DUYỆT XÉT LẠI CÁC ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU, SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM TRONG PHU THUẬT LỒNG NGỰC TIM MẠCH

KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC DUYỆT XÉT LẠI CÁC ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CẦM MÁU ĐÔNG MÁU, SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC TIM MẠCH NGUYỄN NGỌC MINH* TÓM TẮT Xuất phát từ thực tế yêu cầu phẫu thuật tim mạch ngày tăng việc đầu tư sở vật chất, trang thiết bị máy móc, ngày tăng cường; với việc đào tạo cán chuyên sâu ngày phát triển, dẫn tới chất lượng điều trị ngày tốt Đi đôi với phát triển lâm sàng trung tâm điều trị lớn, việc đầu tư cận lâm sàng vấn đề quan trọng Không thể có phẫu thuật giỏi mà cần labo đông – cầm máu với hiểu biết đầy đủ để ứng dụng, với trung tâm truyền màu phải phát triển để cung cấp sản phẩm máu phù hợp Đó ba gắn kết, với gây mê hồi sức phối hợp nhịp nhàng, ăn ý, trở thành “bộ tứ” định kết phẫu thuật lồng ngực tim mạch Đặc biệt phẫu thuật cầu nối động mạch vành có sử dụng tuần hoàn thể (THNCT), cho thấy gây ra: hoạt hóa tiêu sợi huyết, rối loạn chức tiểu cầu, giảm số lượng tiểu cầu giảm nồng độ yếu tố đông – máu Các rối loạn trên, gần giới thiệu phương tiện xét nghiệm đông máu “tại giường” (near patient) làm thuận lợi nhiều việc đánh giá, kể máy ghi đàn hồi cục máu (TEG) Hemoscope Hậu rối loạn dẫn tới chảy máu biểu sau mổ mức độ máu khác Từ cần thiết phải sử dụng máu chế phẩm máu để kiểm soát tình trạng máu, có thuật toán truyền máu dựa TEG Từ kinh nghiệm giới với tiến năm gần đây, muốn thông tin với bạn lâm sàng ban chuyên ngành HHTM tham khảo, chắn học hỏi tham khảo nhiều vấn đề bổ ích Từ khóa: Phẫu thuật tim phổi lồng ngực, tuần hoàn thể, cầm máu THNCT * PGS.TS, Trường Đại học Duy Tân 255 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân REVIEW ON APPLICATION OF COAGULATION – HEMOSTASIS TESTINGS, USE OF BLOOD AND BLOOD PRODUCTS ON VASCULAR THORACIC SURGERY PROF NGUYEN NGOC MINH ABSTRACT Due to need of developing vascular thoracic surgery, increasing investment of facilities and equipment, and strengthening training for specialized staff, quality of treatment is better and better Along with clinical development in big hospitals, laboratory investment is alsoessential In order to reach a good surgery, requirements are coagulation – hemostasis labs with adequate equipment and staff’s understanding of application and developments of blood transfusion centers with appropriate and sufficient blood and blood products as well as ICU anesthesia The three linked parts are decisive factors to the outcome of a vascular thoracic surgery case Especially, coronary bypass artery graft under cardiopulmonary bypass can result in: fibrinolysic activation, platelet function disorder, coagulation factor decrease The above-mentioned disorders, which have been informed under “near patient” coagulation testings, facilitates the assessment of the results of Thrombo Elastography (TEG) Hemoscope They cause post-surgery bleeding at different levels Therefore, there is a need to use blood and blood products to control bleeding of which blood transfusion therapy based on TEG is one With global experience and advances for recent years, we would like to introduce this topic to colleagues specialized in hematology and blood transfusion for reference in service of better diagnosis and treatment Key word: Cardiothoracicsurgery, Cardiopulmonary by pass (CPB) Hemostatis in CPB I Đặt vấn đề: Điều quan trọng nhà phẫu thuật hiểu chế cầm máu bị hoạt hoá mức Cầm máu cân bảo vệ tính vẹn toàn hệ mạch máu sau tổn thương mô trì thể lỏng máu Chảy máu mức nguyên nhân phẫu thuật, rối loạn cầm máu hai, thường gặp kết 256 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC hợp hai nguyên nhân phẫu thuật tim lồng ngực ví dụ điển hình (25) Vì tỷ lệ mắc bệnh tim tiếp tục gia tăng, nên nhu cầu phẫu thuật cầu nối động mạch vành (coronary artery bypass surgery) tăng theo: hàng năm có 400.000 ca phẫu thuật Mỹ, 100.000 ca Châu Âu 30.000 ca Anh Ở Việt Nam, với phát triển Y khoa nói chung, chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực tim mạch nói riêng, nhiều trung tâm tim mạch lớn Việt Nam ngày chiếm vị trí quan trọng sở điều trị đầu ngành Việt Nam: BV tim mạch TP HCM, BV Việt Đức, BV Bạch Mai, BV Chỡ Rẫy, Học viện quân ý, BV Quân đội TW108, BV tim mạch Hà Nội, BV Nhi TW, BV Nhi đồng TP.HCM, BV TW Huế,…Tại trung tâm tim mạch đơn cử trung tâm tim mạch BV TW Huế năm 2010 có 800 trường hợp mổ tim, 230 trường hợp (28,7%) tứ Fallot, 200 trường hợp (31,2%) thông liên thất - nhĩ trái, phải, 270 trường hợp (33,7%) bệnh tim mạch mắc phải: bệnh van tim, bắc cầu nối mạch vành, 50 trường hợp (6,47%) sau bệnh tim phức tạp,…(1,3,9,10,14,15) Do tính phức tạp mổ, thời gian mổ kéo dài sử dụng máy tuần hoàn thể (THNCT) nên xảy nhiều thay đổi tế bào bào máu, đông cầm máu tiêu sợi huyết dẫn đến hậu chảy máu nặng nề sau mổ Trong số nguyên nhân gây chảy máu nặng, rối loạn huyết tương rối loạn chức tiểu cầu cho nguyên nhân quan trọng thời kỳ đầu hậu phẫu chiếm tỉ lệ lớn tất nguyên nhân chảy máu không phẫu thuật (4,6,7,11,12,25) Chảy máu nặng thường gặp ỏ 5% trường hợp mổ tim Tỉ lệ phải mổ lại chiếm 13 ~ 14% trường hợp chảy máu, nguyên nhân điều chỉnh mổ lại chiếm khoảng 50 ~ 67% Cùng với đại phẫu tim bệnh tim bẩm sinh bệnh van tim, hầu hết thủ thuật thực tim đập (beating heart) hỗ trợ hệ thống cầu nối tim phổi (cardiopulmonary bypass) hay gọi THNCT Trong trình phẫu thuật tim, người ta thường làm ngừng tim để dễ khâu mảnh ghép cầu nối động mạch vành, thường có đường kính chừng 1,5 mm Trong suốt thời gian này, chức tim phổi thực máy tim - phổi hay máy THNCT (16) Tim làm ngừng với nhiều phương pháp khác Nói chung, hỗn hợp Kali Magiê với nhiều hoá chất khác truyền vào động mạch vành Hỗn hợp đưa vào dạng máu (được ưa chuộng hơn) dạng dung dịch dạng muối suốt Các dung dịch gọi dung dịch liệt tim (cardioplegia) gọi dung dịch liệt tim dạng máu dạng tinh thể (cristalloid) Tim làm ngừng đập điện, gọi ngừng tim có rung thất (cardiac arrest with ventricular fibrillation) Trong phẫu thuật ghép cầu nối động mạch vành thường quy (CABG: Coronary Artery Bypass Grafting), phẫu thuật tiến hành sau ngừng tim dung dịch liệt tim Màng quanh tim thường mở dọc để dễ dàng vào tim mạch máu 257 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân lớn Màng quanh tim thường để hở Một đường rạch thứ hai màng quanh tim mặt sau cho phép dẫn lưu ống ngực Ngày có nhiều thông tin kinh nghiệm rút việc sử dụng xét nghiệm cầm máu, đông máu việc điều chỉnh vấn đề chảy máu dùng thuốc sử dụng máu chế phẩm máu giới thiệu Nhằm mục đích thông tin tiến vấn đề tổng hợp biên soạn tài liệu (17,19,25) II Nhắc lại vấn đề khái quát phẫu thuật tim Phẫu thuật tim không sử dụng THNCT Hiện nay, CABG tiến hành với có không sử dụng THNCT Những thủ thuật xâm nhập tối thiểu phục hồi dòng máu bình thường đến tim mà không cần làm tim ngừng đập Người ta nghĩ CABG không sử dụng THNCT (off-pump) có nguy biến chứng đột quỵ, tổn thương phổi cấp, rối loạn chức thận, hậu tổn thương nhận thức - thần kinh tỉ lệ truyền máu Mặc dù nhiều liệu quan sát ủng hộ quan điểm này, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên làm thất vọng Thực phẫu thuật tim đập khó khăn nhiều so với phẫu thuật tim ngừng đập hỗ trợ THNCT Hiện có phương pháp sử dụng: 1.1 Phẫu thuật cầu nối động mạch vành trực tiếp xâm nhập tối thiểu (MIDCAB: Minimally invasive direct coronary artery bypass) Thủ thuật dành cho bệnh nhân bị nghẽn động mạch nhánh trước tim [ĐM nhánh xuống trái trước (LAD: Left anterior descending artery) nhánh nó] Người ta rạch đường mổ nhỏ ngực trái bệnh nhân để bộc lộ tim Phẫu thuật viên (PTV) đóng tạm thời động mạch bên để tự đầu động mạch Màng quanh tim mở gắn dụng cụ vào tim để làm giảm cử động tim Cuối cùng, PTV nối động mạch vùng nghẽn với động mạch LAD nhánh phụ Thủ thuật 2-3 1.2 Phẫu thuật cầu nối động mạch vành off-pump (OPCAB: off-pump coronary artery bypass) Trong trình thủ thuật, ngực mở mẫu ghép lấy theo thường quy Giống thủ thuật MIDCAB, dụng cụ sử dụng để giới hạn cử động phần trái tim PTV phẫu thuật tim đập PTV phẫu thuật 4-5 mạch máu tim đập suốt mổ Phẫu thuật chiếm 3-4 1.3 Phẫu thuật cầu nối động mạch vành rô - bốt (RACAB: Robot-assisted 258 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC coronary artery bypass) RACAB tiến gần phẫu thuật tim PTV sử dụng rô - bốt để thực cầu nối Xương ức không cần mở Khi công nghệ trở nên tiến hơn, PTV thực cầu nối mạch vành từ vị trí xa ví dụ từ phòng khác vị trí địa lý khác Tuần hoàn thể Theo số thống kê vào năm 2002, có 80% trường hợp phẫu thuật CABG thực với THNCT vào năm 2008 chiếm > 70% Trong trình chạy THNCT, máu hút từ nhĩ phải trả động mạch chủ, tạo phẫu trường máu cho PTV tim lồng ngực Điều đạt cách sử dụng liều cao heparin để chống đông cho bệnh nhân (theo dõi cách sử dụng ACT đo mức kháng yếu tố Xa), heparin lại trung hoà protamin vào cuối mổ Quá trình THNCT gây ra: - hoạt hoá tiêu sợi huyết, - rối loạn chức tiểu cầu, - thường giảm số lượng tiểu cầu - giảm nồng độ yếu tố đông máu Việc làm giảm thể tích vòng THNCT cải thiện kỹ thuật mổ, sử dụng máy thu hồi tế bào máu (cell salvage) với sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyêt làm giảm đáng kể nhu cầu truyền máu Gần đây, phương tiện xét nghiệm đông máu “tại giường” (“near patient”) làm thuận lợi nhiều cho quy trình kể máy ghi đàn hồi đồ cục máu Haemoscope (TEG: Thromboelastograph) Chảy máu thường biểu sau mổ, sau trung hoà heparin protamine chảy vào dẫn lưu trung thất màng phổi Hai nguyên nhân chảy máu quanh mổ là: - Do phẫu thuật, thất bại khâu buộc cầm máu vị trí phẫu thuật, do: - Không phẫu thuật, suy đường cầm máu nguyên nhân  Do thủ thuật, trường hợp THNCT (vòng tuần hoàn hậu cầm máu);  Trung hoà heparin không hoàn toàn protamin; IIIa);  Các thuốc chống tiểu cầu (Aspirin, Clopidrogel, chất ức chế receptor IIb/  Rối loạn cầm máu có sẵn (bệnh hemophilia, von Willebrand) 259 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân  Sử dụng thuốc chống đông đường uống không “chuyển đổi” hoàn toàn bình thường Các mức độ máu nặng 500 ml đầu, 800 ml giờ, 900 ml giờ, 1000 ml 1200 ml sau III Ý nghĩa việc sử dụng XN CM-ĐM, sử dụng thuốc, máu chế phẩm máu phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch Ứng dụng kĩ thuật cầm máu - đông máu 1.1 Cầm máu THNCT Cầm máu trình động phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố tương tác Những yếu tố bao gồm protein đông máu tiêu sợi huyết, yếu tố hoạt hoá, yếu tố ức chế thành phần tế bào (ví dụ khung tế bào tiểu cầu, hạt bào tương, bề mặt tế bào) Để đo mức độ cân cầm máu, cần có khả đo sản phẩm thực (net product) tương tác Một dòng thác đông máu hoạt hoá, thrombin sinh - Thrombin cắt fibrinogen hoà tan thành fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân đa trùng hợp để tạo sợi tiền fibrin sau trãi qua duỗi dài, bắt nhánh liên kết chéo dẫn đến hình thành chất không gian ba chiều fibrin - Chất làm vững mạng lưới tiểu cầu bám vào, cho phép đề kháng với lực xé dòng máu Các thụ thể glycoprotein tiểu cầu (IIb/IIIa) gắn mạng lưới fibrin đa trùng hợp vào khung actin tế bào tiểu cầu Actin protein có khả truyền lực co rút, yếu tố góp phần chủ yếu vào sức mạnh cục máu đông Để điều trị đầy đủ tình trạng suy giảm hệ thống cầm máu, cần phải đánh giá nhắm đến tương tác tiểu cầu fibrin để xác định nguyên tắc cầm máu chức năng: hoạt hoá, động lực học, đóng góp tính ổn định cục máu đông (5) 1.2 Các xét nghiệm đông máu thường quy Cho đến gần đây, liệu pháp thành phần cầm máu hướng dẫn kết xét nghiệm labo thường quy Các test bao gồm thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (APTT), đếm tiểu cầu định lượng fibrinogen không liên quan đến chảy máu sau mổ nhu cầu liệu pháp máu thành phần máu sau mổ tim (4,7,11,12,13,25) 1.3 Nhu cầu xét nghiệm “tại giường” (NPT: near patient testing) 260 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC Rõ ràng thầy thuốc lâm sàng chậm trễ nhận kết xét nghiệm bệnh nhân biểu chảy máu nghiêm trọng Avidan công bố so sánh kiểm chứng hồi cứu định thực cách sử dụng suy xét cẩn thận lâm sàng (CD: clinical discretion), thuật toán hướng dẫn labo (LAG: Laboratory – guided algorithm), nhóm sử dụng xét nghiệm “tại giường” (POC: point-of-care) (Bảng 1) (24) Bảng 1: Các chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân Chế phẩm máu LAG (n = 51) Khối hồng cầu FFP Khối tiểu cầu POC (n = 51) CD (n = 108) p (test χ2) 35 (69%) 34 (68%) 92 (85%) 0,01 (4%) 16 (15%) 0,003 (2%) (4%) 14 (13%) 0,02 Bảng cho thấy việc sử dụng xét nghiệm “tại giường” xét nghiệm labo (trong khung thời gian thích hợp) tốt không sử dụng xét nghiệm Để cải thiện việc điều trị giảm việc tiếp xúc không hợp lý với thành phần máu, dường tính logic xét nghiệm “tại giường” có sẵn cho phép bất thường cầm máu bệnh nhân chảy máu Các nỗ lực sớm xét nghiệm giường Nhiều đề nghị thử thực để phát triển xét nghiệm giường nhằm đáp ứng yêu cầu Những nỗ lực sớm dụng cụ bao gồm việc sử dụng máy tạo đường cong đáp ứng heparin / protamin chuyên biệt (dedicated heparin / protamine response curves) Việc cung cấp giải pháp riêng biệt bệnh nhân đặc biệt chứng tỏ có lợi việc làm giảm chảy máu nhu cầu hồng cầu bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim Nhược điểm có khái niệm sử dụng máy theo dõi đông máu đơn giản xét nghiệm giường trình bày hình (17) 261 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân Hình 1: Quá trình đàn hồi đồ cục máu so với trình đông máu 1.4 Các xét nghiệm labo chuẩn - PT APTT Các xét nghiệm sử dụng yếu tố hoạt hoá để khởi phát đường đông máu nội sinh ngoại sinh Điểm kết thúc test này, thực với huyết tương chống đông citrat phòng xét nghiệm máu toàn phần xét nghiệm “tại giường”, thành lập sợi fibrin - ACT ACT xét nghiệm máu toàn phần cho vào ống có chứa yếu tố hoạt hoá, kaolin, thử để đo liều cao heparin (khi chạy THNCT) Xét nghiệm không sử dụng có đề kháng heparin chắn không xác bệnh nhân có yếu tố ức chế ví dụ chất kháng đông lưu hành lupus (lupus anticoagulant) - Kháng – Xa: Heparin gắn vào gia tăng hoạt tính antithrombin (AT) Huyết tương có 262 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC chứa heparin ủ với AT lượng thừa yếu tố Xa Phương pháp sử dụng để theo dõi heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH: low - molecular - weight heparin), heparin theo dõi xét nghiệm APTT Đây test xác việc theo dõi heparin chuẩn (unfractionated heparin) xét nghiệm ưu tiên chọn lựa có chất kháng đông lupus đề kháng heparin Những phương tiện xét nghiệm “tại giường” để đo kháng-Xa đưa thị trường dụng cụ sử dụng Mỹ Khi theo dõi điều trị LMWH, xét nghiệm nên thực vòng 2-3 sau tiêm LMWH dự phòng 0,2 – 0,4 IU/ml LMWH điều trị 0,4 – 1,0 IU/ ml THNCT (liều cao heparin chuẩn) 5-8 IU / ml Không có xét nghiệm labo chuẩn thử xa để đánh giá động học, độ mạnh góp phần tương đối (tiểu cầu vào fibrin) cục đông nghiên cứu xem thử cục đông có ổn định theo thời gian hay không - Đếm tiểu cầu Số lượng chức tiểu cầu bình thường cần cho cầm máu bình thường Số lượng tiểu cầu bệnh nhân trải qua phẫu thuật (patients undergoing surgery) cung cấp thông tin cho thầy thuốc lâm sàng Số lượng tiểu cầu bình thường không cho biết chức tiểu cầu có giá trị hạn chế việc thực định điều trị, bệnh nhân trãi qua THNCT có biểu giảm tiểu cầu 1.5 Các xét nghiệm labo không thường quy (Non-standard laboratory tests) Đo đàn hồi đồ cục máu (Thromboelastography) Hệ thống cầm máu ghi đàn hồi đồ cục máu Haemoscope (The Haemoscope Thromboelastograph Haemostasis System) có khả đo đặc tính quánh – đàn hồi (viscoelastic properties) máu để hướng đến cân cầm máu Máy sử dụng tiền đề đơn giản (a simple premise) kết cuối trình cầm máu tạo sản phẩm đơn giản (đó cục máu đông) đặc tính vật lý cục đông (động học, cường độ tính ổn định) xác định có phải bệnh nhân có tình trạng cầm máu bình thường, xuất huyết sinh huyết khối hay không Quan niệm phân tích cầm máu sử dụng máy ghi đàn hồi đồ cục máu Haemoscope mô tả Đức Giáo sư Hartert vào thập niên 1940 Vào thời điểm đó, máy có hai thành phần: phận ghi hình thành cục đông phận điện kế gương (mirror-galvanometer) ghi giấy nhạy cảm ánh sáng Kết ghi hoạt tính lâu dài (permanent) sang giấy ảnh sử dụng nhiều nhiều ngày sau Phương pháp có phần chậm, cải tiến nhiều, không khoảng thời gian để cung cấp liệu cho thầy thuốc lâm sàng định lựa chọn điều trị Một phần mềm mới, nối mạng, cho phép kết xem nơi bệnh viện khoảng thời gian thật liệu hữu ích cho thầy thuốc tham khảo vòng 10-15 phút Một chương trình bảo đảm chất lượng nghiêm 263 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân ngặt bảo vệ giá trị kết Tuy nhiên, có tiến này, nguyên tắc cung cấp dấu hiệu nhận diện nhiều biến đổi liên quan đến rối loạn chức hệ thống cầm máu vấn đề lớn việc phân tích phép ghi đàn hồi đồ cục máu 1.6 Phân tích đông máu: định nghĩa tham số đông máu sử dụng phép ghi đàn hồi đồ cục máu (19):  R = Thời gian thật (Real time) - Thời gian từ đặt mẫu vào ô xét nghiệm (cup) khếch đại ghi lại đạt đến mm - Thời gian đại diện cho tỷ lệ tạo fibrin ban đầu có liên quan mặt chức yếu tố đông máu huyết tương hoạt tính yếu tố ức chế lưu hành (đó PT APTT) - Sự kéo dài giá trị R hậu thiếu yếu tố đông máu, sử dụng chống đông (heparin), giảm nặng fibrinogen máu - Giá trị R rút ngắn đại diện cho hội chứng tăng đông  K = thời gian tạo cục đông - Được đo từ thời gian R đến điểm có khuếch đường vẽ đạt đến 20 mm - Thời gian đông máu đại diện cho khoảng thời gian hình thành cục đông tạo fibrin liên kết chéo - Thời gian bị ảnh hưởng hoạt tính yếu tố đông máu, fibrinogen tiểu cầu  Góc alpha (α) - Đây đường tiếp tuyến từ điểm bắt đầu thành lập cục đông đến đỉnh đường cong Góc biểu thị tốc độ hình thành cục đông - Các giá trị thấp xảy giảm fibrinogen máu giảm tiểu cầu ảnh hưởng đến chức tiểu cầu  Biên độ tối đa / G (MA/G: Maximum Amplitude/ G) - Đây biên độ lớn đường vẽ TEG phản ánh độ mạnh tuyệt đối cục đông Nó chức trực tiếp đặc tính động tối đa tương tác fibrin tiểu cầu qua GP IIb/IIIa, có tương quan với xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu - Những bất thường tiểu cầu, dù chất lượng giảm số lượng đủ nặng, làm rối loạn thật biên độ tối đa (MA) Có mối liên hệ phức tạp MA biểu đồ TEG số lượng tiểu cầu Mối liên hệ có ý nghĩa MA đáp ứng ngưng tập tiểu cầu với collagen ADP báo cáo 264 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC  Tan cục đông (Clot lysis) - Vấn đề biểu thị theo nhiều cách - Cục đông bình thường co lại theo thời gian, vậy, thấy thu hẹp MA - Phép đo LY30 đo giảm MA vào thời điểm cách 30 phút dự đoán trước sử dụng tham số tan ước tính theo phần trăm (EPL: Estimated Percent Lysis) Những tham số đại diện cho tan co đông - Cả hai phép đo phản ánh giảm bất thường biên độ theo chức thời gian phản ánh tính vẹn toàn cục đông tan cục đông Đường ghi đàn hồi đồ cục máu ước lệ biểu thị hình với diễn biến đông máu chuẩn Người ta dễ dàng nhận thấy phép ghi đàn hồi đồ cục máu cung cấp thông tin động học cục đông, độ mạnh tính ổn định, mà thông tin không cung cấp xét nghiệm labo thường quy Thuộc tính TEG khả xác định thay đổi không nhận biết trước số bệnh cảnh lâm sàng Người ta quan sát thấy biểu đồ thị mạnh tạo cục đông mạnh ổn định số tình trạng lâm sàng tiền huyết khối chắn  Tính tăng đông (hypercoaguability) Tăng góc alpha MA kèm với giá trị R ngắn xác định tình trạng tăng đông Đây điểm tập trung nhiều ý nhiều lĩnh vực, phần lớn yếu tố di truyền có nhiều khả phát triển trình bệnh lý huyết khối đột quỵ, bệnh mạch vành huyết khối tĩnh mạch sâu  Phát triển thuốc thử có yếu tố ức chế yếu tố hoạt hóa hệ thống TEG Haemoscope Sự phát triển chung TEG sử dụng công nghệ thuốc thử có yếu tố ức chế hoạt hóa có sẵn thị trường để xác định phần đặc biệt hệ thống đông máu Kaolin Các hiệu hoạt hóa tiếp xúc (tương đương với APTT) xác định cách sử dụng Kaolin - Yếu tố mô (Tissue Factor) Xét nghiệm tương đương với PT thực cách bổ sung yếu tố mô - Men heparinase Men biết chuyển heparin chuẩn thành dạng bất hoạt tương đối Vì cho phép sử dụng TEG để xem xét đông cục máu bệnh nhân sử dụng heparin đầy đủ, chạy THNCT Men đảo nghịch hiệu số LMWH 265 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân - “Ghi đồ” tiểu cầu [PlateletMapping (ADP axít arachidonic)] Khi nhiều can thiệp dược lý sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu trở nên rõ ràng công nghệ TEG nhắm đến vấn đề cách sử dụng công nghệ thuốc thử để xác định tác động can thiệp Hai nghiệm pháp phát triển sử dụng chất đồng vận ADP axít arachidonic để tạo giá trị MA sửa đổi (modified) sử dụng để đo mức độ ức chế thuốc kháng tiểu cầu gây - Thuốc thử fibrinogen chức Thuốc thử có chứa kháng thể đơn dòng thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu Khi thuốc thêm vào hệ thống, ức chế thành phần tiểu cầu (80%) sức mạnh cục đông biểu thị MA, từ cho thấy thành phần fibrinogen chức cục đông (bình thường 20%) Các kết có tương quan với phương pháp Clauss tiêu chuẩn vàng phòng thí nghiệm định lượng fibrinogen tạo cách tự động phần mềm  TEG nhanh (Rapid TEG) Thuốc thử có chứa yếu tố mô kaolin để hoạt hóa đầy đủ mẫu xét nghiệm tạo kết tương quan ACT (ACT correlated result) theo giây Nó cho phép xác định nhanh MA bệnh nhân Sử dụng thuốc, máu, chế phẩm máu (24): 2.1 Các thuật toán truyền máu dựa TEG (Thromboelastography – based transfusion algorithms) Một số trung tâm, Mount Sinai (New York), Southampton (UK), bệnh viện Harefield (Anh) đưa hệ thống TEG vào thuật toán truyền máu họ Protocol Mount Sinai Các phép đo sử dụng dựa TEG phần (celit có heparinase), với đếm tiểu cầu định lượng fibrinogen từ phòng xét nghiệm - Nếu giá trị R mẫu heparinase lớn hai lần giá trị phát mẫu có heparinase bệnh nhân cho protamine bổ sung - Nếu số lượng tiểu cầu < 100.000 MA < 45 mm thi sử dụng thêm tiểu cầu - Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP: Fresh Frozen Plasma) giá trị R hoạt hóa celite > 20mm, 10 phút sau trung hòa protamin - Sử dụng tủa lạnh fibrinogen thấp - Axít aminocoproic Epsion (amicar) cho trường hợp tan cục đông mức Sử dụng protocol cho thấy giảm có ý nghĩa việc sử dụng sản phẩm cầm máu so với protocol truyền máu thường quy họ 266 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2.2 Kiểm soát máu chế phẩm cầm máu: hướng phát triển tương lai (18) Người ta nhận biết rõ chảy máu sau mổ nhu cầu việc mổ lại để kiểm soát chảy máu kèm với tăng tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong sau mổ tim Liệu pháp thay sử dụng hồng cầu chế phẩm cầm máu từ huyết tương sản phẩm yếu tố góp phần vào tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong Các định lâm sàng để làm giảm tiếp xúc với máu chế phẩm máu người cho Mối liên hệ phức tạp truyền máu, tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong khó xác định Người ta phát truyền máu yếu tố nguy độc lập tử vong sau mổ tim Hơn nữa, truyền tiểu cầu kèm với nguy cao rối loạn chức tạng tử vong nguyên nhân chưa rõ Sự điều biến miễn dịch (Immune modulation) đóng vai trò quan trọng, loại bạch cầu máu người cho làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân trưởng thành sơ sinh bị bệnh nặng Do tính phức tạp vấn đề này, người ta khuyên nên thận trọng để tránh truyền máu trừ cần thiết nên sử dụng phương pháp có sẵn, an toàn đơn giản để làm giảm khả bệnh nhân cần truyền máu mổ tim Các định hợp lý để giảm tiếp xúc máu Người ta nhận thấy số người cho máu giảm dần, khoảng 6% năm tiếp tục giảm rõ Khuynh hướng nhiều yếu tố, nhiên việc bàn luận tiếp tục cộng đồng liên quan đến bênh Creutzfeldt-Jacob biến thể (vCJD: variant CreutzfeldtJacob disease) phải xem thành tố đóng góp có ý nghĩa Một số ước tính đặt giảm toàn người cho xảy vào khoảng 50% việc đưa vào sau test sàng lọc vCJD Vấn đề lại xem xét khuynh hướng có khả đảo ngược hay không, với tiến ý thức liên hệ cộng đồng gia tăng biện pháp luật đưa vào để làm giảm giới hạn tuổi người cho Điều phải xem đối lập với gia tăng dự đoán nhu cầu máu sản phẩm cầm máu xấp xỉ 4,9% vào năm 2008 Vai trò thật phân tích TEG sở cho phương pháp hợp vào việc kiểm soát cầm máu Thông tin chìa khoá toàn quy trình này, công nghệ mà không cung cấp thông tin liên quan thất bại khoa học logic phục vụ để làm nặng nề thêm nhiệm vụ kiểm soát lâm sàng phức tạp sẵn có 2.3 Các phương pháp làm giảm máu (21) - Các chiến lược học, - Các chiến lược dược lý, - Các phương pháp tiền phẫu - Các phương pháp gây mê 267 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân 2.4 Các phương pháp dược lý Liệu pháp dược lý thành phần chiến lược giảm thiểu máu truyền máu mổ tim lồng ngực Không ảnh hưởng kỹ thuật ngoại khoa tỉ mỉ, nhiên số trường hợp máu tránh khỏi Cả hai loại aprotinin axít tranexamic chất chống tiêu sợi huyết sử dụng rộng rãi lĩnh vực để làm giảm máu 2.5 Aprotinin Đây chất ức chế men serin protease không đặc hiệu (ức chế plasmin liều thấp, kallikrein liều cao, ức chế protein C hoạt hoá thrombin); với đặc tính chống tiêu sợi huyết nó, thuốc có hiệu việc dự phòng hoạt hoá tiểu cầu cách ngăn cản thụ thể hoạt hoá protease hoạt hóa thrombin (PAR1: Thrombin activated protease – activated receptor 1) dường ảnh hưởng đến đích chống viêm làm ngăn cản di trú bạch cầu Tính hiệu phụ thuộc liều phạm vi rộng phẫu thuật, phác đồ liều cao làm giảm nhu cầu máu chảy máu quanh mổ vào khoảng 2/3 lần; nhiên, tác dụng phụ báo cáo, kết nghiên cứu BART gần đây, việc sử dụng thường quy bị ngăn cản (precluded) 2.6 Axít tranexamic Axit tranexamic chất chống tiêu sợi huyết tổng hợp có hiệu ngăn cản tương tác plasminogen với fibrin thông qua tương tác với phần lại lysine Người ta chứng tỏ có giảm máu truyền máu không giảm với mức tương tự aprotinin Thuốc có chứng liều tối ưu an toàn Các nghiên cứu so sánh thuốc chống tiêu sợi huyết Liệu pháp chống tiêu sợi huyết nghiên cứu rộng rãi bệnh nhân mổ tim, với phép phân tích lồng ghép (meta-analyses) làm thuận lợi cho việc sử dụng chúng liên quan đến việc giảm tiếp xúc với máu đồng loại giảm máu sau mổ Cộng tác Cochrane nhận nghiên cứu so sánh aprotinin với axit tranexamic Cộng tác cho thấy xu hướng ý nghĩa để hưởng lợi nhóm aprotinin Duy thử nghiệm báo cáo sử dụng máy thu tế bào máu (cell salvage) Ở Southampton, Anh, 186 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị với ICS Protocol điều trị aprotinin triệu đơn vị ức chế kallikrein (m kiu) bắt đầu phẫu thuật, m kiu vào thời điểm chạy mồi THNCT, 0,5 m kiu giờ; nhóm TEA nhận 5g (bảng 2) 268 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC Bảng 2: Các kết nghiên cứu so sánh đặc tính tiết kiệm máu (blood – saving) thuốc chống tiêu sợi huyết Bệnh nhân Khối hồng cầu FFP Khối tiểu cầu Nhóm chứng 27 32 24 Nhóm TEA 20 14 10 Nhóm Aprotinin Số đơn vị Khối hồng cầu FFP Khối tiểu cầu Nhóm chứng 101 80 38 Nhóm TEA 60 32 16 Nhóm Aprotinin 17 14 Các tác dụng phụ khác biệt ý nghĩa nhóm, kết luận rút phác đồ dược lý mổ hiệu để sử dụng với ICS aprotinin Một phân tích đơn giản chi phí dựa giá máu Anh chứng tỏ hai loại thuốc chống tiêu sợi huyết làm giảm chi phí trung bình bệnh nhân vào khoảng 150 bảng Anh Gần đây, thử nghiệm Canada “Bảo tồn máu cách sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết: Một thử nghiệm ngẫu nhiên quần thể phẫu thuật tim” (BART: Blood conservation using Antifibrinolytics: A Randomized Trial in a Cardiac Surgery Population) đình tiến hành nghiên cứu sau nhiều bệnh nhân nhận aprotinin chết vòng 30 ngày đầu thử nghiệm này, so với bệnh nhân nhận thuốc chống tiêu sợi huyết khác axit Epsilon aminocaproic axit Tranexamic Điều vấn đề đặc biệt phẫu thuật mạch vành offpump, hội đồng loại 2.7 Yếu tố VIIa tái tổ hợp Yếu tố VIIa (Novoseven) chấp thuận để điều trị bệnh hemophilia có yếu tố ức chế Trong năm gần đây, người ta quan tâm nhiều đến việc sử dụng yếu tố VIIa xuất huyết nặng bệnh nhân hemophilia 89% bệnh nhân có phẫu thuật phức tạp mạch vành sử dụng THNCT có truyền máu đồng loại FVIIa sử dụng sở bệnh nhân định để cầm máu bệnh nhân chảy máu nặng sau nhận nhiều đơn vị máu chế phẩm máu Kartoutis đưa protocol Toronto cho bệnh nhân mổ tim lớn tuổi máu > lít sau mổ bệnh nhân nhận nhiều đơn vị khối hồng cầu, trải qua máu phòng mổ làm cản trở việc đóng xương ức, máu > 100 ml/giờ ICU máu không đáp ứng với điều trị thường quy Trong số 4630 bệnh nhân trải qua THNCT, 655 (14%) đáp ứng tiêu chuẩn, nhóm này, 114 bệnh nhân nhận liều FVIIa Nghiên cứu tập có tập hợp toàn nguy cao thường gặp có quy trình phẫu thuật phức tạp thời gian THNCT dài Những bệnh nhân nhận ≤ đơn vị 269 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân máu xếp vào nhóm điều trị sớm Các biến cố tác dụng phụ ghi nhận 24% nhóm không điều trị, 30% nhóm điều trị sớm 60% nhóm điều trị muộn Tuy nhiên, có nhiều hiệu làm bế tắc mà xem xét kỹ, gợi ý FVIIa kèm với kết tốt cho sớm Kết luận nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm đáng tin cậy chấp nhận Nhiều kiểm toán (audits) tương tự công bố từ Úc, Mount Sinai (New York), Illinois Chicago Ở Anh, Diprose cs mô tả nghiên cứu pilot gồm 20 bệnh nhân phẫu thuật phức tạp có nhiều khả bị chảy máu mức Những bệnh nhân sử dụng cách ngẫu nhiên với FVIIa giả dược sau THNCT sau trung hòa heparin Chỉ số 10 bệnh nhân nhóm FVIIa truyền máu đồng loại so với nhóm giả dược (p = 0,037) Ở nhóm FVIIa, 13 đơn vị máu chế phẩm máu sử dụng so với 103 đơn vị nhóm giả dược Những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành loại khỏi nghiên cứu Không có tác dụng phụ phát hiện, nhiên, chi phí thuốc làm hạn chế việc sử dụng FVIIa theo kiểu (23) 2.8 Các chế phẩm cô đặc phức hợp prothrombin (PCCs: Prothrombin complex concentrates) Despotis đo mối liên quan thay đổi cầm máu tiểu cầu yếu tố đông máu bệnh nhân trải qua THNCT Những bệnh nhân không chảy máu có số lượng tiểu cầu trung bình > 100.000 yếu tố phụ thuộc vitamine K (II, VII, IX X) giảm xuống 40% Những bệnh nhân có chảy máu vi mạch (microvascular bleeding) có trung bình thời gian THNCT so với nhóm không chảy máu vi mạch, yếu tố đông máu họ thấp 10-30% Vì vậy, protocol Wessex khuyến cáo đo INR phần protocol họ, khuyên sử dụng FFP PCCs PCCs chế phẩm cô đặc thể tích thấp yếu tố II, VII, IX X, mà khuyến cáo sử dụng đối nghịch khẩn cấp trường hợp sử dụng thuốc chống đông đường uống (warfarin) ngày sử dụng nhiều sản phẩm thay nhanh chóng tích thấp FFP mổ tim Đánh giá lâm sàng tiền phẫu (25): Thầy thuốc nên dự đoán lập kế hoạch trước tình mà cần truyền máu cố gắng làm giảm khả bệnh nhân thật cần truyền máu Xác định bệnh nhân đặc biệt cầm máu nên đưa vào: - Chẩn đoán rối loạn chảy máu: rối loạn chảy máu không chẩn đoán trước phổ biến dẫn đến sử dụng nhiều máu người cho bệnh trước mổ Xem xét vấn đề đặc biệt tiền sử chảy máu việc xác định tiền phẫu chuẩn - Xác định việc sử dụng thuốc bệnh nhân, khả thuốc có 270 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC khuynh hướng làm tăng chảy máu tác động đến phục hồi không: nhiều thuốc sử dụng phổ biến làm tăng thời gian chảy máu (aspirin, NSAIDs, coumarins) Một số thuốc ngừng trước mổ, thuốc khác cần tiếp tục sử dụng, nhóm phẫu thuật cần phải nhận biết vấn đề - Xác định vấn đề mà cần can thiệp chuyên gia (ITP, PTP) - Niềm tin bệnh nhân (ví dụ Jehovan’s Witnesses) Chẩn đoán rối loạn chảy máu Mặc dù hầu hết khiếm khuyết cầm máu bệnh nhân nhập viện mắc phải, rối loạn di truyền nhẹ tiềm ẩn biểu bệnh viện, bệnh hemophilia thể nhẹ (thiếu yếu tố VIII), bệnh hemophilia B thể nhẹ (thiếu yếu tố IX), hemophilia C thể nhẹ (thiếu yếu tố XI), tất bệnh nhân có APTT kéo dài Nếu bệnh nhân phát bị hemophilia cần có chuyên gia huyết học khuyến cáo cách điều trị tốt cho bệnh nhân Việc điều trị thay đổi từ sử dụng DDAVP trước mổ thuốc chống tiêu sợi huyết sau mổ đến việc cung cấp liều đặn yếu tố thay tái tổ hợp mà theo dõi TEG Nếu không thông báo trước, yếu tố thay tái tổ hợp sẵn tất bệnh viện hành chánh Đánh giá thuốc sử dụng Các thuốc chống tiểu cầu Clopidrogel gây ức chế tiểu cầu qua chế khác với aspirin, sau đặt stent, hai thuốc thường sử dụng phối hợp Đã có chứng cho thấy nguy xuất huyết gia tăng hai thuốc sử dụng đồng thời Số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc chống tiểu cầu ngày gia tăng Tất thuốc NSAIDs, dipyridamole, aspirin clopidogel có liên quan đến tăng máu phẫu thuật Một cách lý tưởng, thuốc nên ngừng trước phẫu thuật phép chức tiểu cầu trở bình thường Thời gian đào thải thuốc để bảo đảm chức tiểu cầu bình thường khác NSAIDs cung cấp ức chế cyclooxygenase có hồi phục, hiệu chống tiểu cầu thuốc phụ thuộc vào thời gian bán huỷ (thường nhiều giờ) Aspirin clopidrogel dẫn đến ức chế không hồi phục ngưng tập tiểu cầu quãng đời tiểu cầu (khoảng 10 ngày) Các thuốc cần ngừng ngày để tin có chức tiểu cầu đầy đủ Tuy nhiên, việc cân nhắc kỹ phải xem xét nguy kèm với việc ngừng sử dụng thuốc bệnh nhân phẫu thuật Nhiều bệnh nhân biểu tái tưới máu mạch vành khẩn cấp sau thất bại với thủ thuật đặt stent động mạch vành Những bệnh nhân thường sử dụng aspirin clopidrogel Xuất huyết trình phẫu thuật sau vấn đề lớn Trong trường hợp này, sử dụng thuốc TEG hữu ích, 15% bệnh nhân có chức tiểu cầu bình thường điều trị với 271 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân thuốc chống tiểu cầu, nhiều người khác mức độ rối loạn chức tiểu cầu khác Clopidrogel tiền thuốc (pro-drug) Chất chuyển hoá hoạt động tuần hoàn khoảng 18 sau liều cuối cùng, ức chế tiểu cầu (nội sinh hay truyền vào) diện suốt thời gian Tốt phẫu thuật nên trì hoãn 24 sau liều clopidrogel cuối Phẫu thuật bệnh nhân điều trị clopidrogel ngày nên trì hoãn, Nếu phẫu thuật cấp cứu thật nên chuẩn bị tiểu cầu để truyền cân nhắc việc sử dụng aprotinin Trì hoãn mổ 24 gìơ sau liều cuối clopidrogel cải thiện đáp ứng truyền tiểu cầu Warfarin Với bệnh nhân điều trị chống đông đường uống, ngừng warfarin ngày trước mổ đủ bắt đầu liều trì thông thường vào buổi tối sau phẫu thuật Nếu họ có van tim học có tiền sử huyết khối tĩnh mạch giai đoạn nên bảo vệ heparin Sau ngừng warfarin, INR trước mổ > 2,5 liều nhỏ vitamin K (1-2 mg) sử dung Các kỹ thuật gây mê để làm giảm máu (19, 23) Có số điều mà nhà gây mê phẫu thuật viên làm để làm giảm máu trình mổ: - Đặt bệnh nhân tư cho giảm thiểu lượng máu tĩnh mạch đến phẫu trường - Sử dụng chất co mạch chỗ, - Sự nối tiếp thủ thuật nhiều giai đoạn (ví dụ thủ thuật cầu nối động mạch vành, phẫu thuật viên lấy tĩnh mạch hiển bác sĩ khác mở ngực chuẩn bị Người thu tĩnh mạch hiển cần gần vị trí mổ trước tiến lên hỗ trợ phẫu thuật ngực) - Cũng có số thủ thuật mà giúp làm giảm máu như: + Dự phòng cao huyết áp, + Giảm thiểu thời kỳ hạ nhiệt + Hạ huyết áp 272 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC IV Kết luận Xuất phát từ thực tế yêu cầu phẫu thuật tim mạch ngày tăng việc đầu tư sở vật chất, trang thiết bị máy móc, ngày tăng cường; với việc đào tạo cán chuyên sâu ngày phát triển, dẫn tới chất lượng điều trị ngày tốt Đi đôi với phát triển lâm sàng trung tâm điều trị lớn, việc đầu tư cận lâm sàng vấn đề quan trọng Không thể có phẫu thuật giỏi mà cần labo đông – cầm máu với hiểu biết đầy đủ để ứng dụng, với trung tâm truyền màu phải phát triển để cung cấp sản phẩm máu phù hợp Đó ba gắn kết, với gây mê hồi sức phối hợp nhịp nhàng, ăn ý, trở thành “bộ tứ” định kết phẫu thuật lồng ngực tim mạch Đặc biệt phẫu thuật cầu nối động mạch vành có sử dụng THNCT, cho thấy gây ra: - Hoạt hóa tiêu sợi huyết - Rối loạn chức tiểu cầu - Giảm số lượng tiểu cầu giảm nồng độ yếu tố đông – máu Các rối loạn trên, gần giới thiệu phương tiện xét nghiệm đông máu “tại giường” (near patient) làm thuận lợi nhiều việc đánh giá, kể máy ghi đàn hồi cục máu (TEG) Hemoscope Hậu rối loạn dẫn tới chảy máu biểu sau mổ mức độ máu khác Hai nguyên nhân là: - Do phẫu thuật thất bại khâu buộc cầm máu vị trí phẫu thuật - Không phẫu thuật tổn thương đường đông máu bởi:  Do chỉnh thủ thuật trường hợp THNCT (vòng tuần hoàn hậu cầm máu)  Trung hòa heparin không hoàn toàn Protamin sulphate  Do sử dụng thuốc chống tiểu cầu  Do rối loạn cầm máu có sẵn (trên bệnh nhân bị bệnh Hemophilia, Von Willebrand)  Sử dụng thuốc chống đông đường uống không “chuyển đổi” Từ cần thiết phải sử dụng máu chế phẩm máu để kiểm soát tình trạng máu, có thuật toán truyền máu dựa TEG Từ kinh nghiệm giới với tiến năm gần đây, muốn thông tin với bạn lâm sàng ban chuyên ngành HHTM tham khảo, chắn học hỏi tham khảo nhiều vấn đề bổ ích 273 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân TÀI LIỆU THAM KHẢO I Tiếng Việt 1.Nguyễn Quốc Anh cs (2006) nhận xét kết gây mê mổ tim tuần hoàn thể năm BV Bạch Mai, Y học thực hành, (10), tr.25 - 28 2.Nguyễn Quốc Kính (2005), Xác định yếu tố nguy rối loạn chức thận tuần hoàn thể, Tạp chí nghiên cứu Y học, 34 (2), tr.63 – 67 3.Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh cs, Nhận xét kết gây mê mổ tim có tuần hoàn thể năm BV Bạch Mai, Y học lâm sàng, tr.149 – 154 4.Nguyễn Ngọc Minh, Phan Thị Thùy Hoa cs (2001), Nhận xét phác đồ đông máu, đánh giá hiệu điều trị kháng đông mổ tim hở BVTW Huế, Các báo cáo khoa học – Hội thảo lần thứ Huyết học Tp HCM, tr.20 5.Nguyễn Ngọc Minh(2007) Bài giảng huyết học truyền máu sau ĐH, NXB Y học Hà Nội 6.Hồ Thị Thiên Nga (2006) Nhận xét số biến đổi huyết học bệnh nhân mổ tim với THNCT BV Việt Đức, Tạp chí Y học thực hành, (545) tr.7-11 7.Hồ Thị Thiên Nga (2008) Giá trị số xét nghiệm đông máu dự đoán chảy máu sau mổ tim với THNCT, Tạp chí Y học Việt Nam 348 - Kí yếu công trình nghiên cứu KH HHTM, Nha Trang tháng 4/2008, tr.744 - 752 8.Nguyễn Thị Nga, Đỗ Mai Dung (2002) Đánh giá việc sử dụng máu mổ tim có THNCT (1997 – 2000) Tạp chí Ngoại khoa (1), tr.31 - 35 9.Bùi Đức Phú (2000), Phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh có hỗ trợ THNCT BVTW Huế, Thời Y dược học (10), tr.241 – 244 10.Bùi Đức Phú, Trần Thúc Khang (2004), Áp dụng hệ thống đánh giá nguy phẫu thuật tim châu Âu phẫu thuật tim hở BVTW Huế, Tạp chí Ngoại khoa(2, tr 15–21 11.Đồng Sĩ Sằng (2007), Nghiên cứu rối loạn cầm máu bệnh nhân tim bẩm sinh, mổ tim hở BVTW Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học – Trường ĐH Y dược Huế, tr.4 – 20 12.Đồng Sĩ Sằng cs (2008) Đánh giá chức tiểu cầu bệnh nhân tim bẩm sinh phẫu thuật tim hở BVTW Huế Tạp chí Y học Việt Nam tập 348,tr 792 – 802 13.Hoàng Thị Anh Thư (2010) Nghiên cứu biến đổi số huyết học bệnh nhân mổ tim hở THNCT TT Tim mạch BVTW Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học–ĐH Y dược Huế 14.Trần Quyết Tiến (2003) phẫu thuật tim bẩm sinh BV Chỡ Rẫy (2000 – 2002), Nghiên cứu Y học Tp.HCM (1), tr.69 – 73 15.Hồ Huỳnh Quang Trí(2003) Kết bước đầu phẫu thuật bắc cầu nối Viện tim Tp.HCM, Kỉ yếu đề tài KH Hội nghị tim mạch miền Trung mwor rộng lần 2.tr.248-249 274 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC II.Tiếng Anh 16.Mack MJ, Pfister A, Bachand D, et al (2004) Comparison of coronary bypass surgery with anh without cardiopul-monary bypass in patiens with multivessel disease J Thorac Cardiovasc Surg ; 127:167-73 17.Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, et al (2004) Comparison of structured use of laboratory tests or nearpatient asssessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery Br J Anasesth; 92 (2): 178-86 18.Diprose P, Herbertson MJ, O’Shaughnessy D, Deakin CD, Gill RS (2005) A randomised double-blind placebo-controlled trial of antifibrinolytic therapies used in addition to intra-operative cell salvage, Br J Anaesth; 94(3) 271-8 19.Agarwal S, Coakely M, Reddy K, Riddell A, Mallett S (2004) A comparison of the platelet function analyzer and modified TEG with light transmission platelet aggregometry Anaesthesiology; 105(4): 676-83 20.Gwozdziewicz M, Nemec P, Zezula R, Novotny J (2006), Acute aortocoronary bypass thrombosis, Kardiochirurgia I Torakochirurgia Polska; 3(2): 214-16 21.Fergusson MHA, Hébert PC, Mazer D, et al (2008) A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery: the BART Study N Engl J Med;358(22) 2319-31 22.Despotis G, Avidan M, Lublin DM (2005), Off-label use surgery, Ann Thorac Surg; 80:35 23.Kartoukis K, Yau TM, Riazi S, et al (2006) Determinants of complications with recombinant factor VIIa for refractory blodd loss in cadiac surgery, Can I Anaesth;53(8):802-9 24.Despotis GJ, Joist JH, Goodenough LT (1997) Monitoring of haemostasis in cardiac surgical patients: impact od point-of-care testing on blood loss and transfusion out-comes Clin Chem; 43: 1684-96 25.Denise o’ shaughnessy and Rai Gill(2009) cardiothoracic surgery – Pratical hamostatis and thrombosis,1994 – 2007 275