XÉT NGHIỆM CẦM MÁU, ĐÔNG MÁU,ứng dụng trên lâm sàng
XÉT NGHIỆM CẦM MÁU ĐÔNG MÁU ứng dụng lâm sàng I SỨC BỀN MAO MẠCH Nguyên lý Số nốt xuất huyết xuất vị trí chọn trước sau thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu áp lực định trước (dùng dải đo huyết áp) Trị số bình thường 2.1 Phương pháp giảm áp Trị số giảm áp tối thiểu làm xuất nốt xuất huyết Nếu trị số 15 cm Hg, kết luận giảm sức bền mao mạch 2.2 Phương pháp tăng áp Bình thường, số nốt xuất huyết xuất phải nốt Khi số nốt xuất huyết nhiều 7, kết ghi dương tính Giải thích kết - Sức bền mao mạch phụ nữ trẻ em người lớn nam giới - Sức bền mao mạch giảm giảm tiểu cầu, viêm mạch độc tố hay dị ứng thiếu vitamin C Đôi XN dương tính rối loạn chức tiểu cầu, bệnh v-W số trường hợp thời gian máu chảy kéo dài mà khác thường tiểu cầu huyết tương - Không nên thực XN với dây garô II THỜI GIAN MÁU CHẢY (TS) Phương pháp Duke 1.1 Nguyên lý Dùng kim chủng tạo vết thương nằm ngang vùng dái tai đo thời gian máu chảy 1.2 Trị số bình thường - phút Phương pháp Ivy 2.1 Nguyên lý Đo thời gian máu chảy vết thương mặt duỗi cẳng tay, áp suất định 2.2 Trị số bình thường Thay đổi từ - phút Giải thích kết Thời gian máu chảy kéo dài gặp số bệnh lý sau: - Giảm số lượng tiểu cầu - Chất lượng tiểu cầu - Giảm sức bền thành mạch có giảm tiểu cầu - Thương tổn thành mạch dị ứng hay độc tố - Bệnh von- Willebrand - Thiếu nặng yếu tố II, V, VII X III ĐẾM TIỂU CẦU, QUAN SÁT HÌNH THÁI, ĐỘ TẬP TRUNG Đếm tiểu cầu - Trị số bình thường: 150 - 350x 109/l - Số lượng tiểu cầu giảm trong: Xuất huyết giảm tiểu cầu, Suy tuỷ xương, Lơ xê mi cấp, Sốt xuất huyết, Sau tia xạ sau hoá trị liệu, Do số thuốc có độc tính với tiểu cầu, Một số trường hợp hội chứng rối loạn sinh tuỷ, Đông máu nội mạch lan toả (DIC) - Số lượng tiểu cầu tăng chủ yếu gặp hội chứng tăng sinh tuỷ Quan sát hình thái độ tập trung tiểu cầu - Tiểu cầu bắt màu tím nhạt, nhân, kích thước 1-4µm, tế bào chất suốt có hạt đỏ, đứng thành cụm (≥ tiểu cầu) + Tiểu cầu có kích thước to, gấp 2-3 lần tiểu cầu bình thường; to lymphocyt (TC khổng lồ) Một số có nhân giả loạn dưỡng, có chân giả, ngưng tập TC có kích thước nhỏ, thường kèm theo giảm vật chứa tiểu cầu + Độ tập trung tiểu cầu Tăng hội chứng tăng sinh tuỷ Giảm số bệnh lý máu: suy tuỷ xương, lơ xê mi cấp, bệnh Glanzmann, Dengue xuất huyết IV CO CỤC MÁU Nguyên lý Định tính hay định lượng mức độ co cục đông fibrin sau máu đông ống nghiệm thuỷ tinh 1.1 Chẩn đoán h/chứng kháng phospholipid Gồm tiêu chuẩn lâm sàng + tiêu chuẩn sinh học (2 lần xét nghiệm cách tuần) * Lâm sàng - Huyết khối tĩnh mạch động mạch mạch máu nhỏ - Thai bệnh lý: + Một hay nhiều lần thai lưu không giải thích được, thai > 10 tuần + Một hay nhiều lần sinh non, thai bình thường 34 tuần, trước 34 tuần tiền sản giật suy thai + lần thai lưu không giải thích được, thai < 10 tuần (loại trừ nguyên nhân giải phẫu, hormon mẹ bất thường nhiễm sắc thể bố mẹ) * Sinh học: Kháng thể kháng phospholipid - Anticardiolipin (aCL): kỹ thuật Elisa - Kháng đông lupus (LA): kỹ thuật đông máu 1.2 Các test đông máu phát kháng đông lupus * Test phát - Nghi ngờ có kháng đông lupus xét nghiệm đông máu phụ thuộc phospholipid kéo dài, thường APTT (TCA), tốt dùng thuốcc thử nhạy cảm với kháng đông lưu hành (Silimat Bio Merieux, PTT-LA Stago ) Tuy nhiên, APTT bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán, dùng thuốc thử nhạy cảm phát LA khoảng 50 75% - Thời gian thromboplastin pha loãng (TTD) thời gian Quick thực với dung dịch thromboplastin pha loãng 1/500 Test nhạy cảm đặc hiệu, xác định số theo công thức: Chỉ số = Thời gian mẫu trộn (bệnh + chứng)/ Thời gian chứng Chỉ số > 1,2 : test dương tính 1,1 - 1,2: Nghi ngờ < 1,1: test âm tính - Thời gian nọc rắn viper Russell pha loãng (DRVVT): test phát nhạy cảm, không bị ảnh hưởng thiếu yếu tố đường nội sinh hay yếu tố VII * Xác định diện chất ức chế Dùng test đo APTT trộn lẫn để xác định diện LA APTT kéo dài so với mẫu chứng kết hợp dấu hiệu lâm sàng Dùng mẫu bệnh (B), chứng (C) nước muối sinh lý (ϕ) pha loãng mẫu để đo APTT, mẫu đo gồm C, C+ϕ, B, B+ϕ, C+B, C+B/2, C+B/4, C+B/8, C+B/16 Kết 1, B+ϕ tương tương với B C+B > C+ϕ Có kháng đông lưu hành 2, B+ϕ > với B C+B tương đương C Không có kháng đông lưu hành Hoặc tính số Rosnier (RI) (C + B) - C RI = x 100 B RI > 15: Có kháng đông lưu hành RI từ 12 - 15: Nghi ngờ RI < 12: Không có kháng đông lưu hành * Xác định phụ thuộc phospholipid chất ức chế Để phân biệt với chất ức chế đặc hiệu yếu tố đông máu Sử dụng test trung hòa nồng độ cao phospholipid, thời gian đông ngắn lại chứng tỏ có kháng đông lupus, thường dùng thuốc thử thương mại dựa nguyên lý APTT Staclot LA Stago DRVVT * Loại trừ bất thường đông máu khác kèm với LA Ví dụ: Trước APTT kéo dài cần loại trừ thiếu yếu tố đông máu nội sinh Chất ức chế đặc hiệu yếu tố đông máu - Hiếm gặp kháng đông lupus nhiều, chất ức chế đặc hiệu yếu tố đông máu gây tình trạng giảm đơn độc yếu tố đích rối loạn chức có khuynh hướng gây chảy máu - Những chất ức chế thường dị kháng thể, xuất cá thể bị thiếu hụt bẩm sinh yếu tố truyền bổ sung yếu tố - Các chất ức chế tự kháng thể, gặp bệnh lý rối loạn miễn dịch, nhiễm trùng, bệnh lý tân sinh, dùng thuốc không rõ nguyên nhân 2.1 Kháng yếu tố hệ thống tiếp xúc (XII, XI, prekallicrein) Ngoại trừ anti XI, thường dấu hiệu chảy máu 2.2 Kháng yếu tố VIII, IX, Willebrand Anti VIII kháng đông lưu hành đặc hiệu thường gặp Ngoài bệnh Hemophilia, anti VIII gặp bệnh lý tự miễn (lupus, viêm đa khớp dạng thấp), da liễu, u lympho, đa u tủy xương, thuốc, sau sinh biểu lâm sàng gần giống với hemophilia Anti Willebrand gặp bệnh lý miễn dịch, tân sinh hội chứng tăng sinh lympho với biểu chảy máu da, niêm mạc 2.3 Kháng yếu tố VII, X, V, anti IIa, anti I, anti XIII V TĂNG TỔNG HỢP CÁC PROTEIN ĐÔNG MÁU Hội chứng viêm - Tăng Fibrinogen máu (có thể 10 - 12g/l) gây kéo dài TT kéo dài PT, APTT - Tăng yếu tố VIII (và von Willebrand) làm APTT ngắn lại Mang thai Gây tình trạng tăng đông, nhìn chung yếu tố đông máu có khuynh hướng tăng thời kỳ mang thai, số chất ức chế đông máu giảm tiêu fibrin tiềm tàng - Tiểu cầu: trường hợp giảm nhẹ hòa loãng máu, số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể, chức không bị rối loạn - Yếu tố von Willebrand: Tăng cao (2 - lần bình thường) - Yếu tố đông máu: Fibrinogen tăng từ tháng đầu, đạt - 7g/l vào cuối thai kỳ, yếu tố VII tăng 200 - 300%, II, X, V tăng vừa (150 200%), yếu tố VIII tăng với von Willebrand Lượng yếu tố trở lại bình thường - tuần sau sinh, ngoại trừ yếu tố VII giảm nhanh sau sinh - Các chất ức chế đông máu: antithrombin giảm vừa (10%) trửo bình thường sau sinh 10 ngày Protein C tăng vào tháng tăng sau sinh Protein S giảm đáng kể (50%) vào tháng giữa, bình thường vài tuần sau sinh - Biến đổi trình tiêu fibrin + Tăng plasminogen + Hoạt tính tiêu fibrin tăng, sau giảm dần vào tháng tăng lại sinh + PAI tăng từ tuần thứ 20, giảm nhanh sau sinh bình thường sau ngày + PAI nguồn gốc từ thai xuất từ tuần thứ 8, giảm xuống sau sinh - Dấu hiệu sinh học hoạt hóa đông máu thời kỳ mang thai bình thường Suy thận - Suy thận mạn thường có biểu chảy máu, thường bất thường cầm máu kỳ đầu - Hội chứng thận hư gây tình trạng tăng đông VI TRUYỀN MÁU Ồ ẠT VÀ HÒA LOÃNG MÁU Truyền máu ạt Các bất thường đông máu thường gặp biến chứng chảy máu truyền máu ạt gặp - PT APTT keó dài, yếu tố đông máu giảm tiêu thụ Bệnh lý đông máu tiêu thụ xảy tổn thương giải phóng yếu tố tổ chức, kéo dài mức độ nặng shock giảm thể tích, giảm thân nhiệt nhiệt độ sản phẩm truyền - Truyền lượng máu lớn đưa vào thể lượng chống đông citrat, làm bất hoạt Ca++ gây rối loạn đông máu - Giảm tiểu cầu Hòa loãng máu - Tiểu cầu yếu tố đông máu bị hòa loãng gây chảy máu Hct < 30% - Trong số dung dịch thay huyết tương, có dextrans có khả ức chế trực tiếp đông máu, không phụ thuộc hiệu lực hòa loãng, tắc động có mức độ: + Giảm von Willebrand huyết tương, gây kéo dài TS (xảy vài sau truyền làm thay đổi cấu trúc đa phân von Willebrand giảm đa phân trọng lượng phân tử cao) + Thay đổi tình trạng polymer hóa fibrin, tạo cục đông nhạy cảm với tiêu fibrin [...]... 3 Giải thích kết quả - Một thời gian máu đông bị rút ngắn không có ý nghĩa đáng lưu ý - XN chỉ có giá trị giới hạn dù tuân hành nghiêm ngặt, chính xác mọi tiêu chuẩn đòi hỏi - XN không đặc hiệu - Một thời gian máu đông bình thường không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình thường Phải đối chiếu với kết quả các XN đông máu khác VI THỜI GIAN PHỤC HỒI CALCI ( HOWELL) 1 Nguyên lý Khi máu được chống đông... Một thời gian phục hồi calci bị rút ngắn không phản ánh 1 tình trạng tăng đông 3 Giải thích kết quả - Thời gian phục hồi calci ít nhạy và tuỳ thuộc rất nhiều vào các điều kiện XN nên chỉ có giá trị giới hạn Tuy nhiên, đây là 1 XN đơn giản, nhạy hơn thời gian máu đông Lee-White và cho phép phát hiện được 1 khác thường đông máu (ngoại trừ trường hợp thiếu yếu tố VII) dễ dàng hơn Ngoài ra, đây cũng là... chỉ phụ thuộc vào nồng độ yếu tố II (prothrombin) và các yếu tố biến đổi prothrombin: V, VII và X, với điều kiện là lượng fibrinogen huyết bình thường và không có chất kháng đông 2 Kết quả Mỗi phòng XN phải tự lập lấy giới hạn bình thường PT của huyết tương chứng từ 12 đến 15 giây Kết quả có thể biểu thị theo các đơn vị giây, % tiêu thụ prothrombin hoặc đơn vị INR Một thời gian prothrombin được gọi... giờ đầu, tuỳ mức độ: + 0 - 15 phút: Tiêu sợi huyết cấp + 15 - 30 phút: Tiêu sợi huyết trung bình (vừa) + 30 - 45 phút: Tiêu sợi huyết nhẹ + 45 - 60 phút: Tiêu sợi huyết thoáng qua 3 Ý nghĩa Đây là một XN cần thiết để: - Chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin tiên phát hoặc thứ phát và phát hiện tình trạng tiêu fibrin tiềm tàng (nhất là trong xơ gan và trước khi mổ tim) - Theo dõi điều trị tiêu huyết khối ... ý - XN có giá trị giới hạn dù tuân hành nghiêm ngặt, xác tiêu chuẩn đòi hỏi - XN không đặc hiệu - Một thời gian máu đông bình thường nghĩa chế đông máu bình thường Phải đối chiếu với kết XN đông... dị ứng thiếu vitamin C Đôi XN dương tính rối loạn chức tiểu cầu, bệnh v-W số trường hợp thời gian máu chảy kéo dài mà khác thường tiểu cầu huyết tương - Không nên thực XN với dây garô II THỜI GIAN... Giải thích kết - Thời gian phục hồi calci nhạy tuỳ thuộc nhiều vào điều kiện XN nên có giá trị giới hạn Tuy nhiên, XN đơn giản, nhạy thời gian máu đông Lee-White cho phép phát khác thường đông