Đặc điểm tương tác thuốc ghi nhận
Tỷ lệ đơn có tƣơng tác thuốc trong nghiên cứu là 281/3590 đơn, chiếm 7,8%, Trên nghiên cứu của Min-Li Yeh và cộng sự trên đơn thuốc của bệnh nhân nhi ngoại trú, kết quả thu đƣợc 3,53% đơn thuốc có tƣơng tác tiềm ẩn [40]. Thực ra, đối tƣợng của nghiên cứu này chỉ bao gồm trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, trong khi nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện cho bệnh nhân nhi nói chung, với độ tuổi dao động từ 0-18 tuổi. Do đó, tần suất gặp tƣơng tác trên nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn, điều này có thể giải thích do trẻ nhiều tuổi hơn, khả năng mắc các bệnh mạn tính cũng cao hơn [25].
Tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân nhi ngoại trú trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỷ lệ này trên ngƣời trƣởng thành (8,5%) trong nghiên cứu của Nabovati và cộng sự, năm 2013, tại Iran [28]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn và cộng sự trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2011 đƣa ra tỉ lệ đơn thuốc chứa tƣơng tác là 17,8% [6]. Tỷ lệ gặp tƣơng tác ở trẻ em thấp hơn ngƣời trƣởng thành có thể là do đối tƣợng này ít gặp các bệnh mạn tính hơn, do đó ít phải phối hợp thuốc nhiều thuốc.
Tỷ lệ đơn xuất hiện tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng là 0,7%. Tỷ lệ này trên bệnh nhân nhi ngoại trú trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các đối tƣợng
bệnh nhân khác. Ví dụ, đối với bệnh nhân nhi nội trú, độ tuổi từ 0-19 tuổi, tỷ lệ gặp tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng trên đơn là 46% [16]. Tỷ lệ này trên bệnh nhân xuất viện và ngoại trú là 2,9% [6].
Các cặp tương tác thuốc ghi nhận
Trong số các cặp tƣơng tác phổ biến trong mẫu nghiên cứu, có 3/8 thuốc cũng thuộc danh sách các nhóm thuốc/thuốc sử dụng nhiều nhất, bao gồm muối calci, muối sắt và muối kẽm. Đồng thời các muối này xuất hiện trong 4/6 cặp tƣơng tác phổ biến, chiếm khoảng 2/3 số lƣợt tƣơng tác (75,8%). Đây cũng là các cặp tƣơng tác dƣợc động học trong mẫu nghiên cứu và các cặp tƣơng tác này có thể quản lý đƣợc trên bệnh nhân ngoại trú bằng cách thay đổi thời điểm dùng thuốc. Tƣơng tác có mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (45,4%/1 cặp tƣơng tác). Mặc dù, cặp tƣơng tác captopril – spironolacton chỉ chiếm 4,3% số lƣợt tƣơng tác, nhƣng đây là tƣơng tác mức độ nghiêm trọng, khởi phát chậm và không thể quản lý trên bệnh nhân ngoại trú. Có 3/5 (60,1%) số lƣợt tƣơng tác liên quan đến 3 cặp tƣơng tác có mức độ khởi phát chậm.
Chúng tôi cũng thực hiện tra cứu tƣơng tác thuốc trên các hoạt chất dƣợc liệu xuất hiện trong Micromedex 2.0 bao gồm Hedera helix (cao lá thƣờng xuân khô) và Ginkgo biloba nhƣng không có tƣơng tác thuốc xuất hiện.
Đặc biệt, nghiên cứu này cũng đã tập trung đánh giá tƣơng tác với các vitamin, do đây là nhóm đƣợc sử dụng phổ biến thứ 2 (chiếm 46,1% tổng số đơn), chỉ sau kháng sinh. Tuy nhiên, kết quả cho thấy chỉ xuất hiện tƣơng tác mức độ nhẹ giữa omeprazol – vitamin B12 với tỷ lệ nhỏ (0,4% tổng số cặp tƣơng tác), do thay đổi pH dạ dày dẫn đến giảm hấp thu vitamin 12. So sánh với nghiên cứu của Goldman và cộng sự khảo sát tình hình tƣơng tác thuốc – vitamin tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi, cho thấy, tỷ lệ gặp tƣơng tác của các vitamin là 11% [17]. Sự chênh lệch khá lớn giữa 2 nghiên cứu có thể đƣợc lý giải do bệnh nhân nhi trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng các vitamin ở dạng phối hợp, với liều thấp, không đủ để gây tƣơng tác với các thuốc khác.
Danh sách tƣơng tác thuốc phổ biến trên bệnh nhân nhi ngoại trú cũng có sự khác biệt so với nghiên cứu trên bệnh nhân nhi nội trú. Cặp tƣơng tác phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu là tƣơng tác giữa muối calci và muối sắt (45,4%), hậu quả có thể là giảm hiệu quả của sắt do giảm hấp thu sắt. Trong khi đó, tại Mỹ, năm 2011, nghiên cứu của Feinstein và cộng sự cho thấy tƣơng tác giữa fentanyl- morphin/midazolam là cặp tƣơng tác phổ biến nhất đối với bệnh nhân nhi nội trú [16].
Tƣơng tác giữa captopril – spironolacton chiếm tỷ lệ lớn trong số những tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng (4,6%), kiểm soát nồng độ K có thể giúp bệnh nhân tránh những hậu quả do tƣơng tác thuốc gây ra. Để đánh giá cặp tƣơng tác này trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện tra cứu tƣơng tác giữa captopril và spironolacton trên sách Stockley Drug Interaction. Kết quả đã chỉ ra cặp tƣơng tác giữa captopril và spironolacton mới chỉ đƣợc ghi nhận trên bệnh nhân cao tuổi, điều trị tăng huyết áp, và suy tim, với liều trung bình mỗi ngày là 57mg [36]. ên cạnh đó, nhóm nghiên cứu cũng tìm kiếm các báo cáo ca lâm sàng hoặc nghiên cứu về cặp tƣơng tác này trên bệnh nhân nhi. Năm 2012, tại Indonesia nghiên cứu của Umi Chairani Manik và cộng sự đã ghi nhận cặp tƣơng tác mức độ nghiêm trọng phổ biến nhất là tƣơng tác giữa captopril và spironolacton [27]. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu chƣa ghi nhận đƣợc các báo cáo ca về liều dùng spironolacton để xảy ra tƣơng tác với captopril trên bệnh nhân nhi.
Đáng chú ý, có đến 5/6 cặp tƣơng tác, chiếm 2,4% tổng số cặp tƣơng tác, gây hậu quả nghiêm trọng trên tim mạch nhƣ kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh và ngừng tim. Các cặp tƣơng tác có liên quan bao gồm: Clarithromycin – metronidazol, amitriptylin – risperidon, azithromycin/erythromycin – promethazin. Nhóm nghiên cứu đã rà soát sự xuất hiện trên lâm sàng của các cặp tƣơng này bằng sử dụng phần mềm Stockley Drug Interaction. Kết quả là chƣa có các báo cáo ca về hậu quả trên tim mạch liên quan đến các cặp tƣơng tác kể trên đối với bệnh nhân trƣởng thành cũng nhƣ bệnh nhân nhi.
Mặc dù vậy, bác sỹ cũng nên thận trọng hơn khi phối hợp những thuốc, do các hậu quả của các cặp tƣơng tác trên nếu có thể xảy ra sẽ rất khó kiểm soát đƣợc trên bệnh nhân ngoại trú.
Phân loại tương tác
Phân loại tƣơng tác thuốc thu đƣợc trong mẫu về mức độ nặng, hầu hết là tƣơng tác mức độ nhẹ và trung bình, chiếm 92,9% số lƣợt tƣơng tác, tƣơng ứng với 85,6% số cặp tƣơng tác. Trong khi đó, tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (7,1% tổng số lƣợt tƣơng tác và 14,4 số cặp tƣơng tác).
Về khởi phát, hơn một nửa số lƣợt tƣơng tác (64,1%) là có khởi phát chậm. Tuy nhiên, gần một nửa số cặp tƣơng tác có mức độ khởi phát nhanh.
Về cơ chế, tỷ lệ tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu chiếm 87,4% số lƣợt tƣơng tác và 58,1% số cặp tƣơng tác. Trên bệnh nhân ngoại trú, các cặp tƣơng tác này cũng có thể áp dụng biện pháp giảm nguy cơ tƣơng tác thuốc, bao gồm thay đổi thời điểm dùng thuốc hoặc thay đổi đƣờng dùng của thuốc. Ví dụ, tƣơng tác phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu là tƣơng tác giữa muối calci và muối sắt, hậu quả là giảm hiệu quả của sắt do giảm hấp thu sắt. ác sỹ có thể khuyên bệnh nhân dùng 2 thuốc này cách nhau ít nhất 2 giờ để giảm nguy cơ tƣơng tác thuốc.
4.3. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng
Xem xét mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và khả năng xuất hiện tƣơng tác thuốc tiềm ẩn, kiểm định Chi bình phƣơng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác giữa 2 nhóm bệnh nhân trên 1 tuổi và dƣới 1 tuổi (p=0,9). So sánh với nghiên cứu tƣơng tác thuốc khác trên trẻ em, trẻ lớn thƣờng có nguy cơ tƣơng tác cao hơn do mắc các bệnh lý mạn tính [25]. Cỡ mẫu nhỏ có thể là một nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt kết quả so với các nghiên cứu khác. Kết quả tƣơng tự khi kiểm định Chi bình phƣơng giữa giới tính bệnh nhân và khả năng xuất hiện tƣơng tác (p=0,3).
Phân tích thống kê logistic về mối liên quan giữa số thuốc sử dụng và khả năng gặp tƣơng tác thuốc, kết quả nguy cơ gặp tƣơng tác thuốc trên trẻ em tăng lên
cùng với số thuốc sử dụng (OR = 1,3, CI 95% = 1,2 – 1,4), tăng 1 thuốc trong đơn thì khả năng xuất hiện tƣơng tác tăng 1,3 lần. Các nghiên cứu khác cũng đƣa ra mối liên quan giữa số thuốc sử dụng và nguy cơ gặp tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân nhi. Nghiên cứu của Petra Langerova và cộng sự thực hiện năm 2010, trên trẻ 0-19 tuổi điều trị nội trú và ngoại trú ở bệnh viện Olomous, cộng hóa Séc đã ghi nhận khi tăng 1 thuốc trong đơn thì khả năng gặp tƣơng tác tăng 2,2 lần [25]. Tuy nhiên, nghiên cứu này đánh giá trên cả hai đối tƣợng bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú, do đó tỷ lệ cũng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tình trạng đa bệnh lý cũng nhƣ mức độ nặng của bệnh có thể đƣợc lý giải cho điều này.
CHƢƠNG KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1. Kết luận
Qua thu thập 3590 đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện nhi Trung Ƣơng trong thời gian từ ngày 1/3/2015 đến ngày 3/3/2015, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
Đặc điểm thuốc sử dụng
- Trung bình một đơn thuốc có 2,6 biệt dƣợc tƣơng ứng với 4,6 thuốc. - Nhóm thuốc/thuốc sử dụng nhiều nhất bao gồm: kháng sinh, vitamin,
nhóm thuốc giảm ho, long đờm, muối khoáng. Trong đó, 54,5% tổng số đơn chứa kháng sinh.
Đặc điểm tương tác thuốc ghi nhận
- Có 326 lƣợt tƣơng tác liên quan đến 31 cặp tƣơng tác. - 7,8% số đơn có tƣơng tác thuốc.
- Phần lớn đơn thuốc chứa tƣơng tác ở mức độ trung bình và nhẹ, lần lƣợt là 4,0% và 4,1%.
- Số đơn có 1 tƣơng tác chiếm 6,5%.
Các cặp tương tác thuốc ghi nhận
- Các cặp tƣơng tác thuốc phổ biến nhất bao gồm: muối calci – muối sắt (45,4%), muối calci – cefpodoxim (17,5%), muối kẽm – muối sắt (10,4%).
- Các cặp tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng bao gồm: captopril – spironolacton (4,3%), clarithromycin – metronidazol (1,2%), amitriptylin – risperidon (0,6%), azithromycin – prommethazin (0,3%), captopril – muối kali (0,3%) và erythromycin – prommethazin (0,3%).
Phân loại tương tác thuốc ghi nhận
- Tƣơng tác mức độ trung bình và tƣơng tác mức độ nhẹ lần lƣợt chiếm 54,8% và 30,8% tổng số cặp tƣơng tác.
- Tƣơng tác khởi phát chậm chiếm 64,1% tổng số lƣợt tƣơng tác. Tƣơng tác khởi phát nhanh chiếm 45,2% tổng số cặp tƣơng tác.
- Tƣơng tác dƣợc động học chiếm 90,2% tổng số lƣợt tƣơng tác và 74,2% tổng số cặp tƣơng tác.
- Tƣơng tác ảnh hƣởng đến tim mạch, huyết áp chiếm 4,9% tổng số lƣợt tƣơng tác và 16,1% tổng số cặp tƣơng tác.
- Khuyến cáo thực hiện các biện pháp giảm nguy cơ tƣơng tác chiếm 87,4% số lƣợt tƣơng tác.
Phân tích các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện tương tác thuốc
- Không có sự khác biệt giữa tuổi, giới tính của bệnh nhân và khả năng xuất hiện tƣơng tác thuốc.
- Có sự khác biệt về số thuốc trong đơn và khả năng xuất hiện tƣơng tác. Khả năng xuất hiện tƣơng tác trong đơn tăng theo số thuốc sử dụng, khi tăng 1 thuốc trong đơn thì khả năng xuất hiện tƣơng tác tăng 1,3 lần. - Có sự khác biệt về các bệnh lý chính và khả năng xuất hiện tƣơng tác
thuốc trong đơn.
5.2. Đề xuất
- Đối với các đơn chứa nhiều thuốc, bác sỹ có thể cân nhắc kiểm tra lại tƣơng tác thuốc trong đơn.
- Lƣu ý thay đổi thời điểm dùng thuốc với các tƣơng tác thuốc xảy ra trong quá trình hấp thu.
- Để xây dựng một danh mục tƣơng tác thuốc hoàn chỉnh, có thể áp dụng cho tất cả các đối tƣợng bệnh nhân nhi, bệnh viện Nhi Trung Ƣơng có thể cân nhắc tiếp tục thực hiện nghiên cứu tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân nội trú.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn dƣợc lâm sàng - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
2. Bộ Y Tế (2007), Dược lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Hoàng Vân Hà (2012), Nghiên cứu xây dựng danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sỹ, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
4. Lê Thị Hoài (2014), Khảo sát tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện E, Đại học Dƣợc Hà Nội.
5. Nguyễn Đức Phƣơng (2012), Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Dƣợc Hà Nội.
6. Nguyễn Thanh Sơn (2011), Đánh giá tương tác bất lợi trên đơn thuốc điều
trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông, Đại học Dƣợc Hà Nội.
7. Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học.
8. Nguyễn Thu Vân (2012), Đánh giá một số cơ sở dữ liệu thường dùng trong
thực hành tra cứu tương tác thuốc tại Việt Nam, Đại học Dƣợc Hà Nội.
9. Bế Ái Việt (1998), Nghiên cứu chất lượng kê đơn trong đơn điều trị ngoại
khoa tại bệnh viện Hai Bà Trưng Hà Nội 1995, Đại học Dƣợc Hà Nội.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
10. Cadieux RJ (1989), "Drug interactions in the elderly. How multiple drug use increases risk exponentially", Postgrad Med, 86, pp. 179-186.
11. Choonara Imti (2002), "Unlicensed and off-label drug use in children: implications for safety", Drug Safe, 25(1), pp. 1-5.
12. Dirin MM, Mousavi S, Afshari AR, Tabrizian ,K Ashrafi MS (2014), "Potential drug-drug interactions in prescriptions dispensed in community and hospital pharmacies in East of Iran", Journal of Research in Pharmacy Practice, 3(3), pp.
13. Egger S., Ju¨rgen D., Raymond G. (2003), "Potential drug–drug interactions in the medication of medical patients at hospital discharge", Eur J Clin
Pharmacol, 58, pp. 773-778.
14. Farzaneh S. PharmD, Rostami‐ Hodjegan A, PharmD, PhD, FCP,and Trevor N. Johnson, PhD "Do Children Have the Same Vulnerability to Metabolic Drug–Drug Interactions as Adults? A Critical Analysis of the Literature",
The Journal of Clinical Pharmacology, 53(5), pp. 559–566.
15. Farzaneh S. PharmD, Trevor N. Johnson PhD, Zoe E.Barter PhD, Steven L. PharmD, PhD, Rostami‐ Hodjegan PharmD, PhD, FCP (2013), "Age Related Changes in Fractional Elimination A. Pathways of drugs: Assessing the
impact of variable ontogeny on metabolic drug-drug interactions", ACCP, pp 503-507.
16. Feinstein J, Dai PhDc D., Zhong PhDc Wenjun, MD MSCEd Jason F., MD PhD, MPHc Chris Feudtner (2015), "Potential Drug - Drug Interactions in Infant, Child, and Adolescent Patients in Children’s Hospitals", Pediatrics, 135(1), pp 701-708.
17. Goldman RD, Rogovik AL, Lai D, Vohra S (2008), "Potential interactions of drug-natural health products and natural health products-natural health products among children", J Pediatr, 152(4), pp. 521-526.
18. Grattagliano I. (2010), "Avoiding drug interactions: Here’s help", The
Journal of Family Practice, 59(6), pp 301-309.
19. Hansten P.D, Horn J.R (2011), Drug Interactions: Analysis and Management 2011, Lippincott Williams & Wilkins, pp.
20. Harper, MD Marvin B., Longhurst, MD Christopher A., McGuire, MD Troy L., Tarrago, MD Rod, Desai, MBI Bimal R. MD, Patterson, group. Al PharmD on behalf of the Children’s Hospital Association CDS working (2014), "Core Drug-Drug Interaction Alerts for Inclusion in Pediatric Electronic Health Records With Computerized Prescriber Order Entry",
Journal of Patient Safety, 10(1), pp. 59-63.
21. Hasime Qorraj-Bytyqi Rexhep Hoxha, Shaip Krasniqi, Elton Bahtiri, and Valon Kransiqi (2012), "The incidence and clinical relevance of drug interactions in pediatrics", Pharmacol Pharmacother., 3(4), pp. 304-307. 22. Horen B, Montastruc JL, Lapeyre M (2002), "Adverse drug reactions and
off-label drug use in paediatric outpatients", Br. J. Clin Pharmacol, 54, pp. 665-670.
23. Ignazio Grattagliano MD, Piero Portincasa MD, PhD , Gaetano D’Ambrosio MD , Vincenzo O. Palmieri MD , Giuseppe Palasciano MD (2010), "Avoiding drug interactions: Here’s help", The Journal of Family Practice, 59(6), pp.
24. Indermitte PhD, Reber Pharm D, Beutler PhD, MPHBruppacher MD, Hersberger PhD (2007), "Prevalence and patient awareness of selected potential drug interactions with self-medication", Journal of Clinical
Pharmacy and Therapeutics, 32(2), pp. 149-159.