Hồi cứu mô tả cắt ngang.
Cách tiến hành
Lựa chọn tất cả các đơn thuốc lƣu tại hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft của bệnh viện nhi Trung Ƣơng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Số liệu thu thập đƣợc ghi vào phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu (Phụ lục 1). Quá trình thực hiện theo hình 2.1:
*
Các thuốc được thay thế bằng tên gọi khác hoặc bằng các thuốc khác.
2.4. Một số quy ƣớc trong nghiên cứu
Cách tính số thuốc trong đơn
Biệt dạng kết hợp đƣợc tính là nhiều thuốc khác nhau (ví dụ, biệt dƣợc gồm 2 hoạt chất đƣợc tính là 2 thuốc). Biệt dƣợc chứa các loại vitamin khác nhau đƣợc tính là 1 multivitamin và tiến hành tra cứu với tất cả các vitamin có trong biệt dƣợc.
Phân loại mức độ nặng của tương tác theo Micromedex 2.0
- Mức độ 1: Chống chỉ định (contraindicated). - Mức độ 2: Nghiêm trọng (major). - Mức độ 3: Trung bình (moderate). - Mức độ 4: Nhẹ (minor). - Mức độ 5: Không rõ (unknown). Số lƣợng đơn thoả mãn Nhập đơn thuốcvào phần mềm Micromedex 2.0
Kiểm tra lại thông tin về đƣờng dùng, liều dùng của mỗi cặp theo tài liệu Micromedex
Kết quả Tổng số lƣợt/số cặp tƣơng tác
- Số thuốc không phát hiện đƣợc bằng phần mềm Micromedex 2.0 - Số cặp tƣơng tác thuốc
Lấy mẫu nghiên cứu
H nh 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện nghiên cứu - Cân nhắc thay thế các thuốc - Cân nhắc thay thế các thuốc không xuất hiện trong
Micromedex bằng tên hoặc thuốc khác *
- Sử dụng tờ hƣớng dẫn sử dụng để tra tƣơng tác
Tƣơng tác mức độ 1 và mức độ 2 đƣợc xếp loại là tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng.
Phân loại mức độ tài liệu theo Micromedex 2.0
- Mức độ 1: Rất tốt (excellent). - Mức độ 2 : Tốt (good)
- Mức độ 3: Khá tốt (fair)
- Mức độ 4: Chƣa rõ (unknown).
Phân loại mức độ khởi phát của tương tác theo Micromedex 2.0
- Mức độ 1: Nhanh (rapid) - Mức độ 2 : Chậm (delayed) - Mức độ 3: chƣa rõ (not specific)
Phân loại theo khuyến cáo quản lý lâm sàng theo Micromedex 2.0
- Tránh kết hợp. - Thay thuốc.
- Các biện pháp theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng.
- Các biện pháp giảm nguy cơ tƣơng tác bao gồm: thay đổi thời điểm dùng thuốc và thay đổi đƣờng dùng.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
a. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
- Số lƣợng đơn thuốc.
- Tuổi trung bình hoặc trung vị, khoảng dao động. - Tỷ lệ giới tính.
- Tỷ lệ bệnh chính phân loại theo mã ICD - 10.
Đặc điểm thuốc sử dụng
- Trung bình số biệt dƣợc và số thuốc trên một đơn. - Tỷ lệ đơn thuốc theo số lƣợng thuốc trong đơn - Thuốc và nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất.
Đặc điểm tương tác thuốc ghi nhận
- Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác thuốc. - Số tƣơng tác trung bình/đơn thuốc.
- Phân loại đơn thuốc theo số tƣơng tác trong đơn.
- Phân loại đơn thuốc có tƣơng tác thuốc theo các mức độ chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ.
Các cặp tương tác thuốc ghi nhận
- Tổng số lƣợt tƣơng tác/số cặp tƣơng tác. - Các cặp tƣơng tác thuốc phổ biến. - Các cặp tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng.
Phân loại tương tác thuốc ghi nhận
- Phân loại tƣơng tác thuốc theo mức độ nặng của tƣơng tác - Phân loại tƣơng tác thuốc theo thời gian khởi phát.
- Phân loại tƣơng tác thuốc theo cơ chế và hậu quả. - Phân loại tƣơng tác thuốc theo cách quản lý lâm sàng.
c. Phân tích các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện tương tác thuốc
- Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và khả năng xuất hiện tƣơng tác thuốc.
- Mối liên quan giữa giới tính bệnh nhân và khả năng xuất hiện tƣơng tác thuốc.
- Mối liên quan giữa số lƣợng thuốc đƣợc kê trong đơn và khả năng xuất hiện tƣơng tác thuốc.
- Mối liên quan giữa bệnh chính và khả năng xuất hiện tƣơng tác thuốc.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu đƣợc nhập vào bằng phần mềm Excel 2010, phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 và Excel 2010. Sử dụng thống kê mô tả, kiểm định khi-bình phƣơng so sánh các tỉ lệ và xét mối liên quan giữa hai biến định tính; phân tích hồi quy logistic để đánh giá mối tƣơng quan giữa biến độc lập với biến phụ thuộc để xử lý số liệu
CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1. Kết quả lấy mẫu
Nghiên cứu thu thập đƣợc 3997 đơn thuốc trong 3 ngày từ ngày 1/3/2015 đến ngày 3/3/2015, trong đó có 3590 đơn thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn. Kết quả lấy mẫu đƣợc trình bày trong Hình 3.1.
*
Loại 2 cặp tương tác: Vitamin B12 - vitamin C và Nhôm – vitamin C do liều tương tác của vitamin C trong Micromedex 2.0 lần lượt là 250mg và 2g, trong khi liều vitamin C trong nghiên cứu là 100mg và 50mg.
- 3590 đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng
Nhập đơn thuốc vào phần mềm Micromedex 2.0
Kiểm tra lại thông tin về đƣờng dùng, liều dùng của mỗi cặp theo tài liệu Micromedex 2.0
Kết quả
- 22 thuốc không phát hiện đƣợc bằng phần mềm Micromedex 2.0 - 33 cặp tƣơng tác thuốc
Lấy mẫu nghiên cứu
H nh 3.1. Kết quả lấy mẫu
- 4 thuốc đƣợc thay thế (Phụ lục 2) - Sử dụng tờ hƣớng dẫn sử dụng tra cứu 18 thuốc không phát hiện đƣợc bằng Micromedex 2.0
- 33 cặp tƣơng tác thuốc
Loại 2 cặp tƣơng tác liên quan đến liều của vitamin C *
Đặc điểm bệnh nhân
Nghiên cứu đã thu thập đƣợc 3590 đơn thuốc của 3590 bệnh nhân. Đặc điểm bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng 3.1.
ảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu Kết quả
Tuổi (năm) Trung bình ± SD 2,8 ± 2,7
Khoảng dao động 0 - 18 Giới a Nam 2167 (60,4) Nữ 1423 (39,6) Bệnh lý chính a Bệnh hô hấp 1558 (43,1) Bệnh hệ tiêu hóa 370 (10,3) Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 264 (7,4) Bệnh tai và mắt 209 (5,8) Các bệnh lý khác b 1189 (33,1) a: Số lượng (%).
b: Các bệnh lý có tần suất xuất hiện ít hơn 5% trong nghiên cứu.
Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có khoảng dao động lớn, bao phủ đƣợc vùng tuổi từ trẻ sơ sinh đến vị thành niên. Tuy nhiên, độ tuổi trung bình của bệnh nhân thấp (2,8 tuổi) . Có sự khác biệt về tỷ lệ nam, nữ trong mẫu nghiên cứu, lần lƣợt là 60,4% và 39,6%. ệnh hô hấp chiếm gần một nửa số bệnh lý chính (43,1%), tiếp theo là bệnh tiêu hóa, nhiễm trùng và ký sinh trùng và bệnh tai mắt.
Đặc điểm thuốc sử dụng
Mẫu nghiên cứu bao gồm 3590 đơn thuốc với 17542 lƣợt thuốc đƣợc kê, liên quan đến 152 hoạt chất. Đặc điểm về thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng 3.2.
ảng 3.2. Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn
Chỉ tiêu Số lƣợng (%)
Số biệt dƣợc a 2,6 ± 1,2
Số thuốc a 4,6 ± 3
Phân loại đơn theo số thuốc trong đơn
Đơn có 2 - 4 thuốc 1881 (52,4) Đơn có 5 - 7 thuốc 1383 ( 38,5) Đơn có 8 - 10 thuốc 297 (8,3) Đơn có 11 – 13 thuốc 27 (0,8) Đơn có 14 - 15 thuốc 2 (0,1) a : Trung bình ± SD
Có sự chênh lệch giữa số biệt dƣợc và số thuốc trong đơn, điều này đƣợc lý giải do mỗi biệt dƣợc bao gồm nhiều thuốc khác nhau. ệnh nhi ngoại trú sử dụng tƣơng đối ít thuốc (trung bình mỗi đơn có 2,59 biệt dƣợc tƣơng ứng với 4,64 thuốc mỗi đơn). Tuy nhiên, khoảng dao động số thuốc trong đơn lớn, từ 2 – 15 thuốc, trong đó, số đơn có từ 2 – 7 thuốc chiếm phần lớn (90,9 %), chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ số đơn chứa nhiều hơn 14 thuốc ( 0,1%).
Bảng 3.3 sau đây trình bày các nhóm thuốc/thuốc sử dụng nhiều nhất. Nhóm thuốc/thuốc sử dụng nhiều nhất đƣợc quy ƣớc là những nhóm thuốc/thuốc có tần suất sử dụng lớn hơn 20% số đơn trong mẫu nghiên cứu. Với mỗi nhóm thuốc, chúng tôi trình bày 3 thuốc có tần suất sử dụng cao nhất.
ảng 3.3. Các nhóm thuốc/thuốc sử dụng nhiều nhất Nhóm thuốc/Thuốc Số lƣợng đơn (%, n=3590) Kháng sinh 1958 (54,5) - Amoxicilin 452 (12,6) - Azithromycin 370 (10,3) - Cefixim 294 (8,2) Vitamin 1654 (46,1)
Thuốc giảm ho, long đờm 1098 (30,6)
- Ambroxol 501 (14,0) - Bromhexin 285 (7,9) - Menthol 200 (5,6) Muối khoáng 1068 (29,7) - Muối calci 1068 (29,7) - Muối sắt 516 (14,4) - Muối kẽm 460 (12,8) Lysin 983 (27,4) Thuốc chống viêm 957 (26,7) - Betamethason 478 (13,3) - Ibuprofen 271 (7,5)
Thuốc tăng cƣờng miễn dịch 891 (24,8)
Thuốc kháng histamin 771 (21,5)
- Dexchlorpheniramin 379 (10,6)
- Desloratadin 192 (5,3)
- Loratadin 147 (4,1)
Kháng sinh là nhóm thuốc có tần suất sử dụng cao nhất, xuất hiện trên hơn một phần hai tổng số đơn (54,5%). Trong đó amoxicillin (1 kháng sinh nhóm betalactam) và azithromycin (1 kháng sinh macrolid) chiếm 22,9% đơn, tiếp theo là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 – cefixim đƣợc kê trong 8,2% đơn. Đặc biệt, nhóm thuốc bổ sung vitamin, muối khoáng, acid amin (lysin) đƣợc kê đơn rộng rãi,
lần lƣợt là 49,1%, 29,7% và 27,4% tổng số đơn. Các dạng muối calci xuất hiện trong tất cả các đơn chứa muối khoáng. Nhóm thuốc chống viêm xuất hiện trong 26,7% tổng số đơn thuốc, trong đó betamethason chiếm một nửa các đơn này, tiếp theo là ibuprofen. Nhóm thuốc kháng histamin có tần suất sử dụng thấp nhất trong các nhóm thuốc đƣợc sử dụng phổ biến.
Mô tả tƣơng tác thuốc
Đặc điểm tƣơng tác thuốc ghi nhận
Khi tiến hành tra cứu tƣơng tác trên 3590 đơn thuốc, nhóm nghiên cứu ghi nhận đƣợc 281 đơn có tƣơng tác thuốc. Tỷ lệ đơn thuốc phân loại theo số tƣơng tác và mức độ nặng của tƣơng tác trong đơn đƣợc trình bày trong bảng 3.4.
ảng 3.4. Phân loại đơn thuốc theo số tƣơng tác và mức độ nặng của tƣơng tác
Chỉ tiêu Đơn thuốc Số lƣợng (%, n=3590)
Có tƣơng tác 281 (7,8)
Phân loại đơn thuốc theo số tƣơng tác trong đơn
Có 1 tƣơng tác 232 (6,5)
Có 2 tƣơng tác 47 (1,3)
Có 3 tƣơng tác 2 (0,1)
Phân loại đơn thuốc theo mức độ nặng của tƣơng tác Có tƣơng tác chống chỉ định 0 (0) Có tƣơng tác mức độ nghiêm trọng 23 (0,7) Có tƣơng tác mức độ trung bình 142 (4,0) Có tƣơng tác mức độ nhẹ 146 (4,1)
Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác trong mẫu nghiên cứu là 7,8%, trong đó hầu hết các đơn có một tƣơng tác (232 đơn/281 đơn, chiếm 82,6% số đơn có tƣơng tác). Các đơn có 3 tƣơng tác chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (0,1% tổng số đơn). Các đơn có tƣơng tác chủ yếu tập trung ở tƣơng tác mức độ nhẹ và tƣơng tác mức độ trung bình với tỷ lệ đơn tƣơng đƣơng nhau, lần lƣợt là 4,1% và 4,0%. Số đơn chứa tƣơng tác mức độ nghiêm trọng chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ và gần bằng 1/12 tổng số đơn chứa tƣơng tác mức độ nhẹ và trung bình.
3.2.2 Phân loại tƣơng tác theo mức độ nặng, thời gian khởi phát, cơ chế, hậu quả và khuyến cáo quản lý lâm sàng quả và khuyến cáo quản lý lâm sàng
Phân loại tương tác theo mức độ nặng của tương tác
Tƣơng tác thuốc trong mẫu nghiên cứu đƣợc chia theo 5 mức độ, chi tiết trình bày trong bảng 3.5.
ảng 3.5. Phân loại tƣơng tác theo mức độ nặng của tƣơng tác
Mức độ nặng của tƣơng tác Lƣợt tƣơng tác (n= ) Cặp tƣơng tác (n= ) Số lƣợng (%) Số lƣợng (%) Chống chỉ định 0 (0) 0 (0) Mức độ nghiêm trọng 23 (7,1) 6 (19,4) Mức độ trung bình 143 (43,9) 17 (54,8) Mức độ nhẹ 160 (49) 8 (30,8) Không rõ 0 (0) 0 (0)
Tƣơng tác mức độ trung bình và tƣơng tác mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao trong tổng số lƣợt tƣơng tác và tổng số cặp tƣơng tác. Trong 326 lƣợt tƣơng tác, có sự chênh lệch khá lớn giữa tƣơng tác mức độ nghiêm trọng và tƣơng tác mức độ nhẹ, cụ thể, số lƣợt tƣơng tác mức độ nghiêm trọng chỉ khoảng 1/7 số lƣợt tƣơng tác mức độ nhẹ. Tuy nhiên, trong 31 cặp tƣơng tác, chênh lệch này không nhiều, số cặp tƣơng tác mức độ nghiêm trọng gần bằng 2/3 số cặp tƣơng tác mức độ nhẹ. Tƣơng tác mức độ nghiêm trọng chiếm tỷ lệ thấp nhất trong 326 lƣợt tƣơng tác và 31 cặp tƣơng tác có liên quan.
Phân loại tương tác theo thời gian khởi phát
Thời gian khởi phát của tƣơng tác trong mẫu nghiên cứu bao gồm 3 mức độ: nhanh, chậm và chƣa rõ. Chi tiết đƣợc trình bày trong bảng 3.6.
ảng 3.6. Phân loại tƣơng tác theo thời gian khởi phát
Thời gian khởi phát Lƣợt tƣơng tác (n= ) Cặp tƣơng tác (n= ) Số lƣợng (%) Số lƣợng (%)
Chậm 209 (64,1) 9 (28,1)
Nhanh 96 (29,4) 14 (45,2)
Chƣa rõ 21 (6,5) 8 (25,8)
Phần lớn số lƣợt tƣơng tác có thời gian khởi phát chậm (64,1%) liên quan đến 9 cặp tƣơng tác. Tuy nhiên, các cặp tƣơng tác có thời gian khởi phát nhanh lại chiếm tỷ lệ cao nhất (45,2%). Tƣơng tác có thời gian khởi phát chƣa rõ có tỷ lệ thấp nhất.
Phân loại tương tác theo cơ chế và hậu quả
Cơ chế tƣơng tác trong mẫu nghiên cứu đƣợc chia theo 2 nhóm, tƣơng tác dƣợc động học và tƣơng tác dƣợc lực học, chi tiết đƣợc trình bày trong bảng 3.7.
ảng 3.7. Phân loại tƣơng tác theo cơ chế
Cơ chế Lƣợt tƣơng tác (n= ) Cặp tƣơng tác (n= )
Số lƣợng (%) Số lƣợng (%) Dƣợc động học 294 (90,2) 23 (74,2) - Hấp thu 285 (87,4) 18 (58,1) - Chuyển hóa 8 (2,5) 4 (12,9) - Phân bố - Thải trừ 1 (0,3) 0 1 (3,2) 0 Dƣợc lực học 32 (9,8) 8 (25,8) - Tương tác hiệp đồng 24 (7,4) 4 (12,9) - Tương tác cùng kiểu độc tính 8 (2,5) 4 (12,9)
Tƣơng tác dƣợc động học chiếm phần lớn số lƣợt tƣơng tác và số cặp tƣơng tác, lần lƣợt là 90,2% và 74,2%. Trong đó hầu hết là tƣơng tác xảy ra trong quá trình hấp thu (285/294 lƣợt tƣơng tác, chiếm 97% và 18/23 cặp tƣơng tác, chiếm 78,2%). Ngƣợc lại, tƣơng tác dƣợc lực học chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Trong số các cặp tƣơng tác dƣợc lực học, số cặp tƣơng tác hiệp đồng và tƣơng tác giữa các thuốc
có cùng kiểu độc tính có tỷ lệ bằng nhau (12,9%). Tuy nhiên, số lƣợt tƣơng tác giữa các thuốc có cùng kiểu độc tính chỉ bằng 1/3 số lƣợt tƣơng tác hiệp đồng.
ảng 3.8 sau đây trình bày phân loại tƣơng tác thuốc theo hậu quả do tƣơng tác dƣợc lực học gây ra.
ảng 3.8. Phân loại tƣơng tác thuốc theo hậu quả do tƣơng tác dƣợc lực học
Hậu quả Lƣợt tƣơng tác
(n=326)
Cặp tƣơng tác (n=31)
Số lƣợng (%) Số lƣợng (%)
Ảnh hƣởng lên tim mạch, huyết ápa 16 (4,9) 5(16,1)
Ảnh hƣởng lên nồng độ kali 15 (4,6) 2 (6,5)
Ảnh hƣởng lên thận b
1 (0,3) 1 (3,2)
a: Tăng độc tính trên tim (kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim). Tăng hoặc giảm huyết áp. b: Suy thận chức năng.
Hầu hết các tƣơng tác dƣợc lực học gây ảnh hƣởng trên tim mạch, huyết áp và nồng độ kali, chiếm 9,5% số lƣợt tƣơng tác và 22,6% số cặp tƣơng tác. Chỉ có một cặp tƣơng tác duy nhất gây suy thận chức năng (chiếm 0,3% số lƣợt tƣơng tác và 3,2% số cặp tƣơng tác).
Phân loại tương tác theo khuyến cáo quản lý lâm sàng
Khuyến cáo quản lý lâm sàng đƣợc chia theo 4 mục lớn, chi tiết đƣợc trình bày trong bảng 3.9.
ảng 3.9. Phân loại tƣơng tác theo khuyến cáo quản lý lâm sàng
Khuyến cáo lâm sàng Lƣợt tƣơng tác (n= ) Cặp tƣơng tác (n= ) Số lƣợng (%) Số lƣợng (%) Thay thuốc 59 (18,1) 3 (9,7) Tránh kết hợp 227 (69,6) 10 (32,3) Thận trọng 19 (5,8) 7 (22,6) Hiệu chỉnh liều 8 (2,5) 1 (3,2) Theo dõi 55 (16,9) 12 (38,7)
- Hiệu quả thuốc 16 (5,0) 4 (12,0)
- Kali 15 (4,6) 2 (6,5)
- Cân nặng 13 (4,0) 2 (6,5)
- Huyết áp, khoảng QT 10 (3,1) 3 (9,7)
- Chức năng thận 1 (0,3) 1 (3,2)
Thực hiện biện pháp giảm nguy cơ tƣơng tác (nếu bắt buộc phải kết hợp)
285 (87,4) 18 (58,1)
- Thay đổi thời điểm dùng 283 (86,8) 16 (51,6)
- Thay đổi đường dùng 2 (0,6) 2 (6,5)
Lưu ý: Tổng các tỷ lệ phần trăm có thể lớn hơn 100 vì 1 cặp tương tác có thể có nhiều hơn 1 khuyến cáo quản lý lâm sàng.
Hầu hết tƣơng tác có thể đƣợc quản lý bằng các biện pháp giảm nguy cơ tƣơng tác, chiếm 87,4% số lƣợt tƣơng tác và 58,1% số cặp tƣơng tác. Trong đó, thay đổi thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất. Số cặp tƣơng tác có khuyến cáo theo dõi