Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

Đặt Vấn Đề Trong các bệnh lý nh n khoa thì bong võng mạc là một bệnh nặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà và giảm thị lực trầm trọng. Tuy nhiên nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan. Có nhiều nguyên nhân gây bong võng mạc, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo điều kiện cho dịch kính hoá lỏng thoát qua vết rách đó và tích tụ ở khoang dưới võng mạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến bong võng mạc là nguyên nhân chủ yếu [14], [19], [21], [59]. Mục đích của điều trị bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc có vết rách theo J. Gonin (1930) [46] là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra [6]. Trong điều trị bong võng mạc thì các yếu tố như phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố này được tạo ra bằng các kỹ thuật như điện đông, lạnh đông, quang đông, ấn độn, giải phóng sự co kéo dịch kínhvõng mạc. Tuỳ thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà người ta lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nh n, đai/độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc [1], [4], [5], [6], [7], [8], [20], [51], [56]. Phương pháp ấn độn ngoài củng mạc đơn thuần hoặc kết hợp độn khi nội nh n đ được sử dụng từ lâu để điều trị bong võng mạc [46]. Năm 1985 các tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard (Mỹ) kết hợp các thuật hàn gắn vết rách võng mạc điều trị bong võng mạc đ giới thiệu một phương pháp hiện tại được sử dụng phổ biến trên thế giới để điều trị bong võng mạc có rách là Pneumatic Retinopexy (PR) [20], [32], [43]. Phương pháp này bao gồm xử lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không ấn độn ngoài củng mạc mà chỉ độn một bóng khí (pneumatic) vào buồng dịch kính. Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn giữ đầu ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn ép vào vùng võng mạc có vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới võng mạc và hình thành nên sự dính kết hắc võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại [20], [32], [64]. Phương pháp này có ưu điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tương đối nhanh, chi phí thấp, bệnh nhân không phải nằm viện lâu, thậm chí có thể nằm điều trị ngoại trú. Tuy nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhất của phương pháp này thì khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp của bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất quan trọng [20], [32], [43]. Đ có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phương pháp này để điều trị BVM có rách. Tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có những tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80- 95%) [32], [38], [39], [50], [56], [60], [63], [65], nhưng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là không cao (54%) [12], (51%) [70]. ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên cũng đ và đang sử dụng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc để điều trị một số hình thái bong võng mạc nguyên phát. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có đánh giá cụ thể nào về hiệu quả của phương pháp này, do vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc. 2. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc.

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Nguyễn hữu dũng Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mã Số: 607256 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS. NH HN Hà nội - 2009 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Nguyễn hữu dũng Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc luận văn thạc sỹ y học Hà nội - 2009 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân thân thiết. Nhân dịp này, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Mắt trờng Đại học Y Hà Nội. Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đáy mắt, Khoa Phẫu thuật, Khoa chẩn đoán hình ảnh, th viện cùng các anh, chị và các bạn đồng nghiệp tại các khoa/phòng khác của Bệnh viện Mắt TW đã cung cấp t liệu và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: PGS.TS Đỗ Nh Hơn. Giám đốc Bệnh viện Mắt TW, ngời thầy mẫu mực, tâm huyết đã chỉ bảo, dạy dỗ và trực tiếp hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin đợc trân trọng cảm ơn: PG.TS. Tôn Thị Kim Thanh. Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt Nam, nguyên giám đốc Bệnh viện mắt TW, nguyên chủ nhiệm bộ môn Mắt Trờng Đại học Y Hà Nội PGS.TS Hoàng Thị Phúc, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trờng ĐHY Hà Nội. PGS.TS.Trần Thị Nguyệt Thanh. Nguyên Trởng Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW. PGS.TS. Nguyễn Thu Yên. Trởng khoa Chấn thơng Bệnh viện Mắt TW Và tất cả những ngời thầy - những nhà khoa học đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và đóng góp những ý kiến quý báu để cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin đợc chân thành cảm ơn : Tiến sỹ Cung Hồng Sơn. Trởng khoa Đáy mắt cùng toàn thể anh chị em nhân viên Khoa Đáy mắt Bệnh viên Mắt TW đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại khoa Đáy mắt bệnh Viện mắt TW. Tôi cũng xin đợc đặc biệt trân trọng cảm ơn: Thạc sỹ Nguyễn Thị Nhất Châu, phó trởng khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt TW đã trực tiếp chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin đợc cảm ơn: Thạc sỹ Đặng Trần Đạt, Thạc sỹ Trần Thị Thu Hà. Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt TW. Thạc sỹ Thẩm Trơng Khánh Vân. Khoa Chấn thơng Bệnh viện Mắt TW đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi biết ơn và trân trọng những sự động viên giúp đỡ về vật chất cũng nh tinh thần của Thạc sỹ Nguyễn Hữu Lê, Giám đốc Trung tâm Mắt Nghệ An, Bác sỹ Hoàng Tiến Dũng Phó giám đốc Trung tâm Mắt Nghệ An cùng toàn thể ban lãnh đạo và nhân viên Trung tâm Mắt Nghệ An cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp khác đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thơng và sự biết ơn sâu sắc đến bố mẹ tôi và những ngời thân trong gia đình đã động viên, chia sẻ, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu. Hà nội, tháng 12 năm 2009 Nguyễn Hữu Dũng Mục lục Đặt Vấn Đề Chơng 1: tổng quan 1.1. bệnh lý bong võng mạc. 1.1.1. Khái niệm: 1.1.2. Chẩn đoán bong võng mạc 1.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng. 1.1.3. Phân loại bong võng mạc 1.1.4 Điều trị bong võng mạc 1.2. Điều trị BVM nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc (độn khí nội nhn) 1.2.1. Lịch sử 1.2.2. Lựa chọn bệnh nhân. 1.2.3. Kỹ thuật mổ 1.2.4. Kết quả phẫu thuật Chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 2.2. Phơng pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.2. Kích thớc mẫu nghiên cứu. 2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 2.2.4. Phơng pháp tiến hành. 2.2.5. Tiến hành phẫu thuật. 2.2.6. Theo dõi hậu phẫu. 2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị 2.2.8. Xử lý số liệu. Chơng 3: kết quả nghiên cứu 3.1. Một số ĐặC ĐIểM lâm sàng TRƯớC ĐIềU TRị 3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh 3.1.2. Các nguyên nhân gây bong võng mạc 3.1.3. Vị trí và số lợng các vết rách võng mạc. 3.1.4. Thời gian bong võng mạc trớc điều trị. 3.1.5. Mức độ bong võng mạc và tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm. 3.1.6. Tình trạng thị lực trớc điều trị. 3.1.7. Tình trạng nhn áp trớc điều trị 3.1.8. Điều trị trớc vào viện 3.1.9. Tình trạng TTT tại thời điểm vào viện. 3.1.10. Khí nở sử dụng trong phẫu thuật 3.2. Kết quả điều trị. 3.2.1. Kết quả giải phẫu 3.2.2. Kết quả chức năng 3.2.3. Nhn áp. 3.2.4. Thời gian tiêu hết của bóng khí 3.3. Các biến chứng phẫu thuật 3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật 3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật của phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc. 3.3.3. Liên quan giữa biến chứng và loại khí sử dụng 3.3.4. BVM tái phát theo thời gian 3.3.5. Tình trạng TTT sau mổ 3.3.6. Phẫu thuật lại do biến chứng Chơng 4: Bàn luận 4.1 Đặc điểm bệnh nhân trớc điều trị 4.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh 4.1.2. Thời gian, mức độ bong và tình trạng hoàng điểm 4.1.3. Nguyên nhân, hình thái và vị trí vết rách võng mạc 4.1.4. Thị lực và nhn áp trớc vào viện 4.1.5. Tình trạng dịch kính và thủy tinh thể trớc vào viện. 4.1.6. Sự lựa chọn khí nở trong điều trị 4.2. Nhận xét Kết quả điều trị 4.2.1. Kết quả giải phẫu 4.2.2. Kết quả về mặt chức năng 4.2.3. Các biến chứng của phẫu thuật 4.3. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật 4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật 4.3.2. Tiến hành phẫu thuật 4.3.3. Theo dõi hậu phẫu. KếT LUậN Kiến Nghị Tài liệu tham khảo C¸c ch÷ viÕt t¾t VM Vâng m¹c. DK DÞch kÝnh. BVM Bong vâng m¹c. DK-VM…………………… DÞch kÝnh - vâng m¹c. XHDK XuÊt huyÕt dÞch kÝnh. XHDVM XuÊt huyÕt d−íi vâng m¹c. TTT ……………………… ThÓ thuû tinh. BBT…………………… Bãng bµn tay. ST…………………… S¸ng tèi. TL………………………… ThÞ lùc. ảnh minh họa Bệnh nhân Lê Bá Thành N. 14 tuổi Nam. BVM mắt phải do nhiều lỗ thoái hóa võng mạc (trớc phẫu thuật) và võng mạc áp - sẹo hắc võng mạc (sau phẫu thuật 1 tháng) Bệnh nhân Phạm Minh P. 38 tuổi nam. BVM mắt phải do lỗ thoái hóa võng mạc (trớc phẫu thuật) và võng mạc áp - bóng khí nội nhn (sau phẫu thuật 2 tuần) Bệnh nhân Đinh Thị C 64 tuổi BVM toàn bộ mắt trái do nhiều do vết rách võng mạc hình móng ngựa (trớc phẫu thuật) và VM áp - bóng khí nội nhn (sau phẫu thuật 2 tuần) có xuất huyết dới võng mạc vùng hoàng điểm Bệnh nhân Nhữ Văn T. 26 tuổi Nam. BVM mắt phải do lỗ thoái hóa võng mạc (trớc phẫu thuật) và sẹo hắc võng mạc (sau phẫu thuật 3 tháng) [...]... l không cao (54%) [12], (51%) [70] ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên cũng đ v đang sử dụng phơng pháp không ấn độn ngo i củng mạc để điều trị một số hình thái bong võng mạc nguyên phát Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn cha có đánh giá cụ thể n o về hiệu quả của phơng pháp n y, do vậy chúng tôi tiến h nh Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn. .. pháp không ấn độn ngo i củng mạc với 2 mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trờng hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn ngo i củng mạc 2 Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phơng pháp không ấn độn ngo i củng mạc 3 Chơng 1 tổng quan 1.1 bệnh lý bong võng mạc 1.1.1 Khái niệm: Bong võng mạc (BVM) l tình trạng m trong đó lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu... dới võng mạc l m cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến bong võng mạc l nguyên nhân chủ yếu [14], [19], [21], [59] Mục đích của điều trị bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc có vết rách theo J Gonin (1930) [46] l phát hiện, h n gắn các vết rách võng mạc, l m cho võng mạc áp trở lại v hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra [6] Trong điều trị bong võng. .. võng mạc, độn khí nội nh n, đai /độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật h n gắn vết rách võng mạc [1], [4], [5], [6], [7], [8], [20], [51], [56] Phơng pháp ấn độn ngo i củng mạc đơn thuần hoặc kết hợp độn khi nội nh n đ đợc sử dụng từ lâu để điều trị bong võng mạc [46] Năm 1985 các tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton v Gizzard (Mỹ) kết hợp các thuật h n gắn vết rách võng mạc điều trị. .. phải l m cho võng mạc tiếp xúc v o biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựa vững chắc ngo i củng mạc đẩy hắc mạc v biểu mô sắc tố v o biểu mô thần kinh bong Jess (1937) độn củng mạc tạm thời bằng gạc bông vô khuẩn dới bao Tenon Custodis (1949) dùng chất liệu polyviol độn ngo i củng mạc sau khi đ l m nhiệt đông vùng ngo i củng mạc tơng ứng vết rách võng mạc nhng không chọc tháo dịch dới võng mạc Schepens... điều trị các trờng hợp BVM do tăng sinh DK-VM nặng, BVM do chấn thơng Parke v Aaberg kết 12 hợp CDK, cắt võng mạc (retinotomy), laser nội nh n, ấn độn khí nội nh n điều trị BVM có tăng sinh dịch kính- võng mạc Perfluorocarbon lỏng cũng đợc sử dụng để trải võng mạc trong các trờng hợp BVM phức tạp v BVM có vết rách võng mạc khổng lồ Vai trò của tháo dịch dới võng mạc: Vấn đề chọc tháo dịch dới võng mạc. .. (Mỹ) kết hợp các thuật h n gắn vết rách võng mạc điều trị bong võng mạc đ giới thiệu một phơng pháp hiện tại đợc sử dụng phổ biến trên thế giới để điều trị bong võng mạc có rách l Pneumatic Retinopexy (PR) [20], [32], [43] Phơng pháp n y bao 2 gồm xử lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không ấn độn ngo i củng mạc m chỉ độn một bóng khí (pneumatic) v o buồng dịch kính Sau mổ bệnh... - Bong hắc mạc - Kẹt dịch kính, võng mạc - Xuất huyết tiền phòng - Tổn thơng TTT Sau mổ: - Vết rách mới/ bỏ sót vết rách - Vết rách võng mạc cũ tái phát - M ng trớc võng mạc - Tăng sinh dịch kính võng mạc - Đục TTT - Phù ho ng điểm dạng nang - Dịch dới võng mạc không tiêu hết - Lỗ ho ng điểm - Viêm mủ nội nh n 19 Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu. .. phẫu thuật 3 tháng 1 Đặt Vấn Đề Trong các bệnh lý nh n khoa thì bong võng mạc l một bệnh nặng v điều trị khó khăn, đây l một trong những nguyên nhân gây mù lo v giảm thị lực trầm trọng Tuy nhiên nếu đợc phát hiện v điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh v phục hồi thị lực l rất khả quan Có nhiều nguyên nhân gây bong võng mạc, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo điều kiện cho dịch kính... nó đứt rộng thì xảy đảo lộn võng mạc - một nửa võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị 8 Hình 1.4 BVM có vết rách võng mạc hình móng ngựa + Lỗ ho ng điểm thờng gặp trên những mắt cận thị Tuy nhiên, lỗ ho ng điểm có thể gặp sau chấn thơng đụng dập do hoại tử võng mạc 1.1.4 Điều trị bong võng mạc 1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị [6], [46] Từ những năm 1930, Gonin J đ đa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật BVM: . quả phẫu thuật một số trờng hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc. 2. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc. 3 Chơng. nghiệm cận lâm sàng. 1.1.3. Phân loại bong võng mạc 1.1.4 Điều trị bong võng mạc 1.2. Điều trị BVM nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc (độn khí nội nhn) 1.2.1. Lịch sử 1.2.2 nào về hiệu quả của phơng pháp này, do vậy chúng tôi tiến hành Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc với 2 mục tiêu: 1. Đánh