- Chúng tôi sử dụng thấu kính 90D và78 D (Volk Optical Inc), kính hiển vi khám mắt kết hợp với h−ớng dẫn bệnh nhân đảo mắt nhìn theo các h−ớng để có thể quan sát rõ vùng VM chu biên. −u điểm của kính Volk là có thể khám đ−ợc chi tiết võng mạc và với đồng tử nhỏ. Kính 3 mặt g−ơng Goldmann th−ờng đ−ợc sử dụng trong những tr−ờng hợp vết rách nhỏ khó phát hiện hoặc trên những mắt BVM do thoái hóa võng mạc, do cận thị.
T− thế đầu bệnh nhân sau mổ ảnh h−ởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Do đó bệnh nhân đ−ợc h−ớng dẫn thời gian và cách giữ t− thế đầu sau phẫu thuật và sự quan trọng của t− thế đầu ảnh h−ởng đến kết qủa thành công của phẫu thuật.
4.3.2. Tiến hành phẫu thuật
* Vô cảm – mở kết mạc – đặt chỉ 4 cơ trực.
Hầu hết các tác giả trên thế giới chỉ gây tê bề mặt nhn cầu hoặc tê d−ới kết mạc. Lý do là các tác giả này không mở kết mạc để bộc lộ củng mạc và
không chọc tháo dịch d−ới võng mạc. Chỉ vô cảm bề mặt nhn cầu nên lúc soi Schepens bệnh nhân vẫn có thể tự chủ đảo mắt theo yêu cầu của phẫu thuật viên [12], [13], [20], [24], [30], [32], [39], [40], [48], [64], [70] [71], [72].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều đ−ợc vô cảm bằng cách tê bề mặt nhn cầu kết hợp với tê cạnh nhn cầụ Nh− vậy sẽ cắt hoàn toàn cảm giác đau tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật mở kết mạc - đặt chỉ cơ trực, chọc tháo dịch d−ới võng mạc, điều khiển trục nhn cầu theo các h−ớng để soi võng mạc bằng Schepens dễ dàng. Thời gian áp lạnh đông qua củng mạc cũng đ−ợc rút ngắn và thực hiện lạnh đông những vết rách nằm t−ơng ứng với vùng cơ vận nhn dễ dàng hơn. Tuy nhiên sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều có phù và xung huyết kết mạc nên khám võng mạc trong những ngày đầu sau mổ là t−ơng đối khó khăn.
* Chọc tháo dịch d−ới võng mạc.
Để tạo điều kiện cho kỹ thuật hàn gắn vết rách VM bằng lạnh đông đ−ợc nhanh chóng, chúng tôi soi võng mạc tìm vị trí võng mạc bong cao nhất để chọc tháo dịch, vị trí chọc tháo dịch phải xa vết rách võng mạc và th−ờng ở phía trên trong, tránh vị trí quá gần tĩnh mạch trích trùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% mắt đ−ợc chọc tháo dịch d−ới võng mạc. Chúng tôi cố gắng tháo dịch d−ới võng mạc càng nhiều càng tốt nh− vậy vùng võng mạc bong sẽ áp sát vào biểu mô sắc tố và thời gian áp lạnh đông cũng đ−ợc rút ngắn. Mặt khác sau khi tháo dịch d−ới võng mạc mắt cùng mềm hơn do đó ấn củng mạc để soi đáy mắt đ−ợc dễ dàng.
Trong y văn còn có nhiều ý kiến bàn luận về vấn đề nên chọc tháo dịch d−ới VM hay không. Lincoff và cộng sự cho rằng hầu hết các ca BVM đều có thể điều trị mà không cần phải chọc tháo dịch d−ới võng mạc [52], [53]. Hilton GF trong một nghiên cứu đối chứng cho thấy tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là không có sự khác biệt giữa nhóm có chọc tháo dịch d−ới võng
mạc và nhóm không chọc tháo dịch d−ới võng mạc [42]. Mặc dù vậy một số phẫu thuật viên vẫn chọn cách chọc tháo dịch d−ới võng mạc vì họ thấy rằng không chọc tháo dịch d−ới thì tỷ lệ thành công giải phẫu thấp hơn và tỷ lệ mở lại vết rách cũ cũng cao hơn [26], [27].
Đặc điểm của BVM do vết rách phía trên nên võng mạc th−ờng bong nhanh và bong cao, dịch d−ới võng mạc th−ờng là nhiều rất khó làm cho 2 lá của võng mạc áp lại với nhau nên lạnh đông th−ờng là khó khăn hơn. Do đó chúng tôi chọn giải pháp chọc tháo dịch d−ới võng mạc với mong muốn làm cho võng mạc tiến gần áp sát vào biểu mô sắc tố hơn nên lạnh đông sẽ nhanh hơn và thời gian tiêu dịch d−ới võng mạc sẽ đ−ợc rút ngắn (trong nghiên cứu này 1- 2 ngày sau phẫu thuật hầu nh− dịch d−ới võng mạc đ tiêu hết - võng mạc áp hoàn toàn, ngoại trừ những ca biến chứng). Tuy nhiên kim chọc qua củng mạc có thể chạm vào mạch máu hắc mạc gây xuất huyết và dễ thủng võng mạc tạo vết rách võng mạc mới nếu xuyên kim vào quá sâu . Để khắc phục nh−ợc điểm này thì tốt nhất tr−ớc khi chọc kim qua củng mạc phải soi võng mạc tìm vị trí võng mạc bong cao nhất và đầu kim phải thật sắc để đảm bảo chọc nhẹ nhàng - dứt khoát, không nên đâm kim vuông góc với củng mạc mà tạo thành một góc nhọn. tránh chọc nhiều lần nhiều lỗ [4]. Tạo lực ép vừa phải để cho dịch thoát ra từ từ, không nên đẩy dịch ra quá nhanh vì nếu nh− thế sẽ rất dễ làm bong hắc mạc hoặc là kẹt dịch kính vào vết chọc tháo dịch.
Các biến chứng chủ yếu của chọc tháo dịch d−ới võng mạc bao gồm xuất huyết hắc mạc, kẹt võng mạc ,thoát dịch kính, tạo vết rách võng mạc mới, nếu chọc phải mạch máu lớn có thể dẫn đến xuất huyết hắc mạc, xuất huyết d−ới võng mạc, xuất huyết dịch kính [74]. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 5/40 mắt (12,5%) có các biến chứng xuất huyết liên quan đến chọc tháo dich d−ới võng mạc . Chúng tôi nhận thấy rằng nguyên nhân các biến chứng xuất huyết này th−ờng xuất phát từ điểm chọc tháo dịch và từ vùng hắc võng mạc đ−ợc lạnh đông đặc biệt là trên những mắt phải làm lạnh đông nhiều lần.
* Kỹ thuật khám đáy mắt tìm vết rách VM bằng kính soi đáy mắt gián tiếp Schepens[11], [23], [64].
Th−ờng thì tr−ớc khi phẫu thuật bệnh nhân đ đ−ợc khám võng mạc bằng kính vold 78D hoặc 90D và kính 3 mặt g−ơng để xác định vị trí vết rách. Tuy nhiên trong một số tr−ờng hợp võng mạc bong cao và võng xuống phía d−ới nên sau khi đ đ−ợc chọc tháo dịch d−ới võng mạc sẽ làm cho võng mạc tiến áp sát vào biểu mô sắc tố do đó vị trí vết rách có thể lệch đi so với vị trí khám ban đầụ Do vậy việc sử dụng thành thạo kỹ thuật soi võng mạc bằng kính soi đáy mắt gián tiếp Schepens là rất cần thiết đối với các phẫu thuật viên DK-VM.
- Nguồn sáng của máy để ở mức vừa phải đảm bảo đủ độ sáng để quan sát rõ võng mạc và ít bị lóa mắt phẫu thuật viên. Khi khám vùng chu biên cần tăng nguồn sáng lên vì võng mạc ở đây ít nhạy cảm, nhất là khi có BVM và ở ngoại vi góc tới nhỏ nên ánh sáng lọt vào ít.
- Thấu kính cần nghiêng nhẹ để làm lệch tia phản chiếu từ mặt tr−ớc và mặt sau của thấu kính ra ngoại biên làm giảm hiện t−ợng lóạ
- Cố định thấu kính bằng 2 ngón tay trỏ và cái - mới đầu để thấu kính cách mắt khoảng 3 - 10 cm để nhìn rõ mi, kết mạc, mống mắt. Sau đó tập trung vào vùng đồng tử rồi đ−a thấu kính đến gần mắt hơn sẽ thấy toàn thể đáy mắt. Nếu kết hợp với ấn độn ngoài củng mạc thì phát hiện vết rách võng mạc dễ dàng hơn.
Chúng tôi sử dụng kỹ thuật ấn củng mạc động xoay tròn từ tr−ớc ra sau - sang 2 bên (dynamic rolling the scleral in an anterior-posterior and sideways direction) để khám võng mạc đ−ợc đầy đủ và tỷ mỉ tìm tổn th−ơng võng mạc [11], [64], đặc biệt trên những mắt có đục TTT hoặc vẩn đục dịch kính thì kỹ thuật này tỏ ra rất hiệu quả. ấn củng mạc có lợi thế là đẩy vùng võng mạc cần soi ra phía tr−ớc nên dễ quan sát hơn là không ấn củng mạc nhất là khi đồng tử gin kém. ấn củng mạc sẽ đẩy biểu mô sắc tố áp sát võng mạc nên dễ phát
hiện vết rách võng mạc vì vùng d−ới vết rách võng mạc có màu sẫm hơn, đặc biệt là lỗ thoái hóa hoặc là vết rách nhỏ cũng dễ phát hiện. Mặt khác ấn củng mạc sẽ làm mở rộng góc quan sát do đó cho phép phẫu thuật viên đánh giá bờ vết rách võng mạc một cách chính xác [11], [23]. Có thể di động nguồn sáng kèm với nghiêng nhẹ kính Volk trên vùng võng mạc đang soi vì nh− vâỵ có thể phát hiện và khu trú đ−ợc những điểm võng mạc sắc tố sẫm màu hơn và có thể phát hiện đ−ợc những vết rách võng mạc nhỏ bị che lấp d−ới nắp vết rách võng mạc [11], [23].
Lúc soi võng mạc phía thái d−ơng có thể khó khăn do v−ớng mũi của bệnh nhân, đặc biệt là trong những tr−ờng hợp sống mũi cao, chúng tôi khắc phục bằng cách cho đầu bệnh nhân hơi nghiên về phía mũi và điều chỉnh nhn cầu h−ớng về phía thái d−ơng do vậy có thể bộc lộ đ−ợc tr−ờng khám [23]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều đ−ợc chọc tháo dịch d−ới võng mạc cho nên nhn cầu th−ờng mềm hơn do đó ấn củng mạc trong lúc soi th−ờng là dễ dàng hơn những mắt không chọc tháo dịch d−ới võng mạc. Trong y văn, đa số các tác giả vô cảm bằng tê bề mặt nhn cầu nên mắt bệnh nhân vẫn có thể chủ động nhìn về các h−ớng. Nếu muốn quan sát võng mạc vùng nào thì yêu cầu bệnh nhân nhìn về h−ớng đó, tuy nhiên theo một số tác giả thì trong một số tr−ờng hợp bệnh nhân sẽ đau và dễ phản ứng tăng nhn áp khi ấn ngoài củng mạc do đó nên thận trọng trên những mắt có tiền sử tăng nhn áp, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng sử dụng Schepens tốt và thời gian phẫu thuật phải nhanh [23], [64].
* Kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc.
Chúng tôi sử dụng đầu lạnh đông áp vào vùng củng mạc t−ơng ứng với vết rách võng mạc kết hợp soi Schepens kiểm soát vùng võng mạc đ−ợc lạnh đông. Khi bắt đầu ấn lạnh đông cho đến khi võng mạc chuyển từ màu hồng nhạt sang màu trắng sứ và lan đều ra mép vết rách võng mạc là đạt yêu cầụ Đầu lạnh đông phải để vuông góc với củng mạc tránh cán lạnh đông làm tổn
th−ơng vùng võng mạc xung quanh. Trong một số tr−ờng hợp vẫn còn nhiều dịch nằm giữa biểu mô sắc tố và võng mạc chúng tôi ấn đầu lạnh đông đủ mạnh để 2 thành phần này tiến sát lại gần nhau hơn. Nếu phải lạnh đông nhiều lần thì thực hiện ở vùng võng mạc áp sát nhất sau đó tiến dần đến các vùng khác. Nếu vết rách lớn phải lạnh đông nhiều lần thì mỗi lần thao tác mép của vết rách võng mạc phải nằm trên đỉnh của đầu lạnh đông. Mỗi lần sau khi lạnh đông xong phải giữ đầu lạnh đông tại chỗ cho đến khi tuyết tan chảy hết và đầu lạnh đông tự bong ra thì tiếp tục thao tác lần tiếp theo, mục đích là tránh tác động co kéo nhiều lên thành nhn cầụ Trong nghiên cứu của chúng tôi th−ờng sau mỗi lần lạnh đông chúng tôi t−ới n−ớc muối sinh lý ở nhiệt độ th−ờng vào vùng lạnh đông và do đó tuyết sẽ tan nhanh hơn và thao tác sẽ đ−ợc tiến hành nhanh chóng.
Đây là một yếu tố mà nếu đ−ợc thực hiện không tốt thì sẽ ảnh h−ởng đến kết quả phẫu thuật (chức năng, giải phẫu). Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% số bệnh nhân đ−ợc sử lý lần đầu vết rách võng mạc bằng lạnh đông qua củng mạc và sử dụng duy nhất 1 đầu lạnh đông có kích th−ớc chạm củng mạc là 2,5 mm. Nói chung đây là một kỹ thuật không quá khó khăn. Một số yếu tố có thể làm ảnh h−ởng đến kết quả phẫu thuật nh− : kích th−ớc đầu lạnh đông lớn mà vết rách võng mạc nhỏ nên vùng võng mạc đ−ợc lạnh đông rộng hơn cần thiết hoặc đầu lạnh đông nhỏ hơn vết rách nên phải làm nhiều lần, đôi lúc nồng độ khí CO2 qua máy lạnh đông không đủ nên thời gian làm lạnh đông kéo dài hoặc phải thao tác nhiều lần nên dễ gây biến chứng xuất huyết do tác động nhiều lần vào nhn cầụ Trong nghiên cứu này 2/40 mắt (5%) có biến chứng xuất huyết là những mắt phải làm lạnh đông nhiều lần trong đó có 1 ca xuất huyết hắc mạc. Ngoài ra lạnh đông còn làm phá vỡ mao mạch hắc mạc, biểu mô sắc tố và những lớp ngoài của võng mạc làm tế bào di thực vào dịch kính do đó dễ gây biến chứng tăng sinh DK-VM [6], [15], [28], để hạn chế biến chứng này một số tác giả thích dùng quang đông hơn [6[, [35], [62], [75].
Tuy nhiên để làm đ−ợc quang đông thì võng mạc phải áp sát biểu mô sắc tố và phẫu thuật có thể đ−ợc làm 2 thì - thì 1 bơm bóng khí để võng mạc áp và quang đông thì 2 vào ngày hôm sau [34], [64].
* Kỹ thuật bơm khí nội nh^n:
2 loại khí trơ mà chúng tôi sử dụng là SF6 và C3F8. Mục đích của bơm bóng khí nội nhn là để bóng khí nổi lên ép vào vùng võng mạc có vết rách nh− vậy sẽ tạo điều kiện cho vết rách võng mạc có thời gian tạo sẹo dính chắc chắn vào biểu mô sắc tố.
- Kim và bơm tiêm: chúng tôi th−ờng chọn bơm tiêm 3ml với kim tiêm 0,5-in (30 gauge) chiều dài kim 10 mm để đảm bảo không gây biến chứng chọc kim vào vùng võng mạc đối diện và để bơm khí dễ dàng.
- Vị trí chọc: chúng tôi th−ờng chọn vị trí chọc ở vùng thái d−ơng trên trừ tr−ờng hợp vết rách võng mạc nằm ở vùng này, cách rìa giác mạc 4mm (còn TTT) và 3,5 mm (đ lấy TTT).
- Cách chọc kim: kiểm tra để đảm bảo đầu mũi kim không bị quăn mép. 3 ngón cái - trỏ - giữa giữ bơm tiêm, 2 ngón nhẫn - út tựa vào phía trên ngoài thành hốc mắt. H−ớng thẳng kim tiêm vào tâm của nhn cầu, chọc kim qua củng mạc nhẹ nhàng nh−ng dứt khoát, khi đầu mũi kim vào nhn cầu khoảng 6-8 mm thì rút ra khoảng 2 mm rồi bơm khí đủ mạnh để khí vào nội nhn là một bóng khí đồng nhất, không tạo thành nhiều bóng khí (fish eggs). Sau khi bơm xong rút kim khỏi nhn cầu đồng thời dùng đầu tăm bông bịt vết chọc củng mạc khoảng 1 phút và cho bệnh nhân nghiêng đầu sang bên đối diện phòng khí thoát ra ngoài qua vết chọc củng mạc.
- Thời điểm bơm khí: sau khi lạnh đông vết rách võng mạc, khí đ−ợc lấy ra từ bình chứa và bơm ngay vào nội nhn để đảm bảo đủ l−ợng khí tối đa nh− mong muốn.
- L−ợng khí bơm vào: Tùy thuộc vào vị trí và kích th−ớc vết rách mà l−ợng khí đ−ợc bơm vào nhiều hay ít. Th−ờng 0,3 - 0.4 ml với C3F8 và 0,5 -
0,6 ml với SF6.
- Sau mổ 3 ngày đầu bệnh nhân đ−ợc dùng thuốc hạ nhn áp dự phòng tùy từng tr−ờng hợp cụ thể
Nói chung đây là một kỹ thuật đơn giản dễ làm, tuy nhiên vẫn có một số báo cáo cho thấy biến chứng có thể xảy ra nh−, chạm vào mặt sau TTT, tạo thành nhiều bóng khí trong buồng dịch kính (fish eggs), tràn khí d−ới kết mạc, khí d−ới võng mạc, khí nằm sau hyaloid sau [43], [65], [64]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không xảy ra biến chứng nào liên quan đến kỹ thuật bơm khí.
* Chọc tháo dịch tiền phòng.
Sau khi bơm khí nội nhn chúng tôi kiểm tra nhn áp −ợc l−ợng bằng tay, nếu nhn áp căng thì chúng tôi tiến hành chọc tháo dịch tiền phòng. Th−ờng với những mắt võng mạc bong dẹt thì nguy cơ nhn áp sẽ tăng lên sau khi bơm khí, đặc biệt với những mắt đ−ợc bơm SF6. Kim chọc vào tiền phòng phải song song với mặt phẳng mống mắt để đảm bảo không chạm vào mặt tr−ớc TTT.
Sau khi bơm khí nếu nhn áp tăng thì TTT và mống mắt có xu h−ớng bị đẩy ra phía tr−ớc nên tiền phòng th−ờng hẹp hơn bình th−ờng, cộng với tháo dịch tiền phòng nên tiền phòng lại càng hẹp hơn nữạ Do đó đầu kim có thể