kinh, thần kinh cơ, tim mạch, hô hấp, thận, tiết niệu, tiêu hóa và chuyển hóa là những bệnh mắc kèm ảnh hưởng lớn đến tần suất gặp tương tác thuốc trên trẻ [16]

 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền cũng góp một phần lớn vào những nguy cơ làm thay đổi khả năng xuất hiện tương tác thuốc trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau, do ở những đối tượng bệnh nhân khác nhau thì khả năng trao đổi chất cũng khác nhau, dẫn đến thay đổi khả năng tích lũy thuốc cũng như chất chuyển hóa của thuốc [18][34] Đây cũng là yếu tố đóng vai trò quyết định tốc độ của enzyme trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc nhanh [34] Vì vậy, ngày càng có nhiều nghiên cứu tập trung phát hiện ra những đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc trong quá trình điều trị [18]

 Các thuốc và nhóm thuốc thường xảy ra tương tác

Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin), carbamazepin, phenobarbital, insulin, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid), theophylin, heparin không phân đoạn, methotrexat, amiodaron, digoxin, thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, simvastatin) là các thuốc có khoảng điều trị hẹp và có nguy cơ cao xảy ra tương tác [7]

Năm 2000, nghiên cứu tương tác thuốc tiềm ẩn của Min Li Yeh và cộng sự được thực hiện trên bệnh nhân nhi ngoại trú, từ sơ sinh đến 1 tuổi, những cặp tương tác thuốc có tần suất xuất hiện cao bao gồm: paracetamol - thuốc kháng cholinergic, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) - salicylat, ức chế men chuyển (ACEI) - salicylat, salicylat - antacid, corticosteroid - antacid, paracetamol - thuốc chẹn beta, paracetamol - barbiturat, aminoglycosid - NSAID, chẹn beta - muối nhôm và chẹn beta - salicylat [40]

1.2 Đặc thù tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi

Trẻ em được xếp vào nhóm đối tượng đặc biệt trong sử dụng thuốc nói chung

và tương tác thuốc nói riêng Tổng quan hệ thống của Salem F và cộng sự cho thấy mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc trên trẻ em không giống với trường hợp tương tự xảy ra trên người lớn Nghiên cứu đã phát hiện 27 trong số 104 tương tác thuốc xuất hiện trên trẻ từ 0 đến 20 tuổi mà không xảy ra trên người trưởng thành [14] Sự khác biệt này có thể do một số nguyên nhân sau

Thứ nhất, dược động học ở trẻ em và người trưởng thành không giống nhau, vì thế trẻ em nhạy cảm hơn với các phản ứng bất lợi do tương tác thuốc gây ra Thứ hai, có một số thuốc chỉ được phối hợp để điều trị cho trẻ em, ví dụ cặp tương tác giữa 6 ‐ mercaptopurin và methotrexat để điều trị bệnh bạch cầu lyphom cấp tính ở trẻ [14]

Mặt khác, tần suất xuất hiện tương tác trên bệnh nhi tương đối thấp và chênh lệch khá lớn giữa hai đối tượng bệnh nhi nội trú và bệnh nhi ngoại trú Nghiên cứu

về tương tác thuốc trên bệnh nhi nội trú của Fatemeh và cộng sự, thực hiện năm

2004 tại Iran có 20,5% đơn thuốc có tương tác [38] Trong khi đó, một nghiên cứu khác của Min Li Yeh và cộng sự, thực hiện năm 2000, trên bệnh nhi ngoại trú tại Đài Loan, kết quả chỉ có 3,53% đơn có tương tác thuốc [40]

ên cạnh đó, việc kê đơn sử dụng các thuốc ngoài hướng dẫn sử dụng label) cũng là vấn đề khá phổ biến trên trẻ em Sử dụng thuốc off-label bao gồm: sử dụng thuốc với liều dùng khác, chỉ định khác, nhóm tuổi khác hoặc đường dùng khác so với thông tin được ghi trong tờ hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất cung cấp Trên trẻ em, sử dụng thuốc off-label còn bao gồm sử dụng những thuốc đã được thử nghiệm trên lâm sàng nhưng chống chỉ định với trẻ em [11] Tại Anh, nghiên cứu của Turner và cộng sự thực hiện năm 1998 đã chỉ ra 6% các thuốc sử dụng off-label có liên quan đến các biến cố bất lợi trên bệnh nhi [37] Năm 2002, một nghiên cứu khác của Horen và cộng sự, được thực hiện trên bệnh nhi ngoại trú tại Anh, kết quả là khi mỗi bệnh nhi ngoại trú sử dụng ít nhất một thuốc off-label thì tần suất xảy ra biến cố bất lợi tăng 2% [22] Khi phân tích mối liên quan giữa sử dụng thuốc off-label và tần suất gặp biến cố bất lợi trên bệnh nhi, hai nghiên cứu nói trên đều cho thấy sử dụng thuốc off-label làm tăng tần suất gặp biến cố bất lợi trên bệnh nhi [22][37]

(off-Hiện nay, tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi phải ngoại suy từ các nghiên cứu trên người trưởng thành do thiếu dữ liệu có liên quan dẫn đến nhân viên y tế có thể không kịp thời phát hiện và có các biện pháp xử lý hậu quả khi tương tác xảy ra [36] Mặc dù, tần suất xuất hiện thấp, nhưng hậu quả mà tương tác thuốc để lại trên trẻ em khó kiểm soát hơn trên người lớn, do hệ thống enzyme chuyển hóa thuốc, các cơ quan trong cơ thể còn non nớt và các biến cố bất lợi do sử dụng thuốc off-label gây ra [25][34][40]

1.3 Các biện pháp giảm thiểu tương tác và hậu quả của tương tác

Tương tác thuốc là một trong những nguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị

và gia tăng tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân Tác động của nó có thể thay đổi từ tác dụng không mong muốn cho đến những hậu quả nguy hiểm, thậm chí là tử vong Vì vậy việc phát hiện và hạn chế tương tác trên lâm sàng là một yếu tố rất quan trọng

Nhân viên y tế có thể sử dụng các phần mềm kiểm tra tương tác thuốc hay danh mục tương tác thuốc được đề xuất từ các nghiên cứu và một số biện pháp khác (tránh kê đơn nhiều thuốc, thay đổi đường dùng, chọn một thuốc khác hoặc tư vấn dược cho bệnh nhân) để phát hiện và hạn chế tương tác thuốc xảy ra

1.3.1 Sử dụng phần mềm kiểm tra tương tác thuốc

Để phát hiện tương tác thuốc, hiện nay, nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xuất bản Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có

uy tín trên thế giới và tại Việt Nam được trình bày trong bảng 1.1:

ảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Tiếng Anh Thomson

Reuteurs/Mỹ

Interactions

Phần mềm tra cứu trực

tuyến/ngoại tuyến

Tiếng Anh Drugsite

Tiếng Anh Medscape

LLC/Mỹ

Các cơ sở dữ liệu trên là công cụ đắc lực giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là khi sử dụng những thuốc có nguy cơ cao Mỗi cơ sở dữ liệu đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng trong việc cung cấp thông tin về tương tác thuốc Đến nay, dạng phần mềm tra cứu cho thấy nhiều

ưu điểm: thông tin cập nhật, cho thông tin nhanh, dễ tương tác, tiện sử dụng

Tuy nhiên, các CSDL duyệt tương tác thuốc chủ yếu là của nước ngoài và bằng tiếng Anh, việc ứng dụng vào thực tế sử dụng thuốc tại Việt Nam gặp nhiều trở ngại như: khó khăn về ngôn ngữ, chi phí chi trả cho các CSDL (VD: Micromedex), hơn nữa lại không phát hiện được tất cả các thuốc có mặt tại Việt Nam ên cạnh đó, phần lớn các cơ sở dữ liệu được thiết kế để kiểm tra tương tác giữa 2 thuốc và chỉ có một số ít phần mềm có khả năng phát hiện tương tác của tất

cả các thuốc trong đơn Mặt khác, một vài chương trình phần mềm thất bại trong việc phân biệt tương tác có ý nghĩa lâm sàng hay không có ý nghĩa lâm sàng Vì vậy, nhân viên y tế dễ dàng bỏ qua hệ thống cảnh báo và có thể bỏ lỡ những cảnh báo quan trọng [26]

Một vấn đề gặp phải khi có nhiều cơ sở dữ liệu được sử dụng đó là tính không thống nhất của các cơ sở dữ liệu này Nghiên cứu của Nguyễn Thu Vân và cộng sự trên các sơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc cho thấy: có sự khác biệt giữa các cơ

sở dữ liệu nước ngoài về khả năng cung cấp thông tin tương tác thuốc Trên cả hai

tiêu chí về việc liệt kê tương tác và nhận định tương tác có ý nghĩa lâm sàng, 6 cơ

sở dữ liệu bao gồm Dược thư Anh, tờ hướng dẫn sử dụng, Micromedex, Thesaurus des interactions médicamenteuses, Hansten and Horn’s drug interaction analysis and management, Drug interactions fact có sự chênh lệch lớn Ngay cả các cặp tương tác được nhận định ở mức độ cao nhất trong 1 cơ sở dữ liệu cũng chưa nhận được sự đồng thuận hoàn toàn từ các cơ sở dữ liệu còn lại Về khả năng bao quát thông tin về tương tác thuốc, các CSDL bằng tiếng Việt cũng không đồng nhất Chỉ

có MIMS online và sách Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cung cấp khá đầy

đủ thông tin về các khía cạnh khác nhau của tương tác thuốc Trong các cơ sở dữ liệu bằng tiếng Việt còn lại, thông tin về tương tác thuốc còn rất hạn chế [8]

 Vài nét về phần mềm Micromedex Drug Interactions

Micromedex Drug Interactions là phần mềm tra cứu tương tác dựa trên bằng chứng Đây là một cơ sở dữ liệu có uy tín, được áp dụng phổ biến rộng rãi trên thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện trên thế giới

Phần mềm cho phép tra cứu tương tác của một thuốc cụ thể hay các tương tác xảy ra trong một đơn Mỗi cặp tương tác thuốc-thuốc, phần mềm sẽ cho ra các thông tin bao gồm: cảnh báo hậu quả, quản lý lâm sàng, khởi phát, mức độ nặng, mức độ bằng chứng, cơ chế, trích dẫn các nguồn tài liệu ên cạnh đó, người dùng còn có thể biết được thông tin về tương tác thuốc-dị ứng, thuốc-thức ăn, thuốc-ethanol, thuốc-các xét nghiệm, thuốc-thuốc lá, thuốc-phụ nữ có thai, thuốc-phụ nữ cho con bú

Hệ thống phân loại tương tác theo các mức độ nặng và mức độ tài liệu của tương tác

- Mức độ 3: Tương tác trung bình (moderate): Tương tác có thể làm tình trạng của bệnh nhân xấu đi và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị

- Mức độ 4: Tương tác nhẹ (minor): Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu hiện của tương tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần suất xuất hiện của tác dụng phụ, nhưng thường không yêu cầu thay đổi lớn trong điều trị

- Mức độ 5: Tương tác chưa rõ (unknown): chưa rõ

1.3.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc

Tra cứu tương tác trong sách chuyên khảo và phần mềm tra cứu gặp nhiều khó khăn do các CSDL thường không đồng nhất trong việc liệt kê tương tác và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác [39] Vì vậy, việc xây dựng một danh sách tương tác thuốc là rất cần thiết với bác sỹ Tại Việt Nam, những năm gần đây

đã có một số nghiên cứu tập trung xây dựng danh mục tương tác thuốc cho các khoa phòng

Năm 2012, nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng được Hoàng Vân Hà cùng cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Thanh Nhàn dựa trên các tài liệu về tương tác thuốc và đồng thuận của nhóm chuyên gia đã đưa ra danh mục 25 cặp tương tác đáng lưu ý cùng cách xử trí [3] Cũng trong năm 2012, Nguyễn Đức Phương và cộng sự cũng đã tiến hành nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai: từ các cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc đưa ra 45 tương tác cần chú

ý trong thực hành lâm sàng, trong đó có 1 cặp tương tác chống chỉ định và 44 cặp tương tác ở mức độ nghiêm trọng [5]

Tại Mỹ, năm 2014, Harper M và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu xây dựng danh mục các tương tác thuốc cần chú ý trên đối tượng bệnh nhân nhi dựa trên việc lấy đồng thuận từ các chuyên gia Nghiên cứu đưa ra 19 cặp tương tác cần chú

ý [20]:

H nh 1.1 Các tương tác thuốc cần chú ý theo nghiên cứu của Harper và cộng sự

Tuy nhiên, hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi

1.3.3 Các biện pháp khác

 Hạn chế kê đơn nhiều thuốc

Có hai cách để hạn chế kê đơn nhiều thuốc cho bệnh nhân Thứ nhất, nếu có thể nên tránh kê thêm một thuốc mới cho bệnh nhân đang dùng nhiều thuốc phối hợp Thứ hai, có thể kê đơn một thuốc hai tác dụng thay vì kê đơn hai thuốc Ví dụ, đối với bệnh nhân tăng huyết áp kèm tăng acid uric máu nên kê đơn losartan vừa có tác dụng hạ áp, vừa có tác dụng hạ acid uric máu, thay vì kê đơn một thuốc chống

tăng huyết áp kết hợp với allopurinol [36]

 Thay đổi thời điểm dùng thuốc

Một số thuốc khi được sử dụng gần nhau sẽ ảnh hưởng đến quá trình hấp thu ở ruột hoặc thời gian vận chuyển thuốc qua dạ dày – ruột, gây ra tương tác thuốc Ví

dụ, không nên uống một thuốc quinolon cùng một thời điểm với một cation, do hai thuốc này có thể tạo phức với nhau trong dạ dày-ruột Tuy nhiên, nếu bệnh nhân cần

sử dụng cả hai thuốc trên, nhân viên y tế nên khuyên bệnh nhân uống 2 thuốc cách nhau ít nhất 2 giờ, để ngăn tương tác thuốc có thể xảy ra [18] Đối với đơn thuốc ngoại trú, thay đổi thời điểm dùng thuốc là một biện pháp có thể áp dụng để giảm nguy cơ xuất hiện tương tác

 Chọn một thuốc hoặc nhóm thuốc khác

Các thuốc trong cùng một nhóm thường có nguy cơ tương tác thuốc khác nhau Trong trường hợp đó, việc nhận thức được cặp phối hợp nào sẽ gây ra tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng có thể giúp giảm thiểu hậu quả của tương tác thuốc và nếu có thể, bác sỹ nên kê cho bệnh nhân một thuốc khác thay thế Ví dụ, nếu bệnh nhân đang sử dụng carbamazepin bắt buộc phải dùng một kháng sinh macrolid khi

đó nên sử dụng azithromycin thay vì erythromycin, do erythromycin ức chế enzyme chuyển hóa tại gan của thuốc chống co giật, dẫn đến tăng nồng độ carbamazepin trong máu, trong khi azithromycin không ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa của carbamazepin [31]

bệnh nhân ngoại trú rất khó kiểm soát do không được xử lý kịp thời hay theo dõi chặt chẽ như đối với bệnh nhân nội trú

Trên bệnh nhân nhi ngoại trú, ngoài những vấn đề về sử dụng thuốc trên bệnh nhân ngoại trú, việc kê đơn, sử dụng các thuốc off-label khá phổ biến trên trẻ em [11] Vì vậy, nâng cao nhận thức của bác sỹ, dược sỹ cũng như bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân (đối với bệnh nhi) sẽ giúp hạn chế khả năng tương tác thuốc

và các phản ứng có hại liên quan đến thuốc xảy ra

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi

Năm 2012, Hasime Qorraj- ytyqi và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi tại Nam Tư, từ 148 ca bệnh nhi nội trú tại các khoa Hô hấp, Thận và Tiêu hóa, nhóm nghiên cứu thu được 34 ca có tương tác Trong đó, tương tác loại nghiêm trọng chiếm 20,59%, tương tác loại vừa chiếm 55,88% và 23,53% tương tác mức độ nhẹ [21]

Một nghiên cứu khác về các tương tác thuốc tiềm ẩn trong đơn kê cho trẻ em

và trẻ vị thành niên ở bệnh viện đại học Olomouc, Cộng hòa Séc cho thấy trên 6078 bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn, có 19 522 đơn được kê, tương tác thuốc tiềm ẩn được phát hiện trên 3,83% bệnh nhân (các ca trung bình đến nghiêm trọng chiếm 0,47%) Tuổi của bệnh nhân, số lượng đơn kê trung bình cho mỗi lần khám và số lần khám trên năm làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc Tình trạng động kinh, leukemia, viêm khớp dạng thấp và các chẩn đoán liên quan làm tăng nguy cơ gặp các tương tác tiềm ẩn nghiêm trọng [25]

Năm 2000, nghiên cứu của Min Li Yeh và cộng sự thực hiện trên hệ thống dữ liệu quốc gia Đài Loan cho thấy trên 19,4 triệu đơn ngoại trú kê cho 2,1 triệu trẻ nhỏ, có 672 020 tương tác tiềm ẩn (chiếm 3,53% đơn), tức là có khoảng 1 tương tác thuốc tiềm ẩn trên mỗi 3 bệnh nhân nhi Tương tác giữa aspirin và aluminum/magnesium hydroxid là phổi biến nhất (4,42%) Trong các tương tác có ý nghĩa, tương tác của digoxin và furosemide chiếm tỷ lệ cao nhất (20,14%), sau đó là tương tác giữa cisaprid với furosemid và erythromycin (6,02% và 4,85%) Tương

tác giữa paracetamol và các thuốc kháng cholinergic là nhóm tương tác bao gồm nhiều tương tác nhất (6,62%) [40]

Năm 2011, nghiên cứu của Feinstein J và cộng sự trên các bệnh viện nhi tại

Mỹ cho thấy trong gần 500 000 ca nội trú có 49% ca có liên quan đến ít nhất 1 tương tác thuốc, trong đó tương tác chống chỉ định chiếm 5%, tương tác nghiêm trọng chiếm 41%, tương tác trung bình chiếm 28% và tương tác nhẹ 11% Các thuốc opioid chiếm 25% trong tổng số các tương tác thuốc, sau đó là các thuốc chống viêm (17%), các thuốc thần kinh (15%), các thuốc tiêu hóa (13%) và các thuốc tim mạch (13%) Phản ứng bất lợi tiềm ẩn thường gặp nhất là suy hô hấp (21%), nguy cơ chảy máu (5%), kéo dài khoảng QT (4%), giảm hấp thu/sinh khả dụng của sắt (4%), suy thần kinh trung ương (4%) và tăng kali (3%) [16]

Nghiên cứu về sai sót thuốc trên các đơn kê cho bệnh nhi ngoại trú tại Nigeria cho thấy trên 1944 đơn thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu thì kê các thuốc có thể xảy ra tương tác nghiêm trọng là một trong các sai sót phổ biến [30]

Một số nghiên cứu tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi được trình bày trong

bảng 1.2

ảng 1.2 Một số nghiên cứu về tần suất gặp tương tác thuốc trên nhi khoa

Tác giả-Năm xuất bản Đối tượng Mẫu nghiên

cứu Cơ sở dữ liệu Tần suất Các thuốc/nhóm thuốc hoặc các cặp

tương tác có tần suất cao

Hasime Qorraj-Bytyqi

và cộng sự - 2012 [21]

Trẻ 0-19 tuổi điều trị nội trú tại các khoa Hô hấp, Thận và Tiêu hóa ở Pediatric Clinic từ 1999-

Min Li Yeh và cộng sự -

2014 [40]

Trẻ nhỏ ngoại trú ở Đài Loan năm 2000

19,4 triệu đơn ngoại trú kê cho 2,1 triệu trẻ nhỏ

Drug Interaction Fact 2001

3,53% đơn có DDI;

3 bệnh nhân có 1 bệnh nhân gặp DDI

paracetamol-các thuốc kháng cholinergic, Aspirin-nhôm/magie hydroxid; Digoxin-furosemid ;

Feinstein J và cộng sự -

2015 [16]

Trẻ <21 tuổi điều trị nội trú trong 43 bệnh viện Nhi ở Mỹ năm 2011

498  956 ca nội trú năm 2011 Micromedex Drug Reax

49% ca có ít nhất 1 DDI

Opioid, thuốc chống viêm, thuốc thần kinh, thuốc tiêu hóa và tim mạch

Như vậy, tần suất xuất hiện tương tác thuốc trên trẻ em thay đổi phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu (tuổi, bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, các khoa phòng) Mặc dù, các nghiên cứu được thực hiện trên thế giới đã ghi nhận tỷ lệ tương tác trên bệnh nhân nhi ngoại trú thấp hơn (4,4 % - 11,2% ) so với tỷ lệ này trên bệnh nhi nội trú (49%) [16][25][40] Tuy nhiên, tính đến thời điểm hiện tại, Việt Nam vẫn chưa

có nghiên cứu về tương tác thuốc thực hiện trên bệnh nhân nhi ngoại trú Vì vậy, cần thiết phải có các nghiên cứu đánh giá, quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi ngoại trú để hướng tới sử dụng thuốc hợp lý trên đối tượng này Đây cũng là cơ

sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh – Bệnh viện nhi Trung Ương trong 3 ngày, từ ngày 1/3/2015 đến ngày 3/3/2015 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Đơn thuốc có từ 2 thuốc trở lên, loại trừ các thuốc dùng tại chỗ (thuốc bôi ngoài da, nhỏ mắt, nhỏ tai và các chế phẩm vệ sinh)

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các đơn thuốc không có đầy đủ thông tin bệnh nhân, bao gồm mã bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán bệnh và các thuốc được kê đơn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu mô tả cắt ngang

Cách tiến hành

Lựa chọn tất cả các đơn thuốc lưu tại hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft của bệnh viện nhi Trung Ương thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Số liệu thu thập được ghi vào phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu (Phụ lục 1) Quá trình thực hiện theo hình 2.1:

Các thuốc được thay thế bằng tên gọi khác hoặc bằng các thuốc khác.

2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu

 Cách tính số thuốc trong đơn

Biệt dạng kết hợp được tính là nhiều thuốc khác nhau (ví dụ, biệt dược gồm 2 hoạt chất được tính là 2 thuốc) Biệt dược chứa các loại vitamin khác nhau được tính là 1 multivitamin và tiến hành tra cứu với tất cả các vitamin có trong biệt dược

 Phân loại mức độ nặng của tương tác theo Micromedex 2.0

Kiểm tra lại thông tin về đường

dùng, liều dùng của mỗi cặp theo tài

H nh 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện nghiên cứu

- Cân nhắc thay thế các thuốc không xuất hiện trong

Micromedex bằng tên hoặc thuốc khác *

- Sử dụng tờ hướng dẫn sử dụng

để tra tương tác

- Số cặp tương tác thuốc

Tương tác mức độ 1 và mức độ 2 được xếp loại là tương tác có ý nghĩa lâm sàng

 Phân loại mức độ tài liệu theo Micromedex 2.0

- Mức độ 3: chưa rõ (not specific)

 Phân loại theo khuyến cáo quản lý lâm sàng theo Micromedex 2.0

- Tránh kết hợp

- Thay thuốc

- Các biện pháp theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng

- Các biện pháp giảm nguy cơ tương tác bao gồm: thay đổi thời điểm dùng thuốc và thay đổi đường dùng

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

a Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Trung bình số biệt dược và số thuốc trên một đơn

- Tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng thuốc trong đơn

- Thuốc và nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất

b Mô tả tương tác thuốc

 Đặc điểm tương tác thuốc ghi nhận

- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc

- Số tương tác trung bình/đơn thuốc

- Phân loại đơn thuốc theo số tương tác trong đơn

- Phân loại đơn thuốc có tương tác thuốc theo các mức độ chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ

 Các cặp tương tác thuốc ghi nhận

- Tổng số lượt tương tác/số cặp tương tác

- Các cặp tương tác thuốc phổ biến

- Các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng

 Phân loại tương tác thuốc ghi nhận

- Phân loại tương tác thuốc theo mức độ nặng của tương tác

- Phân loại tương tác thuốc theo thời gian khởi phát

- Phân loại tương tác thuốc theo cơ chế và hậu quả

- Phân loại tương tác thuốc theo cách quản lý lâm sàng

c Phân tích các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện tương tác thuốc

- Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và khả năng xuất hiện tương tác thuốc

- Mối liên quan giữa giới tính bệnh nhân và khả năng xuất hiện tương tác thuốc

- Mối liên quan giữa số lượng thuốc được kê trong đơn và khả năng xuất hiện tương tác thuốc

- Mối liên quan giữa bệnh chính và khả năng xuất hiện tương tác thuốc

2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập vào bằng phần mềm Excel 2010, phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 và Excel 2010 Sử dụng thống kê mô tả, kiểm định khi-bình phương so sánh các tỉ lệ và xét mối liên quan giữa hai biến định tính; phân tích hồi quy logistic để đánh giá mối tương quan giữa biến độc lập với biến phụ thuộc để xử

lý số liệu