ðẶT VẤN ðỀ Lo-xê-mi cấp là một nhóm bệnh đặc trung bởi sự tang sinh và tích luy trong tủy xuong và ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chua truởng thành, ác tính (non - ác tính). Những tế bào này sẽ dần dần thay thế, ức chế quá trình truởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thuờng trong tủy xuong [1][6]. Chính vì sự đa dạng về thể bệnh nên việc chẩn đoán phân loại chính xác để áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp nhằm đạt hiệu quả tối uu là hết sức cần thiết. Trên thế giới đã áp dụng nhiều phuong pháp để chẩn đoán và phân loại Lo-xê-mi cấp nhu: hình thái học (Morphology), di truyền tế bào (Cytogenetics), dấu ấn miễn dịch (Immunophenotyping), hóa học tế bào (Cytochemistry), FISH (Fluorescence in situ hybridization) và sinh học phân tử (Molecular Biology). Trên thực tế lâm sàng có 2 hệ tiêu chuẩn chính phân loại Lo-xê-mi cấp đang đuợc áp dụng, đó là FAB (French-American-British) và WHO 2001 (World Health Orgnization). Trong đó hệ tiêu chuẩn WHO 2001 đang dần trở nên phổ cập hon vì ích lợi cho việc tiên luợng bệnh, đặc biệt ở các nuớc phát triển [13]. Tuy nhiên, tại nuớc ta hiện nay, phân loại Loxê-mi cấp the FAB vẫn hết sức cần thiết, đặc biệt khi mà hầu hết labo huyết học trên cả nuớc chỉ đuợc trang bị kính hiển vi quang học (microscope). Trang thiết bị nghèo nàn, tài liệu tham khảo thiếu thốn (đặc biệt là các bộ Atlas mẫu) khiến đội ngu y bác si làm tế bào học đối mặt với rất nhiều khó khan, dẫn đến công tác chẩn đoán còn nhiều hạn chế, trình độ chuyên môn không đồng đều ở các tuyến. Từ khả nang chẩn đoán hạn chế dẫn đến công tác điều trị hết sức dè dặt ở tuyến duới, bệnh nhân vuợt tuyến gây quá tải cho viện trung uong… Hiện nay đã có nhiều atlas huyết học ở dạng sách và CD-ROM nhung đa số đều đuợc trình bày bằng tiếng nuớc ngoài, giá bán rất cao so với khả nang tài chính của sinh viên Việt Nam, thậm chí cả các bác si chuyên khoa. Số luợng atlas hiện có trong nuớc rất ít, không thỏa mãn đuợc nhu cầu tra cứu. Trên thế giới cung có một số trang web hình ảnh tế bào huyết học, tuy nhiên phần lớn đuợc xây dựng trên nền tảng web 1.0, hạn chế khả nang tuong tác nguời sử dụng, cấu trúc cồng kềnh, chua phù hợp với tốc độ đuờng truyền internet nuớc ta hiện tại. Mặt khác nguời đọc cung gặp nhiều khó khan khi xem các atlas này vì khả nang ngoại ngữ còn hạn chế. Nhóm nghiên cứu ban khoan truớc các vấn đề: Thứ nhất : Ở nuớc ta, việc sử dụng phân loại FAB trong chẩn đoán Loxê-mi cấp vẫn rất cần thiết, vậy làm thế nào để hỗ trợ thực hiện tốt và đồng đều ở tất cả các labo tế bào huyết học? Thứ hai : Bên cạnh việc phân loại theo FAB kinh điển để chẩn đoán, những đặc điểm hình thái học nào có liên quan với biến đổi di truyền tế bào của bệnh nhân, giúp cho định huớng theo dõi tiên luợng bệnh? Thứ ba: Chẩn đoán hình thái học (Morphology) chính là “ Chẩn đoán hình ảnh vi thể”. Vậy bằng cách nào có thể phổ cập nhanh, chính xác và kinh tế các thông tin chẩn đoán hình thái học; hon nữa lại có thể tạo ra một diễn đàn trao đổi kinh nghiệm giữa các chuyên gia tế bào học trong và ngoài nuớc?
Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn Thạc Tuấn Phân loại theo tiêu chuẩn FAB bổ sung và bớc đầu xây dựng atlas trực tuyến bệnh lơxêmi cấp tại viện huyết học - truyền máu trung ơng Chuyên ngành: Huyết học Truyền máu Mã số: 60.72.25 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học PGS. TS. Nguyễn Anh Trí Hà nội - 2008 MỤC LỤC Trang ðẶT VẤN ðỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Tổng quan về Lơ-xê-mi cấp 4 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu Lơ-xê-mi cấp 4 1.1.2. Nguyên nhân 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 6 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 7 1.1.5. Xét nghiệm và chẩn ñoán xác ñịnh 8 1.1.6. Phân loại 10 1.1.7. ðiều trị 15 1.1.8. Tiên lượng 18 1.2. Phương pháp hình thái học và hóa học tế bào trong chẩn ñoán Lơ-xê-mi cấp 18 1.2.1. Phương pháp hình thái học 18 1.2.2. Phương pháp hóa học tế bào 19 1.2.3. Áp dụng hình thái học và hóa học tế bào trong chẩn ñoán phân loại lơ-xê-mi cấp 21 1.2.4. Hạn chế của phương pháp hình thái học và hóa học tế bào 23 1.3. Bất thường nhiễm sắc thể trong Lơ-xê-mi cấp 25 1.3.1. Các bất thường ở Lơ-xê-mi cấp dòng tủy 25 1.3.2. Các bất thường ở Lơ-xê-mi cấp dòng lympho 26 1.3.3. Bất thường NST và liên quan ñến tiên lượng Lơ-xê-mi cấp 27 1.4. Một số khái niệm tin học 29 1.4.1. Khái niệm về atlas 29 1.4.2. Tổng quan về Internet 31 1.4.3. Tổng quan về Web 2.0 32 CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1. ðối tượng nghiên cứu 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 *Sơ ñồ các bước tiến hành nghiên cứu 36 2.2.1. Phương pháp chọn ñối tượng nghiên cứu 37 2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 41 2.3. Các kỹ thuật y học sử dụng trong nghiên cứu 42 2.3.1. Lấy mẫu nghiệm 42 2.3.2. Kỹ thuật nhuộm giemsa 43 2.3.3. Kỹ thuật nhuộm hoá học tế bào 43 2.3.4. Kỹ thuật nhuộm hồng cầu lưới 44 2.3.5. Nguyên tắc ñọc huyết tủy ñồ 44 2.3.6. Kỹ thuật nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể tủy 45 2.3.7. Thu thập và xử lý số liệu 45 2.4. Các kỹ thuật tin học sử dụng trong nghiên cứu 46 2.4.1. Chụp ảnh tiêu bản 46 2.4.2. Xây dựng trang web 46 2.5. Chuyển ñổi một số chỉ tiêu về mặt số lượng trong kết quả huyết tủy ñồ phục vụ cho nghiên cứu 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1. Một số ñặc ñiểm của nhóm nghiên cứu theo phân loại FAB có bổ sung xét nghiệm di truyền tế bào 48 3.1.1. Phân bố theo tuổi 48 Bảng 3.1. Phân bố 2 nhóm AML và ALL theo tuổi 48 Bảng 3.2. Phân bố các thể lơ-xê-mi cấp dòng tủy theo tuổi 49 Bảng 3.3. Phân bố các thể lơ-xê-mi cấp dòng lympho theo tuổi 50 3.1.2. Phân bố theo giới tính 50 Bảng 3.4. Phân bố 2 nhóm AML và ALL theo giới tính 50 Bảng 3.5. Phân bố các thể lơ-xê-mi cấp dòng tủy theo giới 51 Bảng 3.6. Phân bố các thể lơ-xê-mi cấp dòng lympho theo giới 51 3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp 52 Bảng 3.7. Phân bố 2 nhóm AML và ALL theo nghề nghiệp 52 3.1.4. Phân bố theo ñịa dư 52 Bảng 3.8. Phân bố 2 nhóm AML và ALL theo ñịa dư 52 3.1.5. ðặc ñiểm về tiên lượng di truyền tế bào 53 Bảng 3.9. Tỷ lệ BN có bất thường NST ở 2 nhóm LXM cấp 53 Bảng 3.10. ðặc ñiểm biến ñổi di truyền ở 62 BN LXM cấp 54 Bảng 3.11. ðặc ñiểm tiên lượng di truyền tế bào theo phân lớp tuổi chung cho cả 2 nhóm lơ-xê-mi cấp 55 Bảng 3.12. ðặc ñiểm tiên lượng di truyền tế bào theo giới 56 Bảng 3.13. ðặc ñiểm tiên lượng di truyền tế bào của 2 nhóm AML và ALL 56 3.2. Mối liên quan giữa ñặc ñiểm số lượng tế bào với giá trị tiên lượng của biến ñổi nhiễm sắc thể trong lơ-xê-mi cấp 57 Bảng 3.14. Liên quan giữa một số chỉ tiêu số lượng dòng bạch cầu của nhóm lơ-xê-mi cấp dòng tủy với tiên lượng di truyền 57 Bảng 3.15. Liên quan giữa một số chỉ tiêu số lượng dòng bạch cầu của nhóm lơ-xê-mi cấp dòng lympho với tiên lượng di truyền 58 Bảng 3.16. Liên quan giữa một số chỉ tiêu số lượng dòng hồng cầu và tiểu cầu của nhóm lơ-xê-mi cấp dòng tủy với tiên lượng di truyền 59 Bảng 3.17. Liên quan giữa một số chỉ tiêu số lượng dòng hồng cầu và tiểu cầu của nhóm lơ-xê-mi cấp dòng lympho với tiên lượng di truyền 60 3.3. Trang web lơ-xê-mi cấp 61 3.3.1. Sơ ñồ cấu trúc trang web 61 3.3.2. Một vài hình ảnh minh họa 62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64 4.1. Một số ñặc ñiểm của nhóm nghiên cứu theo phân loại FAB có bổ sung xét nghiệm di truyền tế bào 64 4.1.1. ðặc ñiểm về tuổi và giới 64 4.1.2. ðặc ñiểm về nghề nghiệp và ñịa dư 66 4.1.3. ðặc ñiểm về tiên lượng di truyền tế bào 67 4.2. Mối liên quan giữa ñặc ñiểm số lượng tế bào với giá trị tiên lượng của biến ñổi nhiễm sắc thể trong lơ-xê-mi cấp 70 4.3. Quá trình xây dựng trang web hình ảnh lơ-xê-mi cấp 72 4.3.1. Nguồn tư liệu 72 4.3.2. Nguồn nhân lực và vật lực 73 4.3.3. Giải pháp công nghệ 74 KẾT LUẬN 75 ðỀ NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT aCML atypical chronic myeloid leukaemia ALL acute lymphoblastic leukaemia AML acute myeloid leukaemia ANAE α-naphthyl acetate esterase ATLL adult T-cell leukaemia/lymphoma ATP adenosine triphosphate B-PLL B-lineage prolymphocytic leukaemia CD cluster of differentiation CGL chronic granulocytic leukaemia CLL chronic lymphocytic leukaemia CLL/PL CLL, mixed cell type CML chronic myeloid leukaemia CMML chronic myelomonocytic leukaemia CMV cytomegalovirus DNA deoxyribonucleic acid EBV Epstein–Barr virus EDTA ethylenediaminetetra-acetic acid FAB French–American–British (classifications of haematological neoplasms) FBC full blood count FISH fluorescence in situ hybridization G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenase G-CSF granulocyte colony-stimulating factor GM-CSF granulocyte macrophage colonystimulating factor GPI glycosylphosphatidylinositol Hb haemoglobin concentration Hct haematocrit HIV human immunodeficiency virus HLA histocompatibility locus antigen ICSH International Committee (now Council) for Standardization in Haematology IL interleukin ITP idiopathic (autoimmune) thrombocytopenic purpura JMML juvenile myelomonocytic leukaemia LDH lactate dehydrogenase MCH mean cell haemoglobin M-CSF macrophage colony-stimulating factor MCV mean cell volume MDS myelodysplastic syndrome/s MGG May-Grünwald–Giemsa (stain) MPC mean platelet component concentration MPM mean platelet mass MPO myeloperoxidase MPV mean platelet volume NASDA naphthol AS-D acetate esterase NK natural killer (cell) NRBC nucleated red blood cell PAS periodic acid–Schiff (reaction) PCDW platelet component distribution width PCR polymerase chain reaction Pct plateletcrit PCV packed cell volume Peg-rHuMGDF polyethylene glycol recombination human megakaryocyte growth and development factor PMDW platelet mass distribution width PRV polycythaemia rubra vera RBC red blood cell count RDW red cell distribution width RT-PCR reverse transcriptase polymerase chain reaction SBB Sudan black B TNCC total nucleated cell count TTP thrombotic thrombocytopenic purpura WBC white blood cell count 1 ðẶT VẤN ðỀ Lơ-xê-mi cấp là một nhóm bệnh ñặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (non - ác tính). Những tế bào này sẽ dần dần thay thế, ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương [1][6]. Chính vì sự ña dạng về thể bệnh nên việc chẩn ñoán phân loại chính xác ñể áp dụng các biện pháp ñiều trị thích hợp nhằm ñạt hiệu quả tối ưu là hết sức cần thiết. Trên thế giới ñã áp dụng nhiều phương pháp ñể chẩn ñoán và phân loại Lơ-xê-mi cấp như: hình thái học (Morphology), di truyền tế bào (Cytogenetics), dấu ấn miễn dịch (Immunophenotyping), hóa học tế bào (Cytochemistry), FISH (Fluorescence in situ hybridization) và sinh học phân tử (Molecular Biology). Trên thực tế lâm sàng có 2 hệ tiêu chuẩn chính phân loại Lơ-xê-mi cấp ñang ñược áp dụng, ñó là FAB (French-American-British) và WHO 2001 (World Health Orgnization). Trong ñó hệ tiêu chuẩn WHO 2001 ñang dần trở nên phổ cập hơn vì ích lợi cho việc tiên lượng bệnh, ñặc biệt ở các nước phát triển [13]. Tuy nhiên, tại nước ta hiện nay, phân loại Lơ- xê-mi cấp the FAB vẫn hết sức cần thiết, ñặc biệt khi mà hầu hết labo huyết học trên cả nước chỉ ñược trang bị kính hiển vi quang học (microscope). Trang thiết bị nghèo nàn, tài liệu tham khảo thiếu thốn (ñặc biệt là các bộ Atlas mẫu) khiến ñội ngũ y bác sĩ làm tế bào học ñối mặt với rất nhiều khó khăn, dẫn ñến công tác chẩn ñoán còn nhiều hạn chế, trình ñộ chuyên môn không ñồng ñều ở các tuyến. Từ khả năng chẩn ñoán hạn chế dẫn ñến công tác ñiều trị hết sức dè dặt ở tuyến dưới, bệnh nhân vượt tuyến gây quá tải cho viện trung ương… 2 Hiện nay ñã có nhiều atlas huyết học ở dạng sách và CD-ROM nhưng ña số ñều ñược trình bày bằng tiếng nước ngoài, giá bán rất cao so với khả năng tài chính của sinh viên Việt Nam, thậm chí cả các bác sĩ chuyên khoa. Số lượng atlas hiện có trong nước rất ít, không thỏa mãn ñược nhu cầu tra cứu. Trên thế giới cũng có một số trang web hình ảnh tế bào huyết học, tuy nhiên phần lớn ñược xây dựng trên nền tảng web 1.0, hạn chế khả năng tương tác người sử dụng, cấu trúc cồng kềnh, chưa phù hợp với tốc ñộ ñường truyền internet nước ta hiện tại. Mặt khác người ñọc cũng gặp nhiều khó khăn khi xem các atlas này vì khả năng ngoại ngữ còn hạn chế. Nhóm nghiên cứu băn khoăn trước các vấn ñề: Thứ nhất: Ở nước ta, việc sử dụng phân loại FAB trong chẩn ñoán Lơ- xê-mi cấp vẫn rất cần thiết, vậy làm thế nào ñể hỗ trợ thực hiện tốt và ñồng ñều ở tất cả các labo tế bào huyết học? Thứ hai: Bên cạnh việc phân loại theo FAB kinh ñiển ñể chẩn ñoán, những ñặc ñiểm hình thái học nào có liên quan với biến ñổi di truyền tế bào của bệnh nhân, giúp cho ñịnh hướng theo dõi tiên lượng bệnh? Thứ ba: Chẩn ñoán hình thái học (Morphology) chính là “ Chẩn ñoán hình ảnh vi thể”. Vậy bằng cách nào có thể phổ cập nhanh, chính xác và kinh tế các thông tin chẩn ñoán hình thái học; hơn nữa lại có thể tạo ra một diễn ñàn trao ñổi kinh nghiệm giữa các chuyên gia tế bào học trong và ngoài nước? [...]... chia lơ-xê-mi c p thành hai nhóm là lơ-xê-mi lympho c p và lơ-xê-mi không lympho c p Trong ñó m i nhóm l i chia thành các th : L1, L2, L3 v i lơ-xê-mi lympho c p M1, M2, M3, M4, M5, M6 v i lơ-xê-mi không lympho c p 12 1.1.6.1.2 Phân lo i lơ-xê-mi c p theo FAB có b sung Nh cách g i tên ñơn gi n, yêu c u phân lo i không quá cao, nhi u phòng xét nghi m có th s d ng ñư c nên phương pháp phân lo i FAB năm... leukemia virus 1) và b nh lơ-xê-mi/u lympho t bào T, gi a vi-rút Epstein-barr và Lơ-xê-mi c p th L3 ho c u lympho Burkitt 1.1.2.4 Lơ-xê-mi c p t ti n Lơ-xê-mi Cu i cùng là nh ng b nh Lơ-xê-mi c p xu t hi n sau các b nh máu ác tính khác như h i ch ng tăng sinh t y ác tính, ña u t y xương và Waldenstrom, suy t y xương vô căn [12] 1.1.3 Cơ ch b nh sinh Cơ ch sinh b nh c a b nh Lơ-xê-mi c p hi n nay v... c tiêu sau: M c tiêu 1: Th c hi n phân lo i b nh nhân Lơ-xê-mi c p t i vi n Huy t h c – Truy n máu TW theo tiêu chu n FAB, có b sung ñ c ñi m di truy n t bào (t 8/2007 ñ n 7/2008) M c tiêu 2: Bư c ñ u tìm hi u m i liên quan gi a m t s ñ c ñi m v m t s lư ng t bào máu v i giá tr tiên lư ng c a bi n ñ i nhi m s c th b nh nhân Lơ-xê-mi c p M c tiêu 3: Bư c ñ u xây d ng Atlas tr c tuy n v Lơ-xê-mi c p và. .. i FAB (French – American – British) Trong phân lo i FAB 1976, hai ñ c tính quan tr ng c a t bào lơ-xê-mi ñư c ñ c p ñ n là: Tính ñ c hi u c a các dòng t bào Lơ-xê-mi c p M c ñ bi t hóa c a các t bào ác tính Căn c phân lo i là xét nghi m t bào máu ngo i vi và t y xương, cơ s ñ phân lo i là d a vào hình thái t bào và m t s ph n ng hóa t bào ñ xác ñ nh m t s enzym ñ c trưng [31] Phương pháp phân lo i FAB. .. c nh và ñ ng ñ u L2: Lơ-xê-mi c p dòng lympho, t bào to nh không ñ u L3: Lơ-xê-mi c p dòng lympho, ña s là t bào l n có không bào (th Burkitt) Căn c vào các tiêu chu n hình thái và hóa h c t bào, ngư i ta th y có m t s b nh nhân lơ-xê-mi c p không thu c các nhóm trên, ñó là lơ-xê-mi th t y gi m sinh, lơ-xê-mi t bào tóc, lơ-xê-mi t bào plasmo ð n nh ng năm ñ u th p k 90 c a th k XX, s ra ñ i và phát... (t M1 ñ n M6) và ALL thành 3 th (t L1 ñ n L3) Sau này, lơ-xê-mi c p dòng m u ti u c u (Acute megakaryoblastic leukemia) ñư c phát hi n và b sung thành th M7 Th c ra, ch có th M5 (lơ-xê-mi c p dòng mono) xác ñ nh t n thương ñơn thu n dòng mono, còn th M4 (lơ-xê-mi c p t y-mono) và th M6 (lơ-xê-mi c p dòng h ng c u) ñ u th a nh n có t n thương dòng mono ho c dòng h ng c u kèm theo t n thương dòng h t... nh này và ñ u ph i d a vào phương pháp mi n d ch h c [41] 1.3 B T THƯ NG NHI M S C TH TRONG LƠ-XÊ-MI C P 1.3.1 Các b t thư ng Lơ-xê-mi c p dòng t y 1.3.1.1 B t thư ng s lư ng Theo Le Beau và Rowley thì các b t thư ng -7 , +8 có th g p các th l - xê-mi c p dòng t y tư M0 ñ n M7 Bernheim t ng k t trên 660 trư ng h p lơ-xê-mi không lympho c p th y b t thư ng s lư ng thư ng g p theo th t : +8, -7 , -5 , ngoài... ki n c a mi n d ch, di truy n và sinh h c phân t , T ch c y t th gi i (WHO) ñã xây d ng h th ng phân lo i lơ-xê-mi c p m i Cách phân lo i m i này hi n ñang d n ñư c s d ng r ng rãi trên th gi i Tuy nhiên, t i nư c ta, do còn h n ch b i các k thu t mi n d ch và di truy n nên phân lo i lơ-xê-mi c p v n d a vào FAB là chính 14 1.1.6.2 Phân lo i mi n d ch h c 1.1.6.2.1 Lơ-xê-mi c p dòng t y Dùng các kháng... tính ch t tương ñ i, chúng ph thu c r t nhi u vào phác ñ ñi u tr mà chúng ta s d ng [29[34[44][59][63] 1.2 PHƯƠNG PHÁP HÌNH THÁI H C VÀ HÓA H C T BÀO TRONG CH N ðOÁN LƠ-XÊ-MI C P 1.2.1 Phương pháp hình thái h c 19 B ng phương pháp nhu m Giemsa ñã có th ch n ñoán và phân bi t ñư c m t s khác bi t gi a các dòng t bào ác tính trong Lơ-xê-mi D a vào hình thái t bào trong xét nghi m máu và t y xương, có... nghiên c u tìm cách phân lo i b nh Lơ-xê-mi Cho ñ n nh ng năm 50 c a th k XX, các tác gi chia lơ-xê-mi c p thành 2 nhóm: lơ-xê-mi nguyên bào lympho c p và lơ-xê-mi c p không ph i lympho [17] Tuy nhiên, th c t lâm sàng cho th y b nh c nh c a lơ-xêmi c p r t phong phú, chính vì v y ñòi h i ph i có cách phân lo i khác chi ti t và h u ích hơn 11 V m t b n ch t, lơ-xê-mi là tình tr ng t bào máu tích t l i m . Trờng đại học y hà nội Nguyễn Thạc Tuấn Phân loại theo tiêu chuẩn FAB bổ sung và bớc đầu xây dựng atlas trực tuyến bệnh lơxêmi cấp tại viện huyết học - truyền máu trung ơng. bào học trong và ngoài nước? 3 Chúng tôi thực hiện ñề tài này với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Thực hiện phân loại bệnh nhân Lơ-xê-mi cấp tại viện Huyết học – Truyền máu TW theo tiêu. thể ở bệnh nhân Lơ-xê-mi cấp. Mục tiêu 3: Bước ñầu xây dựng Atlas trực tuyến về Lơ-xê-mi cấp và diễn ñàn trao ñổi thông tin giữa các labo tế bào học trong và ngoài nước. 4 CHƯƠNG 1