Ứng dụng lâm sàng xét nghiệm cầm máu, đông máu

Bài giảng này dành cho học sinh khối ngành y khoa. bài giảng rất hiệu quả bổ ích và tích hợp đầy đủ kiến thức chuyên ngành cần có cho các bạn, biên soạn theo ppt, hình ảnh minh họa rõ ràng và rành mạch

XÉT NGHIỆM CẦM MÁU ĐÔNG MÁU ứng dụng trên lâm sàng

I SỨC BỀN MAO MẠCH

1 Nguyên lý

Số nốt xuất huyết xuất hiện ở 1 vị trí đã

chọn trước sau 1 thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu 1 áp lực đã định trước (dùng dải đo huyết áp).

2 Trị số bình thường

2.1 Phương pháp giảm áp

Trị số giảm áp tối thiểu có thể làm xuất hiện

5 nốt xuất huyết Nếu trị số này dưới 15

cm Hg, kết luận là giảm sức bền mao

mạch.

2.2 Phương pháp tăng áp

Bình thường, số nốt xuất huyết xuất hiện

phải dưới 7 nốt Khi số nốt xuất huyết

nhiều hơn 7, kết quả được ghi là dương

tính

3 Giải thích kết quả

- Sức bền mao mạch của phụ nữ và trẻ em kém

hơn của người lớn nam giới

- Sức bền mao mạch giảm trong giảm tiểu cầu,

viêm mạch do độc tố hay dị ứng và thiếu vitamin

C Đôi khi XN cũng dương tính trong rối loạn

chức năng tiểu cầu, bệnh v-W và 1 số trường

hợp thời gian máu chảy kéo dài mà không có

khác thường về tiểu cầu và huyết tương

- Không nên thực hiện XN với dây garô

II THỜI GIAN MÁU CHẢY (TS)

1 Phương pháp Duke

1.1 Nguyên lý

Dùng kim chủng tạo 1 vết thương nằm

ngang ở vùng giữa dái tai và đo thời gian máu chảy.

1.2 Trị số bình thường

1 - 4 phút

3 Giải thích kết quả

Thời gian máu chảy kéo dài gặp trong một số bệnh

lý sau:

- Giảm số lượng tiểu cầu

- Chất lượng tiểu cầu kém

- Giảm sức bền thành mạch có hoặc không có

giảm tiểu cầu

- Thương tổn thành mạch do dị ứng hay do độc tố

- Bệnh von- Willebrand

- Thiếu nặng các yếu tố II, V, VII và X

III ĐẾM TIỂU CẦU, QUAN SÁT HÌNH THÁI,

ĐỘ TẬP TRUNG

1 Đếm tiểu cầu

- Trị số bình thường: 150 - 350x 109/l

- Số lượng tiểu cầu giảm trong:

Xuất huyết giảm tiểu cầu, Suy tuỷ xương, Lơ xê

mi cấp, Sốt xuất huyết, Sau tia xạ hoặc sau

hoá trị liệu, Do 1 số thuốc có độc tính với tiểu

cầu, Một số trường hợp trong hội chứng rối loạn sinh tuỷ, Đông máu nội mạch lan toả (DIC)

- Số lượng tiểu cầu tăng chủ yếu gặp trong hội

chứng tăng sinh tuỷ

2 Quan sát hình thái và độ tập trung tiểu

đôi khi có chân giả, ít ngưng tập TC có kích

thước nhỏ, thường kèm theo giảm vật chứa

trong tiểu cầu

+ Độ tập trung tiểu cầu

Tăng trong hội chứng tăng sinh tuỷ

Giảm trong 1 số bệnh lý máu: suy tuỷ xương, lơ xê

mi cấp, bệnh Glanzmann, Dengue xuất huyết

IV CO CỤC MÁU

1. Nguyên lý

Định tính hay định lượng mức độ co của cục đông

fibrin sau khi máu đã đông trong ống nghiệm thuỷ tinh

co không hoàn toàn, ngoài ra có thể gặp 1 số

hiện tượng khác: cục máu co nhưng dưới đáy

rất nhiều hồng cầu hoặc cục máu co nhưng

nhanh chóng bị tan ra

- Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen và thể tích khối hồng cầu (Hct) Tăng fibrinogen máu và đa hồng cầu rất khó làm

co cục máu

V THỜI GIAN MÁU ĐÔNG

1 Phương pháp Milian

1.1 Nguyên lý

Xác định thời gian đông của máu toàn phần căn cứ vào sự xuất hiện những sợi fibrin trong giọt máu đặt trên phiến kính.

2 Phương pháp Lee-White

2.1 Nguyên lý

Là khoảng thời gian từ khi máu tiếp xúc với 1 bề mặt lạ cho đến khi đông thành cục, phản ánh hiệu lực của cơ chế đông máu.Phương pháp

Lee-White nhằm loại bỏ ảnh hưởng của mọi yếu ngoại lai có thể gây sai lầm trong kết quả bằng cách ấn định các tiêu chuẩn nghiêm ngặt

- XN chỉ có giá trị giới hạn dù tuân hành nghiêm

ngặt, chính xác mọi tiêu chuẩn đòi hỏi

- XN không đặc hiệu

- Một thời gian máu đông bình thường không có

nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình thường Phải đối chiếu với kết quả các XN đông máu khác

VI THỜI GIAN PHỤC HỒI CALCI

( HOWELL)

1 Nguyên lý

Khi máu được chống đông bằng citrat

sodium, sau đó thêm ion calci vào (ion

calci có ái tính cao hơn), cơ chế đông máu

sẽ được khởi động vào bất kỳ lúc nào ta muốn.

- Một thời gian phục hồi calci bị rút ngắn không

phản ánh 1 tình trạng tăng đông

3 Giải thích kết quả

- Thời gian phục hồi calci ít nhạy và tuỳ thuộc rất

nhiều vào các điều kiện XN nên chỉ có giá trị

giới hạn Tuy nhiên, đây là 1 XN đơn giản, nhạy hơn thời gian máu đông Lee-White và cho phép phát hiện được 1 khác thường đông máu (ngoại trừ trường hợp thiếu yếu tố VII) dễ dàng hơn Ngoài ra, đây cũng là 1 phương tiện hữu hiệu

để theo dõi điều trị kháng đông bằng heparin

- Ý nghĩa của thời gian phục hồi calci kéo dài hoàn

toàn giống thời gian máu đông.

VII XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ SINH

THROMBOPLASTIN NGOẠI SINH

Thời gian prothrombin- thời gian quick

(prothrombin time - PT)

1 Nguyên lý

Khi huyết tương đông trước sự hiện diện của

thromboplastin tổ chức toàn phần hoạt động và

1 nồng độ ion calci tối ưu, thời gian đông sẽ chỉ phụ thuộc vào nồng độ yếu tố II (prothrombin)

và các yếu tố biến đổi prothrombin: V, VII và X, với điều kiện là lượng fibrinogen huyết bình

thường và không có chất kháng đông

2 Kết quả

Mỗi phòng XN phải tự lập lấy giới hạn bình thường

PT của huyết tương chứng từ 12 đến 15 giây Kết quả có thể biểu thị theo các đơn vị giây, % tiêu thụ prothrombin hoặc đơn vị INR

Một thời gian prothrombin được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2 giây hoặc % tiêu thụ prothrombin giảm dưới 70% với điều

kiện là lượng fibrinogen không giảm và huyết

tương không chứa heparin

3 Giải thích kết quả

PT kéo dài gặp trong các trường hợp:

- Điều trị thuốc chống vitamin K

- Bệnh lý xuất huyết ở trẻ sơ sinh

- Suy tế bào gan

- Bệnh lý rối loạn tái hấp thu ở ruột

- Hội chứng tiêu sợi huyết

VIII XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ SINH

THROMBOPLASTIN NỘI SINH

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt

hoá (activated Partial Thromboplastin

Time - aPTT)

1 Nguyên lý

Phục hồi calci cho huyết tương trước sự hiện diện của 1 chất thế yếu tố 3 tiểu cầu (cephalin) sau khi đã hoạt hoá huyết tương này bằng kaolin, thời gian đông của huyết tương sẽ phụ thuộc vào các yếu tố của con đường nội sinh: XII, XI,

IX, VIII, X, V, II và I

3 Giải thích kết quả

APTT kéo dài gặp trong các tình huống:

- Thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố

+ Nếu PT bình thường , có thể thiếu hụt các yếu

tố VIII,IX,XI, XII

+ Nếu định lượng các yếu tố trên bình thường thì

có thể thiếu hụt các yếu tố đụng chạm

Prekallikrein, HMWK

- Thiếu hụt mắc phải trong các trường hợp:

+ Suy tế bào gan

+ Hội chứng tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu+ Kháng đông lưu hành

+ Điều trị kháng đông

IX THỜI GIAN THROMBIN

ức chế thrombin

2 Giải thích kết quả

Thời gian thrombin kéo dài

- Do điều trị heparin

- Giảm hoặc không có fibrinogen

- Rối loạn fibrinogen

- Hội chứng viêm, tăng fibrinogen máu

X ĐỊNH LƯỢNG FIBRINOGEN (phương pháp Clauss)

1 Nguyên lý

Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức năng và nồng độ

fibrinogen và vào lượng thrombin thêm

vào hệ thống xét nghiệm Với sự có mặt một lượng thừa thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen.

2 Kết quả

Tính nồng độ Fibrinogen dựa vào biểu đồ mẫu tự làm với huyết tương bình thường hoặc dựa vào biểu đồ chuẩn được cung cấp kèm theo lô thuốc thử

Nồng độ Fibrinogen bình thường: 200 - 400 mg/lít

3 Giải thích kết quả

- Nồng độ Fibrinogen tăng trong các trường hợp bệnh tiểu đường, các hội chứng viêm, tình trạng béo phì

- Nồng độ Fibrinogen giảm trong các hội chứng

đông máu nội mạch rải rác, hội chứng tiêu sợi huyết

XI TIÊU CỤC ĐÔNG CỦA MÁU TOÀN PHẦN

1 Nguyên lý

Đo thời gian tan của cục máu đông toàn phần là phương pháp đơn giản nhất để đo hoạt tính tiêu fibrin tổng quát

2 Kết quả

Bình thường cục đông của máu toàn phần tan

hoàn toàn trên 72 giờ Trong trường hợp tiêu

fibrin cấp, thời gian này dưới 1 giờ, có khi máu không đông

XII THỜI GIAN TIÊU EUGLOBULIN

(NGHIỆM PHÁP VON - KAULLA)

1 Nguyên lý

Huyết tương được pha loãng rồi toan hoá

nhằm tách euglobulin, đồng thời loại bỏ tất

+ 0 - 15 phút: Tiêu sợi huyết cấp

+ 15 - 30 phút: Tiêu sợi huyết trung bình (vừa)

+ 30 - 45 phút: Tiêu sợi huyết nhẹ

+ 45 - 60 phút: Tiêu sợi huyết thoáng qua

3 Ý nghĩa

Đây là một XN cần thiết để:

- Chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin tiên phát hoặc thứ phát và phát hiện tình trạng tiêu fibrin tiềm tàng (nhất là trong xơ gan và trước khi mổ tim)

- Theo dõi điều trị tiêu huyết khối

XIII NGHIỆM PHÁP RƯỢU (nghiệm

pháp Ethanol)

1 Nguyên lý

Các monomer của fibrin là những sản phẩm

trung gian giữa fibrinogen và fibrin, nó là kết quả tác động phân huỷ của thrombin Khi lượng thrombin thấp thì các monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin Các fibrin monomer, fibrinogen và các

sản phẩm thoái giáng tạo thành phức hợp hoà tan, những phức hợp này sẽ được

phát hiện do bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol.

2 Kết quả

Chất keo xuất hiện (kết quả dương tính)

chứng tỏ có các phức hợp hoà tan trong mẫu nghiệm, bằng chứng của 1 tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC) Tuy

nhiên kết quả âm tính không loại trừ được chẩn đoán này

XIV XÉT NGHIỆM D-DIMER

1 PP ngưng kết hạt latex

1.1 Nguyên lý

Đây là phương pháp bán định lượng D-Dimer bởi ngưng kết hạt latex đã mẫn cảm kháng thể đơn dòng, sự ngưng kết có thể thấy bằng mắt

thường khi nồng độ D-Dimer ≥ 0,5 µg/ml

Kết quả

Bình thường, hàm lượng D-Dimer huyết tương < 0,5 µ g/ml

2 Phương pháp ELISA

Nguyên lý

Phát hiện D-Dimer trong huyết tương bằng kháng thể anti D-Dimer

RỐI LOẠN CẦM MÁU KỲ ĐẦU

I BẤT THƯỜNG THÀNH MẠCH

Những bất thường thành mạch thường liên quan

đến những u máu Thời gian máu chảy, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin từng

phần hoạt hoá cũng như số lượng tiểu cầu

thường bình thường Thường có dấu dây thắt

dương tính và thời gian máu chảy có thể kéo dài

 1 Di truyền

 - Bệnh Rendu - Osler (bệnh dãn mạch xuất huyết

di truyền): Bệnh lý di truyền trội nhiễm sắc thể thường, đặc trưng với tình trạng giãn mạch ở

nhiều vi mạch, thường ở vùng miệng thực quản

và ống tiêu hoá, gây ra chảy máu tự nhiên và

những chấn thương sau đó Điều trị tại chỗ có

thể cầm máu, acid tranexamique giúp giảm chảy máu

 - Hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan và các rối loạn hiếm gặp ở mô liên kết

- Viêm mạch dị ứng Schonlein Henoch:

thường gặp ở trẻ em 2 - 10 tuổi, sau 1 nhiễm trùng cấp, bênh biểu hiện viêm khớp, đái máu và triệu chứng ở dạ dày, ruột (đau bụng)

II BẤT THƯỜNG VỀ TIỂU CẦU

1 Giảm số lượng tiểu cầu

1.1 Giảm tiểu cầu ngoại vi

* Bất thường về phân bố

- Mất máu hoặc pha loãng máu

- Giữ tiểu cầu ở lách

* Do tiêu thụ tiểu cầu

- Đông máu rải rác trong lòng mạch

- U mao mạch khổng lồ (Hc Kasabach - Merritt)

Thường ở những tháng đầu sau sinh, 1 u mạch

ngoài da duy nhất nhưng lan nhanh Biểu hiện thiếu máu tan máu của bệnh vi mạch Sự giảm tiểu cầu là do hậu quả của tình trạng đông máu nội mạch cục bộ, hình thành những vi huyết khối tiểu cầu

- Bệnh vi mạch huyết: Biểu hiện sốt, dấu hiệu thần kinh, suy thận Về mặt huyết học: giảm tiểu cầu

và thiếu máu tan máu cơ học với mảnh hồng

cầu trên tiêu bản Giảm tiểu cầu thường rất

nặng và thiếu máu cũng tiến triển nặng Bệnh

nguyên có thể do nhiễm trùng, thuốc, có thai và sau sinh, bệnh ác tính, miễn dịch, hoá trị liệu

* Sự phá huỷ miễn dịch của tiểu cầu

- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn

ở người trẻ, xuất hiện nhanh, giảm tiểu cầu nặng, đơn độc và không có những biểu hiện bệnh lý

đã biết hay do dùng thuốc Tuỷ đồ bình thường, giàu mẫu tiểu cầu Có thể tăng lượng Ig trên bề mặt tiểu cầu và những tự kháng thể kháng

glycoprotein màng tiểu cầu trong huyết thanh hoặc trên bề mặt tiểu cầu Những thể cấp tính, điều trị lành thường gặp ở trẻ em Bệnh tái phát

và diễn tiến mạn tính thường gặp ở người lớn

- Giảm tiểu cầu trong bệnh tự miễn

Biểu hiện giống xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, thường gặp trong những bệnh lý rối loạn miễn

dịch (bệnh tạo keo, nhất là lupus ban đỏ, thiếu máu tan máu tự miễn ),trong bệnh lý dòng

lympho (Lekemia mạn dòng lympho, U lympho, Hodgkin) Giảm tiểu cầu vừa thường gặp trong hội chứng đề kháng phospholipid

- Giảm tiểu cầu do virus

 Nhiễm virus có thể tạo ra tự kháng thể kháng

tiểu cầu, thường thoáng qua Ở trẻ em, thường

là do sởi, thuỷ đậu Ở người lớn thường là do

nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân, CMV, virus viêm gan B, C, HIV

- Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh

Do KT có nguồn gốc từ mẹ KT IgG qua hàng rào

nhau thai trong quá trình mang thai, cố định trên

TC của trẻ và gây phá huỷ hệ thống lưới nội mô

Nguy cơ xuất huyết não, nhất là trong lúc sinh

+ Giảm tiểu cầu sơ sinh liên quan đến tình trạng tự miễn dịch của mẹ: do mẹ đã mắc 1 bệnh xuất

huyết tự miễn dịch, trong quá trình mang thai có

thể giảm hoặc không giảm tiểu cầu

+ Giảm tiểu cầu sơ sinh dị miễn dịch: Do trong huyết thanh mẹ xuất hiện kháng thể chống kháng nguyên tiẻu cầu (của bố truyền sang cho con) Kháng

nguyên tiểu cầu thường gặp nhất là kháng nguyên HPA-1a

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu sau truyền máu

Hiếm gặp, thường ở phụ nữ, sau khoảng 8 ngày

sau khi truyền khối hồng cầu Bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng Cơ chế là do sự nhạy cảm với 1

kháng nguyên tiểu cầu, trong những lần mang thai hoặc truyền máu trước đó, và sẽ gây đáp

ứng nhớ lại với kháng nguyên này trong tiểu cầu của khối hồng cầu được truyền Kháng thể

thường gặp là kháng thể chống lại kháng nguyên HPA-1a Tần suất dân số có HPA-1a âm tính là 2%

- Giảm tiểu cầu do thuốc

+ Giảm tiểu cầu miễn dịch dị ứng do heparin là

thường gặp nhất Có thể gặp ở BN dùng liều

thấp, loại heparin không phân đoạn thường gặp Xảy ra sau nhiều ngày điều trị (10 - 12 ngày sau mũi tiêm đầu tiên, 4 - 5 ngày với các mũi tiêm sau) Giảm tiểu cầu liên quan đến sự tương tác giữa 1 kháng thể IgG với phức hợp heparin -

PF4, gây ra sự hoạt hoá tiểu cầu về phía

receptor FcRII của nó

Giảm tiểu cầu thường nặng và có thể gây ra biến chứng huyết khối động mạch hay tĩnh mạch

Chẩn đoán về mặt sinh học khó Xét nghiệm

ngưng tập tiểu cầu với huyết thanh bệnh nhân

và heparin có độ nhạy kém (nhiều âm tính giả) Test Elisa cho phép phát hiện kháng thể kháng phức hợp heparin-PF4 Ngừng điều trị heparin sẽ cải thiện tình hình giảm tiểu cầu vài ngày sau

đó

+ Các thuốc khác thường gặp là quinin, quinidin, aspirin, sulfamid, penicillin, cephalosporin,

vancomycin, digoxin, hydantoin, muối vàng,

kháng viêm không steroid, heroin, cocain

- Giảm tiểu cầu do mang thai

+ Thường ở mức độ nhẹ (75 - 120 x 109/L)

và đơn độc, ở những phụ nữ không có tiền

sử giảm tiểu cầu Thường không có nguy

cơ gì cho cả mẹ và con.

+ Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan

và giảm tiểu cầu) là 1 dạng nặng của tiền sản giật Biểu hiện bệnh lý vi mạch giống xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

- Giảm tiểu cầu tự miễn có chu kỳ

Xảy ra với chu kỳ khoảng 3 tuần do tạo 1

kháng thể chống glycoprotein màng.

1.2 Giảm tiểu cầu trung ương

- Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh

Giảm tiểu cầu nặng từ khi sinh, kèm với thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng bạch cầu trung tính và có

bạch cầu non trong máu Tuỷ đồ biểu hiện tăng sinh dòng hạt, rất ít hoặc không có mẫu tiểu cầu

- Không có mẫu TC bẩm sinh tiền triệu của suy tuỷVào giai đoạn chẩn đoán, giảm tiểu cầu thường

nặng, đôi lúc kèm thiểu máu hồng cầu to Tuỷ đồ giàu tế bào nhưng không có hoặc rất ít mẫu tiểu cầu nhỏ Bệnh nhanh chóng diễn tiến đến tình

trạng giảm 3 dòng tế bào máu và suy tuỷ

- Bệnh Fanconi

Di truyền lặn NST thường, biểu hiện suy tuỷ, kém phát triển (sắc tố da suy nhược, tật ngón tay cái, lệch xương, suy suy dục, chậm phát triểm tâm thần) Giảm tiểu cầu thường hằng định, đơn độc trong 1/3 trường hợp, có thể gặp giảm bạch cầu trung tính, thiếu máu bình sắc, thường hồng cầu

to, không hồi phục Tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ

nghèo Xét nghiệm di truyền biểu hiện đặc trưng (nhiễm sắc gãy vỡ và tự điều chỉnh)