nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương

Ởphụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêmnhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung.. Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh dự phòng dựa vào kết quả cấy tầ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- 

 -PHAN THỊ KIM DUNG

nghiªn cøu nhiÔm liªn cÇu khuÈn nhãm b

ë phô n÷ cã thai tõ 28 tuÇn T¹I BÖNH VIÖN pHô S¶N TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- 

 -PHAN THỊ KIM DUNG

nghiªn cøu nhiÔm liªn cÇu khuÈn nhãm b

ë phô n÷ cã thai tõ 28 tuÇn T¹I BÖNH VIÖN pHô S¶N TRUNG ¦¥NG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80% [1] Ởphụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêmnhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung Do đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, thaichết lưu, nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm khuẩn hậu sản ở mẹ Trong đó nguyênnhân được nói đến nhiều nhất là do liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B) [2],[3] Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì đẻ non là một vấn

đề sức khỏe cần được quan tâm Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam khoảng 6,8 - 11,8% Córất nhiều nguyên nhân gây đẻ non trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạngviêm âm đạo do LCK nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế đẻ non Trongnhững năm gần đây mặc dù tỷ lệ đẻ non có khuynh hướng giảm dần nhưng đâyvẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa Vì vậy, việc phát hiện các yếu tốnguy cơ trong đẻ non, nhất là tầm soát và điều trị sớm trình trạng viêm âm đạo

do LCK nhóm B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đẻ non, hạn chế biếnchứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh

Ngoài ra, nhiễm khuẩn sơ sinh cũng là vấn đề thường gặp với tần suất 3 - 6 /1.000 trẻ sinh sống, nó làm tăng tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh Nguyên nhân gâynhiễm khuẩn có thể do nhiều loại vi sinh vật khác nhau trong đó LCK nhóm Bchiếm 30 – 40 % trong số các nhiễm khuẩn do vi khuẩn [4] Và mặc dù đượcchăm sóc trong điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễmLCK nhóm B khởi phát sớm sẽ tử vong [5] LCK nhóm B thường gây nênnhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình và

tỉ lệ tử vong cao Lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ sang con trong khi sinh dẫnđến nhiễm khuẩn sơ sinh nguy hiểm Những người lành mang mầm bệnh này lạithường gặp, chiếm 10-35%, đặc biệt ở âm đạo và trực tràng Schrag và cộng sự

(2002, 2003) đã báo cáo tỷ lệ mang mầm bệnh này là 20-30% trong thai phụ cótuổi thai trung bình là 35 tuần [6] Hầu hết họ không biết rằng LCK nhóm Bđang “sống” trong cơ thể mình bởi chúng hoàn toàn không gây hại và không cóbất kỳ biểu hiện nào.

Do tác hại có thể dẫn đến tử vong của nhiễm LCK nhóm B ở trẻ sơ sinh nên

từ những thập niên 80 nhiều tác giả đã cố gắng tìm cách phòng ngừa lây nhiễmLCK nhóm B từ mẹ sang con Khi chưa có chiến lược dự phòng bằng khángsinh, tỉ lệ trẻ nhiễm LCK nhóm B khoảng 1,5/1000 trẻ đẻ sống và tỉ lệ tử vong

sơ sinh do bệnh lý này lên tới 50% Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh

dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm từ âm đạo – trực tràng TT) khi thai kỳ ở tuổi thai 35 – 37 tuần, tỷ lệ sơ sinh bị nhiễm khuẩn và tử vong

(ÂĐ-do bệnh lý này đã giảm đáng kể [7] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiệnchưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này

Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [8]

Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào

cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ởphía sau Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tửcung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ởngười chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơnláng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn Sau khi đẻ cổ tử cungrộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều

như trước khi đẻ Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cungchiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơitiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung Lỗngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dàykhoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụngchế nhầy Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhậpvào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục.

1.1.2 Dịch âm đạo.

- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong

ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết

ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo (tiết ra từ các tổ chức vàmao mạch của âm đạo đã trưởng thành) Dịch tiết âm đạo có thể gia tăng ởgiữa chu kỳ kinh nguyệt do chất nhầy cổ tử cung gia tăng

- Các thành phần của dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm nước, điệngiải, các mảnh tế bào chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo bị bong ra, quần thế

vi sinh vật không gây bệnh, acid béo hữu cơ, protein và các hợp chấtcarbohydrate

- Bình thường, dịch âm đạo trắng trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳkinh nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịchsinh lý Dịch tiết sinh lý âm đạo có đặc điểm là không bao giờ gây ra cáctriệu chứng cơ năng như: kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không cómùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị Khi bị nhiễmkhuẩn, dịch âm đạo thay đổi, xét nghiệm dịch âm đạo thấy các vi sinh vậtgây bệnh khác nhau

1.1.3 Tính chất sinh hóa của dịch âm đạo.

Dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein,urê, acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl

1.1.4 Độ pH âm đạo.

Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyểnthành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlin Nồng độ glycogen dự trữ trong

tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen

1.1.5 Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo.

Dịch âm đạo thường chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ ml, gồm trực khuẩnDoderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩnDoderlin chiếm khoảng 50 - 88% [9] Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật cótrong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động Mất sự cân bằng này có thểdẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [10]

Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khichúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [10], [11]

Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương Để tựbảo vệ, ngoài sự bền vững của biểu mô vẩy, còn có một số cơ chế khác:

+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gâybệnh phát triển Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự cómặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo Các vi khuẩnnày chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic

+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịchnày có enzym kháng khuẩn

+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn nhưlysozym, peroxidase, lactoferin.

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu

Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng cácnếp và nhú Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím Dưới ảnhhưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợpvới sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thànhchất nhầy cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virus vào buồng tửcung [9]

Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạchmạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [12]

1.2.2 Thay đổi về sinh lý

Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sựtổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo Khi các tế bào này bong ralàm giải phóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này

và chuyển hóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8 – 4,6trong khi có thai [12] Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo pH nàyngăn cản sự phát triển của vi khuẩn nhưng lại làm dễ dàng cho sự phát triểncủa nấm [11]

1.3 Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới tường gặp ở phụ nữ có thai và ảnh hưởng đến thai nghén

Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm : Viêm âm hộ,viêm âm đạo và viêm cổ tử cung Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn,virus, ký sinh trùng Sau đây là một vài tác nhân gây bệnh thường gặp.

1.3.1 Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida

Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm nhiễmđường sinh dục dưới ở phụ nữ, là loại nấm hạt men thuộc lớp Adelomycetes

Tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở phụ nữ có thai dao động khoảng 54,4% - 61,3%.Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong lúc sinh Bệnh lây truyền dodịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ da của người mang bệnh

Khi có thai biểu mô âm đạo quá sản giải phóng Glycogen, trực khuẩnDoderlin trong âm đạo phân hủy Glycogen thành acid lactic làm pH âm đạoxuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển [11]

Chẩn đoán nhiễm nấm bằng cách soi tươi hoặc nuôi cấy Điều trị bằngcách dùng các thuốc kháng nấm cho cả vợ và chồng

Khi có thai viêm âm đạo do nấm Candida thường tại chỗ và có thể điềutrị khỏi Trẻ sơ sinh có thể nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đường âmđạo với các hình thái hay gặp là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.

Trichomonas vaginalis là trùng roi chuyển động, hình tròn Đây cũng làbệnh lý lây truyền qua đường tình dục Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Trichomonasvaginalis ở phụ nữ có thai dao động từ 3% - 6% Triệu chứng lâm sàngthường gặp là ra nhiều khí hư, mùi hôi, màu vàng hoặc xanh, loãng, có bọt,ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau Đặt mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo viêm đỏ,

cổ tử cung viêm đỏ

Chẩn đoán bằng cách soi tươi hoặc nuôi cấy trong môi trường Diamond

Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây đẻ non, ối vỡ non,

ối vỡ sớm Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ

1.3.3 Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis

Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ở phụ nữ có thai 10 – 40%, bệnh

có xu hướng tăng dần Lâm sàng ra khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi tanh.Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ở phụ nữ mang thai có thể gây ối vỡnon, ối vỡ sớm, đẻ non hay nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau

mổ lấy thai

1.3.4 Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

Chlamydia là nhóm vi khuẩn bắt màu Gram (-) Là bệnh lây truyền quađường tình dục Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ cóthai khoảng 7,6% Biểu hiện lâm sàng: thường không có triệu chứng cơ năng

và thực thể nào, nếu có thường ra khí hư như mủ, đái khó, ra máu

Khi thai phụ nhiễm Chlamydia trachomatis sẽ làm tăng tỷ lệ đẻ non,thai chết lưu Chlamydia trachomatis lây từ mẹ sang con trong khi đẻ là do trẻ

sơ sinh tiếp xúc trực tiếp với âm đạo người mẹ Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơsinh hay gặp là viêm kết mạc mắt, viêm phổi

1.3.5 Một số nguyên nhân khác

- Lậu cầu

- E coli

- LCK nhóm B

1.4 Liên cầu khuẩn nhóm B

Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae hay GBS) là một loạicầu khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, xếp thành từng chuỗi thường gặp ở đườngtiêu hóa và đường sinh dục của người phụ nữ, 10 - 35% phụ nữ mang vikhuẩn này không biểu hiện triệu chứng nào gọi là người lành mang vi khuẩn.Tuy nhiên, LCK nhóm B lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho trẻ sơsinh là con của những người mà mẹ nhiễm LCK nhóm B trong thai kỳ và nógây ra một số hậu quả nghiêm trọng như sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻnon, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não thậm chígây tử vong cho trẻ sơ sinh, sau đẻ gây sốt, viêm niêm mạc tử cung, nhiễmkhuẩn huyết, hay nhiễm khuẩn vết mổ khi mổ đẻ mà ối đã vỡ

Hình 1.2 Liên cầu khuẩn nhóm B [13]

1.4.1 Cấu trúc hình thái LCK nhóm B, tính chất sinh vật hóa học

Cấu trúc bộ gen chứa LCK nhóm B gồm 2 211 485 đôi base và mã hóacho 2 118 protein, được chia làm 9 nhóm dựa trên hoạt tính miễn dịch, trong

đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III là nguyên

nhân chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não mũ, viêm phổi và nhiễmkhuẩn huyết.

Hình 1.3 Cấu trúc hình thái LCK nhóm B

Vi khuẩn được xác định sau 12 – 48 giờ nuôi cấy (+) trong môi trườngthạch máu, dựa vào các tính chất đặc trưng về hình thái, một số tính chất sinhvật, hóa học

1.4.2 Cơ chế bệnh học và những yếu tố độc lực của LCK nhóm B

LCK nhóm B thường cư trú ở trong ống tiêu hóa, trực tràng, ống niệudục và âm đạo của người phụ nữ khỏe mạnh, có thể hiện diện ở âm đạo vàobất kỳ thời điểm nào của thai kỳ Tuy không gây bệnh ở người lớn nhưng đây

là vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não và thậmchí gây tử vong cho trẻ sơ sinh

Hiện tượng nhiễm khuẩn từ mẹ sang con xẩy ra mạnh khi ối vỡ sớmhoặc khi thai đi qua đường sinh dục gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít,nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo của mẹ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B, trẻ bịtổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thaitạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập, mức độ nhiễmkhuẩn phụ thuộc vào mức độ nhiễm của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễmkhuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do LCK nhóm B,nhiễm LCK nhóm B nặng ở mẹ, ối vỡ sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháođường, thiếu máu…Nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ có thể do mẹ, ngườichăm trẻ, lây chéo từ các trẻ khác.

1.4.3 Tính chất nuôi cấy và các phương pháp định danh.

LCK nhóm B là vi khuẩn hiếu khí Các môi trường để nuôi cấy LCKnhóm B là thạch máu, BHI, thioglycolate…ủ 37 độ C ở không khí bìnhthường hoặc bình nến để có 5-10% CO2

Các phương pháp phát hiện và định danh

- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi haytừng chuỗi

- Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu

- Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng làcầu khuẩn Gram dương)

- Thử nghiệm CAMP (là chữ viết tắt của Christie, Atkins và Peterson): giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu khuẩnGram dương)

Munch Thử nghiệm kháng nguyên – kháng thể: gồm các thử nghiệm kết

tụ hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch

- Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền

1.4.4 Môi trường nuôi cấy lý tưởng.

Các nghiên cứu đã được tiến hành để xác định độ nhạy và thời gianmọc của LCK nhóm B trong từng môi trường khác nhau như thạch máu, môitrường giàu dinh dưỡng (môi trường Columbia, môi trường Todd-Hewitt),môi trường chứa kháng sinh chọn lọc vi khuẩn và các loại môi trường chọnlọc giàu chất dinh dưỡng (môi trường selective LIM, môi trường selectiveTodd-Hewitt) Các số liệu đã cho thấy môi trường chọn lọc dinh dưỡng làmôi trường cấy tốt nhất vì độ nhạy cao hơn và chi phí hợp lý [14] Các bệnhphẩm lấy từ ÂĐ-TT có chứa nhiều loại vi sinh vật khác nhau, nên các khángsinh trong môi trường cấy (Gentamycin và Acid Nalidixic) giúp loại trừnhững loại vi sinh vật không phải là LCK nhóm B Chất dinh dưỡng trongmôi trường cấy giúp LCK nhóm B sản sinh mạnh, từ đó tăng khả năng pháthiện của phương pháp cấy lên 50% so với cách lấy trực tiếp bệnh phẩm vàomôi trường thạch máu [15] Do đó các khuyến cáo đã khuyến khích sử dụngloại môi trường cấy này cho mục đích tầm soát LCK nhóm B [16]

Hình 1.4 LCK nhóm B phân lập được trên môi trường thạch máu [17]

1.5 Liên cầu khuẩn nhóm B và thai nghén

1.5.1 Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở thai phụ.

Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở người khỏe mạnh là 10 - 35% [18] Có thể phânlập được LCK nhóm B ở ÂĐ-TT của người lành mang vi khuẩn [19] Tuy nhiênnhiễm LCK nhóm B ở phụ nữ có thai lại thay đổi từ 5 - 35% [5], [20], trong đóchủ yếu là phân lập từ cổ tử cung và âm đạo, nếu tính cả cư trú ở trực tràngthì tỷ lệ này lên tới 53% [5] Theo nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệnày lên tới 18,1 % [21]

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm của ÂĐ-TT là phương tiện tầmsoát hữu hiệu nhất [22] Mẫu bệnh phẩm ÂĐ-TT nhạy hơn so với mẫu bệnhphẩm phân lập từ cổ tử cung [18] Do đó không cần đặt mỏ vịt để lấy bệnhphẩm Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phần ngoài âm đạo vàmột từ hậu môn trực tràng; hoặc một mẫu bệnh phẩm duy nhất với tampon lấybệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn - trực tràng [22] Bệnh phẩmphải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp nơi mà LCK nhóm B cóthể sống sót được cho đến 96 giờ, điều này rất quan trọng nếu như mẫu bệnhphẩm được mang đến từ một nơi khác [21] Kết quả nuôi cấy thường có trongvòng 48-72 giờ [19]

1.5.2 Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con

LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xẩy ra khi ối vỡ sớm hoặc khithai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêuhóa Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B Hoặcnhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễmLCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm quanhững vết thương sang chấn trong khi đẻ

Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ cómang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [23] Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này

sẽ bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này Các nghiên cứu trong thập niên

1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ

bị nhiễm LCK nhóm B ở âm đạo [24]

1.5.3 Nhiễm khuẩn ở người mẹ

Mẹ khi nhiễm LCK nhóm B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu, ối

vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, màng ối, gây viêm

âm hộ , âm đạo, cổ tử cung trước khi chuyển dạ, sau đẻ gây viêm niêm mạc tửcung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ Các nghiên cứu chỉ ra rằng20% viêm niêm mạc tử cung liên quan đến LCK nhóm B, tuy đây là hình tháinhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễm khuẩn tử cung trên lâm sàng, nhưng cũng làhình thái khởi đầu của các nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn

bộ, viêm phúc mạc toàn bộ [5],[21],[24]

1.5.4 Nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm những bệnh lý nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinhxảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, do nhiều vi khuẩn khác nhau và cóthể do nguyên nhân trước sinh, trong khi sinh hoặc sau sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh là bệnh lý thường gặp với tỷ lệ 0,8 – 1% trẻ sinhsống, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 25% Theo thống kê của Viện bảo vệ sứckhỏe Bà mẹ và Trẻ em Việt Nam, tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh đứng thứ 2sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Cho đến nay, LCK nhóm B vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gâybệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng chiếm 30 – 40% Đa số nhiễm khuẩn

sơ sinh do LCK nhóm B là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, với khoảng 80% trườnghợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm có triệu chứng trong 3 ngày đầu sau sinh Tỷ lệ

tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn huyết bởi LCK nhóm B là 20% [5]

Hình 1.5 Nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B [25]

LCK nhóm B gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh theo 2 thể nhiễm khuẩnnhư sau:

Thể nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện từ khi sinh hoặc 48 giờ sau sinh,

trung bình 8 – 20 giờ Trẻ bị bệnh là do vi khuẩn xâm nhập qua đường sinhdục của người mẹ [26] Khoảng 50% số trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn từ âm đạocủa mẹ, nhưng chỉ 1- 2% số này có biểu hiện lâm sàng của bệnh [27] Biểuhiện trong giai đoạn này là nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm não, viêmphổi Một trong những thể điển hình là sơ sinh tím hay suy hô hấp, kèm theorối loạn huyết động nặng Ở trẻ non tháng nhiễm khuẩn thường là nhiễmkhuẩn huyết nặng, suy hô hấp nặng

Thể nhiễm khuẩn muộn: xảy ra từ 7 ngày đến 3 tháng tuổi, tuổi trung

bình là 3 – 4 tuần Tỷ lệ này chiếm 0,5- 17 %0, tỷ lệ tử vong thấp < 23%.Bệnh có thể lây trong quá trình đẻ, lây từ mẹ hay từ người chăm trẻ, hay lây

nhiễm từ trẻ khác Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạnnày và 95% là do chủng LCK nhóm B typ III gây ra và cơ chế chưa được biết

rõ Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ngủ lịm hay kích thích, kém ăn và độngkinh Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50- 70% [5]

1.5.5 Đẻ non

Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 tươngứng với cân nặng xấp xỉ 500 – 2500 gram (theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia vềcác dịch vụ chăm sóc Sức khỏe sinh sản) [28] Hiện nay ở Việt Nam chỉ có ítcác cơ sở có thể chăm sóc trẻ sơ sinh quá non nên hầu như các tác giả vẫnxem đẻ non là trẻ được đẻ ra có tuổi thai từ 28 – 37 tuần

Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam dao động khoảng 6,8% - 11,8% [29],[30]

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đẻ non, nhưngkhoảng 50% không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Một số nguyênnhân có thể dẫn đến đẻ non như là:

- Tình trạng viêm nhiễm: Tình trạng viêm nhiễm chiếm khoảng 50%các trường hợp đẻ non đặc biệt ở tuổi thai dưới 30 tuần [31] Viêm nhiễm cóthể do tại chỗ như nhiễm khuẩn âm đạo, viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối,nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng hoặc do toàn thân như viêm thận –

bể thận cấp, viêm gan, viêm phổi Nguyên nhân có thể do LCK nhóm B,Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, virus hoặc ký sinh trùng Nhiễm khuẩn

âm đạo không triệu chứng rất thường gặp và đó là vấn đề đáng ngại cho cácnhà sản khoa, khi thai phụ mang thai sẽ ảnh hưởng đến mẹ và trẻ sơ sinh nếukhông được chẩn đoán và điều trị đúng Việc dùng kháng sinh trong thai kỳcho thai phụ có nguy cơ cao sẽ giảm 66 – 70% trường hợp ối vỡ non, ối vỡsớm Theo nghiên cứu của Garland và cộng sự cho thấy nhiễm LCK nhóm Btrong thai kỳ là một yếu tố quan trọng gây ối vỡ non, biến chứng viêm màng

ối (5%), nhiễm khuẩn hậu sản (10%) và gần 25% chuyển dạ đẻ non, gia tăngtần suất bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh.

- Ối vỡ non: Ối vỡ non chiếm 30% chuyển dạ sinh non [32] Cơ chế là dokhi ối vỡ làm thay đổi thể tích tử cung, làm cho tử cung dễ bị kích thích hoặctình trạng viêm nhiễm làm tăng nồng độ Prostaglandin Hậu quả gây chuyển dạsinh non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và tử vong sơ sinh [33]

1.5.6 Ảnh hưởng của LCK nhóm B đến thai nghén

LCK nhóm B có mặt ở ÂĐ-TT của người phụ nữ khỏe mạnh và khônggây ra bất kỳ triệu chứng nào Tuy nhiên phụ nữ mang thai khi bị nhiễm LCKnhóm B có thể gây ối vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẩn đường tiết niệu [34] , đốivới trẻ sơ sinh có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não vàthậm chí có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh Sau sinh gây viêm nội mạc tử cung,nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn huyết

1.5.7 Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm đường sinh sinh dục do LCK nhóm B

Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm hộ, âm đạo, cổ tửcung, tử cung và hai vòi tử cung Lỗ niệu đạo, âm đạo và hậu môn nằm gầnnhau, diện tích bề mặt của âm hộ lớn nên nước tiểu, phân, giun sán dễ xâmnhập vào âm hộ, âm đạo Thêm nữa âm hộ, âm đạo có nhiều nếp gấp tạothành những khe kẽ, dễ lắng động các chất tiết, thuận lợi cho vi khuẩn ẩn nấp,phát triển Trong thời kỳ mang thai âm đạo giãn, dài và rộng ra, niêm mạc âmđạo tăng các nếp gấp và các nhú Dưới ảnh hưởng của progesterone niêm mạc

âm đạo bong hàng loạt và kết hợp với dịch âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho

vi khuẩn nói chung và LCK nhóm B nói riêng phát triển

Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm nhiễm đường sinh dục đã đượcchứng minh qua nhiều nghiên cứu, nhưng ảnh hưởng của thai nghén tới việc

nhiễm LCK nhóm B hầu như chưa có Nhiều nghiên cứu cho thấy những phụ

nữ có thai có tiền sử đặt dụng cụ tử cung, nhiều bạn tình, đẻ nhiều lần, viêm

âm đạo tái phát, tiền sử nạo phá thai nhiều lần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩnđường sinh dục do LCK nhóm B [5],[24],[35]

1.6 Điều trị và dự phòng nhiễm LCK nhóm B

1.6.1 Sơ lược về chiến lược dự phòng LCK nhóm B

Nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh vốn là tác nhân gây tử vonghàng đầu cho trẻ, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng được áp dụng vàonăm 1996 dựa vào các yếu tố nguy cơ như ối vỡ > 18 giờ, sốt > 38 độ, thai <

37 tuần đã mang lại hiệu quả rất to lớn Dự phòng nhiễm LCK nhóm B là biệnpháp rất phổ biến ở các nước phát triển và cũng nên áp dụng ở các nước đangphát triển ít nhất là tới khi có kháng sinh dự phòng Sau đó một số nghiên cứuđược tiến hành với quy mô lớn cho thấy chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn sơsinh do LCK nhóm B dựa vào việc nuôi cấy tầm soát cho hiệu quả cao hơndựa vào các yếu tố nguy cơ [26] Do đó, Trung tâm kiểm soát và dự phòngBệnh tật Hoa kỳ đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dựphòng năm 2002 và được WHO phổ biến như một chiến lược tầm soát mangtính toàn cầu

1.6.2 Các chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.

- Kết quả cấy ÂĐ-TT khi thai 34 – 36 tuần tìm thấy LCK nhóm B

- Tiền sử sinh con bị nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B

- Nhiễm khuẩn đường tiểu do LCK nhóm B trong vòng một tháng màkhông điều trị hoặc điều trị không đầy đủ

- Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ

+ Vỡ ối > 18 giờ

+ Sốt > 38 độ

+ Thai < 37 tuần

Khi kết quả cấy dương tính với LCK nhóm B mà thai phụ có chỉ định

mổ lấy thai lúc chưa chuyển dạ hoặc chưa vỡ ối thì không sử dụng khángsinh dự phòng

Nếu kết quả cấy tầm soát LCK nhóm B âm tính thì không điều trị dựphòng ngay cả khi thai phu có các yếu tố nguy cơ [5]

1.6.3 Độ nhạy của LCK nhóm B với các kháng sinh.

LCK nhóm B thường được làm kháng sinh đồ với các nhóm kháng sinhsau: Penicillin, macrolide, glycopeptide, fluoroquinolon Cho đến nay cácnghiên cứu đã khẳng định không có chủng LCK nhóm B kháng penicillin vàampicillin [36] Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quảcủa 2 kháng sinh này đối vối việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm doLCK nhóm B [37] Tuy nhiên trong nghiên cứu Simoes và cộng sự [35] thựchiện tại một trung tâm y khoa ở Chicago, tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của LCKnhóm B với Penicillin và Ampicillin là 15% và 17% [39]

Những nghiên cứu cho thấy LCK nhóm B kháng với nhóm macrolidengày càng tăng kể từ năm 1996 [38] Erythromycin và Clindamycin là haikháng sinh cùng nhóm, nhưng LCK nhóm B kháng với thuốc này không phảiluôn kháng với thuốc còn lại LCK nhóm B có tỷ kháng cao với những khángsinh khác của nhóm Macrolide [35]

Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhómglycopeptide nhưng vì xuất hiện các dòng vi khuẩn Gram (+) kháng nhuốcnhư Enterococcus, Staphylococcus aureus nên kháng sinh này được dùng mộtcách hạn chế Tuy nhiên LCK nhóm B hiện nay vẫn nhạy cảm với kháng sinhnày [40]

Trong nghiên cứu của Simoes và cộng sự, LCK nhóm B cũng nhạy cảmvới Ofloxacin và Ciprofloxacin [35]

1.6.4 Hiệu quả của chiến lược dự phòng.

Sau khi thực hiện các nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằngviệc sử dụng kháng sinh dự phòng có hiệu quả vô cùng to lớn :

- Giảm tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con

- Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm LCK nhóm B ở mẹ

- Giảm 70% bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

1.6.5 Nhược điểm của sử dụng kháng sinh dự phòng.

- Dị ứng kháng sinh

Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh dự phòng ở nhiều mức độ khácnhau Vấn đề này đã được lưu ý ngay từ khi ban hành phiên bản khuyến cáothứ nhất (1996) Mức độ dị ứng nặng nhất là choáng phản vệ Tuy nhiên, sốcphản vệ khá hiếm xảy ra Choáng phản vệ do penicilline có tỷ lệ gặp từ4/10.000 đến 4/100.000 trường hợp và tử vong do choáng phản vệ càng thấphơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ phươngtiện chống choáng, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng dohiệu quả to lớn của nó Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ởcác mức độ nhẹ hơn

- LCK nhóm B kháng thuốc

Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đã khẳng định không có chủng liêncầu khuẩn nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin Các thử nghiệm lâmsàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn ngừanhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B Tuy nhiên, trong nghiêncứu của Edwards RK và cộng sự, thực hiện tại một trung tâm y khoa ởChicago, Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của LCK nhóm B vớipenicillin và ampicillin là 15% và 17% [39]

Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng liên cầu khuẩn nhóm B nhạycảm với penicillin cũng nhạy cảm với cefazolin Một số nghiên cứu cho thấyliên cầu khuẩn nhóm B nhạy cảm 100% với cefazolin và cefotaxim Nhưngtrong nghiên cứu của Edwards RK và cộng sự [39], tỷ lệ kháng cefazolin vàceftriaxone của liên cầu khuẩn nhóm B là 15% và 33%.

Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhómglycopeptide Trên thực tế, kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vìxuất hiện các dòng vi khuẩn gram dương kháng thuốc (Enterococcus,Staphylococcus aureus) Tuy vậy, các liên cầu khuẩn nhóm B hiện nay vẫnnhạy cảm với kháng sinh này [40]

1.6.6 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2002 của CDC.

- Tất cả phụ nữ mang thai cần được tầm soát để phát hiện tình trạngnhiễm LCK nhóm B ở ÂĐ-TT khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần Khi bị vỡ ối hoặcbước vào chuyển dạ, các thai phụ đó được xác định nhiễm LCK nhóm B trongchiến lược tầm soát sẽ được sử dụng kháng sinh dự phòng Cần lưu ý là kếtquả tầm soát chỉ có giá trị trong thai kỳ đó Điều này cũng đồng nghĩa lànhững thai kỳ trước có phát hiện nhiễm LCK nhóm B không phải là chỉ định

để sử dụng kháng sinh dự phòng cho thai kỳ sau

- Các thai phụ bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm B (phân lập từnước tiểu với bất kỳ nồng độ nào), cần được sử dụng kháng sinh dự phòng vìcác đối tượng này có nguy cơ cao sinh ra trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh Việc cấytầm soát khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần ở những thai phụ bị nhiễm khuẩn tiểu doLCK nhóm B là không cần thiết

- Những thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm khuẩn sơ sinh thì cần sửdụng kháng sinh dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầmsoát LCK nhóm B nữa

- Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát LCK nhóm B hoặc đã đượctầm soát nhưng chưa nhận được kết quả, mà đã vào chuyển dạ hay bị vỡ ối thìchỉ định dùng kháng sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ Thai phụ cókết quả cấy tầm soát âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòngbệnh lý do LCK nhóm B ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ trên.

- Các thai phụ bị dọa sinh non, cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụngkháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B

- Việc lấy mẫu để cấy vi khuẩn có thể được thực hiện tại phòng khám dochính thai phụ (đã được hướng dẫn cụ thể) hoặc nhân viên y tế thực hiện Mẫuphải được lấy từ âm đạo (không cần dùng mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vàomôi trường vận chuyển không có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặcStuarts) Sau đó, mẫu được cho vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ quađêm rồi được cấy lên môi trường thạch máu

- Kết quả cấy (âm tính hoặc dương tính) và kháng sinh đồ được cung cấpcho nhân viên y tế thực hiện tầm soát và cơ sở y tế mà thai phụ sẽ sinh ở đó.Nếu thai phụ dị ứng với peniciline thì thông tin này phải được ghi nhận trênnhãn của mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồvới clindamycin và erythromycin

- Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin

về các biện pháp điều trị Khi không bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm

B thì không nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ

- Các thai phụ có kết quả cấy vi khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấythai khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dựphòng nhiễm LCK nhóm B

Với những thai phụ dị ứng với penicillin, các khuyến cáo đã đưa ranhững lựa chọn kháng sinh khác như cefazolin, erythromycin, clindamycinhay vancomycin

Những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin mànhiễm LCK nhóm B kháng với cả 2 kháng sinh nhóm macrolide hoặc khôngđược thực hiện kháng sinh đồ thì vancomycin là kháng sinh được khuyên dùng Việc điều trị chỉ bắt đầu khi vào chuyển dạ hoặc vỡ ối Thai phụ đượcdùng kháng sinh cho tới lúc sinh Các kháng sinh sử dụng đường tĩnh mạch vìnồng độ thuốc trong dịch ối đạt cao hơn so với sử dụng thuốc đường uống haytiêm trong cơ

- Các cơ sở y tế cộng đồng thuộc các cấp khác nhau được khuyến khíchtrong việc kết hợp với các bệnh viện để:

 Giám sát bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh do tác nhân LCK nhóm B

 Thực hiện các hoạt động nhằm thúc đẩy dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh

 Thúc đẩy công tác tuyên truyền và giáo dục nhằm làm giảm tỷ lệnhiễm khuẩn sơ sinh

Ngoài ra, việc giám sát các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh do cáctác nhân khác cũng cần được khuyến khích [8]

1.7 Các nghiên cứu về LCK nhóm B và thai nghén.

1.7.1 Các nghiên cứu trong nước.

* Năm 2001, Nguyễn Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ Hà Nộinhận thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 4,5% [21], vì tác giả chỉ lấy bệnh phẩm

ở âm đạo mà bỏ qua lấy bệnh phẩm ở trực tràng nên tỷ lệ (+) với LCK nhóm

B không cao

* Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu tại 10 huyện tại Nghệ An thấy tỷ lệnhiễm LCK nhóm B là 4,4% [41], tương tự với Nguyễn Ngọc Khanh, tác giảcũng chỉ lấy bệnh phẩm ở âm đạo nên tỷ lệ cũng tương đương

* Năm 2006, Đỗ Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ có tuổi thai

từ 28-40 tuần tại Bệnh viên Từ Dũ thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 17%.Cùng với tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con là 50% Tác giả đã tìm thấy mối liênquan giữa tỷ lệ (+) với LCK nhóm B âm đạo – trực tràng và nơi ở của thaiphụ: các đối tượng ở nội thành Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ nhiễm LCKnhóm B cao hơn, tuy nhiên tác giả chưa tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệLCK nhóm B với tuổi mẹ và thói quen vệ sinh Kháng sinh đồ được làm vớinhiều nhóm kháng sinh trong đó độ nhạy của LCK nhóm B với Augmentin làcao nhất (91,2%), Cefazolin (79,4%), Vancomycin (71%) [18]

* Năm 2007, Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng nghiêncứu trên 376 thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệnhiễm LCK nhóm B là 18,1% Bệnh phẩm được lấy ở cả âm đạo và trựctràng Trong nghiên cứu tác giả cho thấy con rạ (14,1%) có tỷ lệ cấy (+) caohơn so với con so (4%) Nơi ở của thai phụ ở ngoại thành Thành phố Hồ ChíMinh và các nơi khác có tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B cao hơn Có 85,3% thaiphụ có kết quả cấy (+) có tuổi thai từ 35-36 tuần [21]

* Năm 2010, Bùi Thị Thu Hương lấy bệnh phẩm từ ÂĐ-TT trên 234thai phụ chuyển dạ sinh non có tuổi thai từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tạiBệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 17,5% [42]

* Năm 2011, Trần Quang Hiệp nghiên cứu trên 2154 thai phụ có tuổithai từ 34-36 tuần tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ nhiễm LCKnhóm B là 6,5% Tác giả chỉ lấy bệnh phẩm ở âm đạo Trong nghiên cứu tácgiả cho thấy nhóm tuổi từ 25-29 tuổi (+) với LCK nhóm B chiếm tỷ lệ caonhất 42% Nơi ở: nội thành Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất 26,8% Thai phụ cótiền sử hút thai, sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non có nguy có nhiễm LCK nhóm Bcao hơn các thai phụ không có các tiền sử trên Thai phụ nhiễm LCK nhóm B

có nguy cơ ối vỡ sớm, ối vỡ non và rỉ ối cao hơn thai phụ không bị nhiễm[43].

1.7.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài.

* Năm 1981, nghiên cứu của Anthony BF và cộng sự cho thấy tỷ lệnhiễm LCK nhóm B tại Anh là 11,5% [44]

* Năm 2003, nghiên cứu của Altoparlak U, Kadanali A, Kadanali Strên 150 thai phụ đã chỉ ra tuổi trung bình nhiễm LCK nhóm B của thai phụ là26,1 ± 6,7 (với độ tuổi của thai phụ trong nghiên cứu là từ 17 tuổi đến 45tuổi), tuổi thai trung bình khi nhiễm LCK nhóm B là 31,4 ± 5,3 tuần (với tuầntuổi thai trong nghiên cứu từ 22 tuần đến 40 tuần) [45]

* Berkowitz K, Greenberg E trong nghiên cứu thực hiện vào năm 1990nhận thấy LCK nhóm B đã có hiện tượng kháng lại một số thuốc kháng sinhnhưng vẫn nhạy cảm với penicilline và augmentine [46] Những số liệunghiên cứu cho thấy LCK nhóm B kháng với nhóm macrolide ngày càng tăng

kể từ năm 1996 [8] Những báo cáo tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm

2001 cho thấy tỷ lệ LCK nhóm B kháng với erythromycin và clindamycin là7% đến 25% và 3% đến 15% Ngoài ra, LCK nhóm B cũng có tỷ lệ kháng caovới những kháng sinh khác thuộc nhóm macrolide [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Những thai phụ đến khám thai và được quản lý thai nghén tại bệnhviện Phụ Sản Trung ương trong thời gian nghiên cứu phải đủ các tiêuchuẩn sau:

- Tuổi thai từ 28 tuần

- Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi đến khám và xétnghiệm dịch âm đạo

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tuổi thai < 28 tuần

- Thai phụ đang sử dụng kháng sinh

- Thai phụ thụt rửa âm đạo hoặc đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ

- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

=> Làm tròn cỡ mẫu nghiên cứu là 230 bệnh nhân

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng2/2013 đến tháng 8/2013

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

* Tuổi thai phụ: Tính theo tuổi dương lịch và ghi nhận tuổi theo năm Được

phân thành các nhóm sau:

< 20 tuổi

20 - 24 tuổi

25- 29 tuổi

30 - 34 tuổi

35 - 39 tuổi

40 - 44 tuổi

* Tuổi thai: Dựa vào ngày đầu tiên của kinh cuối cùng Nếu thai phụ quên

ngày đầu tiên của kinh cuối cùng thì tuổi thai được tính theo siêu âm trong 3tháng đầu thai kỳ

* Trình độ học vấn của thai phụ: Phân thành các nhóm

Đại học, trên đại học

Trung cấp, cao đẳng

Phổ thông trung học

Trung học cơ sở

Tiểu học

* Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục: Hỏi thai phụ trước khi mang thai lần

này thai phụ đã từng đi khám phụ khoa và đã được bác sỹ khám, chẩn đoán vàđiều trị bao nhiêu lần hoặc xem sổ khám phụ khoa nếu thai phụ có sổ khám vàđem theo

Chưa điều trị lần nào

* Thói quen vệ sinh của thai phụ

Kiêng tắm rửa (có/không)

Thụt rửa âm đạo (có/không)

Sử dụng dung dịch vệ sinh phụ nữ (có/không)

Số lần rửa âm hộ mỗi ngày (trung bình)

Viêm âm đạo

Viêm và/hoặc lộ tuyến cổ tử cung

* Nhiễm LCK nhóm B âm đạo – trực tràng: Là những trường hợp cấy bệnh

phẩm được lấy từ ÂĐ-TT bằng môi trường dinh dưỡng chọn lọc và sử dụngcác phương pháp phân lập, định danh theo khuyến cáo của CDC 2002 tìmthấy được LCK nhóm B

2.2.5 Kỹ thuật và các bước tiến hành thu thập số liệu.

- Tất cả các thai phụ trong mẫu nghiên cứu sẽ được khám thai theo quy

trình khám thai bình thường

- Giải thích cho thai phụ mục đích nghiên cứu chỉ mang tính chất điều

tra, mọi thông tin của đối tượng được giữ bí mật Những bước phỏng vấn vàkhám được thực hiện sau khi thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Phỏng vấn theo bảng câu hỏi để thu thập các dữ liệu.

- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm được tiến hành như sau:

Thai phụ nằm trên bàn phụ khoa khám trong tư thế phụ khoa, bộc lộ

âm đạo Giải thích cho thai phụ nghe về cách thức lấy bệnh phẩm Sau đódùng mỏ vịt bé nhất để quan sát khí hư, âm đạo, cổ tử cung Dùng một quetampon phết bệnh phẩm ở cùng đồ sau của âm đạo, xoay tampon 1 hoặc 2vòng quanh trục Đặt tampon vào ống nghiệm, dán nhãn trên ống chứabệnh phẩm ghi rõ họ tên và ngày lấy mẫu Dùng tampon thứ hai lấy bệnhphẩm ở trực tràng bằng cách đưa nhẹ nhàng tampon vào lỗ hậu môn quakhỏi cơ vòng hậu môn, xoay tampon 1 hoặc 2 vòng quanh trục rồi rúttampon ra Đặt tampon vào ống nghiệm, dán nhãn trên ống chứa bệnhphẩm ghi rõ họ tên và ngày lấy mẫu

Bệnh phẩm được chuyển về khoa Vi sinh bệnh viện Phụ Sản Trungương trong vòng 3 giờ kể từ khi lấy bệnh phẩm để được phân lập và địnhdanh vi khuẩn Kết quả xét nghiệm sẽ có trong vòng 72 giờ

- Quy trình phân lập và định danh liên cầu khuẩn nhóm B tại khoa Vi

sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương bằng máy Phoenix

- Thai phụ nhiễm LCK nhóm B sẽ được làm kháng sinh đồ và điều trị

với nhóm kháng sinh phù hợp

Kỹ thuật phân lập và định danh LCK nhóm B.

Các bước tiến hành nuôi cấy phân lập và định danh liên cầu nhóm B được thực hiện theo thường quy

Thai phụ được kết luận nhiễm liên cầu nhóm B khi phân lập được vi

khuẩn trên từ bệnh phẩm lấy từ âm đạo và/hoặc trực tràng nuôi cấy trực tiếptrên môi trường thạch đĩa và/hoặc sau khi tăng sinh từ canh thang Todd-Hewitt

KSĐ sẽ được thực hiện với các chủng phân lập từ thạch máu 1 khithạch máu 1 dương tính và thạch máu 2 dương tính hoặc âm tính với liên cầunhóm B

KSĐ sẽ được thực hiện với các chủng phân lập từ thạch máu 2 khithạch máu 1 âm tính và thạch máu 2 dương tính với liên cầu nhóm B

* Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn:

- Các tampon 1 và 2 được cấy riêng rẽ, lần lượt trên các môi trường:

Thạch máu (A1 với bệnh phẩm dịch âm đạo, H1 với bệnh phẩm lấy từtrực tràng), Uriselect (A1 với bệnh phẩm dịch âm đạo, H1 với bệnh phẩm lấy

từ trực tràng) theo kỹ thuật phân vùng, ủ ở tủ ấm có nồng độ CO2

- Quan sát và lựa chọn các khuẩn lạc nghi ngờ là liên cầu nhóm B Đó

là các khuẩn lạc nhỏ (0,5-1mm), có hiện tượng tiêu huyết  trên thạch máu,khuẩn lạc có màu xanh nhạt trên môi trường thạch Uriselect

Nhỏ 1 giọt hydroxy peroxide lên khuẩn lạc vi khuẩn đặt trên lam

Staphylococci

Men catalase gây hiện tượng sủi bọt

StreptococciKhông có men catalase không sủi bọt

- Lấy vi khuẩn từ các khuẩn lạc nghi ngờ để tiến hành định danh xác định liên cầu nhóm B

C Phản ứng ngưng kết latex

Nguyên tắc: Pastorex Strep là một thử nghiệm ngưng kết nhanh để định

nhóm liên cầu theo phân loại của Lancefield Pastorex Strep dùng một loạienzym để chiết xuất kháng nguyên nhóm Kháng nguyên sau khi chiết xuất sẽđược định danh bằng cách sử dụng hạt latex có gắn kháng thể đặc hiệu nhóm.Nếu có sự hiện diện của kháng nguyên trong dung dịch chiết xuất, phản ứngkết hợp KN-KT xảy ra, hạt latex sẽ ngưng kết Nếu không có sự hiện diện củakháng nguyên, hiện tượng ngưng kết không xảy ra

- Lắc đều ống chứa hạt latex có gắn kháng thể đặc hiệu nhóm B

- Nhỏ 1 giọt latex lên vòng tròn của tấm ngưng kết

- Nhỏ 1 giọt dung dịch chiết xuất men vào vòng tròn của tấm ngưng kết

- Dùng que nhựa có sẵn trộn đều các thành phần trong vòng tròn

- Lắc đều tấm ngưng kết tối đa 1 phút

- Đọc kết quả Khi phản ứng dương tính sẽ xuất hiện các hạt ngưng kếtmàu đỏ trên nền xanh trong vòng 1 phút Tốc độ và kích thước các hạt ngưngkết phụ thuộc vào nồng độ của kháng nguyên trong dung dịch chiết xuất

Thai phụ (thai từ 28 t)

Kháng sinh đồ được thử với các thuốc sau:

Các chủng liên cầu nhóm B được làm kháng sinh đồ theo kỹ thuậtkhuyếch tán trên môi trường thạch của Kerby- Bauer với các khoanh giấykháng sinh sau:

Nhóm Betalactam: Amoxicilin, Cefotaxim, Oxacilin, Imipinem

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi giải thích rõ mục đích nghiên cứu

và được sự đồng ý tự nguyện của thai phụ, các thông tin nghiên cứu được giữ

bí mật

- Quy trình khám và điều trị được đảm bảo để không gây ra bất kỳ ảnhhưởng xấu nào cho thai phụ Trong quá trình nghiên cứu không tiến hành bất kỳthử nghiệm nào khác ngoài những vấn đề điều trị trong nghiên cứu cho phép

- Mọi thông tin của đề tài chỉ phục vụ nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

sẽ được phản hồi lại cho bệnh nhân và nhân viên y tế Bệnh viện Phụ SảnTrung ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 2/2013 đến tháng8/2013, chúng tôi đã thu thập được số liệu của 230 thai phụ có tuổi thai từ 28tuần đến điều trị và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.Các thai phụ đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu Trong 230 thai phụ thì có 44thai phụ nuôi cấy tìm thấy LCK nhóm B Kết quả được trình bày như sau:

3.1 Các đặc điểm của thai phụ nhiễm LCK nhóm B

3.1.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm thai phụ trong độ tuổi từ 25 – 29 chiếm 43% số mẫu nghiên cứu.

- Thai phụ nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 43 tuổi