nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc đơn giản bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

1 Đặt Vấn Đề Trong bệnh lý nhãn khoa bong võng mạc (BVM) bệnh nặng điều trị khó khăn, nguyên nhân gây mù loà giảm thị lực trầm trọng Tuy nhiên phát điều trị kịp thời khả chữa khỏi bệnh phục hồi thị lực khả quan Có nhiều nguyên nhân gây BVM, nguyên nhân vết rách võng mạc tạo điều kiện cho dịch kính hố lỏng qua vết rách tích tụ khoang võng mạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến BVM nguyên nhân chủ yếu[14] Mục đích điều trị BVM có vết rách (Rhematogenous retinal detachment- RRD) theo J Gonin (1930) phát hiện, hàn gắn vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại hạn chế đến mức thấp biến chứng phẫu thuật gây [7] Trong điều trị BVM yếu tố nh phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc đóng vai trò quan trọng Các yếu tố tạo kỹ thuật nh điện đông, lạnh đông, quang đông, Ên độn … Tuỳ thuộc vào mức độ BVM, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà người ta lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác chọc tháo dịch võng mạc, độn khí nội nhãn(intraocular gas tamponad), đai độn củng mạc(scleral buckling), cắt dịch kính(vitrectomy) kết hợp với lazer /hoặc lạnh đông [2],[5], [6], [7],[8][9],[15],[20], [24] Giữa thập kỷ 80 kỷ 20 tác giả, Dominguez, Hilton Gizzard giới thiệu phương pháp phổ biến giới để điều trị RRD Pneumatic Retinopexy (PR) Phương pháp bao gồm xử lý vết rách võng mạc(retinopexy) lạnh đông quang đơng, sau độn bóng khí vào buồng dịch kính(pneumatic) Sau mổ bệnh nhân hướng dẫn giữ đầu tư cho bóng khí lên chèn Ðp vào vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch võng mạc hình thành nên dính kết hắc võng mạc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại lâu dài[15][35] Phương pháp có ưu điểm dễ sử dụng, thời gian mổ tương đối nhanh, chi phí thấp Tuy nhiên để đảm bảo thành công mức cao phương pháp khâu lựa chọn bệnh nhân quan trọng[15] Từ đến có nhiều tác giả giới sử dụng phương pháp để điều trị RRD víi tỉ lệ thành công mặt giải phẫu theo tác giả khơng giống nhau, có tác giả tỷ lệ thành công cao từ lần mổ đầu tiên(80- 95%) [12],[16][18],[19],[24], [26], [30], [31], có tác giả thông báo tỷ lệ thành công không cao (51%)[34], 54%[35] Ở Việt Nam, Bệnh Viện Mắt Trung Ương số bác sỹ sử dụng phương pháp PR để điều trị số hình thái BVM nguyên phát Tuy nhiên tới thời điểm chưa có nghiên cứu cụ thể hiệu phương pháp này, để đánh giá cách tồn diện chúng tơi tiến hành“ Nghiên cứu điều trị số trường hợp bong võng mạc đơn giản phương pháp khơng Ên độn ngồi củng mạc“ với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật số trường hợp BVM đơn giản phương pháp khơng Ên độn ngồi củng mạc Đề xuất định, chống định phương pháp khơng Ên độn ngồi củng mạc Chương tổng quan tài liệu 1.1 bệnh lý bong võng mạc 1.1.1 Khái niệm: Bong võng mạc (BVM) tình trạng mà lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố (BMST) tích luỹ dịch khoang võng mạc [4], [23] 1.1.2 Chẩn đoán bong võng mạc[4], [14][21],[23] 1.1.2.1 Triệu chứng  Dấu hiệu bong DK sau: bao gồm tượng chớp sáng (Flash) mắt nhẹ nhàng thống qua thay đổi vị trí tượng ruồi bay (Floaters) phối hợp xuất huyết DK  Dấu hiệu rách VM: cảm giác đom đóm mắt lặp lặp lại vùng rõ rệt, gặp 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu phát sớm mơi trường mắt cịn suốt Rách võng mạc hồn tồn khơng có triệu chứng  Dấu hiệu xuất huyết DK: bệnh nhân thấy có mảng bong mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn  Dấu hiệu BVM: khuyết thị trường giảm thị lực đột ngột - Khuyết thị trường tương ứng với vùng VM bong Biểu lâm sàng đen di động che lấp phần thị trường đối diện với vùng bong VM Khi BVM phía làm vùng nhìn phía dưới, bệnh nhân thường đến sớm Ngược lại, BVM phía dưới, tổn thương thị trường Ýt để ý bệnh nhân thường đến khám muộn nên hồi phục thị lực - Giảm thị lực đột ngột xảy BVM lan tới hồng điểm kèm theo xuất huyết DK Trước bệnh nhân nhìn thấy hình bị biến dạng có ngấm dịch hồng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ loạn sắc 1.1.2.2 Dấu hiệu thực thể  Thị lực giảm vùng bong lan tới hoàng điểm  Nhãn áp hạ, mắt mềm  Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng VM bong  Quan sát DK thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết phần toàn buồng DK  Soi đáy mắt giãn đồng tử tối đa thấy VM bong có màu xám hồng nhạt Võng VM mềm mại xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gian BVM ngắn hay dài  Những vết rách VM thường có nhiều hình thái: - Rách có vạt hay rách hình móng ngựa vết rách mảnh VM bị kéo phía trước co kéo DK-VM BDK kính sau Rách có nắp mảnh VM bị tách rời khỏi bề mặt VM rơi vào buồng DK - Lỗ VM: tổn thương thường hình trịn gặp VM thối hố (bản chất thân VM bị thoái hoá teo lại) - Đứt chân VM tách lớp VM cảm thụ khỏi lớp biểu mô không sắc tố vùng pars plana ora serrata, thường gặp vùng VM thái dương - Lỗ hoàng điểm thường gặp mắt cận thị Tuy nhiên, lỗ hoàng điểm gặp sau chấn thương đụng dập hoại tử VM  Hình ảnh hồng điểm cịn bình thường hay phù có màu đỏ nhạt bao quanh nếp hốc phù dạng nang hốc to trung tâm có màu vàng nhạt hay tối sẫm 1.1.2.3 Khám nghiệm cận lâm sàng  Siêu âm: cho thấy hình ảnh VM bong cao hay thấp, bong toàn hay phần Ngồi siêu âm cịn giúp chẩn đốn xác định BVM môi trường suốt bị đục nhiều khơng thể quan sát được, giúp chẩn đốn phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc  Thị trường: phần hay toàn thị trường phụ thuộc vào diện tích võng mạc bị bong Có thể thấy ám điểm trung tâm  Điện VM: thường giảm sút tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ bong thời gian bong Hình 1.1: Hình ảnh BVM siêu âm 1.1.3 Phân loại bong võng mạc [4],[7],[21],[23] 1.1.3.1 Phân loại Có nhiều cách phân loại BVM Zavalia A (1968) Bonnet M (1989) chia BVM thành loại:  Bong võng mạc nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment RRD) Bong võng mạc nguyên phát, hay gọi BVM có vết rách Thuật ngữ “Rhegmatogenous” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa khơng liên tục hay đứt quãng BVM nguyên phát thường xuất có hay nhiều vết rách hay lỗ rách VM làm cho DK lỏng thoát qua vết rách đó, tích tụ lại khoang võng mạc gây tách lớp BMST lớp tế bào cảm thụ Đây loại BVM thường gặp INCLUDEPICTURE "http://tbn3.google.com/images? q=tbn:lvuL3bGZBtOrbM:http://www.eye2eyerath.com/Graphics/Se pt2005/retinaldetachment.jpg" \* MERGEFORMATINET Hình 1.2: BVM có vết rách  BVM thứ phát Sự tích luỹ chất lỏng khoang võng mạc vết rách biểu mô thần kinh mà thứ phát trình bệnh lý VM, DK hay màng bồ đào Có loại BVM thứ phát: - BVM co kéo (tractional retinal detachment) Do tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt biểu mơ thần kinh võng mạc co kéo gây nên BVM - Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa rối loạn hàng rào máu - võng mạc hay hắc - võng mạc 1.1.3.2 Các hình thái rách VM - Rách VM đơn thuần: lỗ hình trịn bầu dục nửa hình tròn màu đỏ đáy, bật xám bờ vết rách Chúng thường hậu giãn mỏng VM, khơng có dây chằng co kéo vị trí Nó đưa đến BVM mà DK khơng giữ vai trị nén - Rách VM liên quan DK: INCLUDEPICTURE "http://tbn2.google.com/images? q=tbn:0_am0rpcqXJnCM:http://www.eyecentre.com.au/images/ret jpg" \* MERGEFORMATINET Hình1.3: BVM có vết rách VM hình móng ngựa + Vết rách có nắp: thường có hình liềm, hình móng ngựa hay giáo mà đỉnh hướng cực sau Nắp đầu mảnh rách bi co kéo phía DK lộ rõ đáy vết rách có màu đỏ hắc mạc Có sợi DK dây chằng ln dính chặt với nắp Có nắp hoàn toàn bong trường hợp vết rách gần giống lỗ trịn mà đằng trước phất phơ nắp VM bị bật ln dính với dây chằng DK đỡ co kéo + Đứt chân VM: vết nứt chu biên, xảy co kéocủa DK giới hạn trước sau Sự đứt cổ điển xảy Ora- bê sau vòng cung cưa phù hợp với bờ trước VM Đôi đứt nằm lùi sau Ora với bờ trước mảnh nhỏ VM Sự phát triển đứt chân có giới hạn vùng Ora rộng 1/2 chu vi Khi đứt rộng xảy đảo lộn VM- nửa VM bị bẻ xuống che lấp đĩa thị + Bong sau DK: Thường hậu co khối DK lão hoá Co khối DK hình thành vết nứt DK Để xảy BVM co kéo phải địaVM mỏng manh 1.1.4 Điều trị BVM 1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị [4],[7], Từ năm 1930, Gonin J đưa nguyên tắc phẫu thuật BVM:  Khám đầy đủ, tìm tất vết rách võng mạc  Hàn tất vết rách lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây BVM)  Làm cho võng mạc áp lại giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng viêm dính hình thành 1.1.4.2 Các phương pháp điều trị BVM [4], [7],[20],[26] Điều trị BVM nguyên tắc theo nguyên tắc Gonin J Có phương pháp phẫu thuật bản:  Phương pháp Ên độn từ buồng nội nhãn (intraocular pneumatic): Một bóng khí bơm vào buồng nội nhãn mắt bị BVM, sau bệnh nhân hướng dẫn nằm tư cho bóng khí lên chèn Ðp vào vết rách VM vùng VM bong làm cho VM trải Ðp sát vào biểu mơ sắc tố Phương pháp làm đóng vết rách dịch VM hấp thụ Lạnh đơng ngồi củng mạc tương ứng với vị trí vết rách lazer quanh vết rách tạo điều kiện hình thành sẹo dính hắc - võng mạc tốt  Phương pháp Ên độn từ củng mạc (Scleral buckling ) Đai silicon độn silicon củng mạc từ bên ngồi có tác dụng Ên độn củng mạc vị trí vết rách võng mạc, để võng mạc áp sát vào biểu mô sắc tố kết hợp với lạnh đơng ngồi củng mạc tương ứng vết rách tháo dịch võng mạc tạo điều kiện cho trình tạo sẹo dính hắc – võng mạc hình thành tốt  Phương pháp tác động từ buồng dịch kính (phẫu thuật cắt dịch kính- vitrectomy) Năm 1969 – 1970, sù đời kĩ thuật cắt dịch kính [7] phương tiện hỗ trợ vi phẫu thuật nội nhãn khắc phục số tồn phẫu thuật BVM Phương pháp cắt dịch kính thay tồn dịch kính nước muối sinh lý sau người ta tiến hành trao đổi khí - dịch đưa võng mạc bong vị trí giải phẫu gây phản ứng viêm dính lạnh đơng laser nội nhãn Để tăng cường lực Ðp bịt vết rách từ buồng dịch kính thời gian lâu nhằm mục đích giữ võng mạc áp lại, người ta bơm vào dịch kính chất trơ mặt hố học, Ýt độc tính Nhờ biện pháp trên, phẫu thuật BVM đạt thành tựu quan trọng thường định cho mắt BVM toàn có kèm tăng sinh DK-VM nặng, vết rách hậu cực BVM có kèm dị vật nội nhãn  Phương pháp chèn Ðp củng mạc bóng Lincoff) Phương pháp lựa chọn có vết rách VM có nhiều vết rách VM vết rách nằm vùng cách xa Quả bóng đặt ngồi củng mạc bao Tenon tương ứng vết rách VM sau bơm căng bóng khí nước muối sinh lý, bóng bơm căng hình thành mét Ên độn ngồi củng mạc Quả bóng tháo sau khoảng ngày Tỉ lệ thành công theo Lincoff 85%[20] Nhưng phương pháp có nhược điểm bóng dễ nằm lệch vị trí, tổn thương giác mạc, thường bệnh nhân thấy khó chịu liếc mắt (do không dùng nữa) 1.1.4.3 Vai trò yếu tè điều trị BVM 10  Vết rách võng mạc Vết rách võng mạc tạo nên đường thông khoang DK khoang VM Khi đường thơng cịn tồn BVM khơng khỏi Vì phải tạo nên dính BMST biểu mơ thần kinh bờ vết rách – nghĩa tạo nên phản ứng viêm với hoại tử tế bào để hình thành sẹo dính  Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc - Điện đơng: Điện đơng tạo nên bỏng lớp ngồi VM Điện đơng gây đông mạch máu huỷ diệt collagen Trong trường hợp ngồi hoại tử thiếu máu, có tổn thương từ củng mạc, màng Bruch VM, tạo nên nên sẹo xơ củng mạc-màng bồ đào-võng mạc - Lạnh đông: Là tạo nên đông lạnh củng mạc đạt tới lớp VM Khác với kỹ thuật điện đông rât Ýt tổn thương mạch máu nên it có hoại tử thiếu máu không làm tổn thương collagen sợi tạo keo, Ýt có tổn thương củng mạc màng Bruch Mặc dù lạnh đông làm phá vỡ hành rào máu võng mạc tế bào biểu mô sắc tố dễ dàng khuếch tán vào buồng dịch kính gây nên tăng sinh DK-VM - Quang đông: Dùng tia lazer tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng mạc tạo viêm dính hắc võng mạc vơ khuẩn làm cho vùng VM xung quanh vết rách dính vào biểu mô sắc tố Tuy nhiên để làm quang đơng địi hỏi Vm mạc phải áp sát vào hăc mạc phía dưới, kỹ thuật thường sử dụng để điều trị bổ sung điều trị dự phòng thường thực ngày sau phẫu thuật Dù phương pháp nào, mục đích tạo sẹo dính biểu 24 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: - Tăng nhãn áp - Bong võng mạc tái phát - Đục thể thuỷ tinh - XHVM - Tăng sinh DK-VM Các biến chứng muộn thời điểm tháng tháng sau phẫu thuật: - Tăng sinh dịch kính – võng mạc - Bong võng mạc tái phát - Đục thể thuỷ tinh 2.2.6 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập trình theo dõi diễn biến lâm sàng bệnh nhân ghi chép đầy đủ, chi tiết vào mẫu bệnh án nghiên cứu xử lý phần mềm EPI – Info 6.04 25 Chương Dự kiến kết nghiên cứu 3.1 ĐặC ĐIểM BệNH NHÂN TRƯớC ĐIềU TRị 3.1.1 Tuổi bệnh nhân Bảng 3.1: Đặc điểm tuỏi bệnh nhân Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tuổi trung bình < 16 16 – 40 tuổi 41 - 60 tuổi > 60 Tổng sè 3.1.2: Tiền sư bênh tật Bảng 3.2 Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rõ ràng Không rõ ràng Tổng sè 3.1.3 Các nguyên nhân gây bõng võng mạc 100 Bảng 3.3 Phân bố BVM theo nhóm nguyên nhân Nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ % P 26 Cận thị Bất thường cấu trúc GP Tự phát, không rõ NN Tổng sè 3.1.4 Các hình thái rách võng mạc Bảng 3.4 Phân bố hình thái rách võng mạc Hình thái Số mắt Tỷ lệ % Rách co kéo Rách hoại tử VM Rách thoái hoá VM Đứt chân VM Khơng tìm thấy rách Tổng sè 100 3.1.5 Vị trí vết rách võng mạc Bảng 3.5 Phân bố vị trí vết rách VM theo nhóm nguyên nhân Vị trí Nguyên nhân Cận thị 8h-10h n % 11h-1h % n 2h-4h % Tổng sè n % 100 27 Bất thường CT,GP 100 Tự phát, KRNN 100 Tổng sè 100 3.1.6 Mức độ bong võng mạc Bảng 3.6: Mức độ BVM Mức độ BVM góc phần tư góc phần tư góc phần tư góc phần tư Số mắt Tỷ lệ Tổng sè 28 3.1.7 Bong võng mạc qua hoàng điểm Bảng 3.7: Bong võng mạc qua hồng điểm Mức độ BVM góc phần tư góc phần tư góc phần tư góc phần Tổng sè tư Bong qua HĐ Tỷ lệ 3.1.8 Thời gian bong võng mạc trước điều trị Bảng 3.8: Thời gian BVM trước điều trị Thời gian Cận thị Bất thường Tự phát cao CT, GP Tổng sè KRNN