LUẬN ÁN TIẾN SĨ NĂM 2015 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đột quỵ não ........................................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm đột quỵ não .................................................................. 3 1.1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 ........................ 3 1.1.3. Các động mạch não ....................................................................... 4 1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não ......................................................................................... 6 1.1.5. Cơ chế tổn thương não sau chảy máu não .................................. 15 1.1.6. Tiến triển của khối máu tụ .......................................................... 16 1.1.7. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não trên lều .................... 18 1.1.8. Các triệu chứng lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thương, một số vị trí chảy máu não trên lều do tăng huyết áp thường gặp ............. 19 1.1.9. Các thang điểm lượng giá lâm sàng ............................................ 22 1.1.10. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của chảy máu não và dấu hiệu “đọng cản quang” ngoài mạch máu (Spot sign) .......................... 24 1.1.11. Chẩn đoán xác định đột quỵ não ................................................. 26 1.2. Lịch sử nghiên cứu về huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích máu tụ trong chảy máu não ................................................. 27 1.3.Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án ......................... 28 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ............................................................... 28 1.3.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................. 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 35 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 35 2.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................... 36 2.2.1. Các biến nghiên cứu ...................................................................... 36 2.2.2. Một số thuật ngữ và định nghĩa biến ............................................ 37 2.2.3. Tiêu chí đánh giá ........................................................................... 43 2.2.4. Cỡ mẫu .......................................................................................... 43 2.2.5. Qui trình tiến hành thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân .......... 44 2.2.6. Điều trị chảy máu não trong 72 giờ đầu ....................................... 47 2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê .................................................. 48 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 50 3.1. Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ........................... 50 3.1.1. Tuổi, giới, thời gian nhập viện ...................................................... 50 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................ 52 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ....................... 52 3.2.1. Lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện ........................................ 52 3.2.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân ......................................................... 56 3.3. Liên quan giữa huyết áp, các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau đột quỵ ....................................... 67 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 78 4.1. Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều có tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát ........ 78 4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 78 4.1.2. Giới ................................................................................................ 79 4.1.3. Thời gian nhập viện sau khởi phát .............................................. 79 4.1.4. Về tiền sử tăng huyết áp ............................................................. 79 4.1.5. Về tiền sử đái tháo đường ........................................................... 80 4.1.6. Về tiền sử bệnh tim mạch .......................................................... 80 4.1.7. Về tiền sử bệnh gan .................................................................... 81 4.1.8. Về tiền sử hút thuốc lá ............................................................... 81 4.1.9. Về tiền sử uống rượu .................................................................. 81 4.1.10. Giờ lúc khởi bệnh ........................................................................ 82 4.1.11. Triệu chứng lúc khởi bệnh .......................................................... 82 4.1.12. Huyết áp lúc nhập viện ............................................................... 84 4.1.13. Về cận lâm sàng .......................................................................... 85 4.1.14. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau đột quỵ ..................................................... 87 4.2. Sự thay đổi thể tích máu tụ trong não, đặc điểm về hình ảnh cắt lớp vi tính não không cản quang và có cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu ................................. 88 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu đọng thuốc cản quang trên hình chụp cắt lớp vi tính não đến sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong 72 giờ đầu ............................................................. 92 4.3.1. Phân tích đơn biến của các yếu tố về tăng thể tích máu tụ ........ 92 4.3.2. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến gia tăng thể tích máu tụ .......................................................................................... 99 KẾT LUẬN .................................................................................................. 104 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù đột quỵ là bệnh lý cổ điển trong thần kinh học, nhưng vẫn là vấn đề thời sự trên thế giới vì đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh thần kinh. Ngoài ra, bệnh lý này thường để lại di chứng kéo dài và tàn phế. Chảy máu não là một dạng đột quỵ não thường gặp trong thực hành, chiếm từ 15% đến 20% trong các bệnh nhân đột quỵ não, và bệnh lý này có thể gây tử vong hoặc tàn phế nặng nề hơn nhồi máu não [27]. Hằng năm có trên 20.000 người Mỹ chết vì chảy máu não. Tần suất của chảy máu não từ 10 tới 20 người trong 100.000 dân và gia tăng theo tuổi [78]. Yếu tố nguy cơ chảy máu trong não gồm tăng huyết áp, dùng thuốc kháng đông, bệnh mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), dị dạng mạch máu não, rối lọan về máu, nghiện rượu, nhiễm trùng, viêm mạch. Trong đó, chảy máu não do tăng huyết áp hoặc bệnh mạch máu não dạng bột chiếm 78–88% các bệnh nhân chảy máu não [17]. Khi bị chảy máu não, một số yếu tố có vai trò làm thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Sự gia tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là nguyên nhân chính làm diễn biến của bệnh xấu đi [16],[39],[77],[79],[85], và là một yếu tố tiên đoán độc lập với tỷ lệ tử vong và tiên lượng chức năng [48]. Xác định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là điều quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. Quan điểm về điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não trong giai đọan cấp vẫn còn chưa được thống nhất. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong giai đọan cấp chưa được xác định rõ ràng. Trong giai đoạn cấp của chảy máu não, tình trạng tăng huyết áp nếu không được kiểm soát hiệu quả và thích hợp có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục chảy máu hoặc chảy máu tái phát, làm gia tăng thể tích máu tụ. Nếu xác định được rõ các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não, xác định rõ ràng huyết áp cao làm tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong giai đọan cấp, chúng ta sẽ kiểm soát huyết áp cũng như các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não một cách tốt nhất. Trong thực tế, việc điều trị các bệnh nhân chảy máu não vẫn chưa có kết quả khả quan, vì một số bệnh nhân tưởng như được cứu sống và tiên lượng tốt, nhưng sau đó lâm sàng lại xấu đi và tử vong. Hiện tại không có phương pháp điều trị nội khoa nào chứng minh có hiệu quả ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, trái với việc thiếu các phương pháp điều trị có hiệu quả, vẫn có những mô hình tiên lượng tử vong và hồi phục chức năng cho chảy mu no. Những mô hình này bao gồm những tiêu chuẩn liên quan đến tình trạng thần kinh, những thông số lâm sàng và cận lâm sàng khác, và đặc điểm hình ảnh học. Vì những lý do trên, việc nghiên cứu các yếu tố tiên lượng có vai trò rất quan trọng trong chảy máu não. Nhằm xác định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong giai đọan cấp, giúp điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân bị chảy máu não trong những giờ đầu, có những cơ sở để tiên lượng sớm các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Khảo sát diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát. 2- Nhận xét sự thay đổi thể tích ổ máu tụ trong não, hình ảnh cắt lớp vi tính não không cản quang và có cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu. 3- Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với sự thay đổi thể tích ổ máu tụ của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong 72 giờ đầu.